β受体阻滞剂心血管临床进展.docx

1、受体阻滞剂心血管临床进展受体阻滞剂心血管临床进展 泰州市人民医院 心内科 王小斌 2009.10.30肾上腺素能受体阻滞剂（阻滞剂）自上世纪60年代以来已广泛应用于临床医学的各个领域，尤其是在心血管疾病的防治领域，其主要发明者也因此获得了诺贝尔生理及医学奖。在心力衰竭、冠心病、高血压、心律失常、心肌病等的处理中阻滞剂均发挥极其重要的作用，已成为最广泛应用的心血管病药物之一。随着研究的深入和应用的普及，尤其近百项大型临床研究结果的公布，为恰当评价受体阻滞剂治疗姒血管疾病的疗效和方法提供了大量的证据，也引起了更为深入的讨论和争论。在充分肯定受体阻滞剂对心血管疾病的良好疗效、降低心源性猝死发生率和改

2、善预后的同时，也认识到此类药物的不良反就局限性。一些学者认为阻滞剂并不适合作为高血压治疗的一线药物，需对适用人群作出较严格的限定；一些研究提示慢性HF的治疗中并晨中种阻滞剂均能产生同样的效果，阻滞剂明显不具类效应性。如何长期维持应用阻滞剂，并把握其适当的剂量，也是临床医师和患者遇到的一个实际的难题。初步的流行病学调查表明，与国外同道相比，我国医师阻滞剂的临床使用率低，剂量偏小，差距明显。药理学受体阻滞剂是能选择性地与肾上腺素受体结合、从而拮抗神经递质和儿茶酚胺对受体的激动作用的一种药物类型。肾上腺素受体分布于大部分交感神经节后纤维所支配的效应器细胞膜上,其受体分为 3 种类型, 即1受体、2受

3、体和3受体。1受体主要分布于心肌, 可激动引起心率和心肌收缩力增加;2受体存在于支气管和血管平滑肌, 可激动引起支气管扩张、血管舒张、内脏平滑肌松弛等;3受体主要存在于脂肪细胞上,可激动引起脂肪分解。这些效应均可被 受体阻滞剂所阻断和拮抗。受体阻滞剂根据其作用特性不同而分为三类:第一类为非选择性的,作用于1和2受体,常用药物为普萘洛尔（心得安）,目前已较少应用;第二类为选择性的,主要作用于1受体,常用药物为美托洛尔(倍他乐克)、阿替洛尔(氨酰心安)、比索洛尔(康可)等;第三类也为非选择性的,可同时作用于和1受体,具有外周扩血管作用,常用药物为卡维地洛、拉贝洛尔。受体阻滞剂还可以划分为脂溶性或水

4、溶性,以及具有内在拟交感活性或不具有内在拟交感活性等类型。受体阻滞剂主要作用机制是通过抑制肾上腺素能受体,减慢心率,减弱心肌收缩力,降低血压,减少心肌耗氧量,防止儿茶酚胺对心脏的损害,改善左室和血管的重构及功能。1 -受体阻滞药的药理作用 1.1 -受体阻滞作用：-受体阻滞药主要是与儿茶酚胺对-受体起竞争性结合，从而阻断儿茶酚胺的激动和兴奋作用。1.1.1 心血管系统：阻滞心脏1-受体而表现为负性变时、负性变力、负性传导作用而使心率减慢，心肌收缩力减弱，心排血量下降，血压略降而导致心肌氧耗量降低，延缓窦房结和房室结的传导，抑制心肌细胞的自律性，使有效不应期相对延长而消除因自律性增高和折返激动所

5、致的室上性和室性快速性心律失常，由于可以延长房室结传导时间而可以表现为心电图的P-R间期延长。1.1.2 支气管平滑肌：2-受体阻滞可使支气管平滑肌收缩而增加呼吸道阻力，故在支气管哮喘或慢性阻塞性肺疾病患者，有时可加重或诱发哮喘的急性发作。但这种作用对正常人影响较少，选择性1-受体阻滞药此作用较弱。然而2-受体阻滞引起的血管平滑肌收缩可阻止和治疗偏头痛的发作。1.1.3 代谢：1-受体阻滞可抑制交感神经所引起的脂肪分解，2受体阻滞则可拮抗肝糖原的分解。-受体阻滞药与-受体阻滞药合用可拮抗肾上腺素的升高血糖作用。正因为如此，糖尿病病人接受胰岛素或口服降糖药治疗的同时应用-受体阻滞药可发生低血糖，

6、并延缓血糖水平的恢复，同时还会掩盖低血糖症状（如心悸、心动过速、震颤、饥饿感均不明显，然而多汗常可成为唯一警觉的低血糖征象2）。1.1.4 肾素：通过阻滞肾小球旁器细胞的1-受体抑制肾素的释放而形成其降压机制之一。1.1.5 内在拟交感活性：某些-受体阻滞药对1-受体或2-受体或二者均具有部分激动作用而称之为内在拟交感活性（ISA）。具有ISA较不具有ISA的-受体阻滞药对心脏的负性肌力作用、负性频率作用和收缩支气管平滑肌的作用均较弱。理论上这种潜在的ISA对心输出量有限的老年患者可能有益，但对于缺血性心脏病患者，适当较慢的心率更为适合。另外ISA潜在的缺点是夜晚刺激中枢神经系统而表现交感张力

7、增高时出现多梦、睡眠不安。除上者外，-受体阻滞药尚具有膜稳定作用、减少房水形成、有降低眼内压以及普萘洛尔的抗血小板聚集作用等。受体阻滞剂治疗心力衰竭的作用机制 关于受体阻滞剂治疗CHF的确切机制目前较为公认的有以下几点。 1.抑制心脏和血管重构 CHF时由于RAS的过度激活，通过各种增殖因子分泌增加可使心脏和血管发生重构，表现为心肌肥厚、心室扩大，心肌内收缩成分减少，非收缩成分增加，血管壁增厚，弹性减弱，血管对内源性和外源性的舒血管物质的反应性减退。心脏重构还可导致心脏几何形状的变化，心肌收缩时产生的效率减弱，心脏对正性肌力作用的药物的反应性减弱，另外心脏的重构还使心肌的排列发生改变，导致心肌

8、电活动的异常而产生心律失常。受体阻滞剂通过抑制这些神经内分泌系统的过度激活，使增殖因子分泌减少，从而抑制心脏和血管的重构。 2.拮抗儿茶酚胺对心肌的毒性作用 高浓度的儿茶酚胺直接对心肌产生毒性，使心肌细胞内Ca2+超负荷，自由基增多而使心肌受损。受体阻滞剂通过阻断受体，抑制cAMP系统的活性，减少细胞膜上Ca2+-ATP酶的活性，从而降低异常心肌细胞内的Ca2+的含量，阻止胞质内Ca2+的超负荷，减轻心肌损伤，同时减少儿茶酚胺代谢产物所形成的自由基，从而阻止对心肌的毒性作用。 3.消除儿茶酚胺对外周血管的损害 CHF时神经、激素、内分泌激活主要表现为交感神经过度兴奋，RAS过度激活及心房利钠肽

9、因子的分泌。交感神经的兴奋在早期可使心肌收缩力增强，心率加快，心排血量增加，久而久之这种有益的代偿作用不再显现，而是出现不良的表现如使血管收缩、水钠潴留，心脏的负荷增加，心肌缺血和缺氧加重，心肌收缩力减弱。RAS的激活使血管紧张素浓度增加，通过激活各种因子使血管壁增厚、弹性减弱，由此而形成恶性循环。受体阻滞剂可抑制交感神经及RAS的过度兴奋与激活，扩张血管，减轻水纳潴留，降低心脏前后负荷，减少血管紧张素及加压素对心肌及周围血管的损害。 4.上调心肌受体 心肌细胞上有两种受体亚型：1受体、2受体，心力衰竭时以1受体密度降低为主，可下调60%70%，21的比值增大，同时心肌对儿茶酚胺刺激的反应性降

10、低，心肌收缩力下降。有临床观察发现，心功能级者血淋巴细胞1受体呈上行调节，而心功能级者1受体呈下行调节，可见1受体的下调和心力衰竭的严重程度存在明显的相关性。应用受体阻滞剂可阻断儿茶酚胺类物质与心脏1受体的结合，从而使心肌细胞上的1受体密度上调，恢复心肌对儿茶酚胺的反应性，恢复心肌的正性肌力反应，改善心肌的收缩功能。 5.减慢心率，减少心肌耗氧量，抗心律失常，尤其是降低心源性猝死的危险 CHF时由于心肌细胞缺血缺氧，使相邻的心肌细胞在复极时产生电位差；同时心脏扩大、心肌纤维化，心肌细胞内易产生传导减慢或传导阻滞，产生折返激动，再加上CHF交感神经支配的不均匀性、心肌的舒缩不协调，心肌自律性增高

11、等，使CHF时较易产生各种心律失常，尤其是严重的室性心律失常如室性心动过速、心室颤动等导致心源性猝死。受体阻滞剂作为第类抗心律失常的药物，具有提高室颤阈值的作用，可明显降低心室颤动的发生，从而减少心源性猝死的危险，提高CHF患者的生存率；同时还具有减慢心率、降低心肌耗氧、延长心脏舒张期充盈，延长冠状动脉舒张期灌注时间， 增加心肌的有效血流量，改善心室的收缩及舒张功能；还可纠正交感神经支配的不均匀性，恢复心肌舒缩的协调性、消除异常折返机制等，有利于心律失常的控制。 6.部分受体阻滞剂具有抗氧化作用，清除氧自由基，抑制平滑肌细胞的增生，延缓动脉硬化的发生，减缓心力衰竭中血管的重构。 受体阻滞剂治疗

12、CHF临床应用进展 受体阻滞剂用于CHF的早期多个安慰剂对照临床试验显示，常规治疗基础上，受体阻滞剂可使CHF的病死率显著下降，明显改善预后：如MERlT-HF中，美托洛尔可使轻中度心力衰竭患者死亡率降低34%（MERIT - HF Study Group，1999）。CIBIS-（CIBIS- Investigators and committees，1999）和COPERNlCUS（Packer M，Fouler MB，Roecker EB，et al. 2002）中，比索洛尔和卡维地洛分别使中重度心力衰竭患者死亡率下降32%和35%。但上述几个临床试验都是在使用血管紧张素转换酶抑制剂（A

13、CEl）的基础上，待病情稳定后再加用受体阻滞剂。 但鉴于CHF时交感神经系统的激活往往先于肾素-血管紧张素系统，而且轻中度HF时，猝死占总死亡率的2/3，而受体阻滞剂减少猝死危险的证据远远多于ACEI，因此有人提出对轻中度稳定的CHF患者可能先用受体阻滞剂受益更大。这样一来给我们以往大家公认的概念即在ACEI应用的基础上加用受体阻滞剂提出了挑战。 2005年发表的CIBIS 试验正是为了评价治疗CHF的用药顺序，先用受体阻滞剂还是先用ACEI更好。此研究为前瞻性、随机、开放、盲终点（PROSE）国际多中心临床试验。共有1 010名轻、中度CHF患者入选，平均年龄72岁，LVEF35%，NYHA

14、级，随机分为两组，分别先接受受体阻滞剂（比索洛尔10 mg，每日1次）或ACEI（依钠普利10 mg，每日2次）单药治疗6个月，然后两种药物联合治疗624个月，平均1.22年。主要终点为全因死亡和住院率，结果两组间未见差异（P=0.44）。此外，两个治疗组的不良反应发生率相似（Willenheimer R, vanVeldhuisen DJ，Silke B，et al. 2005）。CIBIS 试验结果提示，首先使用比索洛尔方案的治疗效益以及安全性均与首先使用依那普利方案相似。因此，确有适应证的某些心力衰竭患者，完全可以根据个体化治疗的原则，首先使用受体阻滞剂，然后尽快开始联合使用ACEI。C

15、IBIS 试验的临床意义在于治疗轻、中度心力衰竭时，为先用受体阻滞剂提供了安全性的依据。同时也说明CHF交感神经系统激活在RAS激活之前，为防止CHF时肾上腺素能过度激活引起的病情恶化，应尽早给予受体阻滞剂干预治疗。 基于以上循证医学的证据，2005年ACC/AHA成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南在2001年的基础上对受体阻滞剂在CHF中的应用指征又进一步做了修订，指出对所有左室收缩功能不全且病情稳定的患者均需使用受体阻滞剂（不再是以前的用于NYHA级心功能的CHF患者），除非有禁忌证或不能耐受（Hunt SA，Abraham WT，Chin MH，et al2005）。由于受体阻滞剂对生存和疾

16、病进展的有益作用，一旦诊断左室功能不全应尽早应用受体阻滞剂治疗。即使症状轻微或对其他治疗反应良好，受体阻滞剂的治疗也是非常重要的，不能因其他药物治疗而延迟受体阻滞剂的使用。即使治疗不能改善症状，也应当使用受体阻滞剂以降低疾病进展、临床恶化和猝死的危险。另外，使用小剂量的ACEI加用受体阻滞剂治疗可明显减轻症状和降低死亡的危险，其疗效优于单纯增加ACEI剂量（即使达到靶量）。 受体阻滞剂治疗慢性心力衰竭的使用方法与注意事项 1.适应证扩大 对所有左室射血分数低下的CHF患者，包括无症状者，均应使用，而且应尽早使用；近期或曾经发生过急性心肌梗死的患者，无论射血分数如何，均应该使用受体阻滞剂；顽固性

17、心衰NYHA心功能级者，在严密观察下受体阻滞剂可以与ACEI及利尿剂同用。 2.禁忌证 不能应用于“抢救”急性左心衰；支气管痉挛； 心率55次/分、度房室传导阻滞；明显液体潴留，需应用大量利尿剂者。 3.临床应用注意事项 (1)需从极低剂量开始 如美托洛尔缓释片12.5 mg每天1次，比索洛尔1.25 mg每天1次，卡维地洛2.5（3.125）mg 每天2次（括号内为达利全推荐剂量）。如患者能耐受该剂量，可每隔24周将剂量加倍，直至最大耐受量。如前一较低剂量出现不良反应，可延迟加量直至不良反应消失，早期不良反应一般均不需停药。临床试验受体阻滞剂的耐受性为8590。 (2)治疗期间密切监测 液体

18、潴留心衰加重：由于开始使用时可引起液体潴留，故治疗期间应每日称体重和密切监测患者CHF 的症状和体征，如果体重增加， 无论有无其他CHF恶化的症状和体征存在，均应增加利尿剂的剂量，使体重恢复到治疗前水平。应注意的是，不能因为发生体液潴留和CHF恶化而永久停用本类药物。 低血压：特别是有受体阻滞剂作用的制剂，如卡维地洛易于发生。通常无症状，但是可以产生头晕、视物模糊。一般在首剂或加量的2448 h内发生。通常重复用药后可自动消失。为减少低血压的危险，可将ACEI或血管扩张剂减量或与受体阻滞剂在每日不同的时间应用，以后再恢复ACEI的用量。一般情况下，不主张将利尿剂减量，因恐引起液体潴留，除非上述

19、措施无效。 心动过缓和房室传导阻滞：低剂量受体阻滞剂不易发生这类不良反应，但在增量过程中，危险性亦逐渐增加。通常无症状，如心率55次/分或出现2、3度房室阻滞，应将受体阻滞剂减量，若减至最低剂量仍不能耐受，则考虑停用，此外，医师应注意药物相互作用的可能。本类药物引起的心率和房室传导的减慢因此一般不需要治疗。 乏力：在很多患者中， 乏力的感觉可在几周内自行消失。但有些患者， 乏力比较严重，一般可通过降低本类药物的剂量或联合使用利尿剂来改善。如果乏力同时伴随外周低灌注，本类药物治疗应中止。以后重新开始应用或选用不同种类的本类药物。 (3)如何确定最大剂量 确定受体阻滞剂治疗心力衰竭的剂量，原则与A

20、CEI相同，并不按患者的治疗反应来定，应增加到事先设定的靶剂量。如患者不能耐受靶剂量亦可用较低剂量，即最大耐受量。临床试验表明高剂量优于低剂量，但低剂量仍能降低死亡率，因此如不能耐受高剂量，低剂量仍应维持应用。目标剂量如何确定，可参考临床试验所用的最大剂量，因国人缺少有关资料，而且受体阻滞剂的个体差异很大，因此治疗宜个体化，谨慎而缓慢地递增剂量，滴定至最大耐受量，长期使用，越是缓慢增量，越能耐受。但清醒静息心率不宜55次/分。最大耐受量的参考值：比索洛尔10 mg/d，琥珀酸美托洛尔100 mg/d，卡维地洛50 mg/d）。 (4) 避免突然停药 受体阻滞剂对于CHF的治疗，早期可能会由于其

21、负性变力及变时作用而使血流动力学暂时加重，但长期应用则可通过其生物效应改善心肌收缩功能而使心肌收缩功能明显提高。故医师应向患者交代：症状改善常在治疗23个月后才出现；即使症状未能改善，受体阻滞剂仍能减少疾病进展的危险；不良反应可在治疗早期就发生，但一般并不妨碍长期治疗。在用药过程中和每次增加剂量前应对患者的临床情况进行评价，如果患者出现心力衰竭加重或其他副反应，应对其他伴随的药物进行调整。其剂量根据情况可维持原剂量或减少剂量，应避免突然停药，以防引起病情显著恶化。少部分病人需暂时停止服用。如果停止服用受体阻滞剂的时间超过72 h，而患者仍有使用该药的指征，就应开始服用，服用的剂量为前次剂量的5

22、0%，然后按照上述方案逐步增加剂量。长期服用受体阻滞剂治疗引起临床失代偿现象的可能性较小。对持续性左室收缩功能不全的患者，在心力衰竭改善及临床症状稳定后停止服用受体阻滞剂，结果却提示患者有心力衰竭加重和早期死亡的危险性。 4.受体阻滞剂制剂的选择 受体阻滞剂自问世以来已发展到第3代。第1代为无选择性，如普萘洛尔；第2代为选择性作用于1受体而对2受体只有程度不同的较轻的阻滞作用，如比索洛尔、美托洛尔、阿替洛尔；第3代为非选择性而又具有其他作用的药物，如卡维地洛、布新洛尔。临床试验表明，选择性1受体阻滞剂与非选择性兼1受体阻滞剂同样可降低死亡率和罹患率。两种制剂究竟何者为优，目前虽有一些试验，但样

23、本量偏小，力度不够，因而尚不足以定论。目前只推荐卡维地洛、美托洛尔和比索洛尔用于心力衰竭的治疗。不是所有的受体阻滞剂对CHF均有效，可能与本类药物的受体选择性、水溶性和体内分布等众多因素有关。卡维地洛兼有受体和受体阻滞作用，但对受体的阻滞作用强于对受体的阻滞作用。卡维地洛的抗CHF作用除全面阻滞肾上腺素能受体外，尚与抗缺血、抗增殖和抗氧化等作用有关。最近，欧洲心脏病学会推荐将奈比洛尔（nebivolol）作为治疗心力衰竭的第4个受体阻滞剂（Swedberg K，Cleland J，Dargie H，et al.2005），因为其效益已经在奈比洛尔对老年心力衰竭患者预后及再住院影响的研究（SEN

24、OIRS）中得到证实。1. 高血压病：受体阻滞剂适用于不同严重程度的高血压,尤其是心率较快的中青年患者,也适用于合并有心绞痛、心肌梗死后、快速心律失常、充血性心力衰竭和妊娠的高血压患者。2. 冠心病：受体阻滞剂具有较强的降低心肌耗氧作用和拮抗儿茶酚胺的致心律失常作用,提高室颤阈,抗血小板和减轻心脏血管损害,降低心肌再梗死率,改善梗死后左室重构。3. 心力衰竭：大规模受体阻滞剂实验(CIBIS、MERIT-HF及COPERNICUS)证明,长期应用受体阻滞剂,可降低心力衰竭患者总体死亡率、心血管病死亡率、心源性猝死以及心力衰竭恶化引起的死亡,通常从小剂量开始,逐渐加量以达到最大耐受剂量。但在有包

25、括肺底啰音在内的多种体征的急性心力衰竭患者中使用受体阻滞剂应慎重。4. 心律失常：受体阻滞剂常用于快速性心律失常的治疗,包括窦速、房早、室早、房速、室上性心动过速及室速。5. 主动脉夹层：内科治疗常联合应用受体阻滞剂和硝普钠,减少血流对主动脉的冲击,减少左心室的收缩速率以减缓病情进展。6. 心肌病：在有症状的肥厚性心肌病患者中,受体阻滞剂是首选治疗,可控制心室率,降低心肌收缩力,使心室充盈及舒张末容量最大化,改善心肌顺应性。受体阻滞剂用于扩张性心肌病伴或不伴心力衰竭的治疗,可减轻症状、预防猝死和改善预后。7. 遗传性QT延长综合征(LQTS)：除非有严重的禁忌证,受体阻滞剂是当今对有症状的LQ

26、TS患者的首选治疗。若无绝对禁忌证,推荐终身服用最大耐受剂量的受体阻滞剂,可明显降低心血管事件的发生。目前认为,对于无症状的LQTS患者,也推荐应用受体阻滞剂。8. 左房室瓣脱垂：对于有症状的左房室瓣脱垂患者,受体阻滞剂通常作为首选药物。受体阻滞剂的主要禁忌症：1. 支气管哮喘2. 严重心动过缓、房室传导阻滞3. 重度心力衰竭、急性肺水肿受体阻滞剂的主要不良反应：1. 中枢神经系统不良反应：多梦、幻觉、失眠、疲乏、眩晕以及抑郁等症状, 特别是脂溶性高的受体阻滞剂, 易通过血脑屏障引起不良反应，如普萘洛尔。2. 消化系统不良反应：腹泻、恶心、胃痛、消化不良、便秘等消化系统症状。少数患者可致脏层腹

27、膜纤维大量增生。3. 肢端循环障碍：少数患者出现四肢冰冷、发绀、脉搏消失, 以普萘洛尔发生率最高。4. 支气管痉挛：当服用非选择性受体阻滞剂时, 由于2受体被阻断, 使支气管收缩, 增加呼吸道阻力, 诱发或加重支气管哮喘的急性发作。5. 低血糖反应：受体阻滞剂不影响胰岛素的降血糖作用, 但对正在使用胰岛素治疗的糖尿病患者, 使用受体阻滞剂能延缓胰岛素引起低血糖反应后的血糖恢复速度, 即产生低血糖反应, 故糖尿病患者或低血糖患者应慎用此类药品。6. 心血管系统不良反应：临床较为常见的心血管系统不良反应有低血压、心动过缓等。妊娠期及哺乳期妇女使用注意事项：临床常用的 受体阻滞剂有美托洛尔、阿替洛尔

28、及艾可洛尔等。在美国食品药品监督管理局( FDA) 根据药品对妊娠妇女危害程度的分级标准中, 大部分药品属于 C 级或D 级。C 级药品是指动物研究证明其对胎儿有副作用( 致畸或杀死胚胎) , 但并未采用对照组妇女进行研究, 或者说没有对人和动物进行并行研究。该类药品只有在权衡了对孕妇的好处大于对胎儿的危害之后, 方可应用。D 级药品是指其有对胎儿危害性的明确证据, 尽管有危害性, 但孕妇用药后有绝对的好处（ 如孕妇受到死亡的威胁或患有严重的疾病, 因此需用此药, 而应用其他药品虽然安全但无效） 。另外, 普萘洛尔、阿替洛尔可通过乳汁分泌, 故哺乳期妇女应慎用。思考1.受体阻滞剂治疗心衰有哪些

29、有利作用？ 答：1.防止,延缓和逆转心肌重塑：临床试验表明,长期应用受体阻滞剂4-12月后能降低心室肌重量,容量,改善心室形状 2.抗心律失常作用：受体阻滞剂能降低心衰病人的猝死率。 3.抗心肌缺血作用：受体阻滞剂早已列为冠心病二级防御的药物。 2.受体阻滞剂是否可以用于COPD病人？ 答：非选择性受体阻滞剂同时阻断1和2受体,容易引起支气管痉挛；选择性的受体阻滞剂则主要阻断1受体,对支气管副作用极少。 因此选择性受体阻滞剂,如倍他乐克可以用于治疗COPD病人,但哮喘病人禁用受体阻滞剂。 3.糖尿病和COPD病人合并心衰时应选择何种受体阻滞剂治疗？ 答：在某些患者中，2受体被阻滞时可能会引起或加重支气管痉挛、低血糖反应（主要发生在胰岛素治疗的糖尿病患者中）和下肢疲乏等副作用。这些患者往往是吸烟者，有慢性阻塞性肺病（COPD）。对于有COPD的患者，应该使用选择性好的倍他乐克。 4.治疗心衰时，使用受体阻滞剂的要点？ 答：所有慢性充血性心衰，NYHA、级患者，LVEF35-40%，病情稳定者。均为需应用受体阻滞剂，除非有禁忌症或不能耐受应告知病人： 1.症状改善常在治疗2-3月后才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展； 2.副作用常发生在治疗早期，一般不妨碍长期用药。 受体阻滞剂不能应用于：“抢救”急性心衰患者，包括难治性心衰需静脉给药者。 NYHA级心衰患