新农合慢性病细则.docx

1、新农合慢性病细则临县城乡居民门诊慢性病管理实施细则（暂行）第一章 总 则第一条 为切实提高城乡居民基本医疗保障水平，减轻参保人员特殊慢性病门诊医药费用负担，逐步提升居民生活健康质量，根据吕梁市人力资源社会保障局 吕梁市财政局关于印发的通知（吕人社字2017293号）文件精神，结合我县实际，制定本实施细则。第二条 本办法所指门诊慢性病，是指参加城乡居民基本医疗保险的居民，患需长期或终身在门诊治疗，且按市级医保部门规定其门诊医疗费用由统筹基金支付的医保病种第二条 管理原则：门诊慢性病的管理，实行定点、定病种、定基金标准、定费用补偿范围、定补偿标准和定期结报的原则。第四条 资金来源：城乡参保居民门诊

2、统筹基金筹集标准为每人每年100元，单独列账，单独管理，其中50%划入个人账户，主要用于支付“两定机构”发生的医疗费、购药费、医事服务费，50%用于家庭医生签约服务费和门诊慢性病等医药费用。第二章 病种范围第五条 病种分为两大类，即普通慢性病病种（35种）和特殊慢性病病种（7种）。1、普通慢性病病种（35种）：慢性心力衰竭、高血压（有心、脑、肾、眼并发症之一）、冠心病（非隐匿型）、慢性阻塞性肺气肿、肺心病、急性脑血管后遗症、慢性中度及重度症病毒性肝炎、肝硬化失代偿期、肾病综合症、糖尿病（合并严重并发症）、慢性再生障碍性贫血、类风湿性关节炎（严重肢体功能障碍）、系统性红斑狼疮、重性精神疾病、活动

3、性结核病（免费项目除外）、风湿性心脏病、心脏病并发心功能不全、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后、甲状腺功能亢进（或减退）、癫痫病、帕金森氏症、重症肌无力、特发性紫癜、银屑病、白癜风、终末期肾病、慢性溃疡性结肠炎、膝关节骨性关节炎（严重肢体功能障碍）、股骨头坏死、强直性脊柱炎、慢性化脓性骨髓炎、支气管哮喘、脉管炎、肾功能不全。2、特殊慢性病病种（7种）：（1）恶性肿瘤化学药物治疗；（2）恶性肿瘤放射性药物治疗；（3）肾移植术后抗排斥治疗；（4）慢性肾功能不全（尿毒症）血液透析；（5）慢性肾功能不全（尿毒症）腹膜透析；（6）白血病；（7）肺结核全监治疗。第三章 申报、评审、认定和复审程序第六条 申

4、报1、申报对象：当年参加城乡居民医保，且患以上慢性病之一的居民。2、申报时需提供以下资料：（1）临县城乡居民慢性疾病审批表。（2）社会保障卡或身份证原件及复印件（无身份证的儿童提供户口本、户主页和申报人员的复印件）、近期一寸彩色照片两张。（一张粘贴在临县城乡居民慢性疾病审批表，另一张用于吕梁市城乡居民慢性病证）（3）诊断建议书、住院病历复印件、出院证及有关定性诊断意见的检查资料和化验结果。3、申报时间和地点：分为集中申报、随时申报和定时申报。（1）集中申报：普通慢性病病种（35种）和特殊慢性病病种（7种）中的（7）肺结核全监治疗实行集中申报和定时申报，集中申报评审时间另行通知。（2）随时申报：

5、A.患恶性肿瘤门诊放化疗、白血病、慢性肾功能衰竭透析、尿毒症、器官移植等可享受门诊特殊慢性病“绿色通道”，可携带相关资料到县城乡居民医疗保险中心评审认定，实行随时申报，即时办理。B.为了减轻外出务工参保患者因门诊慢性病评审往返带来的经济负担，切实提升服务水平。这部分人群的评审认定，可携带相关资料到务工所在地的二级甲等以上医疗机构，经科主任（或当地医保慢性病鉴定小组）出具诊断建议书，并在临县城乡居民慢性疾病审批表上填写简要病历，主任医师或科主任签字加盖医疗机构公章后，直接携带相关资料到县城乡居民医疗保险服务中心复审认定。（3）定时申报：普通慢性病病种（35种）和特殊慢性病病种（7种）中的（7）肺

6、结核全监治疗错过集中申报期或因病情变化需要再次评审等情况的，实行定时申报,具体时间安排另行通知。 4、申报病种：患有2种以上慢性病的，患者可根据自身实际情况就高选择申请一种主要病种。同时填写次要慢性病病种。第七条 评审1、评审医院：县级二级甲等医院（县人民医院和县中医院）。县人民医院负责户籍在三交片和刘家会片的城乡参保居民的评审工作。三交片包括大禹乡、三交镇、湍水头镇、车赶乡、林家坪镇、招贤镇、碛口镇。刘家会片包括安家庄乡、刘家会镇、丛罗峪镇、曲峪镇、石白头乡；县中医院负责户籍在白文片和兔坂片的城乡参保居民的评审工作。白文片包括白文镇、城庄镇、木瓜坪乡、临泉镇、安业乡、玉坪乡，兔坂片包括兔坂镇

7、、青凉寺乡、克虎镇、八堡乡、雷家碛乡。2、评审程序：（1）成立评审鉴定组：为了切实做实做好这项惠民工作，评审医院要成立慢性病鉴定小组，副院长任组长，成员由各相关科室科主任和主任医师组成。并将名单报回县医疗保险管理服务中心慢性病管理科室。（2）评审要求：A.认真填写表证内容，涂改无效。B.初审的主任医师或科主任医师接到申报资料后进行认真鉴定。根据鉴定需要，进一步做检查的，申报人员应予配合，当天检查结果作为鉴定的主要依据，鉴定所需费用由个人负担，最终认定为慢性病患者机关的检查费用纳入城乡居民医疗保险门诊慢性病报销范围，可按规定给与报销。C.鉴定医师根据检查结果，出具诊断建议书并在临县城乡居民慢性疾

8、病审批表上填写简要病历，签字并加盖医疗机构评审专章后将所鉴定的所有资料整理装入申报人档案袋（所有鉴定依据的材料需加盖评审医院评审专章），档案袋需加盖骑缝章防止遗失。D.申报人档案袋中的资料及装订顺序.临县城乡居民慢性疾病审批表；.社会保障卡、身份证复印件（无身份证的儿童提供户口本、户主页和申报人员的复印件一张）；.诊断建议书；.出院证；.住院病历复印件；.有关定性诊断意见的检查资料；.有关定性诊断意见的化验结果；.其它材料。近期一寸彩色照片（一张）背面写上申报人姓名，放在临县城乡居民慢性疾病审批表的左上角并用曲别针夹紧。E.医院工作人员将参保申报相关资料造册登记后，送县医保险管理服务中心。（3

9、）评审流程：由评审医院确定。3门诊慢性病评审标准可参照附件3执行，如有其它特殊情况，可根据实际处理，但必须有准入的依据或情况说明。4.审核不符合条件的，及时通知申请人，并说明原因。申请人对审核结论不服的，可以向上级医保部门申请复审。第八条 认定最终经临县医疗保险管理服务中心审核认定通过的慢性病患者，发放临县城乡居民医疗保险慢性病诊疗手册，并在城乡居民报销系统里做相关标记。第9条 复审纳入慢性病管理的参保患者，每年第一季度患者本人到县医疗保险管理服务中心进行申报复审（如病情严重卧床不起可通过网络视频等其他方式进行确认，相关手续可委托他人代办），复审时须提供身份证复印件、近期三个月内诊断证明书或相

10、关疾病检查化验报告。复审不通过的取消门诊慢性病就诊报销资格。原城镇居民因患上述慢性病，且经市医疗保险中心已备案的，不再重新评审，只需申报复审，复审通过的换发新证，方可享受门诊慢性病待遇。第四章 就诊管理 第十条 门诊慢性病人员应到门诊慢性病定点的二级甲等（含二级甲等）及以上医疗机构就诊或我县门诊慢性病定点的二级乙等（含二级乙等）及以下医疗机构和零售药店购药时，所发生的合规医疗费用纳入报销范围。第十一条 门诊慢性病人员到门诊慢性病定点医疗机构和定点零售药店（门诊慢性病定点医疗机构和定点零售药店以下简称定点单位）就医购药时，需提供吕梁市城乡居民医疗保险慢性病门诊治疗手册、社会保障卡。定点单位在为门

11、诊慢性病人员提供医药服务时，应认真核对其身份，发现证件涂改等不合规行为时，应拒绝记账，不得享受门诊慢性病待遇。第十二条 定点单位接诊医师应根据病情合理施治，合理用药，不得超范围用药、超剂量用药或超病种用药，不得滥用辅助药。门诊慢性病患者和定点单位工作人员不得弄虚作假、串换药品。接诊医师应按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型、先相同品种剂型中价格低廉的药品等原则，一次性购买药品不得超过一个季度用量，中草药不超过7剂，药品使用量必须与处方量相符。同一病种同时使用中成药和中草药的，医保基金只支付一种。第十三条 定点单位接诊医师为参保患者开具处方时，应书写规范，如实填写姓

12、名、社区（学校、村）、社会保障卡号和认定病种。使用自费药品及治疗不属于门诊慢性病认定病种的用药，应另外开具处方和医疗收费票据，费用由病人负担。确定有门诊慢性病定点药店的区域，除麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和儿科处方药外，定点医疗机构不得限制门诊慢性病人员持处方到指定门诊慢性病定点机构购药。第十四条 定点单位应严格按照规定为门诊慢性病人员提供质优、价廉、方便、快捷的医疗服务。第五章 定点单位的管理 第十五条 城乡居民基本医疗保险慢性病门诊医疗实行定点管理。凡我县已定点的或具有医疗服务和药店资质，愿意承担居民医疗保险服务的，可提供相关材料向县医疗保险管理服务中心提出书面申请。审核后将符合准入

13、条件的确定为我县医疗保险门诊慢性病定点单位。定点单位的申请认定工作坚持先搞试点，稳步推进的原则，成熟一批定一批，确保基金安全，高效运行。首批遴选信誉高服务优的机构开展慢性病门诊医疗试点工作，试点成熟后，再逐步展开。具体申请认定办法另行文通知。第十六条 县医疗保险管理服务中心与慢性病定点单位实行协议化管理。各方应认真履行协议，违反协议规定的，承担相应责任。第十七条 城乡医疗保险定点单位应当严格执行国家、省、市和我县城乡居民医疗保险有关政策规定，建立信息化系统并与城乡居民医疗保险信息系统对接，对居民医疗保险服务实行网络化管理。第十八条 定点单位不得以医疗保险定点的名义从事商业广告和促销、优惠活动，

14、扰乱正常医药秩序。第十九条 定点单位要专门设立城乡居民医疗保险慢性病结算窗口，使用统一的专用收据。第二十条 定点单位应接受医疗保险经办机构的监督检查，并积极配合提供监督检查时所需的全部资料和账目清单。第二十一条 强化宣传。各定点单位要将相关报销政策内容及时宣传到每个特殊慢性病患者，各定位单位要在单位显着位置公示相关政策，设立就诊购药流程和投诉箱，方便参保人员就诊，保证慢性病患者利益。第二十二条 定点单位协助患者多开用药量、无处方开具票据、售卖非持证人使用药品开持证人票据、串换药品名称等情况的，一经发现并核实确认后，根据情节暂停或取消医保定点资格。同时取消患者慢性病报销资格。第六章 费用管理第二

15、十三条 慢性病患者发生的慢性病门诊费用，必须是我县慢性病定点的二级甲等（含二级甲等）以上医疗机构门诊费用或二级乙等以下医疗机构和慢性病定点零售药店购药费用，非我县“两定”机构的门诊费用必须是就医地二级甲等及以上定点医疗机构出具的票据，且符合基本医疗保险“三目录”有关规定。第二十四条 慢性病患者在县域内慢性病“两定”机构发生的门诊费用可实施单次诊疗联网直接报销，由“两定”机构垫付报销费用，按月申报、按季度结算，因垫付额度较大等原因的也可按月申报结算。第二十五条 对于在当地慢性病“两定”机构及外地定点医疗机构不能实现联网直接报销的先由个人垫付，随后持相关手续到县政务大厅医保中心服务窗口报销。每个统

16、筹年度慢性病报销两次，每年的7月份和11月至下一年度的3月20日，超过期限的视为自动放弃，不再补偿。第二十六条 慢性病患者在报销时需提供定点单位的正规票据并标注姓名、日期和相关疾病的药品名称（附小票、处方），特殊情况还需提供门诊病历、相关检查报告等资料第二十七条 慢性病门诊不设起付线，在最高支付限额内，符合政策范围的费用按60%的比例支付，农村建档立卡贫困人口在最高支付限额内，符合政策范围的费用按100%的比例支付。最高支付限额见附件3第七章 违规处理 第二十八条 严肃申报审批纪律，所有从事审核、鉴定工作的人员必须按 “谁签字、谁负责”的原则。第二十九条 申报人提供虚假资料骗取门诊慢性病资格，

17、一经查实按相关规定进行处理，同时取消参保居民门诊慢性病资格。第三十条 慢性病评审组成员在评审慢性病资料时，不得放宽标准，不得以职务之便为自己和他人谋取私利。凡不认真负责,敷衍了事,违规操作者，将取消其慢性病评审员资格，情节严重的上报和移交有关部门。第八章 其它事项第三十一条 本实施细则由临县医疗保险管理服务中心负责解释，自行文之日起施行。附件1：临县城乡居民医疗保险慢性疾病审批表附件2：慢性病分类封顶线附件3：35种门诊特殊慢性病病种准入参照标准临县医疗保险管理服务中心二一八年四月十日附件1临县城乡居民医疗保险慢性疾病审批表患者姓名性别身份证号码照片户籍所在地联系方式代理人姓名与患者关系联系方

18、式申报主要病种评审医院其他慢性疾病评审鉴定意见简要病史科室主任（主任医师）签字：经审查，此参保患者，符合慢性病门诊医疗救治范围，主要疾病为：。其他慢性病为评审负责人（签字）： 年 月 日评审医疗机构（公章）县医保中心审批意见经审查，此参保患者符合救治条件，同意纳入门诊慢性病医疗管理。经办人员（签字）： 负 责 人（签字）：年 月 日注：（1）申报病种按规定范围内疾病填写，申报、评定依据等的纸质资料，加盖评审医院公章，装订成册后装入档案袋。（2）如有重要资料，请自行备份，申报资料提交后统一存档，不予退还。（3）申报资料须真实有效附件2慢性病分类封顶线一、普通慢性病病种（35种）：1、重症精神病、

19、急性脑血管后遗症、甲状腺功能亢进（或减退）、糖尿病（合并严重并发症）、慢性阻塞性肺气肿、类风湿性关节炎(严重肢体功能障碍)、强直性脊柱炎、高血压(有心，脑，肾，眼并发症之一)、脉管炎、心脏病合并心功能不全、慢性心力衰竭、肺心病、风湿性心脏病、冠心病(非隐匿型)、慢性化脓性骨髓炎、心脏换瓣膜术后、癫痫病、帕金森氏病、支气管哮喘、肾功能不全、慢性溃疡性结肠炎、活动性结核病(免费项目除外)、白癜风、膝关节骨性关节炎（严重肢体功能障碍），统一核定报销费用5000元/年。2、肾病综合征、肝硬化失代偿期、银屑病、系统性红斑狼疮、慢性中度及重度症病毒性肝炎，统一核定报销费用8000元/年。3、重症肌无力、特

20、发性紫癜、慢性再生障碍性贫血、股骨头坏死、血管支架植入术后、终末期肾病，统一核定报销费用10000元/年。二、特殊慢性病病种（7种）：1、肺结核全监治疗病人为5000元。2、恶性肿瘤化学药物治疗、恶性肿瘤放射性药物治疗病人为10000元。3、肾移植术后抗排斥治疗、慢性肾功能不全（尿毒症）血液透析、慢性肾功能不全（尿毒症）腹膜透析、白血病病人为15000元。附件335种门诊慢性病病种及对应情况序号病种名称对应情况备注1慢性心力衰竭心脏扩大、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律;三尖瓣关闭不全的反流性杂音,静脉压14cmH20;X线、超声心动图等诊断。2高血压（有心、脑、肾、眼并发症之一）心脏并发

21、症心肌梗塞、心力衰竭并发脑卒中出血性脑卒中、缺血性脑卒中、高血压脑病高血压性肾损害慢性肾功能衰竭并发眼底病变视网膜动脉硬化、眼底改变3冠心病（非隐匿型）1. 有典型的心绞痛发作或心肌梗塞；2. 心电图、心脏彩超或冠动脉造影等诊断；3. 心功能级以上。4慢性阻塞性肺气肿行肺功能检查，吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC70%即明确存在气流受限；中度FEV1/FVC70%;50%FEV180%预计值重度FEV1/FVC70%;30%FEV150%预计值极重度FEV1/FVC70%;FEV130%预计值FEV150%预计值，伴有慢性呼吸衰竭。5肺心病1. 有慢性肺部原发疾病史；2. 心功能不全；3.

22、X线、心电图、超声心动图等诊断。6急性脑血管后遗症脑血管病致神经功能参加（OHS4）7慢性中度及中度病毒性肝炎1. 病程超过半年，症状、体征较明显；2. 乙、丙、丁型肝炎病毒标记物阳性；3. HLT正常值上限的3倍；4. 血清胆红素正常值上限的2倍；5. 血浆白蛋白35g/L;6. A/G；7. 凝血醇原活动度60%；8. 胆碱脂醇d）；2. 低蛋白血症（血浆白蛋白30g/L）;3. 水肿（可轻可重，严重时常伴有浆膜腔积液）；4. 高脂血症（血清胆固醇或甘油三醇增高）。前两条为诊断所必需，只有123/124或1234齐备时，肾病综合症诊断才能成立。10糖尿病(合并严重并发症）合并心脏病心梗（心

23、脏彩超EF40%）合并视网膜病变增殖期视网膜病变（期）合并肾病糖尿病合并肾病期以上合并肢端坏疽糖尿病足达到肢端皮肤开放性病灶侵犯深部肌肉组织，伴蜂窝组织炎，皮肤灶性坏死。11慢性再生障碍性贫血1. 一般无肝脾肿大；2. 全血细胞减少，网织红细胞百分数；血小板55mm,女50mm，有一个以上瓣膜损害（中度或重度。）17心脏病并发心功能不全1. 包括左心功能不全、右心功能不全、全心功能不全；2. 心功能级以上；3. X线、心电图、心脏彩超等诊断。序号病种名称对应情况备注18心脏换瓣膜术后手术史：术后门诊检查、治疗费用。19血管支架植入术后手术史：术后门诊检查、治疗费用。20甲状腺功能亢进（或减退）

24、心脏彩超及心电图现实心房颤动或心力衰竭（甲状腺功能亢进性心脏病）。血清TSH增高，GT4减低；或血清TSH正常，FT4减低（垂体性甲减或下丘脑性甲减）。21癫痫病（难治性或遗传性）癫痫病22帕金森氏症帕金森氏综合症帕金森氏23重症肌无力1. 横纹肌易疲劳性；2. 药物试验阳性；3. 电生理学特征；4. 影像诊断；肌电图检查、CT或MRI等检查。24特发性紫癫1. 出血症状：皮肤出血点、瘀斑和（或）粘膜出血和（或）消化道、泌尿道、中枢神经系统等内脏出血症状。2. 多次实验室检查血小板计数减少。3. 脾脏不肿大或仅轻度肿大。4. 骨髓检查巨核细胞增多或正常，有成熟障碍。5. 一下4项中应具有其中1

25、项：（1）肾上腺糖皮质激素治疗有效；（2）脾切除治疗有效；（3）抗血小坂膜特异性抗体阳性；（4）血小板寿命缩短。6.排除继发性血小板减少症。25银屑病1. 皮损特征：红色丘疹或斑块上覆盖多次银色白鳞屑，可见薄膜现象、点状出血现象。皮损以躯干、四肢伸侧和头皮多见，对称分布。2. 组织病理检查示表皮角化过度、角化不全。角质层内微脓疡，棘层增厚。表皮突呈规则性乡下延伸，真皮乳头水肿呈棒状，乳头内血管扭曲扩张，血管周围有炎性细胞浸润。26白癜风1. 皮损特征：局限性色素脱失性白斑，大小不等，形态不一，境界清楚。白斑表面无鳞屑、萎缩等变化。局部毛发可变白无变化。2. 组织病理示表皮黑素细胞及黑素颗粒明显

26、减少，基底层几乎完全缺乏多巴染色阳性的序号病种名称对应情况备注27终末期肾病1. 有或无慢性肾脏病史；2.肾小球滤过率或eGFR15ml/min/,残余肾功能每周kt/v28慢性溃疡性结肠炎2. 粪便检查：活动期镜检可见大量红细胞、脓细胞，还可见嗜酸性粒细胞和巨噬细胞；隐血常阳性；连续多次粪便检查排除了痢疾杆菌、溶组织阿米巴滋养体或吸血虫等感染；3. 结肠镜检查：粘膜血管纹理模糊、斋乱或消失，粘膜充血、水肿，质脆，有出血及脓性分泌物附着，亦常见粘膜粗糙，呈细颗粒状；病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡；4. 钡剂灌肠检查主要改变为：（1）粘膜粗乱和（或）颗粒样改变；（2）肠管边缘呈锯齿状和毛

27、刺样，肠壁有多发性小充盈缺损；（3）肠管短缩，结肠袋消失呈水管状。29膝关节骨性关节炎（严重肢体功能障碍）1. 前一个月大多数时间有膝痛；2. X线示关节边缘骨赘；3. 关节液实验检查符合骨关节炎；4. 年龄大于或等于40岁；5. 晨僵小于30分钟；6. 关节活动时有骨响声。满足1+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条者可诊断膝骨关节炎。30股骨头坏死1. CT:有骨小岛的形成；2. MRI:T1加权像显示带状低信号影或T2加权像显示双线征。31强直性脊柱炎X线CT检查报告双侧骶髂关节炎II级或单侧骶髂关节炎III级32慢性化脓性骨髓炎X线检查：可见骨膜下骨及骨密质增厚，骨干内可见密度增高

28、的死骨，边缘不规则，与周围有分界的透光带，为死腔；骨干形态变粗、不规则髓腔狭小甚至消失；骨干弯曲变形，骨小梁失去正常排列，病变远侧骨有不同程度的萎缩；个别发生病理性骨折；发育过程可出现骨干短缩或发育畸形。序号病种名称对应情况备注33支气管哮喘1. 反复发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性呼吸道感染、运动等有关。2. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3. 上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4. 除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5. 临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应有下列三项中至少一项阳性：支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性；昼夜PEF变异率20%。符合1-4条或4、5条者，可以诊断为支气管炎哮喘。34脉管炎1. 患肢有不同程度缺血症状或表现；2. 患肢足背动脉、胫后动脉或尺桡动脉搏动减弱或消失；3. 行血管彩超、动脉造影等检查可显示中小动脉多节段狭窄或闭塞。35肾功能不全肾功能衰竭；血肌肝（scr）177_443umo1/L