老年糖尿病诊疗措施专家共识全文.docx

1、老年糖尿病诊疗措施专家共识全文老年糖尿病诊疗措施专家共识（全文） 我国与营养代谢相关的慢性疾病发展迅速，糖尿病患病人群快速增加，其中老年（按我国标准60岁）患者是糖尿病的主流人群。由于多种因素，国内外研究对老年糖尿病患者的诊治措施缺乏足以借鉴的证据，多个学术团体有关老年糖尿病诊治的指南缺少具体实施措施，老年糖尿病诊疗中存在诸多误区，影响整体糖尿病防治水平的提高。借鉴近年来国内外内分泌代谢专业学术组织相关指南和共识，集本学会各位内分泌专家的临床研究和实践总结，并汇总国内本专业知名专家的意见，编写了“老年糖尿病诊疗措施专家共识”，以促进老年糖尿病防治水平的提高。一、老年糖尿病的临床特点和存在的问题

2、 回顾近30年我国多次全国糖尿病流行病学调査数据，在糖尿病总患病率增加的同时，老年人群患病率也明显增加 (表1 )。2007-2008年全国糖尿病调査报告数据显示，60岁以上老年人中糖尿病患病率为20.4，估算约为3538万，占总患病人数的38.1。按我国老龄化发展趋势，在老龄人口增加的同时糖尿病患病率也增长，预示老年糖尿病人数将大幅度增加。 国内多项研究显示，60岁以后糖尿病发病率仍有随龄增加而增加的趋势，70岁以后趋于平缓，但总患病率仍在增。与中青年人群相似，老年人群糖尿病患病率有城市略高于农村、女性略高于男性的趋势。 据国际糖尿病联盟（IDF)2013年公布的数据，全球有510万人死于糖

3、尿病相关疾病，占总死亡人数的8.39。我国近年来研究报道糖尿病的病死率明显增加，10、20、30年间分别增长1.12倍（北京1991-2000年）、4.15倍（上海市徐汇区1986-2005年）和11.61倍（武汉 1975-2006年），糖尿病可致早亡，人均死亡损失寿命年为5.46. 8人年，均为女性高于男性，60岁以上人群明显增加。 主要死亡原因在欧美国家是心血管疾病，国内报道是心、脑血管疾病，其次为恶性肿瘤、肺部感染、肾衰竭。6070岁以恶性肿瘤排位最前，8090岁心血管病、肺部感染升至最高。高血压和血脂紊乱是老年人心脑血管死亡最主要的危害因素，糖尿病合并高血压和血脂紊乱将增加心脑血管死

4、亡风险3倍。 老年糖尿病患者可分为老年前患糖尿病和老年后新发糖尿病两种情况。两者在自身状况、糖尿病临床特点、罹患其他疾病和已存在的脏器功能损伤等方面均有所不同。在环境因素相似的情况下，患病越晚提示胰岛细胞代偿能力越好。与进人老年前已患病者比较，老年后患糖尿病者更多表现为明显胰岛素抵抗和胰岛素代偿性高分泌。 老年人群中4070患有高血压病，3050患有血脂紊乱，均高于糖尿病的患病率，腹型肥胖比单纯BMI增高在老年患者中更常见。同时合并糖代谢紊乱、高血压、向心性肥胖、高甘油三酯血症（代谢综合征）的老年人高达 3040，而无上述各项者不到10。老年综合征是老年人群中常见的与年龄相关的疾病组合，包括智

5、能和体能的缺陷、自伤和他伤防护能力的下降、跌倒和骨折风险的增加、认知障碍和抑郁、尿失禁、疼痛、用药过多等。这些对老年糖尿病患者的自我管理也会带来负面影响。 老年糖尿病患者的知晓 率、诊断率、治疗率均不高，老年糖尿病以餐后血糖升高为多见，尤其是新诊断的患者，即使是联合空腹血糖和糖化血红蛋白（HbA1c)做筛査时，仍有1/3 比例的餐后高血糖患者漏诊。这种状况在医疗条件相对差的农村更明显，涉及到我国约65的老年人群。老年人群中糖尿病前期的患病人数远远高于中青年人群，在控制糖尿病快速发展的策略中是应该被关注的群体。 随着国民寿命的延长，老年期会涉及每个人的20 30个生命年。按现有资料估计，糖代谢异

6、常约影响我国1亿老年人的晚年生活，高龄老人也是多种慢性病的高风险人群，如缺少科学的防病治病行为，糖尿病所致危害不仅减少生存年，还会因明、致残、智能障碍等使相当一部分老年患者的生活质量大大下降。 我国糖尿病患者血糖总体控制水平不理想，在 中老年（年龄45岁）人群的2项全国多省市糖尿病患者调査中，以HbAlc5.6mmol/L、2hPG或随机血糖7.8mmol/L或HbA1c6.0，是开始通过TLC防治糖尿病的警示点。如经过3个月TLC，HbA1c仍6.5 需考虑开始非胰岛素促泌剂类口服降糖药物干预。我国的大庆研究、芬兰糖尿病预防研究（DPS）和美国的糖尿病预防研究（DPP）显示，单纯TLC可以使

7、糖尿病的发病率减少50-58，阿卡波糖和二甲双胍药物干预研究分别降低糖尿病发病率88和77，疗效优于单纯 TLC。老年糖尿病患者在饮食和运动治疗的基础上HbA1c7.0，需要考虑单药或联合口服降糖药物治疗，根据患者胰岛素水平、肥胖程度及血糖波动的特点，将HbA1c控制到7.0以内。联合2种以上口服降糖药治疗后HbA1c仍7.0，可以起始胰岛素治疗，一般首选基础胰岛素治疗。但对饮食控制差、肥胖、自身胰岛素分泌水平不低的患者不宜过早应用胰岛素，需先严格生活方式管理并减轻体重。4.早达标：老年糖尿病患者的个性化控制目标包括血糖和非血糖的其他代谢相关指标。已有研究显示，对存在多项心血管危险因素的老年糖

8、尿病患者单纯控制血糖可能得不到心血管获益，而综合防治心血管多危险因素则可能获益。（三）个性化控制目标的制定 制定个性化控制目标的目的是在治疗中使患者的生存获得最大利益和最小风险，落实过程中需兼顾来自医生角度的判断与患者自身承受能力的协调。1. 血糖相关指标：在选择HbA1c控制标准的诸多研究 中，仅UKPDS和DCCT有长于10年的研究数据，选择HbA1c7.0为强化控制目标有远期获益的结果。冠心病和糖尿病等危症的研究 经10年观察才得到糖尿病心血管危害的确切数据，提示一般情况下慢性高血糖引起的损害有一定时间效应。HbA1c6.5时已存在高血糖对人体损害，可作为诊断标准的研究结论确实，HbA1

9、c6.5的诊断特异性高，在中老年人群中相同。提示血糖在此水平10年以上危害较大，需要管控。 借鉴最新“美国糖尿病学会（ADA）/欧讲I糖尿病研究协会（EASD）立场声明”中推荐在制定个性化HbA1c控制标准时需对患者的预期寿命、降糖药治疗风险（细胞功能、低血糖发生、体重增加）、治疗获益程度（已有合并症、脏器功能异常程度）、患者承受治疗能力（自我管理水平、医疗条件）等进行综合评估。 根据现有研究结果，权衡利弊，预期寿命长于10年、低血糖风险小、预计治疗获益大、有较好医疗支持的老年糖尿病患者HbA1c控制标准以7.0为佳，相应FPG7.0mmol/L和2hPG 10年、无并发症及伴发疾病，降糖治疗

10、无低血糖风险，不需要降糖药物或仅用单种非胰岛素促分泌剂降糖药、治疗依从性好的患者可考虑将HbA1c控制到接近正常人水平。 尽管ADA进一步提升了老年人HbA1c控制水平，但还缺乏老年糖尿病患者优化血糖管理是否能获益的研究证据。老年患者实际情况差异很大，应在全面评估的基础上，遵循个体化的原则，选择不同的控制标准，可参考如下分层：（1）HbA1c10年、较轻并发症及伴发疾病，有一定低血糖风险，应用胰岛素促泌剂类降糖药物或以胰岛素治疗为主的2型和1型糖尿病患者。（2）HbA1c5年、中等程度并发症及伴发疾病，有低血糖风险，应用胰岛素促泌剂类降糖药物或以多次胰岛素注射治疗为主的老年糖尿病患者。（3）H

11、bA1c8.5：如有预期寿命5年、完全丧失自我管理能力等情况，HbA1c的控制标准可放宽至16.7 mmol/L）引发的糖尿病急性并发症和难治性感染等情况发生。消除糖尿(血糖水平9. 0 )、合并感染或急性并发症、处于手术或应激状态、应用拮抗胰岛素作用的药物（如糖皮质激素）等特殊情况时，因存在明显的胰岛素抵抗、高糖毒性、高脂毒性等加重胰岛细胞损伤的因素，需积极采用短期一天多次胰岛素强化治疗模式，解除细胞毒性，尽早纠正高血糖。病情稳定后重新评估，调整治疗模式。一般 不推荐老年患者常规降糖治疗中采用操作难度大的多次胰岛素治疗模式。 目前所有降糖药的作用机制均较局限，当单药治疗血糖不能达标时，联合机

12、制互补的药物具有更大的优势。除了胰岛素泵能因需调整胰岛素用量外，其他胰岛素制剂往往难顾及患者三餐血糖变化的需求，合用口服降糖药弥补欠缺是非常实际、有效的治疗模式。 老年前患糖尿病的患者合并大血管、微血管病变的比例远高于老年后患糖尿病者，这部分患者胰岛细胞功能多很差，平常血糖波动幅度大，如长期未能得到良好管理和治疗， 会存在不同程度的脏器功能损害，在治疗选择上要充分考虑到可能对降糖药应用的影响。特别是防止严重低血糖的发生。 老年人低血糖症状多不典型，较多见的是非特异性神经、精神症状，尤其是眩晕、定向障碍、跌倒或突发行为改变。对于存在认知功能障碍的老年人，不能及时识别低血糖，有时会带来严重后果，其

13、危害远高于轻中度高血糖。在老年人出现跌倒、突发行为异常，应该想到低血糖的可能。对用胰岛素促泌剂或胰岛素治疗的老年患者和/或家属，需要在第一时间告知其低血糖的防治措施，有严重低血糖发生经历的老年患者，如不能彻底阻断发生原因，血糖的控制目标需大步放松，以不发生低血糖、又无严重高血糖为目标。2. 各类降糖药物应用注意点:【非胰岛素促泌剂】 二甲双胍：现有国内外糖尿病指南中均推荐二甲双胍作为2型糖尿病患者控制高血糖的首选或一线用药。它较少的低血糖风险对于老年人有一定的益处，但是药物带来的胃肠道反应与体重减轻对于痩弱的老年患者可能不利。 双胍类药物本身没有肾毒性，因以原型从肾脏排出，如果估算的肾小球滤过

14、率（eGFR）在4560 ml/min之间，则二甲双胍应该减量，如果eGFR 45 ml/min二甲双胍则不能使用。双胍类药物禁用于肝功能不全、心力衰竭、缺氧或接受大手术的患者，以避免乳酸性酸中毒的发生。影像学检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍。 a-糖苷酶抑制剂：a-糖苷酶抑制剂包括阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。主要降低餐后血糖并且低血糖的风险较低，对于以碳水化合物为主要能量来源的老年糖尿病患者更为适合。目前阿卡波糖是国内唯一说明书中标明有糖尿病前期服用适应证的降糖药物。 服药后的胃肠道反应可能会影响这类药物的使用，采用从小剂量开始，逐渐加量可以有效减少不良反应。单独服用本类药物通常

15、不会发生低血糖。合用a-糖苷酶抑制剂的患者如果出现低血糖，治疗时需使用葡萄糖制剂，食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差。该类药物95以上在肠道水解后排出，不增加肝肾代谢负担。 格列酮类：包括罗格列酮和吡格列酮，增加胰岛素敏感性作用明确，有延缓糖尿病进程和较长时间稳定血糖的临床疗效。但有增加体重、水肿、加重心力衰竭、骨折的风险，在老年人中的应用还存在一定的负面影响。除老年早期或有特殊需求者外，一般不推荐在老年糖尿病患者中使用。【肠促胰素类】 二肽基肽酶4 ( DPP-4)抑制剂：通过延长体内自身胰高血糖素样肽-1 ( GLP-1)的作用改善糖代谢。主要降低餐后血糖，低血糖风险很小，耐受性和安全

16、性比较好，不增加体重，对于老年患者有较多获益。 GLP- 1受体激动剂：GLP-1受体激动剂以降低餐后血糖为主，低血糖风险较低，经其他降糖药治疗血糖控制不佳、肥胖或贪食者可考虑本药。但是这类药物可能导致恶心等胃肠道不良反应及体重减轻，对于比较瘦弱的老年患者不适合。肾功能不全时药物需要减量。有胰腺炎病史者须慎用。目前尚缺少老年人应用的经验。【胰岛素促泌剂】 磺脲类：是胰岛素促泌剂类中临床应用经验多、价格相对便宜的降糖药物。对老年患者来说这类药物的低血糖风险相对较大，格列本脲的低血糖风险最大，不宜用于老年患者。对于肝肾功能正常的老年糖尿病患者可考虑选择每日1次的磺脲类药物，或根据血糖谱的特点选择中

17、短效的磺脲类药物。缓释（格列齐特）和控释（格列吡嗪）的包装剂型，每天服用1次，且体内药物浓度平缓，低血糖发生少，推荐老年患者选用。有轻中度肾功能不全的患者，可考虑选择格列喹酮。 格列奈类：为非磺脲类短效胰岛素促泌剂，以降低餐后血糖为主，需餐前服用，起效快、半衰期较短。在相同降糖效力的前提下，格列奈类药物低血糖的风险较磺脲类药物低。瑞格列奈(从胆汁排出）较那格列奈受肾功能影响更小。【胰岛剂】 现有胰岛素制剂品种较多，包括动物来源、基因合成人胰岛素或胰岛素类似物。按皮下注射后起效时间分为速效、短效、中效、长效和超长效，及根据需求配置的不同比例短（速）中效预混制剂。可根据老年患者具体血糖变化情况选用

18、。 由于老年人群的特殊性，在使用胰岛素进行降糖治疗前应该认真考虑低血糖的风险。一项在身体状况良好的健康老年人（平均年龄66岁）中进行的研究结果显示，无论是胰岛素泵还是一天多次皮下注射的方法使HbA1c维持在7的水平达12个月的时间，低血糖发生率很低。 在一系列临床试验中与年轻患者（平均年龄53岁）相比，老年2 型糖尿病患者( 均年69 岁) 加用长效胰岛素对于达到HbA1c目标同样有效，并且没有增加低血糖的发生率。年龄超过75岁或者存在多种合并症的老年人中相关的研究数据还比较少。与人胰岛素相比，胰岛素类似物发生低血糖的风险性相对低，但价格也更高。胰岛素的使用会导致致体重增加，尤其是每日用量40U以上者，可联合口服降糖药（二甲双胍、糖苷酶抑制剂）。 视力或者手部灵活性问题可能是一些老年人使用胰岛素治疗的障碍。胰岛素笔虽然使用比较方便，但是与药瓶和注射器相比价格较高。使用胰岛素治疗的患者通常需要更多的血糖监测，也会增加一部分治疗负担。3.药物应用后的疗效评估和剂量调整：为患者选择治疗模式后，疗效观察和后续的治疗调整是重要的环节。安排进一步的随诊、观察计划，注重患者的实效教育、改进与患者和/或家属沟通方式、根据病情变化及时调整治疗，是提高总体血糖控制达标率的有效措施。 降糖治疗中血糖波动是不可避免的现象，过度的血糖波动是加重血管损伤和发生低血糖的危险因素。告诫患者在日