哮喘持续状态.docx

1、哮喘持续状态哮喘持续状态 哮喘是正常支气管对外源性或内源性刺激反应性过强的临床表现。过去认为哮喘持续发作 1224 小时不缓解既是哮喘持续状态。现在大量临床实践证明,一味强调时间概念,常 错失处理的良机,造成不良后果,故目前不再强调时间概念了。 病因 诱发哮喘持续状态的病因很多,常见的因素如下:1呼吸道感染尤其是病毒感染, 诱发潜在的变态反应;2接受到某些过敏原如花粉、药物或有毒气体的刺激;3严重失水的 患 儿,因气道痰液变粘稠,引起支气管强烈痉挛;4阿司匹林或消炎痛等前列腺合成酶抑 制剂,使前列腺素 E2(PGE2)降低而引起支气管收缩;5激素使用不当,尤其忽然停药可诱发 哮喘;6精神紧张、

2、烦躁、哭吵或恐惧而导致哮喘持续状态;7其它原因如电解质紊乱、酸 碱失衡、消化道出血等均可致哮喘持续状态。 病理生理 气道高反应性、气道阻塞和炎症反应都与哮喘的发作相关,构成了病理生理 学基础。 一.气道反应性增高 患儿的支气管反应过强,呈高反应性。主要表现为支气管平滑肌收缩增强和粘液分泌亢进。安静时一旦吸入特殊抗原或特异性刺激,潜在的支气管高反应性便被激发出来。气道高 高反应性常与以下因素有关。 1.肾上腺素受体兴奋异常 正常支气管平滑肌受副交感神经和交感神经双重支配,不过, 支气管平滑肌张力几乎都取决于副交感神经胆碱能受体兴奋状态。但是,哮喘病人支气管平 滑肌张力却与肾上腺素能受体密切相关。

3、实验证明病人在缓解期应用 肾上腺素能受体兴 奋剂后,气道阻力下降程度与正常人的效应差不多;然而若给予 受体阻滞剂(如心得安) 则气道阻力很快升高,以至诱发哮喘,提示 -受体处于持续被激活状态。因为哮喘病人淋 巴细胞表面 -受体的量比正常人明显减少, 受体要高于正常人的兴奋状态才能维持支气管平滑肌的功能。若达不到这种兴奋状态, 就会发生哮喘。虽然哮喘病人安静状态下 受体也处于兴奋状态,但是支气管高反应性与 受体功能低下的关系至为密切。这在支气管高反应性形成过程中占有重要地位。 2.变态反应 是抗原与肥大细胞的 IgE 分子结合后的抗原抗体反应,促使肥大细胞排出 嗜酸性或嗜碱性颗粒、嗜中性粒细胞趋

4、化因子释放出组织胺、缓激肽、慢反应物质等介质。 从而引起支气管平滑肌痉挛、粘膜水肿、腺体分泌亢进等,造成支气管高反应性。目前已认 识到肥大细胞的颗粒形成和释放是受环磷酸酰苷(cAMP)和环磷酸鸟苷(cGMP)的比值调节的。 cAMP/ cGMP 比值提高,便能抑制肥大细胞的颗粒形成和释放,并能直接作用于支气管平滑 肌,使平滑肌松弛,反之则否。肾上腺素能药物和茶碱均可使 cAMP 增多,而抗胆碱能药物 可抑制 cGMP 合成,都能提高 cAMP/ cGMP 比值。因而,哮喘病儿的支气管高反应性,在细 胞水平上又 cAMP/ cGMP 的代谢有关。 3.刺激物影响 支气管粘膜上皮损伤后,吸入的特异

5、性或非特异性刺激物容易渗入上皮 细胞间隙,也容易引起咳嗽,能使支气管平滑肌收缩,这也是支气管高反应性的形成因素。 4.精神因素 也可以引起哮喘的发作。情绪紧张、过度焦虑、精神压抑都可以通过交感和 副交感神经造成 cAMP/cGMP 比值失调,成为支气管高反应性的重要原因。 二.气道阻塞性改变 哮喘发作时,肺的气道狭窄是弥漫性的和不均匀的,以中小支气管组塞性病变为主。主要由支气管痉挛、支气管粘膜上皮充血、水肿和管腔内粘稠分泌物堵塞造成,表现为气道阻 力增加和最大呼气流速下降。 在临床上,哮喘发作时,呼吸气流通过狭窄的气道,形成高音调哮鸣.这是哮喘特有的表现。 呼气时,由于胸腔内压增加,受机械压力

6、作用使气道狭窄更加严重,所以呼气时的哮鸣音更 强于吸气时.通常呼气时的哮鸣音与气道阻塞的程度平行。但临床不能单纯根据哮鸣音的增 强来判断病情的严重。因为哮鸣音的强弱也取决于呼吸的力量。哮喘持续状态的病人气道严 重阻塞,气流明显减少,呼吸的力量明显减弱时,哮鸣音可以明显减弱,甚至消失.肺泡呼吸 音也明显降低,常提示病情危重,可危及生命,应积极处理。 三.肺功能改变的特征1.肺顺应性改变 发作期间,肺的静态顺应 性很少变化,但动态顺应性常下降。造成动态顺应性下降的主要因素是部分与狭窄气道相 连接的肺泡未能充气. 2.通气不均 用一口气测氮或同位素氙133吸入分布状态等方法,可以发现肺通气不均 .

7、可能与支气管狭窄或阻塞的程度和肺顺应性降低有关。 3.呼吸死腔增大 哮喘持续状态病人的气道阻塞不一致,部分小气道在呼气时可完全阻 塞,呼气时的大量气体不能呼出,肺泡明显过度充气,以致该部毛细血管床受压减少;甚至完 全关闭,造成无灌流区,无灌流区的肺泡通气是无效通气,即死腔通气量(VD) 增多。4.肺容量异常 所有静态肺容量包括残气量(RV)、功能残气量(FRC)、总肺容量(TLC)都增加。闭合气量(CV)哮喘发作时不能测定,但在缓解期仍高于正常。5.最大呼气流速容积( MEFV)曲线 在曲线上可见其上升支降低,75%肺活量流速降低, 其降支流速降低更明显。 6.气道阻力增加和用力呼气流速(FE

8、F)下降哮喘发作时阻力肯定增加,呼气时气道阻力更明显,常伴有用力呼气流速下降。主要表 现为最大呼气流速(MEFR)或呼气峰速(PEFR)下降。 7.呼吸频率改变 哮喘发作时呼吸频率常增快,但哮喘持续状态晚期,呼吸频率可减慢, 常提示病情危重。 8.动脉血氧分压(PaO2)下降 由于肺死腔通气量(VD)增加,肺泡通气量不足,通气/灌流 比值(VQ)变小,哮喘持续状态时 PaO2明显下降。因为 PaO2下降,容易发生意识模糊和烦躁 不安,应尽早给氧缓解症状。 9.动脉血二氧化碳分压(PaCO2)改变 由于低氧血症,呼吸频率代偿性增快,常有通气过度, 哮喘持续状态早期 PaCO2可轻度下降,一般 P

9、aCO25.332 Kpa(40mmHg). 晚期 PaCO2可持续升 高,此时病人常有严重缺氧, 神志改变,应采取紧急措施。四.心血管功能改变 哮喘持续状态病人,由于缺氧引起肺小血管收缩,过度扩张的肺泡对血管的机械压力作用,使肺血流阻力显著增加,形成肺动脉高压。因气道阻塞,胸腔压力增加,低氧血症等因 素,可引起心动过速,心电图电轴右偏和高尖 P 波。若严重低氧血症损害心肌,心率减慢甚 至可心搏停止而死亡。所以哮喘持续状态出现心率缓慢是一个凶兆。若静脉回心血量过低, 心肌收缩无力,则血压下降,提示病情严重有致死危险。此外,奇脉为气道严重阻塞的征象之一。 五.失水与酸碱失衡 哮喘发作后,呼吸频率

10、加快,出现过度换气,从肺部丧失的水份增加,加之病人大量出汗导致失水,使痰液更为粘稠,更易造成支气管阻塞,导致哮喘持续发作。哮喘持续发作初期 PaO2可正常。PaCO2因肺泡过度通气而轻度降低,主要为轻度呼吸性 碱中毒。随着支气管阻塞加重,肺内通气/灌流下降,肺通气不足趋于加重, PaO2降低出现 低氧血症,而 PaCO2反接近正常或轻度升高,可出现轻度呼吸性酸中毒。哮喘持续状态晚期, PaO2下降更明显,且 PaCO2明显上升,发生严重的代谢性酸中毒。同时缺氧也可 以伴有一定程度的代谢性酸中毒。此时,Ph 值可明显下降,导致严重的酸血症。病理 哮喘致死者的气道被粘液、渗出物和细胞所阻塞,气道表

11、面上皮损伤脱落,有时 可见上皮化生。上皮基底膜增厚,网状层增厚明显,可有透明性变,小血管扩张、充血和水 肿。支气管壁细胞浸润,以嗜酸性细胞和淋巴细胞为主。支气管平滑肌肥大,杯状细胞增多, 支气管壁增厚。 临床表现 小儿哮喘发作时可有前驱症状(如上感),多数起病急,主要表现为呼吸困难,被迫端坐前俯位。呼吸频率加快,鼻翼扇动,颈静脉呼气时怒张,胸廓饱满但可见呼气性三凹 征。叩诊二肺呈鼓音,心浊音界不明显或缩小,肝浊音区下降。双肺可闻广泛哮鸣音和较多 湿罗音。 哮喘发作 1224 小时以上出现哮喘持续状态时,病人极度呼吸困难,焦虑不安或意识 障碍,大量出汗有脱水表现。缺氧征明显,呼吸可由快变慢,由深

12、变浅。咳嗽明显减少,双 肺呼吸音降低,甚至几乎听不到呼吸音,哮鸣音也趋于很弱,可有奇脉。此为哮喘持续发作的危险情况,也即呼吸衰竭的出现。这种情况有时可被误认为是情况好转,而忽略抢救的机会。 哮喘持续状态是小儿呼吸系统疾病的主要危重症之一,可根据以下指标及时判断病情危重:1意识障碍;2明显脱水;3严重呼、吸气 三凹征;4哮鸣音和呼吸音减弱或消失;5血压明显下降;6吸入 0.4 氧后仍有紫绀;7 PaCO250mmHg; 8Ph 7.20,仍以不给予碱性液体为好。若 pH 值7.20 或 HCO3 3040mg/L,有时会 出现抽搐、昏迷、心律紊乱,甚至死亡。安茶碱不能进入脂肪组织,肥胖病人的剂量

13、应有所 减少,以免造成过量;2以往 24 小时内用量不足者,按 3mg/kg 计算负荷量,仍然 30 分钟 滴完;3以往 24 小时内用量足够者,或者安茶碱已达有效血浓度者,不能再用负荷量。只 给予维持量。 3.硫酸镁 可激活低下的肾上腺素能 受体,缓解支气管平滑肌痉挛,同时可使哮喘时 缺氧而发生的毛细血管及小动脉扩张,改善呼吸功能。硫酸镁 50100mg/(kg.次),每日一 次,应配为 2.5%硫酸镁 溶液静脉滴入.或以 25%硫酸镁 50100mg/(kg.次),深部肌肉注射, 每日一次。 4.酚妥拉明 能阻断 受体,保留增加 受体的作用。能抑制过敏因素释放的组织胺,5- 色胺的作用,扩

14、张支气管。酚妥拉明阻断 受体可使肺循环和体循环的小动脉扩张,也轻 度扩张小静脉。通过肺血管的扩张改善肺循环,改 善 肺内分流,有益于肺功能的恢复。过去,曾经一度使用较大剂量静脉缓慢推注,因可导 致心率加快、低血压,甚至严重心律失常和心脏停搏,目前已不使用。现临床常用静脉滴入。 剂量为540ug/(kg.min),以小剂量开始,每次可先静滴 12 小时,每日 34 次。在心电 监护下,每次滴入时间尚可根据临床需要增加。 5.山莨菪碱(654-2) 能解除血管平滑肌痉挛,减轻肺淤血,增加肺循环血流速度,减轻 粘膜水肿,使 cAMP/cGMP 值增高,直接解除气管、支气管平滑肌痉挛。降低气道阻力,改

15、 善肺泡通气。剂量为 0.52 mg/(kg.次)加入 5%葡萄糖溶液中静滴。因 654-2 具有类似阿 托品促使支气管腺体分泌物粘稠的作用,容易使痰液阻塞,气道不通畅,故使用时应加强呼 吸道的湿化。目前此法已较少应用。 (四).肾上腺皮质激素 主要作用1提高 受体兴奋性;2强大的抗炎作用;3对抗肥大 细胞所释放的活性物质。对支气管哮喘或哮喘持续状态都有明显的疗效。氢化可的松发挥作用最快,其次为甲基强的松龙,地塞米松发挥作用慢,约 4 小时后显效。 1.氢化可的松 1020mg/(kg.d),分 24 次静脉滴入。 2.甲基强的松龙 12mg/(kg.次),每日 24 次静滴或静注。 3.地塞

16、米松 0.30.5mg(kg.d), 分 12 次滴或静注。 4.丙酸倍氯美松气雾剂(必可酮) 过去曾先后用氢化可的松、强的松和地塞米松制成 气雾剂,因局部作用不强或出现全身副作用而摒弃。目前使用人工合成的丙酸倍氯美松手控 式定量气雾剂(BDA),治疗哮喘取得良好效果。小儿每次 24 掀(每掀 50ug),每日 24 次。 若效果不理想,剂量可逐渐加大,但每日吸入不超过 800 ug,症状缓解后再减量停药。 (五).支气管肺泡灌洗(BAL) 对于因粘液阻塞导致的哮喘持续状态,使用各种解痉剂和激 素等治疗无效时,可作灌洗治疗,有一定疗效。方法为先用纤维支气管镜吸出粘液,再以生 理 盐水 5010

17、0ml 内加入地塞米松 5mg 以及庆大霉素 24 万单位,分数次灌洗两侧肺叶, 使原来堵塞气道的粘液排出,降低气道阻力,改善肺通起气功能。但是,此方法需要特殊设 备和熟练技术。 (六).人工机械通气 哮喘持续状态经多种治疗病情仍然不缓解,出现下列情况者,提示 气道严重阻塞和极度缺氧,可考虑进行人工机械通气。1持续严重呼吸困难;2呼吸音降低 到几乎听不到哮鸣或呼吸音;3因肺过度充气以及呼吸肌疲劳而使胸廓运动受限;4意识障 碍,烦躁或抑制甚至昏迷;5吸入氧浓(Fio2)0.4,紫绀仍无改善;6PaCO28kpa(65mmHg)。 也可以根据儿科哮喘诊断标准来判断呼吸衰竭,作为机械通气的参考。小儿

18、机械通气的 部分参数调节如下: 1. Fio2 开始时可用 0.5,但仍以 0.4 为安全。使 PaO28.9kpa(60mmHg)即可,不过宜尽 快将 PaO2提高到 10.6kpa(80mmHg)以上为佳。若 PaO2不理想,可加用呼气末正压(PEEP)。 2.气道峰压(PIP) 气道峰压控制在2.04.0kpa(2040cmH20),应尽可能使用较低 PIP,不能使用过高的 PIP,以免造成气压伤。3.通气频率(VR) 常选择各年龄组小儿正常自主呼吸频率。4.潮气量(VT) 潮气量 715ml/kg,应由少达到多逐步增加到临床满意为止,潮气量过大,也可造成气压伤.。 呼吸参数调节应根据呼

19、吸机类型和临床情况进行适时调节。病人一般情况改善,哮喘缓 解,应尽早在 2472 小时内停机。(七).镇静剂 哮喘持续状态患儿时有烦躁不安临床常用安定、鲁米那等药物镇静,但往往会加重呼吸困难。其原因是病人镇静后会抑制呼吸运动和痰液不能排出,故镇静剂应慎用 或不用。重要的是尽快缓解支气管痉挛,改善肺功能。不过机械通气者,在气管插管情况下, 应尽早使用如安定、鲁米那、水合氯醛等镇静剂。 (八).促进排痰 痰液阻塞气道可增加呼吸困难。排痰、通畅呼吸道,可选用1祛痰剂如 必嗽平、乙酰半胱安酸、竹沥水等;2雾化吸入,常用高频超声雾化和普通超声雾化吸入 稀释痰液,雾化液中常加入地塞米松 2mg,每日 34 次雾化。 (九).抗生素 儿科哮喘发作常是病毒感染诱发,故可用病毒唑、干扰素等抗病毒治疗。 若合并有细菌感染,可选用青霉素类或头孢菌素等抗生素。