《国家级区域医疗中心设置标准》肿瘤医院.docx

1、国家级区域医疗中心设置标准肿瘤医院国家级区域医疗中心设置标准(肿瘤医院)LT1 基本情况申报成为国家级区域医疗中心的医疗机构所处地理位置应交通便利，方便区域内人口就医，开展的诊疗科目必须齐全，有完善的医技科室与之配套，有满足医疗、教学和科研所需的医疗仪器设备，合理的人才梯队，较高的信息化管理水平，较强的医疗服务辐射力和影响力。国家级区域医疗中心按以下六大区划分：华北地区：北京市、天津市、河北省、山西省、内蒙古自治区；东北地区：辽宁省、吉林省、黑龙江省、内蒙古自治区（蒙东）；华东地区：上海市、江苏省、浙江省、安徽省、福建省、江西省、山东省；中南地区：河南省、湖北省、湖南省、广东省、广西壮族自治区

2、、海南省；西南地区：重庆市、四川省、贵州省、云南省、西藏自治区；西北地区：陕西省、甘肃省、青海省、宁夏回族自治区、新疆维吾尔自治区； 1.1地理位置地理优越，交通便利，3小时路面交通能够覆盖区域内人口 70 %。1.2床位规模核定床位数必须 1000 张；内科、外科（指一级学科）占医院床位总数的百分比 60 %；重症加强治疗科（ICU）床位数占医院床位总数 1 %；急诊抢救床位占医院床位总数（含ICU）3%；放射治疗科床位占医院总床位百分比 10 %；病床使用率90%。1.3建筑情况每床建筑面积 90 平方米； 病房每床净使用面积 10 平方米；日平均每门诊人次占门诊建筑面积 4平方米；教学用

3、房面积占医院建筑总面积 5 %；科研用房面积占医院建筑总面积 2 %。1.4必设诊疗科目 内科、外科、麻醉科、妇科、放射治疗科、影像诊断科（包括X线、超声、CT、MRI等）、检验科、病理科、内镜科、重症医学科、输血科、核医学科、PET-CT中心、药剂科、营养科、中医科、急诊科（或承担急诊功能的专科）。1.5 医疗设备配备全面的医疗设备以满足临床诊疗、科研教学的需求。1PET-CT台均运行时间 4 天/周，台均检查人次 10 人/天；2回旋加速器台均运行时间 4 天/周；3直线加速器台均运行时间 8小时/天，普通适形放疗 50人/天，调强或SBRT（需机载影像验证体位精度） 30人/天。4核磁共

4、振（MRI）台均运行时间 8 小时/天，台均人次 35人/天；5全身X线电子计算机断层扫描系统（CT）台均运行 时间 8 小时/天，台均人次 70 人/天；6SPECT-CT台均运行时间 4 天/周，台均人次 30人/天；7数字减影血管造影X线机（DSA）台均运行时间 4 天/周，台均人次 5 人/天；8其他设备：飞行时间质谱仪、超高液相质谱仪、流式细胞仪等。9大型设备管理品目中甲、乙类医用设备购置情况甲类X线-正电子发射计算机断层扫描仪（PET-CT，包括正电子发射型断层仪PET）断层放射治疗系统（Tomo Therapy）TrueBeam、TrueBeam STX型医用直线加速器乙类X线电

5、子计算机断层扫描装置（CT）医用磁共振成像设备（MRI）800毫安以上数字减影血管造影X线机（DSA）单光子发射型电子计算机断层扫描仪（SPECT）医用电子直线加速器（LA）1.6人力资源配置卫技人员床位卫技人员 11.25 ；床位医师 10.3 ；床位护理人员 10.45 ；重要部门护理人员配备病房护士床位 0.451 ；ICU护士床位 2.51 ；手术室护士手术床(台) 31 ；麻醉后恢复室护士实际开放恢复室床位 12.5 ；医师高级职称比例 50 %，各专业科室的主任具有主任医师职称的比例 90 %；全院医师研究生学历比例 50 %，各临床科室医师研究生比例 50 %；副教授以上教学人员

6、数占医生比例不低于20%；护师以上占护理人员总数比例 60 %，具有大专以上学历的护士占总数比例 50 %；专职科研人员占卫生技术人员比例 1 %。1.7医院信息化建设项目要素信息化建设1领导机构：有由院长牵头的信息化领导机构，定期对信息化建设问题进行协调和战略部署。2经费投入：每年信息化投入应占医院医疗收入的1%以上。3发展规划：有医院信息化建设的长远发展规划和详细的落实情况。信息化水平1.有医院管理信息系统（HMIS）、医院资源管理信息系统（HRP）以及相关子系统（如办公信息管理、患者咨询服务、自助服务等）为医院管理提供全面支撑，满足医院管理需求。2.有临床信息系统（CIS），建立基于电子

7、病历（EMR）的医院信息平台。平台支持医院医护人员的临床活动，丰富和积累临床医学知识，并提供临床咨询、辅助诊疗、辅助临床决策，以提高医疗质量和工作效率。平台主要包括医嘱处理系统、病人床边系统、医生工作站系统、实验室系统、药物咨询等系统。信息系统安全信息系统保护等级(1)实施国家信息安全等级保护制度，有落实的具体措施。(2)有信息系统安全措施和应急处理预案。(3)信息系统运行稳定、安全，具有防灾备份系统，实行网络运行监控，有防病毒、防入侵措施。(4)实行信息系统操作权限分级管理，信息安全采用身份认证、权限控制（包括数据库和运用系统）、病人数据使用控制、保障网络信息安全和保护病人隐私。(5)有安全

8、监管记录，定期分析，及时处理安全预警，持续改进安全保障系统。(6)有信息安全应急演练。信息系统安全保护等级不低于第三级。信息系统运行维护(1)有信息网络运行、设备管理和维护、技术文档管理记录。(2)有信息系统变更、发布、配置管理制度及相关记录。(3)有信息系统软件更新、增补记录。(4)有信息值班、交接班制度，有完整的日常运维记录和值班记录，及时处置安全隐患。(5)有完善的监控制度与监控记录，及时处理预警事件，定期进行信息系统运行维护评价和改进方案，并组织落实。3、电子病历与区域医疗平台(1)电子病历：依据电子病历功能规范、电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准和病历书写规范相关规定逐步开展

9、工作。(2)信息平台：医院信息系统符合国家相关标准和规范，具备信息集成与交互共享功能。(3)具备院内各部门、各科室的信息共享。(4)具备与基本医疗保障系统、卫生行政部门等系统的信息交换。(5)实现区域医疗信息共享和交换（电子数据上报、医疗机构间的临床数据共享）。1.8医疗服务辐射力和影响力1.8.1患者来源及分布(1)门诊就诊患者中来自本区域内 60 %，其中本市以外患者数 50 %。(2)住院患者中来自本区域内 60 %，其中本市外 患者数 50 %。1.8.2近3年医疗技术推广及输出(1)区域内新技术推广项目数 1 项；(2)引入新技术 1 项；(3)自主开发新技术 1 项。1.8.3 近

10、3年承办学术会议(1)国际学术会议 3 场；(2)国家级学术会议 6 场。1.8.4 目前承办期刊杂志(1)国内核心期刊 1 （本）；(2)SCI收录期刊杂志 1 (本）。（可选）1.8.5远程会诊 医院能利用区域医疗协同服务平台开展远程会诊、远程预约、远程双向转诊、远程影像诊断、远程医学教育、远程病理诊断。2 运行绩效运行绩效用于衡量申报医疗机构实际运行情况和管理水平。在工作负荷、工作效率、治疗质量、患者负担、资产运营五方面分设指标，通过病案首页收集、分析医院运行相关数据，为卫生行政管理部门、医院领导层进行科学管理提供客观依据。2.1工作负荷作为国家级区域医疗中心，以疑难、急危重症患者救治为

11、主，同时也需要有一定的服务量来支持医疗、教学与科研工作。指标主要有： (1)年门诊人次 50 万； (2)年出院人次 4 万；(3)年住院手术人次 1.2 万；(4)年手术及操作人次占出院人次比例 30 %；(5)年放射治疗人次占出院人次比例10%。2.2工作效率工作效率是指工作投入与产出之比。产出大于投入表示效率高，也体现机构的管理水平。医疗机构的工作效率高低通过床位使用率、床位周转次数、平均住院日等指标来衡量。(1)平均住院日 10 天；(2)床位使用率 95%；(3)床位周转次数 30 。2.3患者负担公立医院应坚持公益性，采取有效措施控制均次费用增长。(1)每门诊人次费用3000元，其

12、中药费1000元；(2)每住院人次费用2.6万元，其中药费1.2万元。 2.4资产运营(1)流动比率 200 %；(2)速动比率 100 %；(3)医疗收入/百元固定资产 ；(4)业务支出/百元业务收入100 ；(5)资产负债率30 %；(6)固定资产总值1.5亿元； (7)医疗收入中药品收入 60 %；(8)医用材料收入比率 15 %。3 功能与任务国家级区域医疗中心应坚持公立医院的公益性，承担对下级医疗机构或基层医疗机构的技术指导，承担对口支援及援助其他国家，执行传染病报告制度，加强感染性疾病管理，承担区域内突发公共卫生事件应急指导等政府指令性公共卫生任务。3.1医疗服务总体质量下列结果指

13、标从一个方面反映了医疗机构的疾病诊断和治疗水平。(1)住院手术死亡率 0.55 %；(2)入院诊断与出院诊断符合率 98 %；(3)恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合率 97 %。3.2 临床重点专科必须取得肿瘤科国家临床重点专科。3.3承担对口支援、援外等医疗工作根据卫生行政部门下达的任务，提供对口支援及保障，实施医疗资源共享： (1)承担援疆、援藏、西部之光等支援任务。(2)对口支援基层医疗机构数（包括医疗联合体、托管、合作、协作）。(3)在一、二级专业中选择2-3各重点学科实施帮扶通过帮扶，使受援医院通过国家二级医院评审、原来为二级的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。3.4传染病

14、报告(1)实施传染病网络直报；(2)甲类传染病零漏报；(3)乙类传染病报告漏报率 1 %；3.5专病专报完成规定的专病专报任务。3.6公共卫生任务完成情况(1)健康教育与促进：对所在社区提供健康教育、健康促进、健康咨询工作，使所在社区居民对常见病的预防知识有所提高。(2)完成卫生行政部门下达的公共卫生任务，完成突发公共卫生事件处置和灾害事故的紧急救援任务。(3)承担突发公共卫生事件处置和灾害事故的紧急救援任务，有突发公共卫生事件的应急预案。4 临床专科服务能力和技术标准临床专科发展水平是衡量一所医院水平的重要标志，直接反映医院的整体办院水平和学术地位。临床专科建设是医院建设的重要组成部分，它贯

15、穿于整个医院发展建设过程中，加强临床专科建设是医院发展的关键所在。临床专科建设要有医院的统筹保障，要以重点专科为龙头，要有杰出的学科带头人及人才梯队等。临床专科的建设过程必须秉承提高医疗服务能力，提高科技攻关和科技创新的能力，提升医院的竞争力、影响力和服务能力，更好地为广大患者服务。国家级区域医疗中心必须为学科门类齐全、师资力量雄厚、医疗技术精湛、诊疗设备先进、科研实力强大的大型三级甲等肿瘤医院。国家级区域医疗中心必须具有一大批各具特色的临床专科，临床专科优良的医疗技术水平、优质的医疗服务、合理的技术人才梯队、强大的辐射带动能力，对于提高医院整体建设水平具有十分重要的意义。国家级区域医疗中心承

16、担区域内疑难危重症的诊断与治疗，其主要临床专科（内科、胸外科、腹部外科、妇科、放射治疗科、麻醉科）服务能力必须达到区域内领先水平，符合本章节标准要求或成为国家临床重点专科，其临床专科服务能力必须与本章节所有项目符合率达到80%以上（已成为国家临床重点专科的科室视为符合本章节相应标准) 。4.1内科4.1.1门诊规模及设置(1)年门诊量： 15万人次(2)年住院病例数： 1.5万 人次4.1.2床位效率(1)年床位使用率： 90 %(2)年平均住院日： 7 日4.1.3人员配置(1)科主任：正高，硕导及以上，国家级学会专科分会委员及以上。(2)人才梯队：科室人员中有国家级学会专科分会委员及以上

17、5 人（除科主任外）。4.1.4技术能力基本项目可选项目1.乳腺癌的规范化诊治2.肺癌的规范化诊治3.食管癌的规范化诊治4.胃癌（包括胃食管结合部癌）的规范化诊治5.小肠癌的规范化诊治6.结直肠癌的规范化诊治7.肛管癌的规范化诊治8.肝癌的规范化诊治9.胆道系统肿瘤的规范化诊治10.胰腺癌的规范化诊治11.尿路上皮癌的规范化诊治12.前列腺癌的规范化诊治13.睾丸生殖细胞肿瘤的规范化诊治14.肾癌的规范化诊治15.恶性淋巴瘤的规范化诊治16.浆细胞肿瘤的规范化诊治17.软组织肉瘤的规范化诊治18.骨肉瘤的规范化诊治19.神经内分泌肿瘤的规范化诊治20.头颈部肿瘤的规范化诊治21.恶性黑色素瘤的

18、规范化诊治22.胸腺瘤的规范化诊治23.肿瘤急症及并发症的规范化诊治24.胸腔穿刺置管引流术25.腹腔穿刺置管引流术26.骨髓穿刺术1.PICC2.锁骨下静脉穿刺置管术3.心包穿刺术4.腰椎穿刺及椎管注射药物5.大剂量化疗与外周血干细胞移植6.子宫内膜癌的规范化诊治7.卵巢癌的规范化诊治8.原发中枢神经系统恶性肿瘤的规范化诊治4.2头颈外科4.2.1门诊规模及设置(1)年门诊量： 5万 人次(2)住院病例数： 3000人次4.2.2床位效率(1)床位使用率： 90%(2)平均住院日： 10 日4.2.3人员配置(1)科主任：正高，硕导及以上，国家级学会专科分会委员及以上。(2)人才梯队：科室人

19、员中有国家（省）级学会专科分会委员及以上 2 人（除科主任外）。4.2.4技术能力基本项目可选项目1.专科诊断与检查：间接喉镜检查，纤维鼻咽喉镜检查，纤维鼻咽喉镜下细胞学刷检、组织活检，细针穿刺细胞学检查，超声引导下细针穿刺检查，血清降钙素检测，血清甲状旁腺素检测，血清甲状腺球蛋白检测2.专科治疗技术：鼻腔填塞，后鼻孔填塞，头颈部浅表组织活检，床旁气管切开术3.专科治疗方法或术式：(1)甲状腺：甲状腺结节剜除，甲状腺腺叶切除，甲状腺峡部切除，全甲状腺切除，经颈部胸骨后甲状腺肿物切除，胸骨劈开胸骨后肿物切除(2)涎腺：保留面神经的腮腺切除，颌下腺切除(3)颈部淋巴结：根治性颈部淋巴结清扫术，改良

20、根治性颈部淋巴结清扫术，择区性颈部淋巴结清扫术（I，VI，VII区），咽旁淋巴结切除(4)喉：气管切开术，支撑喉镜下声带肿物切除，喉裂开声门肿物切除，部分喉切除、喉功能修复，全喉切除、气管造瘘(5)咽：下咽部分切除，全喉全下咽切除，经口入路口咽肿瘤切除，下颌骨离开入路口咽肿瘤切除，下颌骨掀翻入路鼻咽肿瘤切除(6)口腔：口唇肿瘤切除、转瓣修复，部分舌切除，全舌切除，口底肿瘤切除，牙龈癌根治、部分下颌骨切除，腭部肿瘤切除、部分上颌骨切除，颊粘膜癌根治(7)鼻腔副鼻窦：鼻内镜下鼻腔肿物切除，鼻侧壁切除，上颌骨切除，筛窦肿瘤切除(8)眼：眼睑肿瘤切除与修复，眶内容切除(9)耳：耳廓肿物切除，颞骨切除术

21、，(10)颈段食管：颈段食管切除、游离组织瓣修复，三切口胃代食管术(11)颅底肿瘤、颅内外沟通肿瘤：上颌骨掀翻入路颅底肿瘤切除，有神经外科共同参与的颅内外沟通肿瘤切除(12)修复手术：皮肤肿瘤切除、转瓣修复，鼻唇沟瓣修复，唇瓣修复，胸大肌皮瓣修复，游离前臂桡侧皮瓣修复，游离股前外侧皮瓣修复，游离腓骨瓣修复，游离空肠修复，神经吻合(13)颈部少见肿物：颈动脉体瘤切除，颈动脉结扎，神经鞘瘤切除4.专科病种的规范化诊治：甲状腺癌的规范化诊治，鼻咽癌的规范化诊治，头颈部鳞癌的多学科综合治疗5.其它特色(1)全喉切除术后患者语言功能康复项目(2)头颈肿瘤手术缺损修复(3)头颈肿瘤多学科综合治疗（MDT）

22、(4)头颈肿瘤微创治疗1.头颈肿瘤的微创治疗（激光治疗）2.鼻腔副鼻窦鼻咽部肿瘤的鼻内窥镜诊治3.全腔镜下甲状腺肿瘤手术4.晚期头颈肿瘤放射性粒子植入4.3胸外科4.3.1门诊规模及设置(1)年门诊量： 4万人次(2)住院病例数： 3000 人次4.3.2床位效率(1)床位使用率： 90 %(2)平均住院日： 15 日4.3.3人员配置(1)科主任：正高，硕导及以上，国家级学会专科分会委员及以上。(2)人才梯队：科室人员中有国家（省）级学会专科分会委员及以上 2 人（除科主任外）。4.3.4技术能力基本项目可选项目1.开胸：(1)肺叶切除术(2)复合肺叶切除术(3)解剖性肺段切除术(4)支气管

23、袖式肺叶切除术(5)全肺切除术(6)心包内全肺切除术(7)气管手术(8)肺动脉、上腔静脉等大血管切除重建术(9)食管贲门癌一切口、两切口和三切口手术(10)结肠代胃或食管手术(11)全胃切除空肠代胃术(12)各种纵隔肿瘤切除术(13)胸壁肿瘤切除及胸壁修补重建术2.胸腔镜：(1)肺叶切除术(2)复合肺叶切除术(3)解剖性肺段切除术(4)支气管袖式肺叶切除术(5)全肺切除术(6)食管癌两切口和三切口手术(7)各种纵隔肿瘤切除术3.电视纵隔镜：纵隔淋巴结活检和纵隔肿瘤活检。无4.4腹部外科4.4.1门诊规模及设置(1)年门诊量： 5万人次 (2)住院病例数： 3500 人次4.4.2床位效率(1)

24、床位使用率： 90 %(2)平均住院日： 15 日 4.4.3人员配置(1)科主任：正高，硕导及以上，国家级学会专科分会委员及以上。(2)人才梯队：科室人员中有国家（省）级学会专科分会委员及以上 5 人（除科主任外）。4.4.4技术能力亚专业基本项目可选项目肝胆专业1.肝功能储备检查2.左半肝切除3.右半肝切除4.肝中叶切除5.肝左外叶切除6.肝尾状叶切除7.肝右前区切除8.肝右后区切除9.肝左三叶切除10.肝右三叶切除11.肝段切除12.联合肝段切除13.肝不规则切除14.肝楔形切除15.肝脏活检术16.肝转移瘤切除17.肝血管瘤切除18.肝囊肿开窗引流术19.结直肠癌肝转移同期切除20.肝

25、肿瘤射频消融术21.胆囊切除22.胆囊癌根治术23.肝门部胆管癌根治术24.胰十二指肠联合切除术25.腹腔镜胆囊切除26.腹腔镜肝左外叶切除27.腹腔镜肝不规则切除28.腹腔镜肝肿瘤切除29.腹腔镜下肝段切除术30.腹腔镜下肝脏楔形切除、31.腹腔镜下肝脏活检术32.腹腔镜肝囊肿开窗引流术1.腹腔镜结直肠癌肝转移同期切除2.腹腔镜肝左叶切除3.腹腔镜肝右叶切除4.腹腔镜胆囊癌根治术5.腹腔镜单纯胆肠吻合术（如胆囊空肠吻合、胆管空肠吻合等)6.肝恶性肿瘤术中放疗7.中央型肝癌的综合治疗结直肠专业1.专科诊断与检查：(1)直肠指诊(2)气钡双重对比灌肠造影(3)全消化道造影(4)腹盆腔超声检查(5

26、)腹盆腔CT检查(6)腹盆腔MRI检查(7)电子纤维结肠镜检查(8)染色(9)放大内镜检查2.专科治疗技术：(1)经直肠镜活检术(2)经腹结直肠肿瘤局部切除术(3)经肛、经骶直肠肿物切除术(4)左/右半结肠切除术(5)横结肠癌切除术(6)直肠癌Dixon术(7)直肠癌Miles术(8)直肠癌hartmann术(9)乙状结肠癌Dixon术(10)全结肠切除术(11)回结肠吻合术(12)造瘘术（回肠、横结肠、乙状结肠）3.结直肠癌多学科综合治疗4.其它特色(1)各种腹腔镜辅助结直肠癌切除术(2)各种全腹腔镜下结直肠癌切除术(3)新辅助治疗（化疗、同步放化疗后）结直肠癌手术治疗(4)低位直肠癌保肛手

27、术(5)各种结直肠癌切除术合并肝转移癌切除术1.局部晚期直 肠癌的术中放疗2.腹腔镜及内镜联合切除结直肠肿瘤3.单孔腹腔镜手术4.TEM胰胃专业1.胰腺肿物术中活检术2.胰体尾加脾切除术3.胰腺中段切除术4.胰腺肿物局部切除术5.胰十二指肠切除术6.胰腺癌术中放疗术7.胰腺癌内引流术8.胃部分切除术9.远端胃癌根治术10.近端胃癌根治术11.胃癌全胃切除术12.胃肠间质瘤切除术13.新辅助放化疗后的胃癌根治术14.腹腔镜远端胃癌根治术15.腹腔镜胃肠间质瘤切除术16.腹腔转移瘤活检术17.胃癌短路手术18.胃造瘘术19.小肠造瘘术1.腹腔镜胰腺手术2.保留十二指肠的胰头肿物切除术3.保留胰头的

28、十二指肠切除术4.保留脾脏的胰体尾切除术5.新辅助放化疗后的胰腺癌切除术6.联合血管置换的胰腺癌切除术7.胰腺癌复发肿瘤切除术8.腹腔镜近端胃癌根治术9.腹腔镜胃癌全胃切除术10.胃癌扩大根治术11.残胃癌切除术12.胃癌复发肿瘤切除术13.术中腹腔冲洗脱落细胞学检查14.胃癌术中腹腔热灌注化疗4.5乳腺外科4.5.1门诊规模及设置(1)年门诊量： 4万人次(2)住院病例数： 1200人次4.5.2床位效率(1)床位使用率： 90 %(2)平均住院日： 8 日4.5.3人员配置(1)科主任：正高，硕导及以上，国家级学会专科分会委员及以上。(2)人才梯队：科室人员中有国家级或省级学会专科分会委员

29、及以上 2人（除科主任外）。4.5.4技术能力基本项目可选项目1.专科诊断与检查：(1)超声引导下穿刺活检(2)乳腺超声(3)钼靶X线(4)乳腺核磁共振2.专科治疗技术：超声引导下乳腺肿物旋切术3.专科治疗方法或术式：(1)超声、钼靶引导下定位切除活检术(2)乳腺癌改良根治术(3)乳腺癌单纯切除术(4)乳腺癌保乳术(5)前哨淋巴结活检术4.专科病种的规范化诊治：乳腺癌的规范化诊治等5.其它特色(1)乳腺癌保乳术中放疗技术(2)乳腺癌腹直肌或背阔肌皮瓣I期成型术(3)乳腺癌全切术后假体植入术1.乳腺癌保乳术中放疗技术2.乳腺癌腹直肌或背阔肌皮瓣I期成型术3.乳腺癌全切术后假 0级jia体植入术4.6泌尿外科4.6.1门诊规模及设置(1)年门诊量： 1.5万 人次(2)住院病例数： 800 人次4.6.2床位效率(1)床位使用率： 90 %(2)平均住院日： 18 日4.6.3人员配置(1)科主任：正高，硕导及以上，国家级学会专科分会委员及以上。(2)人才梯队：