呼吸机撤机和拔管.docx

1、呼吸机撤机和拔管 文件排版存档编号：UYTR-OUPT28-KBNTL98-UYNN208呼吸机撤机和拔管呼吸机撤机和气道拔除机械通气的撤离是一个过程，不仅仅是将患者和呼吸机脱离，在这一过程中，最重要的是判断，包括对是否进入撤机程序的判断和对试验性撤机是否成功的判断。一、撤机具备的条件1、呼吸衰竭的诱因和机械通气的原因已经解决或显着改善。2、停用镇静药物。3、停用神经肌肉阻滞剂。4、神志恢复到正常状态。5、无脓毒血或显着发热。6、稳定的心血管状态。7、电解质紊乱已纠正。8、代谢紊乱和酸碱失衡已纠正。9、预计期没有需要全麻的外科手术。10、适当的气体交换，血气分析：吸氧浓度小于40%和PEEP小

2、于5厘米水柱，氧分压大于60厘米汞柱，血样饱和度大于90%，PAO/FIO2200,11、适当的呼吸泵能力。12、适当的睡眠。二、机械通气的撤离（一）撤机流程图（二）撤机前的初步判断：撤机前判断的目的是初步筛查，意义在于为临床医师建立早期撤机的概念，在撤机时对患者反应性判断。每日对病人进行每日筛查，筛查项目如下1、主观指标：导致呼吸衰竭的原发病得到控制；临床医师认为存在撤机的可能性；咳嗽功能良好。2、客观指标：氧合状况稳定（PaO2/Fio2150-200、PEEP5-8cmh2o、FiO20、40、5）；循环状况稳定（无心肌缺血表现、无明显低血压、多巴胺或多巴酚丁胺5微克/KG.、min）；

3、无明显呼吸性酸中毒（PH7、25）。当患者满足要求时，即可开始试验性撤机，对患者的判断应遵循个体化原则。（三）撤机方法 撤机涉及患者和呼吸机的互动，目的在于降低呼吸机给予的支持水平，让患者承担更多的呼吸肌作功，直至完全脱离机械通气支持。目前撤机方法有SBT（自主呼吸试验）PSV（压力支持通气）SIMV（同步间歇指令）1、SBT在短时间内降低机械通气支持水平，根据患者的反应预测其完全脱离机械通气支持的可能性。SBT的方法包括：T管、低水平的CPAP和低水平PSV。实施方法特点和注意事项T管将T管与人工气道连接注意加温湿化避免应用被动湿化装置，如湿热交换器无正压辅助，由于气道阻力增加，易导致呼吸肌

4、疲劳。低水平CPAP给与5厘米水柱CPAP可维持COPD患者小气道开放，对抗内源性PEEP,降低呼吸作功。降低左心负荷，适应于左心功能不全患者，但存在拔管后发生肺水肿的危险。低水平PSV给与5-8厘米水柱PS操作相对简便可对抗人工气道的阻力应用HNE时，应选择该方法。目前指南推荐的SBT时间为30-60分钟。对于SBT失败的患者，判断分析导致失败的原因。给与患者充分的机械通气支持，使呼吸肌肉得到充分的休息，可以降低呼吸肌疲劳的发生率。2、PSVPSV的特点在于每次呼吸给与量化支持。通过逐渐降低支出水平达到增加患者呼吸肌负荷的目的，直到撤机。给与每分钟通气量检测，维持在15L/MIN以内。压力支

5、持调节到克服人工管道的管路阻力5-10厘米水柱，稳定2-4小时后撤机。该撤机方式是一个逐渐连续过程，规律平稳，人机协调性好，感觉舒适，易被患者接受。3、SIMVSIMV撤机开始按每小时下调1-2次/分，观察反应性。当频率降到2-4次/分时，稳定2-4小时撤机。4、无创正压通气辅助撤机（NIPPV）COPD患者属于撤机困难的高发群体，在感染控制后，可考虑使用NIPPV方式撤机，解决气道阻塞状态和呼吸肌疲劳问题，减少VAP发生率。（四）撤机预测参数：1、机械指标：每份通气量15L/min；最大吸气压-25厘米水柱；肺活量10ml/kg；f/VT105；呼吸功5J/min；压力时间指数整合指标：CR

6、OP13；撤机指数4患者情况评估：无呼吸困难；无辅助呼吸肌用力；无胸腹反常呼吸；无躁动、焦虑、心动过速。（六）采用SBT评价指标1、客观指标;：氧合：SPO285-90%、PAO250-60mmhg、PH、PACO2升高幅度10mmhg通气：RR30-35次/分、RR升高幅度50%循环：HR120-140次/分、HR升高幅度20%、SBP180-200mmhg或90mmhg、BP变化幅度20%、未使用血管收缩药。2、主观指标：神志清楚；无不适感觉；无发汗；无辅助呼吸肌运动；无胸腹反常呼吸。三、对撤机失败的处理（一）1、未通过撤机前的初步筛查，继续机械通气支持，积极治疗原发病和并发症，并定期评定

7、患者的撤机可能性；2、通过初步筛查，进入撤机程序，并通过试验性撤机的评估，达到与呼吸机完全脱离的目的。3、通过初步筛查，进入撤机程序，但未通过试验性撤机的评估，这部分患者撤机失败的可能性最大。（二）原因：1、由于中枢神经系统损伤或药物作用导致的自主呼吸驱动力异常；2、各种原因导致的氧合障碍；3、各种原因导致的心血管系统不稳定；4、由于负荷过重、废用性萎缩、代谢障碍或营养不良导致的呼吸肌肉疲劳；5、精神因素。(三)撤机过程中应注意：充分细致地进行撤机前的准备，创造撤机条件；加强定期筛查，每日筛查PAO2/FiO2200；PEEP5厘米水柱；f/Vt105；吸痰时呛咳反射正常；四、无镇静药或升压撤离机械通气1、一般撤机方法：选择上午或午休后，患者精神、体力、情绪较好的时刻。2、充分吸净呼吸道分泌物，呼吸平稳后，撤去呼吸机。3、给与高于机械通气时的吸氧浓度。4、医护人员必须在床旁监护，观察患者的呼吸频率、节律及呼吸方式，心率、血压。有条件给与生命体征监护。五、气管导管的拔除：1、拔管指征 撤离呼吸机成功，估计不再行机械通气支持；2、患者咳嗽反射、吞咽反射恢复；3、患者的咳嗽力量完成自行排痰；4、无喉头水肿，上呼吸道通畅；5、下颌活动良好，以防拔管后出现呼吸障碍再度拔管；6、胃内无较多的内容残留，避免拔管后呕吐误吸。