心脏电复律的适应证与复律规程.docx

1、心脏电复律的适应证与复律规程心脏电复律的适应证与复律规程 （上 ） 心脏电复律的适应证与复律规程一、定义及进展心脏电复律是以患者自身的心电信号为触发标志， 同步瞬间发放高能脉冲电流通过心脏， 使 某些异位快速心律失常转复为窦性心律。 心脏电除颤则应用瞬间高能电脉冲对心脏行紧急非 同步电击，以消除心室颤动（包括心室扑动） 。因概念和临床应用的共性，本章节拟一并论 述。目前，此项技术在仪器设备、适应证拓展及法学等面已取得了较大进展。1961 年 Lown 首次报道用直流电转复室性心动过速获得成功，开创了用电学法治疗快速心 律失常的新纪元。电复律 / 除颤作用迅速、疗效显著、安全、操作简便，具有药物

2、无法比拟 的优越性， 目前已成为全球围救治室颤和其他快速心律失常患者的首选或重要措施， 体外心 脏电复律 /除颤器随之成为各级医院必备的医疗设施。上世纪 90 年代以来，电复律 / 除颤技 术日趋完善， 主要在如以最低有效能量除颤成功且最大限度地减少心肌损伤、 寻找新的低阻 抗电击途径、 探索新的除颤波形以及尽可能缩短室颤发生与首次电击时间等面取得了长足的 进展。 现已开发出自动体外除颤 （AED ），经静脉或经食管电极导管直流电复律 /除颤以及埋 藏式自动复律 /除颤（ ICD ）技术。其中尤其是基于早期复律原则的基础上发展起来的 AED （ 1994 年），被称为心肺复生存链中的关键环节，

3、 该系统能否进一步完善和普及， 是未来心 跳骤停者生存率大幅提高的重要决定因素。 此外，目前国外广泛采用的新式低能量双相脉冲 电击，因其低能量、高转复率的优点，亦显示出极大的优越性。多数学者认为快速心律失常的发病机制主要是折返激动、异位起搏点自律性增高和触发活 动，其中折返机制占绝大多数。实践证实，电复律 / 除颤对折返机制的心律失常疗效最佳。 原则上任类型的快速心律失常导致血流动力学障碍且药物疗效不佳时均应考虑电复律 / 除颤治疗。同步电复律，是指对于除室颤（包括室扑）以外的快速心律失常采用患者自身的心电 信号（ R 波）触发电脉冲发放，使其落在 R 波的下降支而非心肌易损期避免引发室颤。而

4、非 同步电复律是指室颤（室扑）时，整个心肌已无时相上的实质性区别，任时相均能通以高能 电脉冲，并且此时已无明确的 R波可被利用来触发放电。近年来，随着关于心脏电复律 / 除颤（ 2000 年）、AED 系统（ 2000 年）、ICD （1998 年）以及心房纤颤（ 2000 年）治疗指南 的制定，使得电复律治疗心律失常的指征和法学得以规化。本章节将逐一阐述。二、适应证与禁忌证复律前需充分地估计复律的必要性、 成功率、 复发的可能性以及治疗可能出现的危险性， 格 掌握适应证和禁忌证。电复律除颤公认的适应证共五类：心房纤颤（简称房颤） 、心房扑动 （房扑）、室上性心动过速（室上速） 、室性心动过速

5、（室速）以及心室颤动 / 心室扑动（室 颤/ 室扑）。按传统观点，室颤 / 室扑为其绝对适应证，其余为相对适应证。目前尚无指南对 其适应证进行分层评估的分类法或建议。 指南按需复律的紧急程度对适应证进行分类， 即包 括（ 1）择期复律：主要是房颤，适宜于有症状且药物无效的房颤患者，而对无症状者其可 耐受长期服用华法令者是否获益及获益程度尚无结论； （ 2）急诊复律： 室上速伴心绞痛或血流动力学异常、房颤伴预激前传、药物无效的室速； （ 3）即刻复律：任引起意识丧失或重度 低血压 ; 禁忌证为确认或可疑的洋地黄中毒、低钾血症、多源性房性心动过速、已知伴有窦 房结功能不良的室上性心动过速 （ 包括

6、房颤 ） 。1. 心房颤动 心房颤动（简称房颤）是选用同步直流电复律最常见的一种心律失常，电复律成功率为65 80 。其成功与否取决于病程长短、心脏形态结构及功能状态、基础心脏病等因素， 复律后窦性心律的维持也受这些因素的影响。 适应证：房颤行电复律治疗应遵循两个原则，第一，有血流动力学障碍或症状重但药物 治疗未能奏效时需尽快复律； 第二，虽无明显血流动力学障碍无需紧急复律， 但复律后可望 维持窦性心律，改善心功能，缓解症状。1）房颤时心室率快（超过 120bpm ）用洋地黄难以控制；或房颤反复诱发心力衰竭或心绞 痛药物治疗无效，预期转复窦律后症状得以改善者。2）预激综合征并发房颤者。心房的颤

7、动波可以不通过房室交界区的生理性阻滞，频繁地直 接经房室旁路下传心室， 使心室率接近或等于心室颤动频率， 导致血流动力学急剧恶化， 此 时由于洋地黄可加速房室旁路的传导而禁忌使用，因此应作电复律治疗。3）慢性房颤病程在 1 年以，心功能 III 级（ NYHA ），心胸比例小于 55 ，左心房径不大 于 45mm 者。4）去除基本病因（甲状腺功能亢进、心肌梗死、肺炎、肺栓塞等）后房颤仍持续者。5）二尖瓣分离术或人工瓣膜置换术 46 后仍有房颤者。主术后 46 行电复律是基于两点，其一，有 90 的患者术后 46 可自行恢复窦律；其二， 4 常因手术创伤未完全恢复而不易 电击成功。但也有人认为电

8、复律应延迟到术后 3 个月进行，特别是伴有二尖瓣关闭不全左心 房大的患者，术后左房缩小较慢，若在 3 个月复律，房颤易复发。 禁忌证：电复律治疗房颤可能引发不良后果，或复律后难以维持窦性心律者，不宜选用 电复律治疗。1）洋地黄中毒所致房颤或房颤伴低钾血症时，心肌应激性高，电复律易致室颤。2）伴有高度或三度房室传导阻滞及房颤前有病态窦房结综合征者。3）有外动脉栓塞史或怀疑心房有血栓者，是同步电复律的相对禁忌证，可抗凝治疗 3 再电复律。4）慢性房颤病程超过 5 年，心室率不需药物控制亦缓慢者；或心胸比例大于 55，左心房 径大于 50mm 者。5）孤立性房颤，是指发生于较为年轻（小于 60 岁）

9、且未发现明确心肺疾患的患者，复律后尽管应用抗心律失常药物，仍难以维持窦性心律。6）估计电复律后依靠药物难以维持窦律， 或不能耐受胺碘酮或其他有关抗心律失常药物者。7）风湿性心脏瓣膜病心房颤动伴风湿活动或亚急性细菌性心膜炎者，中毒性心肌炎急性期 伴房颤者。2.心房扑动相对而言，房扑是药物较难控制的快速心律失常，用电复律治疗，不仅所需能量小，且成功 率 90 以上，几乎达 100 ，因而房扑被认为是同步电复律的最佳适应证。但仍主先用药 物，下列情况考虑电复律治疗。 适应证： 1）持续性房扑药物治疗效果不佳者； 2）房扑以 1:1 比例下传，心室率加快， 导致血流动力学迅速恶化者； 3）电复律后房扑

10、复发，窦性心律难以维持，如果房扑以 1:1比例下传伴心室率加快，可用低能量（ 510J ）电击将房扑诱发为房颤，再用药物减慢心室率治疗。 禁忌证：房扑时心室率自然缓慢或伴高度、三度房室阻滞以及病态窦房结综合征者，不 宜行电复律治疗。3 . 阵发性室上性心动过速（ PSVT）阵发性室上速首选非电复律法如兴奋迷走神经、 药物、经食管心房超速抑制或程序刺激等治 疗。下述情况行电复律治疗。 适应证： 1）非电复律法处理无效，发作持续时间长，血流动力学受到影响时，采用电复 律治疗，其成功率约 90，所需能量较小（ 2530J）；2）预激综合征伴发室上速药物治 疗无效时，亦可行电复律。 禁忌证： 1）洋地

11、黄中毒引起的室上速原则上不行电复律； 2）室上速发作频繁，药物预防发作效果不佳，不宜反复电复律治疗，导管射频消融术可使其得到根治。4.室性心动过速（室速）室速电复律成功率达 98 100 ，治疗室速应遵循以下原则。 适应证： 1）室速不伴血流动力学障碍时用药物治疗， 如果药物不能很快中止室速或血流动力学受到重影响时，采用同步电复律； 2）发生室速后病情危急，如伴意识障碍、重低血压、急性肺水肿等，应首选电复律治疗，不可因选用药物处理而延误抢救； 3）室速频率很快， QRS 波宽大畸形，甚至 T波与 QRS 波难以区分，呈现心室扑动型室速时，放电难以同 步，可采用低能量（ 100J ）非同步电除颤

12、。 禁忌证：洋地黄中毒的室速不宜电复律治疗。5 .心室颤动与扑动此两者的临床表现及处理基本相同，均为心脏电除颤的绝对适应证。电除颤强调争分夺秒， 室颤发生至第 1 次电击时间至关重要，它直接影响除颤成功率及患者存活率。室颤的早期 （1min ）通常为粗颤，除颤成功率极高，几达 100 ；若超过 2min ，心肌因缺氧及酸中毒可由粗颤转为细颤，除颤成功率仅为 1/3 ，此时应在人工心肺复的同时注射肾上腺素 0.5 1mg 后重复电击除颤；一旦循环停顿超过 4min ，电除颤的成功率极低。 为了不延误抢救时 机，目前主心脏骤停时，即使无法确认是否系室颤所致 ,均应迅速 盲目除颤 。因为，心脏骤停不

13、外乎室颤、心搏停止、心肌无效电活动 3 种类型，其中室颤占 80以上，即使心脏骤 停由后二者引起，电除颤也未发现给机体造成显著危害， 若为了确认心脏骤停系者所为而延 误除颤时机，将致不可逆的重后果。三、操作规程（一）体外电复律1.常规手控复律器（ manual defibrillator ） 病人复律前准备及注意事项1）病人知情：临床实践表明，电复律的即刻成功率很高，但其远期疗效（转复后窦性心律 的维持）却不令人满意。因此，电复律适应证的掌握已日趋格，对那些复发率高者已不主施 行电复律术。择期电复律术前，应向患者及其家属解释电复律的利弊及可能出现的并发症， 并签定知情同意书。2）经食道心脏超声

14、：用以发现心腔血栓或超声自回声现象，对需早期复律或急诊复律者， 若经食道心脏超声未发现血栓， 则可在静脉注射肝素的基础上即刻行复律治疗。 择期复律且 经食道心脏超声发现血栓者，则进入格抗凝治疗后再行复律。3）抗凝药物的应用：房颤转复为窦性心律引发的栓塞率约为 1 5，栓塞常发生于复律后的头 10 天。一般认为房颤持续 48h 即有血栓形成，经食管超声心动图（ TEE）甚至在更短的时间检测到血栓的形成。发表于中国心脏起搏与心电生理杂志 2002 年第 3 期上的 关于心房颤病人治疗的建议 （简称建议）提出房颤病程不清楚或超过 48h 者，转复前充 分口服华法令 3，复律后继续 4。病程短于 48

15、h ，TEE检查无血栓迹象者可以直接复律，复 律前给一次静脉肝素， TEE显示有血栓或有自发混浊显影则应正规口服华法令。血流动力学 不稳定需要立即复律，之前也需给肝素一次，转复后都需继续抗凝 4。4）抗心律失常药物的应用： 电复律前使用抗心律失常药能提高复律成功率， 减少所需电能， 防止早期复发，并能了解患者对药物的耐受性，以利复律后维持药物的选择。 建议推荐 用于持续性房颤电复律前的有效药物有胺碘酮、氟卡尼、普罗帕酮、普罗帕酮维拉帕米， 奎尼丁、索他洛尔等，具体药物选择依有无基础心脏病及心脏病的类型而不同，可参见建 议有关容。不论是房颤复律前的预防用药，还是房颤药物复律，以及复律后窦律的维持

16、， 胺碘酮的有效性都得到了充分的肯定， 其毒性作用相对较小， 尤其适用于房颤合并充血性心 力衰竭、冠心病、高血压心脏病左室肥厚的患者。应强调，维持患者血清钾镁在正常较高水 平，是应用类抗心律失常药的重要安全保障。 服用延长 QT 间期药物者复律后需观察 24 48 小时，出现尖端扭转型室速应及时处理。a 或c 类药物会引起室率加快和室性心律 失常。抗心律失常药使用时间尚无循证医学依据，目前不主长期（ 2 年）应用。5）纠正电解质及酸碱失衡：酸碱失衡、电解质紊乱可影响电复律效果，有时可导致电复律 失败，甚至引起更重的心律失常。如低钾时心肌兴奋性增高， QT 间期延长，电击后易发生 异位心律，若落

17、在心动期的易损期可引发室颤。因此复律前应予以纠正。6）电能剂量及同步选择：如用最低有效能量电击成功从而最大限度地减少心肌损伤直是 人们关注的重点。 90 年代中期，美国率先使用新式低能量双相脉冲除颤器，随后开展了低 能量双相电除颤与高能量单相电除颤对院外心脏骤停者复效果的多中心随机对照试验研究， 结果提示， 与标准高能量单相电除颤相比， 新式低能量双相电除颤不仅除颤成功率高， 患者 自主循环恢复率亦高， 复存活者的机体及神经系统功能恢复均佳。 目前， 该技术已广泛用于自动体外除颤及埋藏式自动复律除颤中。 新式低能量双相波用于自动体外电除颤已显示出极 大的优势，它采用固定 150J 电能，首次除

18、颤成功率 89%，3 次重复除颤成功率达 97%。但 它用于手控体外电复律的最佳能量尚待探索。对于传统的单相电复律 / 除颤能量选择， 2000 年美国 AHA/ACC 制定的电击复律操作指南 推荐初始电击参考能量为： 房颤为 100 200 J ；房扑和阵发性室上速所需能量较低， 为 50 100J ；室速则分别对待，对形态及频率规则的单型室速，采用 100J ；而对形态及频率均不 规则的多型室速应与室颤同等对待，即 200 J的能量；室颤和室扑 200J 。若初始能量不能 转复，可适当加大能量或用相同能量再次电击， 仍不能转复者可第 3 次电击。一般每日不宜 超过 3 次，但反复发作的室颤

19、、室扑例外。电击能量的选择，除了受心律失常类型的影响外，还必须考虑以下因素，如病种，病人心肌 的条件（缺氧、酸中毒、体温过低、电解质失衡、洋地黄药物中毒等都可影响除颤效果） ， 心脏大小（心脏越大，能量需要越大） ，心功能，病程，体重以及重复电击与否（重复电击 可使经胸电阻下降）等等。经胸阻抗大小对电能的选择至关重要。为了减少经胸阻抗，应采 取下列措施， 选择直径为 8 12cm 的电极板， 电极板与皮肤之间涂导电糊或垫湿盐水纱布， 两电极板之间的距离不能太大但也不能短于 10cm 以免导电物质渗漏引起短路，胸部多毛 者应备皮。同步除颤的适应证为房颤、 房扑、 室上速及血流动力学稳定的室速；

20、非同步除颤的适应证为 室颤、 室扑和血流动力学不稳定的室速， 后者采用非同步的主要原因在于避免因同步困难而 延搁除颤。心脏电复律的适应证与复律规程（中）7 ）电极板的安置：体外电复律 /除颤时， 电极板的放置部位有 2 种：前侧位即一个电极板放在心尖部， 另一个放在胸骨右缘第 23 肋间，该部位操作便多用于急诊； 另一种是前后位，即一个电极板放在患者背部左肩胛下区， 另 一个放在胸骨左缘第 34 肋间，此种部位通过心脏的电流较 多，电能量需要减少约 1/2 ，成功率略高于前者（87%比 76%）， 并发症亦可减少，这种电极板放置法是公认的择期复律患者最 佳式。另外，建议使用大电极（ 10cm

21、），小电极（ 7cm ）多 用于一岁以的婴幼儿（体重 300mS ，以便脉冲波落入前一 R波的 T波上。这种功能在有些体外复律器上已具备。7）按下按钮进行电击。8 ）立即听诊心脏并记录心电图， 如未能转复可再次进行电击。9）如果转复为窦性心律，应立即测血压、听心率、记录心电 图与术前对照，观察有无 ST段抬高及 T波变化。连续监护 8h， 观察患者生命体征及心率、心律情况，直至病情稳定。 并发症及其处理：电复律 / 除颤并发症的发生率约为14.5 ，主要与基础心脏疾患和电击所用能量大小有关。 据统 计，电能 150J 时，并发症发生率仅 6，而 400J 时则可高达 30。因此，除心室颤动强调

22、一次除颤成功而首次电击能量较 大以外，电复律宜尽量利用低水平的有效量。 较常见并发症有 心律失常、心肌损伤、低血压、皮肤灼伤；较少见的有栓塞、 肺水肿。其中心律失常、心肌损伤和急性肺水肿较重，低血压 和皮肤灼伤较轻。1）诱发各种心律失常：心律失常是电复律 /除颤最常见的并发 症，常常是一过性的，但可以是重或致命的。1期前收缩：期前收缩（早搏）发生率最高，认为与疾病本 身和电刺激有关。房早、室早均可出现且多在数分钟自行消失， 不需特殊处理，若出现持续较长时间的频发室早（超过 5bpm ），连接 2 个以上室早，多源、多形性室早、 RonT 现象 时，应即用利多卡因静脉点滴，以每分钟 14mg 的

23、速度滴 入，直到 24h 症状不再出现为止，必要时继续口服抗心律失 常药物维持。房早短时间不消失者，可服胺碘酮等药物治疗。2室性心动过速或室颤：室速或室颤的发生可因同步装置不 良、放电能量不足、心肌本身病变、洋地黄过量、低钾、酸中 毒等因素引起，应予以静脉注射利多卡因或心律平、溴卡胺、 5碳酸氢钠，立即再行电复律 /除颤。3缓慢型心律失常：最常见的是窦性心动过缓、窦性停搏和 房室传导阻滞，这与直流电刺激迷走神经， 复律前应用抗心律 失常药物，本身已存在的潜在窦房结功能不良， 房室阻滞等有 关，多在短时间消失，持续时间长或症状重者可静脉注射阿托 品 0.5 1mg 或静脉滴注异丙基肾上腺素，每分

24、钟 1 2 g，必要时行临时心脏起搏。2）栓塞：慢性房颤电复律成功后心房恢复有节律的收缩可使 心房的附壁血栓脱落，引起动脉栓塞，发生率约 1 5。一旦发生，应积极采取抗凝或溶栓治疗。3）低血压：低血压的发生率约 1 3，尤其多见于高能量 电击后 ,大部分持续短暂，在数小时可自动恢复，如果血压持 续降低，重影响重要脏器血流灌注时， 可静脉滴注升压药物多 巴胺。4）急性肺水肿：急性肺水肿常在电击后 13h 发生，发生率 为 0.3% 3% 。究其原因，以左心房及左心室功能不良解释较 为合理。患者电转复为窦律后，右心房的收缩比左心房有力 （左 心房长期明显扩大后恢复较慢） ，以致右心室到肺循环的血流

25、 超过左心室搏出量而发生肺水肿。 亦有解释为恢复窦律后， 左 心房血更多地进入左心室，而左心室则因长期扩大而无力收 缩，因而产生急性左心衰竭。个别患者则可能与肺栓塞有关。 发生肺水肿后应立即予以相应处理。5）心肌损伤：心肌损伤多因使用过大电击能量或反复多次电 击所致，发生率约为 3%,表现为心电图 STT改变，肌钙蛋白 及血清酶（ CK-MB 、LDH 等）轻度升高，历时数小时或数天， 轻者密切观察，重者予以相应处理。有文献报道，细胞钙超载 是电击后心肌细胞损伤的关键特征， 认为电击前使用钙拮抗剂 维拉帕米能减轻或限制这种损伤。6）皮肤灼伤：皮肤灼伤系电极板按压不紧或导电糊涂得太少 或不均匀所

26、致，也与多次重复高能量电击有关， 表现为局部红 班或轻度肿胀，无需特殊处理可自行恢复。2自动体外除颤器（automatic external defibrillator ，AED） 工作原理: AED 早在 1979 年开发， 1994 年美国 AHA/ACC 制定有关建议，开创了 AED 系统的全面应用研究。 90 年代未发展为全自动体外除颤器 （F-AED ）。AED 的基本工 作原理采用调制区程（MDF ）鉴别室性与室上性心律失常， 具 有自动识别、分析心电节律、自动充放电及自检功能。它使用2 个一次性除颤电报垫，连接 4 个监护电极，同时实时显示 3 个监护导联的心电图。 一次心动过速

27、中可发放 8 次电击，每次 放电能量与延迟时间均可程序设定，除颤电流强度在 5-360J 之间，电击间隔时间可程控在 10-600 秒之间。新一代的 AED 多趋使用低能耗、低损伤和高转复律的双相波电流 （120J-200J ），远低于单相波的 200-360J 能量，但其除颤效 率（ 98% ）显著高于后者（ 67%）。且与常规除颤相比， AED 可提高存活率 1.8 倍。已有的随机对照研究表明，无论是受训 的医护人员或非专业人员， 还通外行目击者或患者家属均能有 效地使用 AED 设备对心跳骤停者进行复律，其中受训者平均25 秒即可成功实施电击。 6 年级小学生平均 90 秒亦完成操作。

28、它能提供连续监测，快速识别和迅速反应功能，安全可靠，具 有有效降低心脏骤停的发生率和死亡率的潜在功能。 至今，美 国已有 47 个州通过立法呼吁加强 AED 系统在公众场所 （2500 人）的应用及其配套训练，并尽快制定 AED 在各大建筑和航空设施中的安放标准。 有关的多中心对照研究正在进 行中。 适应证 :1） 室性心动过速：识别准确率 95%以上，累积成功率 100%。2） 心室颤动 /心室扑动：检测室颤的敏感性和特异性达 100%， 累积除颤成功率 97% 。以上。3）AED 目前仅适用于大于 8 岁的儿童（体重 25 公斤）。 操作： AED 操作简单便，使用时取下并打开 AED 装置， 将所附 2 个粘性电极板按图示分别贴于患者右锁骨下及心尖 处，打开开关 （on/off） 后按声音和屏幕文字提示完成几步简易 操作，根据自动心电分析系统提示， 确认为恶性室性心律失常 后，即可按下电击（ shock ）键。此后系统