安全监理用表格汇编桂建安监理.docx

1、安全监理用表格汇编桂建安监理安全监理用表格汇编本工程属于水运工程，隶属交通部管辖，因交通部对安全监理尚无相应的表格，故本细则常用表格以广西地标表格为主，附加其他一些表格组成。监理用表说 明监理用表共17张，可分为四类。一、检查记录用表。表AL-01至AL-10。用于监理单位对施工现场安全管理体系和安全防护的检查。二、处理用表表AL-11、AL-13和AL-15。用于对检查出来的问题或隐患，作出安全防护改进、隐患整改或停工整改的处理决定并通知整改。三、复查用表表AL-12、AL-14和 AL-16。用于施工单位对隐患进行整改后向监理单位提出复查申请以及监理单位的批复。四、安全隐患报告用表表AL-

2、17。用于施工单位置监理单位作出的处理决定不顾继续冒险施工时，监理单位向当地安全监督机构报告。（监理用表） 桂建安监理AL-01建筑工程施工安全管理资料要点检查表 工程名称施工单位（或分包单位）检查项目检查内容检查结果管理人员持证上岗项目经理、专职安全员经安全生产考核合格。专职安全员的配备符合附录一的要求。项目经理、专职安全员有年度安全培训合格证。安全生产责任制度已建立安全生产责任制，并明确各部门各岗位的安全职责。有安全生产责任制考核办法，并按规定期限考核。考核结果有记录。企业内部协议、总分包方协议中有安全生产具体指标和要求的条款。项目的主要工种安全技术操作规程齐全。安全管理制度安全技术交底制

3、度、安全检查制度、安全教育制度、消防安全制度等各项安全管理制度健全。施工组织设计危险性较大的工程（见附录二）编制了专项施工方案，并经具有法人资格的施工单位技术负责人和总监理工程师签字审批；深基坑、地下暗挖工程、高大模板工程（见附录三）的专项方案经专家论证、审查。安全技术交底记录各工序施工前必须进行安全技术交底，有具体的安全技术交底内容。交底人、受交底人都履行签字（或按手印）手续。安全检查记录有公司（分公司）对项目部的检查记录，检查频率符合制度规定。有项目部定期检查记录，检查频率符合制度规定。检查出事故隐患已按要求发出整改通知书，做到定人、定时间、定措施整改，整改后有复查记录，整改记录与现场情况

4、符合。安全教育记录新进场工人必须经三级安全教育，有具体的教育内容。教育者、受教育者都履行签字（或按手印）手续。应急预案项目部制定有生产安全事故应急救援预案，有演练记录。实施项目总包的，由总包单位统一编制应急救援预案。意外伤害保险办理了意外伤害保险，有交费凭证。分包单位管理分包合同中明确了各自的安全生产方面的权利和义务。总包单位对分包单位的检查有记录。其它问题检查结论1、通过 2、改进 3、整改改进或整改内容如下：检查人员签名检查日期年 月 日注：“检查结论”栏，仅选一项并在选项的“”内打“”；其余栏目，在“”内，肯 （监理用表） 桂建安监理AL-02建筑工程土方开挖与基坑支护安全要点检查表工程

5、名称施工单位（或分包单位）深基坑（判断标准见注2）人工挖孔桩资料检查方案是否需要编制专项施工方案（判断标准见注3）是有专项施工方案经施工单位技术负责人审查经总监理工程师批准否有施工方案有项目技术负责人签字经总监理工程师批准深基坑有专家论证审查书面意见人工挖孔桩有方案有项目技术负责人签字经总监理工程师批准变形监测施工方案中有基坑支护变形监测方案有基坑支护变形监测记录井下检测人工挖孔桩每日开工前检测井下有毒有害气体，并做好记录。其它问题现场检查临边防护基坑开挖深度大于2m时，按规定搭设临边防护设施。人工挖孔桩施工时，地面上有专人监护。不施工时，做好孔洞防护。边坡稳固基坑坡度值符合施工方案要求基坑壁

6、支护方式符合施工方案或施工图要求。排水措施基坑排水措施符合施工方案要求坑边荷载基坑边土方距坑边1.2m、土方高度1.5m，坑边无堆放物。人工挖孔桩挖出的土方距孔口1m孔内环境人工挖孔桩开挖深度10m时有专门向井下送风的设备，10m时根据地质情况采取有效措施保证孔内空气符合施工条件。孔内有应急软爬梯，不使用麻绳和尼龙绳吊挂或脚踏井壁凸缘上下。各类电器严格做接零保护和使用漏电保护器(15mA0.1s)。孔上电缆架空高度2m。孔内照明采用安全矿灯或12伏以下的安全灯。其它问题检查结论1、通过 2、改进 3、停用改进或停用范围如下：检查人员签名检查日期年 月 日注：1、“方案”栏，先选择“是”或“否”

7、（在相应“”内打“”），再在与“是”或“否”有关的栏目“”内，肯定的打“”，否定的打“”；“检查结论”栏，仅选一项并在选项的“”内打“”；其余栏目，在“”内，肯定的打“”，否定的打“”；缺项的留空不填。 （监理用表） 桂建安监理AL-03建筑工程模板安全要点检查表工程名称施工单位（或分包单位）立杆材质木 钢管标准层高 m高大模板（判断标准见注2）资料检查方案有专项方案经施工单位技术负责人审查经总监理工程师批准高大模板工程经专家论证，有书面审查报告（非高大模板不填此栏）。有验算结果拆模有拆模申请有混凝土试压报告其它问题现场检查立杆稳定底部不垫砖及其它脆性材料扣件式钢管立杆采用对接，木材立杆无接长

8、使用现象。整体稳定水平拉结剪刀撑纵横两个方向有底座和垫木，并设置扫地杆。满堂红模板竖直方向沿纵横两向布置，从周边向内每隔4排立杆一道。隔2m高设一道水平拉结水平方向高度大于4m的支架，周边向内每隔4排立杆，从上向下每隔2步设一道。采用泵送混凝土时，有保证模板支撑系统整体稳定的措施。荷载堆放模板上荷载堆放均匀，未超过方案规定。拆模作业设置警戒区无未拆净的悬空模板高度2m的作业有可靠立足点其它问题检查结论1、通过 2、改进 3、停用改进或停用范围如下：检查人员签名检查日期年 月 日注：1、“立杆材质”栏，在选择的“”内打“”；“检查结论”栏，仅选一项并在选项的“”内打“”；其余栏目，在“”内，肯定

9、的打“”，否定的打“”；缺项的留空不填。（监理用表） 桂建安监理AL-04建筑工程高处作业安全要点检查表工程名称施工单位（或分包单位）资料检查防护用品进场查验分批次查验有生产许可证、产品合格证、检测报告发放记录有安全防护用品发放记录，签字手续完备。其它问题现场检查安全帽作业人员均按规定正确佩戴安全帽安全带高处作业人员均按规定使用安全带安全网密目网张挂高度高于作业面1.2m绑扎牢固、网面无明显破损。安全通道出入口、地面通道上部安装防护棚。防护棚为落地式双层结构。临边防护楼梯口和梯段边安装防护栏杆未砌筑墙体的建筑物楼层周边与脚手架相连处，每层均安装防护栏杆。阳台周边、卸料平台周边、雨蓬周边、无外脚

10、手架的屋面，安装防护栏杆。物料提升机与建筑物之间的运输通道的两侧边，安装防护栏杆。洞口防护水平方向洞口边长50cm，可用竹、木等作盖板盖住洞口，盖板固定不挪动。50cm边长150cm，采用混凝土板内的钢筋网作为防护网。边长150cm，四周设防护栏杆，洞口下张挂平网。竖直方向洞口落地式竖直方向的洞口，用固定栅门或防护栏杆防护，下设挡脚板。电梯井内每隔两层并最多隔10m设一道平网。悬空作业绑扎圈梁、挑梁、挑檐、外墙、外柱等钢筋时搭设操作平台。浇注、砌筑离地2m以上的框架、过梁、雨篷、墙体时，应搭设操作平台。其它问题检查结论1、通过 2、改进 3、停用改进或停用范围如下：检查人员签名检查日期年 月

11、日注：1、“检查结论”栏，仅选一项并在选项的“”内打“”；其余栏目，在“”内，肯定的打“”，否定的打“”；缺项的留空不填。 （监理用表） 桂建安监理AL-05建筑工程扣件式钢管脚手架安全要点检查表工程名称施工单位搭设单位脚手架类型落地式 悬挑式设计搭设高度H m已搭设高度 m资料检查方案落地式H24m有专项方案经施工单位技术负责人审查H24m有方案经项目技术负责人审查有验算结果经总监理工程师批准经总监理工程师批准悬挑式有专项方案经施工单位技术负责人审查卸料平台有专项方案经项目技术负责人审查有验算结果经总监理工程师批准经总监理工程师批准验收单分段验收人员签名量化内容人 员登高架设作业人员 人，持

12、证上岗 人。其它问题现场检查立杆基础落地式基础平整、夯实、不积水。悬挑式悬挑梁安装符合设计要求有底座和垫木并符合要求，无悬空杆。立杆底部固定牢固、支座稳固。不固定在水平杆上。有纵横向扫地杆并符合要求。连墙件24mH50m采用刚性拉结H24m三步三跨，柔性拉结须设顶撑三步三跨H50m刚性拉结，二步三跨。架体封闭首层和作业层满铺脚手板密目式安全网张挂高度高于作业面1.2m中间每隔12m满铺一层脚手板，或每隔10m设置一道安全平网。作业层脚手架内侧与建筑物楼板之间的空隙已满辅脚手板架体稳定剪刀撑H24m，两端设置且净间距15m。H24m，全高全长连续设置架体自成体系模板支架、缆风绳、泵送混凝土的输送

13、管等，不固定在脚手架上。卸料平台自成受力系统，不与脚手架连接。横向水平杆设置在立杆与纵向水平杆交点处必须设置，并且无缺漏。其它问题检查结论1、通过 2、改进 3、停用改进或停用范围如下：检查人员签名检查日期年 月 日注：1、“脚手架类型”栏，在选项的“”内打“”；“检查结论”栏，仅选一项并在选项的“”内打“”；其余栏目，在“”内，肯定的打“”，否定的打“”；缺项的留空不填。 （监理用表） 桂建安监理AL-06建筑工程竹脚手架安全要点检查表工程名称施工单位设计搭设高度H m已搭设高度 m资料检查方案有专项搭拆方案经施工单位技术负责人审查经总监理工程师批准验收单分段验收人员签名量化内容人 员登高架

14、设作业人员 人，持证上岗 人。其它问题现场检查材质竹杆采用4年以上楠竹，不使用青嫩、枯黄或者有裂纹、虫蛀竹杆。立杆、纵向水平杆、剪刀撑斜杆有效部分的小头直径75mm。横向水平杆有效部分的小头直径90mm。对小头直径在60mm以上不足90mm的竹杆，采取双杆合并使用的办法。立杆基础基础平整、夯实、不积水。设有垫木。垫木宽200mm，厚5060mm。设置纵、横向扫地杆。无悬空杆连墙件最大间距是三步三跨采用柔性拉结时拉筋与顶撑配合使用。架体封闭首层和施工作业层满铺脚手板密目式安全网张挂高度高于作业面1.2m中间每隔12m满铺一层脚手板，或每隔10m设置一道安全平网。作业层脚手架内侧与建筑物楼板之间的

15、空隙已满铺脚手板横向水平杆设置在立杆与纵向水平杆交点处设置，并且无缺漏。剪刀撑全高全长连续设置架体稳定不使用单排竹脚手架模板支架、缆风绳、泵送混凝土的输送管等，不固定在脚手架上。其它问题检查结论1、通过 2、改进 3、停用改进或停用范围如下：检查人员签名检查日期 年 月 日注：1、“检查结论”栏，仅选一项并在选项的“”内打“”；其余栏目，在“”内，肯定的打“”，否定的打“”；缺项的留空不填。 2、本表只限用于建筑高度低于20m的村镇工程。 3、依据标准：建筑安装工程安全技术规程（1956年5月25日国务院全体会议第29次会议通过）（监理用表） 桂建安监理AL-07建筑工程施工现场临时用电安全要

16、点检查表工程名称总容量 kW施工单位进线截面 mm2资料检查方案5台及以上设备或总容量在50k W及以上有设计并符合规范要求5台以下设备或总容量在50k W以下有措施经过审批验收单人员签字内容量化测试报告接地电阻至少每月测试一次。工作接地4，重复接地10，防雷接地30。人员电工 人，持证上岗 人。其它问题现场检查外电防护最小安全操作距离大于：1kV以下4m；110kV6m；35110kV8m达不到最小安全操作距离时，采取有效防护措施并悬挂警告牌。防护设施与外电线路之间的最小安全距离大于：10kV以下1.7m；35kV，2m。接零与接地在施工现场专用的中性点直接接地的电力线路中，采用TN-S接零

17、保护系统。PE线由工作接地线、配电室或总漏电保护器电源侧零线引出。电气设备不带电的金属外壳和配电箱体与PE线做电气连接。PE线为绿/黄双色绝缘多股铜芯线。与电气设备连接线截面2.5mm2PE线与N线不混接PE线不少于3次重复接地做防雷接地的设备，PE线应同时做重复接地，接地电阻值10。三级配电二级保护使用总配电箱、分配电箱、开关箱三级配电。总配电箱和开关箱装设漏电保护器，且参数匹配。漏电保护器安装在配电箱、开关箱隔离开关的负荷侧。开关箱内的漏电保护器额定漏电动作电流30mA，额定漏电动作时间0.1S。电箱设置开关箱实行“一机一闸一漏一箱”制。动力、照明开关箱分设。分配电箱与开关箱水平距离30m

18、，开关箱与固定式用电设备水平距离3m。配电箱内的电器安装在金属或非木质阻燃绝缘板上箱体用钢板或阻燃绝缘材料制作并防雨。箱内分别设置N线和PE线端子板。熔断器的熔体符合规格，不用铝、铜等其它金属丝代替。照明隧道、高温、潮湿等特殊场所使用规范规定的安全电压照明。电器、灯具的相线经过开关控制架空线路架空线路设在专用电杆上。线路设有短路保护和过载保护。电缆线路采用五芯电缆，埋地或沿墙壁、电杆设置，用绝缘子固定，穿越建筑物加套管。 其它问题检查结论1、通过 2、改进 3、停用改进或停用范围如下：检查人员签字检查日期年 月 日注：1、“检查结论”栏，仅选一项并在选项的“”内打“”；其余栏目，在“”内，肯定

19、的打“”，否定的打“”；缺项的留空不填。 2、依据标准：施工现场临时用电安全技术规范JGJ46-2005（监理用表） 桂建安监理AL-08建筑工程物料提升机安全要点检查表工程名称施工单位安装单位提升机类型龙门架 井字架高架机 低架机设计安装高度H m已安装高度 m资料检查产 品提升机有产品合格证，生产厂家有生产许可证。方 案有拆装方案，并制定了安全施工措施。已审批签字验收单人员签字内容量化低架机基础砼强度不低于C20高架机分段验收资 质安装单位具有“起重设备安装工程专业承包资质”。人 员安装作业人员 人，持证上岗 人。司机 人，持证上岗 人其它问题现场检查基础高架机的基础埋深与做法符合设计和出

20、厂使用要求排水良好，不积水。架体拉结低架机圆股钢丝绳直径9.3mm高架机使用附墙架20m及以下，1组；2130m，2组。自由高度6m同一水平面对称设置，架体有横向缀件不与脚手架连接安全装置上极限限位器灵敏可靠，吊篮越程3m。高架机还需要有下极限限位器、缓冲器、超载限制器和通讯装置。断绳保护装置、楼层安全门、吊篮安全门、上料口防护棚符合要求。停靠装置与吊篮安全门联动传动系统滑轮与架体、吊篮刚性连接提升钢丝绳不接长使用并缠绕整齐。钢丝绳有过路保护装置钢丝绳未达到报废标准楼层通道独立搭设，不与脚手架连接电气系统不使用倒顺开关使用钢管搭设，不用木杆接长。接地电阻10其它问题检查结论1、通过 2、改进

21、3、停用改进或停用范围如下：检查人员签名检查日期年 月 日注：1、“提升机类型”栏，在选项的“”内打“”；“检查结论”栏，仅选一项并在选项的“”内打“”；其余栏目，在“”内，肯定的打“”，否定的打“”；缺项的留空不填。2、高架机指提升高度在31150m的物料提升机。3、依据标准：龙门架及井架物料提升机安全技术规范JGJ88-92。（监理用表） 桂建安监理AL-08建筑工程物料提升机安全要点检查表工程名称施工单位安装单位提升机类型龙门架 井字架高架机 低架机设计安装高度H m已安装高度 m资料检查产 品提升机有产品合格证，生产厂家有生产许可证。方 案有拆装方案，并制定了安全施工措施。已审批签字验

22、收单人员签字内容量化低架机基础砼强度不低于C20高架机分段验收资 质安装单位具有“起重设备安装工程专业承包资质”。人 员安装作业人员 人，持证上岗 人。司机 人，持证上岗 人其它问题现场检查基础高架机的基础埋深与做法符合设计和出厂使用要求排水良好，不积水。架体拉结低架机圆股钢丝绳直径9.3mm高架机使用附墙架20m及以下，1组；2130m，2组。自由高度6m同一水平面对称设置，架体有横向缀件不与脚手架连接安全装置上极限限位器灵敏可靠，吊篮越程3m。高架机还需要有下极限限位器、缓冲器、超载限制器和通讯装置。断绳保护装置、楼层安全门、吊篮安全门、上料口防护棚符合要求。停靠装置与吊篮安全门联动传动系

23、统滑轮与架体、吊篮刚性连接提升钢丝绳不接长使用并缠绕整齐。钢丝绳有过路保护装置钢丝绳未达到报废标准楼层通道独立搭设，不与脚手架连接电气系统不使用倒顺开关使用钢管搭设，不用木杆接长。接地电阻10其它问题检查结论1、通过 2、改进 3、停用改进或停用范围如下：检查人员签名检查日期年 月 日注：1、“提升机类型”栏，在选项的“”内打“”；“检查结论”栏，仅选一项并在选项的“”内打“”；其余栏目，在“”内，肯定的打“”，否定的打“”；缺项的留空不填。2、高架机指提升高度在31150m的物料提升机。3、依据标准：龙门架及井架物料提升机安全技术规范JGJ88-92。（监理用表） 桂建安监理AL-09建筑工

24、程塔式起重机安全要点检查表工程名称施工单位安装单位最大力矩 tm设计安装高度 m已安装高度 m资料检查产 品塔式起重机有产品合格证，生产厂家有生产许可证。方 案有拆装方案，并制定了安全施工措施。已审批签字验收单分段验收人员签字内容量化基础砼强度C35资 质安装单位具有“起重设备安装工程专业承包资质”。人 员安装作业人员 人，持证上岗 人。司机 人，信号指挥 人，持证上岗 人其它问题现场检查基础排水良好，不积水。附墙装置按照出厂使用说明书规定超过 m设置附墙架，应安装 组，已安装 组。安全装置力矩限制器、超高限位器、变幅限位器、行走限位器动作准确。吊钩保险装置、卷扬机圈筒保险装置灵活牢固。吊钩安全吊钩未见施焊，挂绳处断面磨损量未超过原高的10%。电气安全塔吊重复接地电阻值10。多塔作业同一施工地点有两台以上的起重机时，保持两机间任何接近部位（包括吊重物）距离2m，并有防碰撞措施。其它问题检查结论1、通过 2、改进 3、停用改进或停用范围如下