肾病学专业6个病种临床路径.docx

1、肾病学专业6个病种临床路径卫办医政发201158号文件附件型新月体肾炎血浆置换治疗临床路径（2011年版）一、I型新月体肾炎血浆置换治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为I型新月体肾炎（ICD-10：N01.7）/Goodpasture综合征（ICD-10：M31.0）/抗肾小球基底膜病（ICD-10：M31.0）。行血浆置换治疗（ICD-9-CM-3：99.07）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南肾脏病学分册（中华医学会肾脏病学分会编著）、临床技术操作规范肾脏病学分册（中华医学会肾脏病学分会编著）。1.临床上表现为急进性肾炎综合征，即在肾炎综合征（血尿、蛋白尿、水肿、高血压）基础

2、上，短期内出现少尿、无尿，肾功能急剧下降。2.可以合并肺出血（Goodpasture综合征）。3.病理：免疫荧光表现为IgG及C3沿肾小球毛细血管袢呈线样沉积。光镜表现为50%以上的肾小球有大新月体形成。4.血清中抗GBM抗体阳性。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南肾脏病学分册（中华医学会肾脏病学分会编著）、临床技术操作规范肾脏病学分册（中华医学会肾脏病学分会编著）。1.血浆置换：可采用单膜或双重滤过血浆置换，如采用单膜血浆置换，通常每日或隔日置换12个血浆容量，一般连续治疗36次，或至血清抗GBM抗体转阴。2.糖皮质激素冲击治疗：甲泼尼龙715mg/kg/次(0.51.0g/次)，每日或

3、隔日一次静滴（3060分钟内完成），每3次为一疗程；根据病情治疗12个疗程。3.维持性免疫抑制治疗：泼尼松1mg/kg/d，约46周逐渐减量。同时口服或静脉使用环磷酰胺等免疫抑制剂治疗。4.肾脏替代治疗：严重肾功能受损者可给予肾脏替代治疗。5.对症治疗：给予营养支持，维持水、电解质及酸碱平衡等。（四）标准住院日为1421天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：N01.7I型新月体肾炎疾病编码或ICD-10：M31.0Goodpasture综合征疾病编码或ICD-10：M31.0抗肾小球基底膜病疾病编码；行血浆置换治疗（ICD-9-CM-3：99.07）。2.患者同时合并肺出血

4、（Goodpasture综合征）。3.抗GBM抗体阳性。（六）血浆置换治疗。1.可以选用单膜血浆置换（PE）或双重滤过血浆置换（DFPP）。2.单膜血浆置换量：根据计算的患者血浆量，每次置换12倍体积的血浆容量。血浆量计算公式：血浆量(L)=体重（1Hct）0.0653.置换液：新鲜冰冻血浆首选；不能获得时可以选择5%白蛋白溶液、生理盐水等。4.抗凝剂：普通肝素或低分子肝素。5.疗程：每日或隔日一次，通常36次，或至血中抗GBM抗体转阴。6.监测指标：治疗期间监测抗GBM抗体滴度、血小板计数、凝血指标。如果置换液使用非血浆制品，或使用双重滤过血浆置换方法，需监测临床出血表现及血纤维蛋白原、白蛋

5、白水平。7.血浆置换必须同时配合糖皮质激素和免疫抑制剂治疗。（七）住院后17天（工作日）。1.必需的检查项目：（1）血常规（嗜酸细胞+网织红细胞计数）、尿常规、粪常规；（2）肾功能、电解质及酸碱平衡；（3）动脉血气分析；（4）胸片及肺部CT；（5）抗GBM抗体、ANCA、ANA谱、免疫球蛋白、补体、CRP、ASO、RF、ESR；（6）肝功能、血糖、血型、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）、凝血功能（PT、APTT、FIB）；（7）腹部超声（双肾、肝、胆、脾、胰），心电图；（8）肾脏穿刺活检。2.根据患者病情可选择的检查项目：（1）超声心动图；（2）痰含铁血黄素。（八）治疗方案和药物选

6、择。1.根据病情，积极纠正水、电解质、酸碱紊乱，必要时肾脏替代治疗。2.肾穿刺术前停用抗凝药物，术后酌情使用止血药。3.必要时抗感染治疗。4.加强支持治疗。（九）手术日为入院第27个工作日之内（如需肾活检）。1.麻醉方式：局麻。2.术前准备：术前停用一切抗凝药物（包括具有活血化瘀作用的中药），复查凝血功能正常。3.术中用药：麻醉常规用药。 4.输血：视病情而定。5.病理：行免疫荧光、光镜及电镜检查。（十）出院标准。1.肺出血停止，胸片显示肺出血基本吸收；无低氧血症。2.肾功能稳定。3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.有严重肾外合并症或严重急性肾损伤并发症，需要

7、在住院期间处理。2.新出现其他系统合并症，需要住院治疗。3.出现治疗相关的并发症，需要住院期间处理。二、I型新月体肾炎血浆置换治疗临床路径表单适用对象：第一诊断为I型新月体肾炎（ICD10：N01.7）/Goodpasture综合征（ICD10：M31.0）/抗肾小球基底膜病（ICD10：M31.0）行血浆置换治疗（ICD-9-CM-3：99.07）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：1421天时间住院第1天住院第2天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 上级医师查房 及时处理各种临床危重情况（如严重水、电解质、

8、酸碱失衡等） 初步确定是否需要肾脏替代，并制订诊疗方案 向患方交待病情 中心静脉置管 上级医师查房 完成必要的相关科室会诊 确定是否需要肾活检 签署各种必要的知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、临时中心静脉置管同意书、肾脏替代同意书等（根据情况） 观察病情变化，及时和患方沟通 对症支持治疗重点医嘱长期医嘱： 肾脏病护理常规 一级护理 优质蛋白饮食 记出入液量临时医嘱： 甲泼尼龙0.51.0g 静脉点滴 开具中心静脉置管术医嘱 急查肾功能和电解质，动脉血气分析、胸片及肺部CT 急查抗GBM抗体 血常规（嗜酸和网织细胞计数）、尿常规、粪常规 肝功能、血糖、血型、凝血功能（PT、APTT、 FI

9、B）、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等） 免疫指标：ANCA、ANA谱、免疫球蛋白、补体、CRP、ASO、RF、ESR 心电图、腹部超声检查（双肾、肝、胆、 脾、胰）长期医嘱： 肾脏病护理常规 一级护理 患者既往基础用药 记出入液量 药物治疗临时医嘱： 甲泼尼龙0.51.0g静脉点滴 开具血浆置换医嘱（根据情况） 开具肾脏替代医嘱（根据情况） 监测肾功能、电解质 监测抗GBM抗体滴度、血小板计数、凝 血指标 其他特殊医嘱 必要时查超声心动图、痰含铁血黄素主要护理工作 入院宣教 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教 预防感染病情变异记录 无 有，原因：1.2. 无 有，原因：1

10、.2.护士签名医师签名时间住院第37天住院第814天住院第1521天（出院日）主要诊疗工作 继续强化血浆置换治疗 继续激素冲击治疗 肺出血、肺部感染治疗 必要时肾脏穿刺 必要时使用其他药物等 必要时继续肾脏替代治疗，每次治疗前后评估是否可停止 肾外合并症、并发症的治疗 继续强化血浆置换治疗，监测抗GBM抗体浓度 监测肾功能、电解质、血气、凝血指标 上级医师查房，评估一般情况、肺出血、肾功能变化，以及对治疗的反应 评估血浆置换和免疫抑制剂治疗的副作用并处理 必要时继续肾脏替代治疗 肺出血停止、胸片显示肺出血基本吸收；无低氧血症 血浆置换连续治疗3-6次，或至血清抗GBM抗体转阴 继续维持性激素及

11、环磷酰胺治疗 评估肾功能，决定继续或停止肾脏替代治疗 如果肾功能不能恢复，和病人共同制定长期肾脏替代治疗方式 没有需要住院处理的并发症和/或合并症 病情平稳后出院重点医嘱长期医嘱： 肾脏病护理常规 一级护理 患者既往基础用药 记出入液量 药物治疗临时医嘱： 甲泼尼龙0.51.0g 静脉点滴 监测电解质、肾功能 监测抗GBM抗体滴度、血 小板计数、凝血指标 其他特殊医嘱长期医嘱： 肾脏病护理常规 一/二级护理 患者既往基础用药 记出入液量 泼尼松1mg/kg口服 环磷酰胺口服，或静脉使用临时医嘱： 监测电解质、肾功能 监测抗GBM抗体滴度、 血小板计数、凝血指标 其他特殊医嘱长期医嘱： 肾脏病护

12、理常规 二/三级护理 患者既往基础用药 记出入液量 药物治疗临时医嘱： 监测血常规、电解质、肾功能、抗GBM抗体滴度 其他特殊医嘱 出院医嘱主要护理工作 观察患者病情变化 心理和生活护理 预防感染 观察患者病情变化 心理和生活护理 预防感染 观察患者病情变化 心理和生活护理 出院指导病情变异记录 无 有，原因：1.2. 无， 有，原因：1.2. 无 有，原因：1.2.护士签名医师签名腹膜透析并发腹膜炎临床路径（2011年版）一、腹膜透析并发腹膜炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为腹膜透析并发腹膜炎（ICD10：T82.7）。（二）诊断依据。根据血液净化标准操作规程、腹膜透析标准操作

13、规程（中华医学会肾脏病学分会编著）。1.透出液浑浊伴或不伴腹痛；2.透出液常规WBC100/L; 中性粒细胞50%；3.透出液病原微生物培养阳性。上述三条中符合两条可确诊。（三）治疗方案的选择。根据血液净化标准操作规程、腹膜透析标准操作规程（中华医学会肾脏病学分会编著）。1.早期诊断一旦出现腹透液混浊，无论有无腹痛，应怀疑腹膜炎。及时留取第一袋浑浊透出液送检，包括细胞计数和分类、革兰染色和病原学培养+药敏。2.一旦考虑为腹膜透析相关性腹膜炎，留取标本后即应开始经验性抗感染治疗。如腹水浑浊明显或疼痛剧烈，可使用数袋1.5%葡萄糖浓度腹透液冲洗腹腔。3.初始治疗可经验用药，一旦明确病原菌应根据药物

14、敏感试验结果选用抗菌素。应联合使用抗菌素，选用覆盖革兰阳性菌和革兰阴性菌的抗菌素，如第一代头孢菌素或第三代头孢菌素等抗生素加入腹腔。若对头孢类抗菌素过敏，建议用氨基糖甙类或万古霉素加入腹腔。尽量选用对残余肾功能影响小的药物。一般病原菌抗菌素疗程2周左右，金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌及肠球菌等为3 周。4.腹水感染时，为避免纤维蛋白凝块形成，可在腹透液中加入适量肝素。5.腹膜炎时，超滤功能下降，可更改腹透液葡萄糖浓度，缩短存腹时间，夜间干腹等措施保证超滤量，避免容量负荷。6.一旦诊断为真菌性腹膜炎，则应拔除导管，使用抗真菌药物。7.结核性腹膜炎一般采取四联疗法，局部和全身用药相结合，无效者拔除导

15、管并继续抗结核治疗。（四）标准住院日为37天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD10：T82.7腹膜透析并发腹膜炎疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、粪常规；（2）肝肾功能、电解质、酸碱平衡、血糖、CRP、ESR及iPTH；（3）透出液常规、病原微生物涂片、培养及药物敏感试验；（4）腹部超声、胸片、心电图。2.根据患者情况可选择的检查项目：（1）血培养、CA125、凝血功能及纤溶指标；（2）超声心动图等。（七）治疗方案和药物选择。1

16、.纠正原发病因和可逆因素，预防再次感染。2.根据病情，积极纠正水、电解质、酸碱紊乱。3.必要时血液透析治疗。（八）出院标准。1.腹膜炎症状缓解，腹透液常规白细胞100/L，多核细胞50%。2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（九）变异及原因分析。1.新出现其他系统合并症，需要住院治疗。2.出现治疗相关的并发症，需要住院处理。二、腹膜透析腹膜炎临床路径表单适用对象：第一诊断为腹膜透析并发腹膜炎（ICD-10：T82.7）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：37天时间住院第1天住院第25天住院第67天（出院日）主要诊疗工

17、作 询问病史及体格检查 完成病历书写 完善入院检查 及时处理各种临床危重情况（如严重水、电解质、酸碱失衡，高血压等） 上级医师查房，根据初步的检查结果制订下一步诊疗方案 观察病情变化，及时和患方沟通 根据情况调整基础用药 签署各种必要的知情同意书、自费用品协议书 完成出院记录、出院证明书、出院病历等 向患者交代出院后的注意事项重点医嘱长期医嘱： 肾脏病护理常规 一级护理 低盐饮食 记出入量 监测血压 既往基础用药 抗菌药物临时医嘱： 血常规、尿常规、粪常规 透出液常规、生化、细菌涂片及培养+药敏 肝肾功能、电解质、血糖、血脂、CRP、ESR B超、胸片、心电图 超声心动图 长期医嘱： 患者既往

18、基础用药 酌情使用降压、利尿药 抗菌药物 对症支持治疗（维持内环境稳定、保护肾功能、改善贫血、降低血脂等）临时医嘱： 腹透液常规 监测电解质 其他特殊医嘱出院医嘱： 预约门诊 出院医嘱 出院带药 随访化验单主要护理工作 入院宣教 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 预防腹膜透析并发腹膜炎的健康宣教 指导患者办理出院手续病情变异记录 无 有，原因：1.2. 无 有，原因：1.2. 无 有，原因：1.2.护士签名医师签名急性肾盂肾炎临床路径（2011年版）一、急性肾盂肾炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为急性肾盂肾炎(ICD-10：N10.X02)。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南

19、肾脏病学分册（中华医学会肾脏病学分会编著）、临床技术操作规范肾脏病学分册（中华医学会肾脏病学分会编著）。1.急性起病，病程较短。2.常有全身感染的症状如寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、食欲下降等。3.泌尿系统症状：可有膀胱刺激征，常有腰痛和/或下腹痛、肋脊角及输尿管点压痛，肾区压痛和叩痛。4.血白细胞计数升高和血沉增快，离心尿白细胞5/Hp，清洁中段尿细菌定量培养阳性。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南肾脏病学分册（中华医学会肾脏病学分会编著）、临床技术操作规范肾脏病学分册（中华医学会肾脏病学分会编著）。1.选用对致病菌敏感的药物，必要时联合用药，足够疗程，预防或治疗败血症。2.对症及支持治

20、疗。3.纠正易患因素。（四）标准住院日为714天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：N10.X02急性肾盂肾炎疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、粪常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、CRP、ESR、血培养等；（3）尿红细胞位相、白细胞分类、尿白细胞管型、清洁中段尿培养（包括细菌和真菌）+药敏、尿找抗酸杆菌；（4）超声波检查（双肾形态大小、输尿管、膀胱、男性加前列腺）。2.根据患者情况可选择的检查项目：（1）

21、血、尿渗透压，尿N-乙酰-氨基葡萄糖苷酶（NAG）、尿2微球蛋白、24小时尿蛋白定量、尿找支原体和衣原体、尿结核杆菌培养、尿液高渗培养、血G（1,3-D-葡聚糖）试验、GM(半乳甘露聚糖)试验；（2）胸片、心电图、残余尿B超、腹部B超、妇科B超、腹部X线平片、静脉肾盂造影、膀胱输尿管反流造影，必要时CT检查等。（七）选择用药。宜静脉给药，选用对致病菌敏感、抗菌药在尿及肾内浓度要高（宜选用杀菌剂）、肾毒性要小的抗菌药，严重感染时联合用药。疗程一般为14天。血培养阳性者疗程可适当延长。（八）出院标准。1.临床症状改善，非复杂性尿感者尿培养转阴。2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（九）变异及

22、原因分析。1.新出现其他系统合并症，需要住院治疗。2.出现治疗相关的并发症。二、急性肾盂肾炎临床路径表单适用对象：第一诊断为急性肾盂肾炎（ICD-10：N10.X02）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：714天日期住院第1天住院第2天住院第37天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单 上级医师查房 根据初步的检查结果制订下一步诊疗计划 根据情况调整基础用药 申请必要的相关科室会诊 向患者及家属交待病情 签署各种必要的知情同书、自费用品协议书 完成急性肾盂肾炎及其合并症的诊断并制定治疗方案开始治疗重点医嘱

23、长期医嘱： 肾脏病护理常规 一/二级护理 静脉使用抗菌药物 既往基础用药临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、CRP、 ESR、血培养+药敏 清洁中段尿培养+药敏、尿红细胞位相和白细胞分类、尿找抗酸杆菌 泌尿系B超长期医嘱： 肾脏病护理常规 一/二级护理 继续使用抗菌药物 既往基础用药临时医嘱： 必要时检查：尿NAG、尿2微球蛋白、尿渗透压 其他特殊医嘱长期医嘱： 肾脏病护理常规 一/二级护理 调整既往基础用药 根据尿培养结果调整抗菌药 根据并发症的诊断给予相应治疗临时医嘱： 必要时复查血常规、肾功 能、肝功能、血培养 复查清洁中段尿培养主要护理工作 介

24、绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教 观察患者病情变化 心理和生活护理病情变异记录 无 有，原因：1.2. 无 有，原因：1.2. 无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第813天住院第14天（出院日）主要诊疗工作 完成必要的其他专科会诊 评估一般情况、急性肾盂肾炎并发症或合并症、治疗副作用等 上级医师查房，判断疗效 明确出院时间 完成出院记录、出院证明书、出院病历等 向患者交代出院后的注意事项重点医嘱长期医嘱： 根据病情调整长期用药临时医嘱： 复查入院时阳性检查项目和清洁中段尿培养、血培养（第二次仍阳性者复查）、24小时尿蛋白定量等专科重要检查项目出院医嘱： 出院带药 主要护理

25、工作 观察患者病情变化 心理和生活护理 指导患者办理出院手续病情变异记录 无 有，原因：1.2. 无 有，原因：1.2.护士签名医师签名急性药物过敏性间质性肾炎临床路径（2011年版）一、急性药物过敏性间质性肾炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为急性间质性肾炎（ICD10：N14）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南肾脏病学分册（中华医学会肾脏病学分会编著）、临床技术操作规范肾脏病学分册（中华医学会肾脏病学分会编著）。1.近期用药史。2.药物过敏表现。 3.尿沉渣白细胞及尿嗜酸性白细胞升高。4.肾小管和/或肾小球功能损害。 一般认为有上述表现中前两条，再加上后两条中任何一条，即可临床

26、诊断本病。但非典型病例(尤其是由非甾体抗炎药致病者)常无第二条，必要时借助肾活检病理检查确诊。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南肾脏病学分册（中华医学会肾脏病学分会编著）、临床技术操作规范肾脏病学分册（中华医学会肾脏病学分会编著）。1.去除病因，停用一切可疑致病药物。2.糖皮质激素及免疫抑制剂的使用：停药后肾功能无恢复者，或肾活检提示肾间质弥漫炎症细胞浸润或有肉芽肿形成时，可以使用泼尼松治疗，剂量0.51mg/kg/d，24周后逐渐减量，总疗程一般为1-4月；对大剂量激素冲击疗法，目前无统一意见，可根据患者临床及病理表现进行个体化选择处理；若激素使用两周效果不明显，可考虑加用细胞毒药物如环

27、磷酰胺，注意用药后的毒副作用。3.对症支持疗法，治疗合并症。对已经出现急性肾衰竭者，则应进行血液净化治疗。（四）标准住院日为714天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD10：N14急性间质性肾炎疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、粪常规，血嗜酸性粒细胞计数；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒）；（3）24小时尿蛋白定量、尿沉渣检查、肾小管损伤指标检测；（4）腹部B超、胸片、心电图。2.根据患者病情可选择的检查项目：（1）血免疫学检查：抗核抗体、抗dsDNA抗体、抗心磷脂抗体、抗Sm抗体、ENA多肽抗体谱，补体C3、C4，免疫球蛋白（包括IgE）、RF、CRP、ESR、ASO、直接和间接抗人球蛋白试验；（2）眼科检查，了解有无眼色素膜炎等；（3）如有条件，行尿蛋白成分分析，尿酸化功能检查，血尿渗透压检查，尿氨基酸检查。3.如患者无禁忌，必要时行肾活检病理检查，明确病理类型，以指导治疗，估计预后。（七）肾穿刺前准备。1.根据病情，积极纠正水、电解质、酸碱紊乱。2.控制血压。 3.加强对症支持治疗。（八）肾穿刺病理