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1、滨州医学院流行病学考试重点流行病学复习资料第一章 绪论1、流行病学的定义：（1）概念：流行病学是研究疾病（包括伤害）和健康状态在人群中的分布及其影响因素，借以制订和评价预防、控制和消灭疾病及促进健康的策略与措施的科学。（2）该定义的基本内涵：1）它的研究对象是人群，是研究所关注的具有某种特征的人群2）他的研究内容不仅是研究各种疾病（包括伤害），而且研究健康状态3) 他的研究方法重点是研究疾病和健康状态的分布及其影响因素4）他的研究目的落实在控制和消灭疾病及促进健康提供科学的决策依据2、流行病学的研究方法（1）流行病学研究的基本内容由人群、暴露和疾病组成（2）根据是否有人为的干预，流行病学研究方

2、法分为实验流行病学和观察流行病学3、流行病学的用途：（1）研究人群健康，疾病消长以及疾病特征变化的规律（2）对社区和人群健康做出诊断（3）用于卫生决策和评价（4）揭示疾病完整的自然史（5）利用流行病学方法探讨原因不明疾病的病因（6）疾病预防（7）疾病诊断、治疗与预防方法或措施的效果评价第二章 疾病的分布一、疾病分布的意义：认识疾病的基本流行特征；诊断和治疗决策依据；提供病因线索；确定卫生服务重点；制定疾病防治策略决策的科学依据二、主要疾病频率测量指标的概念及用途1、发病指标：(1)发病率：在一定时期内，特定人群中某病新病例出现的频率用途： 1)描述疾病的分布 2)提出病因假设 3)评价防治措施

3、效果(2)罹患率：在某一局限范围，短时间内的发病率 用途： 用于描述局部地区疾病的爆发、食物中毒、传染病、职业中毒等(3)患病率：(亦称现患率或流行率)在特定时间内，一定人群中某病新旧病例数所占的比例 用途： 1)描述病程较长的慢性病流行情况2)评价疾病对人群健康的影响程度3)为医疗设施规划、估计医院床位周转、卫生设施及人力的需要量等提供科学依据(4)感染率：在受检人群中某病现有感染者人数所占的比例 用途： 1)评价人群健康状况2)研究传染病或寄生虫病的感染情况、流行势态和分析防治工作效果3)为制定防治措施提供依据(5)续发率：(亦称SAR或家庭二代发病率)在某些传染病最短潜伏期到最长潜伏期之

4、间，易感接触者中发病的人数占所有易感接触者总数的百分率 用途： 1)反映传染病传染力强弱的指标2)分析传染病流行因素3)评价卫生防疫措施的效果2、死亡指标：(1)死亡率：某人群在一定时期内死于所有原因的人数在该人群中所占的比例 用途：1)衡量某一时期，一个地区人口死亡危险性大小 2)反映一个地区不同时期人群的健康状况和卫生保健工作水平(婴儿死亡率) 3)为该地区卫生保健工作的需求和规划提供科学依据 4)对于高致死性疾病，可以替代发病率探讨 5)评价防治措施(2)病死率：一定时期内，患某病的全部病人中因该病而死亡者的比例用途：1)表明疾病的严重程度 2)反映诊治能力等医疗水平 3)多用于急性病，

5、较少用于慢性病(3)生存率：(亦称存活率)指接受某种治疗的病人或某病患者中，经若干年随访(通常为1、3、5、10年)后，尚存活的病人数所占的比例 用途：1)反映疾病的危害程度2)评价某种治疗的远期疗效三、散发、暴发、流行的概念 (1)散发：发病率呈历年的一般水平(小于2倍)，各病例间在发病时间和地点方面无明显联系，散在发生(2)暴发：在一个局部地区或集体单位中，短时间内突然出现很多相同的病人(3)流行：某病在某地区显著超过该病历年发病率水平。(3-10倍)四、疾病人群、时间、地区分布的描述(1)地区分布：疾病在国家间及国家内的分布；疾病的城乡分布；疾病的地区性；地方性疾病(2)时间分布：短期波

6、动、季节性、周期性、长期趋势(3)人群分布：年龄、性别、职业、民族和种族、婚姻与家庭、社会阶层、行为第三章 描述性研究一、描述性研究的概念、种类、用途(1)概念：指利用已有的资料或特殊调查的资料，包括实验室检查结果，描述疾病或健康状况在不同时间、地点或人群中的分布特点(三间分布)，为进一步开展分析流行病学研究提供病因或流行因素的线索，即提出假设。(2)种类：个例调查(1个对象)、病例报告(1-5个)、病例分析(系列病例：几例到几千例)、现况调查(特定人群)、生态学研究(多个不通人群)(3)用途：最经典的流行病学方法，是流行病学调查的第一步，是分析性流行病学研究的基础二、现况调查的概念、特点(1

7、)概念：指按照事先设计的要求，在某一特定人群中，应用普查或抽样调查等方法收集特定时间内某种疾病或健康状况及有关变量的资料，以描述该疾病或健康状况的分布及与疾病分布有关的因素。(又称横断面研究、患病率研究)(2)特点：1、常用的流行病学调查方法2、时序上属于横断面研究3、因果并存，不能确立因果关系，只能提供病因线索4、不能用于病程较短的疾病5、相关因素的选择与解释有一定限制(3)实施步骤：1)明确调查目的2)确定调查对象3)确定调查类型和方法4)估计样本含量5)确定研究变量和设计调查表6)资料收集7)资料整理、分析及结果解释三、普查、抽样调查的概念、用途(1)普查： 指为了解某病的患病率或健康状

8、况，在特定时间对特定范围内人群中每一个成员所做的调查或检查 抽样调查：指在特定时点、特定范围内某人群总体中，按照一定的方法抽取一部分有代表性的个体组成样本进行调查分析，以此推论该人群总体某种疾病的患病率及某些特征的一种调查。(2)用途：普查： 1)早发现、早治疗 2)了解疾病和健康状况的分布 抽样调查：1)描述特定人群在特定时间的疾病与健康状况分布及其影响因素2)衡量人群总体健康水平3)考核防治效果4)质量控制四、生态学研究概念、方法和局限性(1)概念： 是描述性研究的一种，以群体为观察和分析单位，在群体水平上研究某种因素与疾病的关系，描述不同人群中某因素的暴露状况与疾病的频率，分析该暴露因素

9、及疾病的关系(2)方法： 生态比较研究、生态趋势研究(3)局限性：由于生态学研究是以由各个不同情况的个体集合而成的群体为观察单和分析的单位，无法得知个体的暴露与效应(疾病和健康状况)间的关系，得到的资料是群体的平均水平，只是粗线条的描述，会削弱变量之间的联系，以及存在的混杂因素等原因而造成的研究结果与真实情况不符，从而产生生态学谬误。这是生态学研究最主要的缺点，而且常常难以避免。第四章 队列研究一、队列研究的基本原理和方法、相关的概念(1)队列研究概念：是指某一特定人群按是否暴露于某可疑因素或按不同暴露水平分为亚组，追踪观察一段时间，比较两组或各组发病率或死亡率的差异，以检验该因素与某疾病有无

10、因果关联及关联强度大小的一种观察性研究方法。(2)队列研究基本原理：在某一特定人群中选择研究对象，根据目前或过去某个时期是否暴露于某个待研究的危险因素(如分为暴露组和非暴露组)，或按不同的暴露水平将研究对象分成不同的亚组(如低、中、高暴露组)，随访一段时间，检查各组人群待研究结局的发生情况，比较各组结局的发生率，从而检验和评价暴露因素与结局的关系(3)方法：前瞻性队列研究：研究队列的确定是现在、根据研究对象现在的暴露分组、需要随访、结局在将来某时刻出现历史性队列研究：根据研究开始时研究者掌握的有关研究对象在过去某时刻的暴露情况的历史材料分组、不需要随访，研究开始时结局已出现历史前瞻性队列研究：

11、研究队列的确定是过去、根据研究对象过去某时刻的暴露情况分组、需要随访、部分结局可能已出现二、队列研究的设计和资料整理分析(1)设计步骤：1、确定研究目标2、确定研究因素3、确定研究结局4、确定研究现场与研究人群5、确定样本含量6、资料的收集与随访(2)队列研究资料的分析思路1)描述性统计：描述研究对象的组成及人口学特征、随访时间、结局情况及失访情况等分析两组的可比性及资料的可靠性2)推断性统计分析两组率的差异分析暴露与效应的关联及其强度大小三、各指标计算及流行病学意义(1)常用指标:1、累积发病率：公式： CI=观察期内发病（或死亡）人数 / 观察开始时的人口数适用条件: 样本大、人口稳定、资

12、料比较整齐2、发病密度：公式： ID=观察期内发病（或死亡）人数 / 观察人时 (注：人数暴露时间=人时数)适用条件：观察时间长、人口不稳定、存在失访、资料很不整齐四、队列研究的优缺点优点：收集的资料完整可靠，不存在回忆偏倚 直接获得暴露组和非暴露组的发病率或死亡率 直接估计危险度 符合时间顺序，验证病因的能力较强 可研究疾病的自然史获得一种暴露与多种结局的关系缺点：适于发病率很低的疾病的病因研究 易发生失访偏倚 耗时，耗人力、物力、财力 设计要求严密，资料的收集和分析难度较大 随访过程中，已知变量的变化或未知变量的引入增加分析难度第五章 病例对照研究一、病例对照研究的基本原理和方法、相关概念

13、(1)病例对照研究是按照疾病状态将研究对象分为病例和对照，分别追溯其既往（发病前）所研究因素的暴露情况，并进行比较，以推测疾病与暴露之间有无关联及关联大小的一种观察性研究。(2)基本原理：以确诊患某种特定疾病的病人作为病例，以不患该病但具有可比性的个体作为对照，通过询问、实验室检查或复查病史，搜集既往危险因素暴露史，测量并比较两组各因素的暴露比例，经统计学检验该因素与疾病之间是否存在统计学关联(3)方法：1、非匹配病例对照研究：（1）从设计所规定病例和对照人群中，分别抽取一定量的研究对象（2）对照组人数病例组人数（3）选择对照没有特殊规定2、匹配病例对照研究(包括成组匹配病例对照研究、个体匹配

14、病例对照研究)匹配： 或称配比，要求对照在某些因素或特征上与病例保持一致1)成组匹配: 匹配因素所占的比例在对照组与病例组一致2)个体匹配: 以病例和对照个体为单位进行匹配 ；当11匹配时称为配对当1M比例匹配时称匹配或配比(M一般不超过4)二、病例对照研究的设计和资料整理分析；一设计要点：（一）提出研究目的，（二）选择研究因素（三）选择研究对象（基本原则：代表性、可比性） 二资料整理与分析（一）资料整理： 1 原始资料的再核查 2 资料的分组、归纳或编码、输入（二）数据分析 1 描述性统计（1）一般特征描述 （2）资料的均衡性检验 2 推断性统计三、病例与对照的来源和选择一病例的选择(1)病

15、例的规定1)病例：患有所研究的疾病或符合研究入选标准的人2)对所研究的疾病要有明确的诊断标准3)无明确诊断的疾病，制定明确的工作定义4)为了控制混杂因素，对研究对象某些特征作出限制(2)病例的类型1)选择确诊的新病例 2)现患病例 3)死亡病例二(3)病例的来源：以人群为基础: 总体人群中全部病例或总体随机样本人群中全部病例以医院为基础: 医院住院或门诊的病例三对照的选择：对照最好是全人群一个无偏样本或是产生病例的人群中全体非患该病人群的一个随机样本，保证病例和对照有可比性。四对照的来源：候选对象必须来自于产生病例的总体（对照一旦发生所研究的疾病，就能成为病例组的研究对象） 四、OR的含义及流

16、行病学意义OR： （又称：优势比、交叉乘积比）反映了病例组某因素的暴露比例为对照组的若干倍。概念： 指病例组某因素的暴露比值与对照组该因素的暴露比值之比OR=1 暴露与疾病之间无关联OR1 暴露与疾病正关联 则该暴露因素为危险因素OR1 暴露与疾病负关联 则该暴露因素为保护因素流行病学意义：OR反映暴露组的疾病危险性为非暴露组的多少倍。OR的计算：（1）非匹配或成组匹配设计资料的分析：非匹配或成组匹配病例对照研究资料分析表暴露因素病例组对照组合计有无acbda+b=n1c+d=n0合计m1=a+cm0=b+dT=a+b+c+d（2）个体匹配设计资料的分析：11配对病例对照研究资料整理模式对照组

17、病例组合计有暴露史无暴露史有暴露史aba+b无暴露史cdc+d合计a+cb+da+b+c+d=T大样本公式:小样本（即：b+c40）校正公式:联系强度的估计: OR= c/b五、病例对照研究的优缺点优点1、适用于罕见病的研究；2、耗费小，便于组织实施，出结果快；3、既适用于多种暴露因素与一种疾病关联的研究，也可进行多因素间交互作用的研究；4、不仅用于病因探讨，也适用于研究药物不良反应、疫苗免疫学效果的考核及暴发调查等。缺点1、不适合于研究人群中暴露比例很低的因素研究；2、偏倚较大，难以避免选择偏倚，回忆偏倚；3、暴露与疾病的时间先后顺序难以确定，无法直接得出因果关系的结论；4、不能直接计算疾病

18、率，只能估计相对危险性六、队列研究与病例对照研究比较病例对照研究队列研究1适于罕见疾病的病因学研究，不适于人群中暴露比例很低的因素的研究所研究疾病为常见疾病，发病率或死亡率一般不低于52按照是否患有疾病分组按照受否暴露于研究因素分组3不能计算发病率或死亡率，可以计算暴露比值比OR可以计算发病率和死亡率，估计RR和AR等危险关联指标，直接进行病因分析4因果关系论证力较弱因果关系论证力较强5可以应用于病因探索与病因假设检验病因假设检验；认识疾病的自然史6容易产生各种偏倚，尤其是回忆偏倚和混杂偏倚易产生的偏倚为失访偏倚7样本量一般较小，容易实现，花费较小样本量一般较大，人、财、物、时间消耗太大，操作

19、复杂，不容易实现第七章 诊断试验的评价一、诊断试验评价方法 将待评价的诊断试验与诊断目标疾病的标准方法即“金标准”(gold standard)进行同步盲法 比较，判定该方法对疾病“诊断”的真实性和价值 （注：“金标准”指当前临床医学界公认的诊断疾病的最可靠的方法，也称为标准诊断。）二、诊断试验真实性评价常用指标，并会计算真实性(validity,效度)：指测量值与实际值相符合的程度，故又称准确性(accuracy)诊断试验评价四格表诊断性试验金标准（标准诊断）合计有病无病+a(真阳性)b(假阳性)a+bc(假阴性)d(真阴性)c+d合计a+cb+da+b+c+d=N1)灵敏度(sensiti

20、vity)与假阴性率(false negative rate)灵敏度：又称真阳性率，总病人中诊断阳性者所占的比例， 反映诊断试验发现病人能力。Sea/(a+c)100%假阴性率：又称漏诊率，反映诊断试验漏诊情况 FN=c/(a+c) 100%=1-Se2)特异度(specificity)与假阳性率(false positive rate)特异度：真阴性率，实际无病的人被诊断试验判断为阴性的比例，反映诊断试验排除非病人的能力.特异度(真阴性率):Spd/(b+d)100% 假阳性率：又称误诊率，实际无病，根据诊断试验判为有病的百分比： FP=b/(b+d)100%=1-Sp3)正确指数（Youd

21、en s index ）也称为约登指数概念：表示诊断方法发现病人和非病人的综合能力，指数越大，真实性越高。YI灵敏度+特异度-1=Se+Sp-1 =1-（假阴性+假阳性）4)符合率（agreement rate）是指诊断试验中真阳性和真阴性之和占受检人数的比例，也是诊断试验结果与金标准结果的符合程度。反映正确诊断患者与排除非患者的能力。符合率=（a+d）/N5)预测值（predictive value ,PV）：阳性预测值（positive predictive value ,PV）即：诊断试验结果为阳性者中真正有病的概率PV=a/(a+b) 100%阴性预测值（negative predic

22、tive value , PV）即：诊断实验结果为阴性者中真正无病的概率 PV =d/(c+d) 100%6)似然比（likelihood ratio , LR ）： 阳性似然比（positive likelihood ratio,LR） （比值越大，诊断的价值越高）LR= Se /(1- Sp) 阴性似然比（negative likelihood ratio, LR） （比值越小，诊断的价值越高） LR= 1-Se / Sp三、相关指标之间的相互关系及应用1、灵敏度与特异度的关系1)理想的诊断试验 灵敏度、特异度均应接近100%。2)但在实际工作中很难达到，往往表现为灵敏度上升则特异度下降，

23、灵敏度下降则特异度上升。3)两者高低的转换与确定诊断试验阳性结果的截断值(cut off point)或临界点的选择密切相关。2、预测值与灵敏度、特异度、患病率的关系1)患病率相同 Se 越高 ，-PV 越高 Sp 越高 ，+PV 越高2)灵敏度与特异度不变 患病率与+PV成正比 患病率与-PV成反比一般而言，确定一个诊断试验的预测值、患病率比灵敏度和特异度更重要 患病率变化范围较宽 灵敏度、特异度变化范围较窄：50%99%说明：预测值在很大程度上取决于患病率的高低，当灵敏度和特异度不变时，阳性预测值随患病率上升而上升，阴性预测值随患病率的上升而下降，且阳性预测值的上升速度快于阴性预测值的下降

24、速度，说明患病率对阳性预测值的影响更明显3、稳定的指标： 灵敏度、特异度、阳性似然比、阴性似然比不稳定的指标： 阳性预测值、阴性预测值。 阳性似然比为1，表示验前与验后概率相同，没有必要做此试验 阳性似然比1，表示在做试验后，患该病的可能性增大 阳性似然比越大，患该病的可能性越大 阳性似然比小于l，表示患该病的可能性小 阳性似然比越小，患该病的可能性越小 第八章 病因与病因推断一、病因的概念那些能使人群发病概率升高的因素，就可认为是病因，其中某个或多个因素不存在时，人群疾病频率就会下降二、因果关联的推断标准1. 关联的强度(strength of association) 2. 关联的时间顺序

25、(temporality of association) 3. 关联的特异性(specificity of association) 4. 关联的可重复性(consistency of association) 5. 剂量反应关系(dose-response relationship) 6. 因素与疾病分布的一致性（coherence of association）7. 关联的生物学合理性(biological plausibility of association) 8. 实验证据（experimental evidence of association ）9. 相似性(analogy)三、

26、统计学关联到因果关联统计学的关联是事实的问题，因果关系则是判断的问题。第九章 流行病学研究中常见的偏倚及其控制一、偏倚、流行病学三种主要偏倚的概念1)系统误差又叫偏倚，是指研究过程中，由于一些已知或可控制的因素引起的使研究结果或推论系统地偏离真实情况的误差。2)研究对象代表性与均衡性问题选择偏倚 概念：是在确定研究对象时出现的系统误差，使得研究样本不能代表目标人群。研究变量的测量方法-信息偏倚概念：又称测量偏倚或观察偏倚，是指在研究资料收集、整理、编码和分析过程中出现的系统误差。研究中未被控制的非研究因素混杂偏倚 概念：当研究某暴露因素与疾病之间的关系时，由于某个既与所研究的疾病有联系，又与所

27、研究的暴露因素有联系的其他因素的影响，掩盖或夸大了所研究的暴露因素与疾病的联系。这种现象叫混杂（confounding），产生的偏倚叫混杂偏倚 (confounding bias)二、三种偏倚产生的原因及对结果真实性的影响选择偏倚：产生原因：1)研究设计上的缺陷是选择偏倚的主要来源2)主要发生在设计阶段,如：不恰当的抽样、参与者的选择、病例身份的认定3)也产生于资料收集阶段的失访、无应答等影响：信息偏倚：产生原因:1)研究者 2)参加对象 3)检测工具 信息偏倚的表现为使研究对象的某种特征被错误分类。影响:在流行病学研究中，测量值常常是用于研究人群的分类。信息偏倚的后果就是导致个体被纳入到不正

28、确的分组中去，这种错误分类称为错分(注：非差异错分:减弱暴露与结局之间的效应联系强度，但不改变联系的方向 差异错分:可改变暴露与结局之间的联系强度甚至方向)混杂偏倚：产生原因：影响： 在任意方向上造成偏差，可以高估效应，也可以低估效应 有时混杂作用可能很强，甚至逆转效应的方向。三、偏倚的控制方法（一）选择偏倚：1、设计阶段：各类研究通用的原则1 科学的抽样方案。2 严格纳入与排除标准。3 减少无应答、失访。4 采用多种对照。设计阶段中，根据不同的研究类型确定不同的方法：一病例对照研究1)注意病例与对照的代表性，防止匹配过度。2)切忌根据暴露状态来选择病例和对照3)尽量采用社区病例和社区对照以控

29、制入院率偏倚和检出征候偏倚4)采用医院病例和医院对照要 尽量采用多家医院的病例和多家医院不同科室对照5)病例对照研究和横断面研究中，只选用新发病例或新诊断病例来避免现患-新发病例偏倚二回顾性队列研究1）避免依照结局选择暴露人群和未暴露人群。三实验性研究1）采用随机分组和盲法来避免研究对象和研究者的主观选择。2、实施阶段：1）严格遵照设计的方案选取研究对象。2）在研究中采取相应措施，尽量取得研究对象的合作，以获得尽可能高的应答率，减少无应答率及队列研究中的失访和实验性研究中的中途退出等。3、分析阶段失访率10%，失访分析、进行选择偏倚的估计分析、率的标准化、分层分析、多因素分析（二）信息偏倚：1

30、校准测量工具 调查或测量前，评价或验证调查问卷的效度；评价仪器的准确度和精确度是否符合测量要求2 统一资料收集方法和人群分类标准1）培训调查员，避免偏性调查或随访；2）采用相同的调查工具、调查方法、相同的人员调查各比较组中所有研究对象；3）暴露、结局和混杂变量应有统一明确的定义、分类或诊断标准4）资料收集过程中，有质量控制方法。5）收集的资料及时复核3 盲法（blind method）4 尽量收集客观指标的资料5 收集资料的范围可以适当广泛些6 提高调查技巧7 严格的调查设计和研究人员的科学态度可能减少信息偏倚（三）混杂偏倚：研究设计阶段：v 1.随机化（randomization）v 2.匹配（matching）v 3.限制（restriction）资料分析阶段：v 4 统计处理