内科学胁痛.docx

1、内科学胁痛内科学胁痛1、胁痛的基本病机为A.湿热内蕴B.气滞血瘀C.肝郁气滞D.肝络失和E.以上都不是2、患者胸胁胀痛，走窜不定，情绪不佳则加重，胸闷气短，嗳气频作，舌苔薄，脉弦。其证候是A.肝胃不和B.肝络瘀阻C.肝郁气滞D.肝郁化热E.肝脾不调3、患者，男，45岁。胁痛口苦，胸闷纳呆，恶心、呕吐，目黄身黄，舌苔黄腻，脉弦滑数。其证候是A.肝气郁结B.肝郁化火C.肝胆湿热D.肝阴不足E.瘀血阻滞4、治疗胁痛瘀血阻络证，应首选的方剂是A.龙胆泻肝汤B.柴胡疏肝散C.血府逐瘀汤D.贯煎E.茵陈蒿汤5、治疗胁痛肝阴不足证，应首选A.沙参麦冬汤B.麦门冬汤C.益胃汤D.玉女煎E.一贯煎答案解析1、【

2、正确答案】 D答案解析：胁痛的基本病机为肝络失和，其病理变化可归结为不通则痛与不荣则痛两类。2、【正确答案】 C答案解析：胁痛肝郁气滞证中的胁痛以胀痛为主，主要表现为走窜不定，疼痛每因情志而增减，胸闷气短，饮食减少，嗳气频作，苔薄，脉弦。3、【正确答案】 C答案解析：胁痛肝胆湿热证的主要症状为胁肋胀痛或灼热疼痛，口苦口黏，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便不爽，或兼有身热恶寒，身目发黄，舌红苔黄腻，脉弦滑数。4、【正确答案】 C答案解析：胁痛瘀血阻络证的代表方为血府逐瘀汤。5、【正确答案】 E答案解析：胁痛肝阴不足证的代表方为一贯煎。第五单元 肝胆病症细目一 胁痛要点一 概述胁痛是指以一侧或两

3、侧胁肋部疼痛为主要表现的病证。要点二 病因病机(一)病因情志不遂、跌仆损伤、饮食所伤、外感湿热、劳欲久病。(二)病机胁痛的基本病机为肝络失和，其病理变化可归结为“不通则痛”与“不荣则痛”两类。其病变脏腑主要在于肝胆，又与脾胃及肾相关。其病理因素有气滞、血瘀、湿热。胁痛的病理性质有虚实之分，其中，因肝郁气滞、肝失条达，瘀血停着、胁络不通，湿热蕴结、肝失疏泄所导致的胁痛多属实证;而因阴血不足、肝络失养所导致的胁痛则为虚证。一般说来， 胁痛初病在气，由肝郁气滞，气机不畅而致胁痛。气滞日久，血行不畅，其病变则由气滞转为血瘀，或气滞血瘀并见。实证日久亦可化热伤阴，肝肾阴虚，而转为虚证或虚实夹杂证。要点三

4、 诊断与鉴别诊断(一)诊断要点1.以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现者，可以诊断为胁痛。胁痛的性质可以表现为刺痛、胀痛、灼痛、隐痛、钝痛等不同特点。2.部分病人可伴见胸闷、腹胀、嗳气呃逆、急躁易怒、口苦纳呆、厌食恶心等症。3. 常有饮食不节、情志内伤、感受外湿、跌仆闪挫或劳欲久病等病史。(二)鉴别诊断1.胁痛与胃脘痛胁痛与胃脘痛的病证中皆有肝郁的病机。但胃脘痛病位在胃脘，兼有嗳气频作、吞酸嘈杂等胃失和降的症状。而胁痛病位在胁肋部，伴有目眩、口苦、胸闷、喜太息症状。2.胁痛与悬饮胁痛发病与情志不遂，过食肥甘，劳欲过度，跌仆外伤有关，主要表现为一侧或两侧胁助部疼痛。悬饮多因素体虚弱，时邪外袭，肺失宣

5、通，饮停胸胁而致，其表现为咳唾引痛胸胁，呼吸或转侧加重，患侧肋间饱满，叩诊呈浊音，或见发热。要点四 辨证论治(一)辨证要点胁痛应首辨胁痛在气在血。大抵胀痛多属气郁，且疼痛呈游走不定，时轻时重，症状轻重与情绪变化有关;刺痛多属血瘀，且痛处固定不移，疼痛持续不已，局部拒按，入夜尤甚。其次辨胁痛属虚属实。实证之中以气滞、血瘀、湿热为主，多病程短，来势急，症见疼痛剧烈而拒按，脉实有力。虚证多为阴血不足，脉络失养，症见其痛隐隐，绵绵不休，且病程长，来势缓，并伴见全身阴血亏耗之象。(二)治疗原则胁痛之治疗原则当根据“ 通则不痛”的理论，以疏肝和络止痛为基本治则，结合肝胆的生理特点，灵活运用。实证之胁痛，宜

6、用理气、活血、清利湿热之法;虚证之胁痛，宜补中寓通，采用滋阴、养血、柔肝之法。(三)证治分类1.肝郁气滞证证候:胁肋胀痛，走窜不定，甚则引及胸背肩臂，疼痛每因情志变化而增减，胸闷腹胀，嗳气频作，得嗳气而胀痛稍舒，纳少口苦，舌苔薄白，脉弦。证机概要:肝失条达，气机郁滞，络脉失和。治法:疏肝理气。代表方:柴胡疏肝散加减。常用药:柴胡、 枳壳、香附、川楝子、白芍、甘草、川芎、郁金。加减:若气郁化火，症见胁肋掣痛，口干口苦，烦躁易怒，溲黄便秘，舌红苔黄者，可去川芎，加山栀、丹皮、黄苓、夏枯草;若肝郁化火，耗伤阴津，症见胁肋隐痛不休，眩晕少寐，舌红少津，脉细者，可去川芎，酌配枸杞、菊花、首乌、丹皮、栀子

7、;若兼见胃失和降，恶心呕吐者，可加半夏、陈皮、生姜、旋覆花等；气滞兼见血瘀者，可酌加赤芍、当归尾、川楝子、延胡索、郁金等。2.肝胆湿热证证候:胁助胀痛或灼热疼痛，痛有定处，触痛明显。口苦口黏，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便不爽，或兼有身热恶寒，身目发黄，舌红苔黄腻，脉弦滑数。证机概要:湿热蕴结，肝胆失疏，络脉失和。治法:清热利湿。代表方:龙胆泻肝汤加减。常用药:龙胆草、山栀、黄芩、川楝子、枳壳、延胡索、泽泻、车前子。加减:若兼见发热、黄疸者，加茵陈、黄柏以清热利湿退黄;若肠胃积热，大便不通，腹胀腹满者，加大黄、芒硝;若湿热煎熬，结成砂石，阻滞胆道，症见胁肋剧痛，连及肩背者，可加金钱草、海金

8、沙、郁金、川棟子，或酌配硝石矾石散;胁肋剧痛，呕吐蛔虫者，先以乌梅丸安蛔，再予驱蛔。3.瘀血阻络证证候:胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，入夜痛甚，胁肋下或见有癥块，舌质紫暗，脉沉涩。证机概要:瘀血停滞，络脉痹阻。治法:祛瘀通络。代表方:血府逐瘀汤或复元活血汤加减。常用药:当归、川芎、桃仁、红花、柴胡、枳壳、制香附、川楝子、郁金、五灵脂、蒲黄、三七粉。加减:若因跌打损伤而致胁痛，局部可见积瘀肿痛者，可酌加穿山甲、大黄、瓜蒌根破瘀散结，通络止痛;若胁肋刺痛较重，可酌加当归尾、延胡索等活血调气，化瘀止痛:若胁肋下有癥块，而正气未衰者，可酌加三棱、莪术、地鳖由以增加破瘀散结消坚之力，或配合服用鳖甲煎丸。

9、4.肝络失养证证候:胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，舌红少苔，脉细弦而数。证机概要:肝肾阴亏，精血耗伤，肝络失养。治法:养阴柔肝。代表方:一贯煎加减。常用药:生地、枸杞、黄精、沙参、麦冬、当归、白芍、炙甘草、川楝子、延胡索。加减:若阴亏过甚，舌红而干，可酌加石斛、玄参、天冬;若心神不宁，而见心烦不寐者，可酌配酸枣仁、炒栀子、合欢皮;若肝肾阴虚，头目失养，而见头晕目眩者，可加菊花、女贞子、熟地等;若阴虚火旺，可酌配黄柏、知母、地骨皮等。以上诸证所涉疏肝理气药大多辛温香燥，若久用或配伍不当，易于耗伤肝阴，甚至助热化火。故临证使用疏肝理气药时，一要尽量选用轻灵平和之品，如香附、苏梗、佛手片、绿萼梅之类;二要注意配伍柔肝养阴药物，以固护肝阴，以利肝体。要点五 转归预后胁痛可与黄疸、积聚、鼓胀之间相互兼见，相互转化，互为因果。湿热蕴阻肝胆，脉络受阻之胁痛，因湿热交蒸，逼胆汁外溢，则可同时合并黄疸。肝郁气滞所致胁痛，经久不愈，瘀血停滞，胁下积块则可转为积聚。因肝失疏泄，脾失健运，久而影响及肾，导致气血水内停腹中，则可转为鼓胀等。胁痛的转归预后由于病因的不同、病情的轻重而有所区别。一般胁痛，若治疗得当，病邪祛除，络脉通畅，胁痛多能消失，预后较好。若致病因素由于种种原因不能消除，如气滞致血瘀，是郁成痰，夹瘀阻络，或砂石留滞，胁痛可能反复发作，则胁痛缠绵难愈，预后难料。