严重精神障碍管理治疗工作规范版.docx

1、严重精神障碍管理治疗工作规范版-考试-学资学习网-押题- 关于印发严重精神障碍管理治疗工作规范（2018年版）的通知 国卫疾控发201813号 各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生计生委： 为贯彻落实精神卫生法全国精神卫生工作规划（20152020年），适应精神卫生工作发展需要，结合国家基本公共卫生服务规范（第三版）对严重精神障碍管理治疗工作的有关要求，我委组织编制了严重精神障碍管理治疗工作规范（2018年版）。现印发给你们（可从国家卫生健康委员会官网下载），请遵照执行。原卫生部发布的重性精神疾病管理治疗工作规范（2012年版）（卫疾控发201220号）同时废止。 国家卫生健康委员会 2

2、018年5月28日 （信息公开形式：主动公开） 严重精神障碍管理治疗工作规范 （2018年版) 严重精神障碍是指精神疾病症状严重，导致患者社会适应等功能严重损害、对自身健康状况或者客观现实不能完整认识，或者不能处理自身事务的精神障碍。为加强严重精神障碍患者发现、治疗、管理、服务，促进患者康复、回归社会，充分发挥各级卫生健康行政部门、精神卫生防治技术管理机构、精神卫生医疗机构（含精神专科医院和综合医院精神/心理科，下同）、基层医疗卫生机构在严重精神障碍患者管理治疗工作中的作用，明确各自职责、任务和工作流程，提高防治效果，根据中华人民共和国精神卫生法全国精神卫生工作规划（2015-2020年）的相

3、关要求，制定本工作规范。 本规范的服务对象为精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等六种严重精神障碍的确诊患者。符合中华人民共和国精神卫生法第三十条第二款第二项情形并经诊断、病情评估为严重精神障碍患者，不限于上述六种疾病。 1.机构、职责及保障条件 1.1 精神卫生工作领导与协调制度 县级以上卫生健康行政部门要主动配合当地人民政府建立精神卫生工作领导小组或部门协调工作机制，每年至少召开2次例会，研究制定辖区精神卫生政策和相关制度，统筹协调解决综合管理、救治救助、人才培养、机构运行、保障等问题，负责组织辖区精神卫生工作的开展与督导。

4、探索建立精神卫生医疗机构、社区康复机构、社会组织和家庭相互支持的精神康复服务模式，完善医院康复和社区康复相衔接的服务机制。结合辖区实际建立“对口帮扶”等工作制度，在辖区组织开展精 神卫生科普宣传、患者诊断复核、病情评估、调整治疗方案等。各级卫生健康行政部门应当主动与同级政法部门协调，将严重精神障碍患者规范管理率、服药率纳入当地平安建设的考核指标，提高患者救治管理水平。县级及乡镇（街道）卫生健康部门要与政法、公安、民政、人力资源社会保障、残联等部门建立信息共享机制，定期交换患者相关信息。 乡镇（街道）医疗卫生机构要主动配合当地政府建立由政法、卫生健康、公安、民政、司法行政、残联等单位参与的精神卫

5、生综合管理小组，指导村（居）民委员会建立由网格员、基层医疗卫生机构负责精神疾病防治的工作人员（以下简称精防人员）、派出所民警、民政干事、残疾人专职委员、家属、志愿者等组成的患者关爱帮扶小组,每季度至少召开1次例会，各部门根据工作实际通报重点工作情况。综合管理小组、关爱帮扶小组成员之间要加强协作，熟悉各自联系方式，及时保持沟通，协同随访患者，共同开展严重精神障碍患者日常筛查和登记，交换患者信息，全面了解辖区内在册患者和家庭的基本情况，解决患者管理、治疗、康复和生活中的难题，工作中注意保护患者个人隐私，避免将信息泄露给无关人员。 1.2 卫生健康行政部门职责 省级卫生健康行政部门会同有关部门制订辖

6、区精神卫生工作规划和工作方案并组织实施。会同发展改革委等有关部门健全精神卫生服务体系。加强与当地财政等部门的沟通与协调，保障必要的工作经费。负责辖区精神卫生信息系统的建设及维护。组织开展辖区精神卫生工作督导、考核、评估及培训等。统筹辖区内精神卫生资源，对技术力量薄弱地区组织开展对口帮扶。对辖区内发生的精神障碍患者肇事肇祸案（事）件，应当积极组织开展相关调查，并上报调查结果。成立由精神卫生预防、治疗、康复等方面专家组成的专家技术指导组，负责技 术指导、疑难患者诊治、质量控制和培训等。 市级卫生健康行政部门会同有关部门制订辖区精神卫生工作计划、方案并组织实施，保障必要的工作经费。统筹安排辖区精神卫

7、生资源，组织精神卫生医疗机构对辖区县（市、区）开展对口帮扶。负责辖区精神卫生信息系统的管理。组织开展辖区精神卫生工作督导、考核、评估及培训等。对辖区内发生的精神障碍患者肇事肇祸案（事）件，应当积极组织开展调查，并逐级上报调查结果。成立由精神卫生预防、治疗、康复等方面专家组成的专家技术指导组，负责技术指导、疑难患者诊治、质量控制和培训等。 县级卫生健康行政部门会同有关部门制订辖区精神卫生工作计划、方案并组织实施，保障必要的工作经费。统筹协调落实精神卫生医疗机构对口帮扶基层医疗卫生机构工作。组织开展辖区精神卫生工作督导、考核、评估及培训等。负责与有关部门协调，推动区域内精神障碍康复体系建设。对辖区

8、内发生的精神障碍患者肇事肇祸案（事）件，应当积极组织开展调查，并逐级上报调查结果。与政法、公安、民政、人力资源社会保障、残联等部门建立信息共享机制。 1.3 精神卫生防治技术管理机构职责 县级以上卫生健康行政部门应当在辖区内指定一所具备条件的精神卫生医疗机构为精神卫生防治技术管理机构（以下简称精防机构），承担精神疾病和心理行为问题的预防、治疗、康复、健康教育、信息收集等培训与指导，负责严重精神障碍管理治疗工作的业务管理。暂不具备条件的，可委托同级疾病预防控制中心或有关机构承担管理任务，并应当同时指定一所精神卫生医疗机构承担技术指导任务。各级精防机构设立防治办公室，具体负责精神卫生工作组织实施与

9、日常管理。国家、省、地市、县级精防机构组成业务技术管理网络。 国家级精防机构协助国家卫生健康委员会研究编制精神卫生工作规划和实施方案，参与有关政策的研究，编制技术规范和有关标准等。指导下级精防机构工作，开展技术指导、培训、质量控制和效果评估等。负责国家严重精神障碍信息系统（以下简称信息系统）日常管理，定期编制信息简报，定期调查、分析、报告相关数据和工作信息。组织开展精神卫生健康教育和宣传。承担国家卫生健康委员会交办的各项任务。 省、地市级精防机构协助同级卫生健康行政部门起草精神卫生有关工作规划、计划、实施方案。指导下级精防机构工作，开展技术指导、培训、质量控制和效果评估。负责本级信息系统日常管

10、理及信息上报工作，定期编制信息简报。组织开展精神卫生宣传和健康教育。承担同级卫生健康行政部门和上级精防机构交办的各项任务。承担对辖区技术力量薄弱的市（地、州）、县（市、区）的技术帮扶工作。 县级精防机构协助同级卫生健康行政部门起草精神卫生有关工作计划、实施方案等。指导基层医疗卫生机构开展严重精神障碍患者筛查、确诊患者登记报告、随访管理等工作。开展技术指导、培训、质量控制和效果评估。负责本级信息系统日常管理、信息上报及患者信息流转管理。定期调查、分析和报告基层医疗卫生机构患者管理的相关数据和工作信息，提出改进意见和建议。承担基层医疗卫生机构、乡镇（街道）相关部门工作人员的培训。开展精神卫生宣传和

11、健康教育。承担县级卫生健康行政部门和上级精防机构交办的各项任务。 1.4 精神卫生医疗机构职责 精神卫生医疗机构包括精神专科医院、有精神专科特长的综合医院（含中医院等）。在严重精神障碍管理治疗工作中承担职责包括：提供各类精神障碍的诊断、治疗、联络会诊等诊疗服务。及时向上级精神卫生医疗机构转诊疑难重症和病情不稳 定患者，对符合出院条件的患者及时办理出院并将患者信息转回社区。将本机构门诊和出院确诊的六种严重精神障碍患者和符合中华人民共和国精神卫生法第三十条第二款第二项情形患者的相关信息录入信息系统。对基层医疗卫生机构开展对口帮扶，提供随访技术指导。指导基层开展患者应急处置，承担应急医疗处置任务。开

12、展院内康复并对社区康复提供技术指导。在精神卫生健康教育中提供专业技术支持。 1.5 基层医疗卫生机构职责 基层医疗卫生机构包括乡镇卫生院、社区卫生服务中心和村卫生室、社区卫生服务站。主要职责：承担国家基本公共卫生服务规范中严重精神障碍患者管理服务内容，包括登记严重精神障碍患者信息并建立居民健康档案，对患者进行随访管理、分类干预、健康体检等；配合政法、公安部门开展严重精神障碍疑似患者筛查，将筛查结果报告县级精防机构；接受精神卫生医疗机构技术指导，及时转诊病情不稳定患者；在上级精防机构的指导下开展辖区患者应急处置，协助精神卫生医疗机构开展应急医疗处置；组织开展辖区精神卫生健康教育、政策宣传活动；优

13、先为严重精神障碍患者开展家庭医师签约服务。 1.6 人员保障 精神卫生医疗机构应当配备与当地工作相适应、业务能力强的精神科医师、护士、社会工作者及康复、心理治疗、公共卫生专业人员，从事严重精神障碍管理治疗等工作。要采取措施，保持人员队伍稳定，所有人员上岗前必须接受专业培训，每年参加地市级及以上举办的相关培训，使其临床诊疗能力和知识不断得到更新。 精防机构应当指定人员担任医疗质管员、业务管理员、数据质控员，分别负责组织协调社区医疗质量控制、管理信息系 统用户、审核分析数据等工作。 基层医疗卫生机构应当确定适当数量的执业（助理）医师、注册护士、公卫医师专职或兼职开展严重精神障碍防治工作，要采取措施

14、，保持人员稳定，确保其每年接受专业培训。 1.7 经费投入等保障条件 各地要按照中华人民共和国精神卫生法规定，根据精神卫生工作需要，加大财政投入力度，保障精神卫生工作所需经费，将精神卫生工作经费列入本级财政预算，并加强对任务完成情况和财政资金使用绩效的考核，提高资金使用效益，制定精神卫生从业人员的培养、引进和激励政策。各级卫生健康行政部门要切实做好承担精神卫生工作机构的房屋、人员、设备以及经费的落实；加大对精防机构承担工作所需经费的保障。 2.患者的发现、诊断、登记和报告 2.1 患者早期发现 2.1.1 精神卫生医疗机构 居民自行到各级各类精神卫生医疗机构就诊或咨询时，对疑似严重精神障碍者，

15、接诊医师应当尽可能明确诊断。非患者本人到医院咨询时，接诊医师应当建议患者本人来院进行精神检查与诊断。 2.1.2 基层医疗卫生机构 基层医疗卫生机构人员配合政法、公安等部门，每季度与村（居）民委员会联系，了解辖区常住人口中重点人群的情况，参考精神行为异常识别清单，开展疑似严重精神障碍患者筛查。精神行为异常识别清单包括：（1）曾在精神科住院治疗；（2）因精神异常而被家人关锁；（3）无故冲动，伤人、毁物，或无故离家出走；（4）行为举止古怪，在公共场合蓬头垢面或赤身露体；（5）经常无故自语自笑，或说一些不合常理的话；（6）变得疑心大，认为周围人都针对他或者迫害他；（7）变得过分 兴奋话多（说个不停）

16、、活动多、爱惹事、到处乱跑等；（8）变得冷漠、孤僻、懒散，无法正常学习、工作和生活；（9）有过自杀行为或企图。 对于符合上述清单中一项或以上症状的，应当进一步了解该人的姓名、住址等信息，填写精神行为异常线索调查复核登记表，将发现的疑似患者报县级精防机构，并建议其至精神卫生医疗机构进行诊断。 2.1.3 基层多部门疑似患者发现 县级精防机构参考精神行为异常识别清单，对乡镇（街道）办事处、村（居）民委员会、政法、公安、民政、残联等部门人员开展疑似患者筛查培训,培训内容包括上述人员在日常工作中发现疑似患者,及时与基层医疗卫生机构人员联系，进行信息交换共享等。 2.1.4 其他途径转介 各级各类医疗机

17、构非精神科医师在接诊中，心理援助热线或网络平台人员在咨询时，应当根据咨询者提供的线索进行初步筛查，如属疑似患者应当建议其到精神卫生医疗机构进行诊断。监管场所内发现疑似患者可请精神卫生医疗机构指派精神科执业医师进行检查和诊断。 2.2 患者诊断 精神科执业医师对符合诊断标准的严重精神障碍患者应当及时明确诊断。对连续就诊半年以上仍未明确诊断者，应当请上级精神卫生医疗机构进行诊断或复核诊断。不具备诊断条件的地区，可由卫生健康行政部门组织精神科执业医师协助当地开展疑似患者诊断。 2.3 登记报告与建档 2.3.1 精神卫生医疗机构 对门诊治疗的严重精神障碍确诊患者，精神卫生医疗机构 应当及时填写严重精

18、神障碍患者报告卡；对住院治疗的严重精神障碍患者，确诊后应当填写严重精神障碍患者报告卡，出院时补充填写严重精神障碍患者出院信息单。填表后10个工作日内录入信息系统，并转至患者所属基层医疗卫生机构；不能确定所属基层医疗卫生机构的，转至患者所属县级精防机构。 精神卫生医疗机构应当主动向患者本人和监护人告知社区精神卫生服务内容、权益和义务等，征求患者本人和（或）监护人意见并签署参加严重精神障碍社区管理治疗服务知情同意书。 2.3.2 基层医疗卫生机构 基层医疗卫生机构应当在5个工作日内接收由精神卫生医疗机构转来的严重精神障碍患者报告卡或出院信息单。对本辖区患者，及时建立或补充居民个人健康档案（含个人基

19、本信息表和严重精神障碍患者个人信息补充表），10个工作日内录入信息系统。对于住址不明确或有误的患者，5个工作日内联系辖区派出所民警协助查找，仍无法明确住址者将信息转至县级精防机构。 对于辖区筛查确诊患者，基层医疗卫生机构应当及时建立或补充居民个人健康档案，10个工作日内录入信息系统。 2.3.3 县级精防机构 县级精防机构在接到严重精神障碍患者报告卡或出院信息单后的5个工作日内接收。10个工作日内落实患者现住址，将信息转至患者所属基层医疗卫生机构。必要时请县级公安机关协助，仍无法明确住址者将信息转至上级精防机构和公安部门。 2.3.4 其他情况 暂不具备网络直报条件的责任报告单位，可由所在地的

20、县级精防机构代报。若网络、信息系统故障，无法通过信息系统完成信息流转时，应当通过传真、快递等方式在规定时限内完 成患者信息流转，精神卫生医疗机构、基层医疗卫生机构、县级精防机构记录纸质档案转出及接收时间。待网络、信息系统恢复正常时及时完成信息补报。 3.随访管理与指导 与国家基本公共卫生服务项目中的严重精神障碍患者管理服务工作相结合，由基层医疗卫生机构精防人员或签约家庭医师在精神科医师的指导下，对辖区内有固定居所并连续居住半年以上的患者开展随访服务。鼓励有条件的精神卫生医疗机构，承担辖区患者社区随访服务。对首次随访和出院患者，应当在获取知情同意或获得医院转介信息后的10个工作日内进行面访。 3

21、.1 知情同意 对已建档患者，精防人员应当向患者本人和监护人宣传参与严重精神障碍管理治疗服务的益处，讲解服务内容、患者及家属的权益和义务等，征求患者本人和（或）监护人意见并签署参加严重精神障碍管理治疗服务知情同意书。对于同意参加社区服务管理者，由精防人员定期开展随访服务。对于不同意参加社区服务管理的患者，精防人员应当报告关爱帮扶小组给予重点关注并记录；关爱帮扶小组应当对患者信息予以保密。 符合中华人民共和国精神卫生法第三十条第二款第二项情形的患者，告知后直接纳入社区管理。首次随访及病情需要时，由精防人员与村（居）民委员会成员、民警等关爱帮扶小组成员共同进行，充分告知患者本人和监护人关于严重精神

22、障碍管理治疗服务的内容、权益和义务等。 3.2 随访形式 随访形式包括面访（预约患者到门诊就诊、家庭访视等）和电话随访。精防人员应当综合评估患者病情、社会功能、家庭监护能力等情况选择随访形式，因精神障碍评估缺乏客观检 查指标，面见患者才能做出更为准确的评估，原则上要求当面随访患者本人。随访要在安全地点进行，注意保护自身安全，同时注意随访时的方式方法，保护患者及家庭隐私。 3.3 随访内容 包括危险性评估、精神症状、服药情况、药物不良反应、社会功能、康复措施、躯体情况、生活事件等。随访结束后及时填写严重精神障碍患者随访服务记录表，于10个工作日内录入信息系统。其中危险性评估分为6级：0级：无符合

23、以下1-5级中的任何行为；1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；2级：打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止；3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止；4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止（包括自伤、自杀）；5级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。 基层医疗卫生机构应当按照国家有关要求，每年对患者进行1-2次健康体检，必要时增加体检次数。 3.4 不同类别患者随访要求 根据患者危险性评估分级、社会功能状况、精神症状评估、自知力判断，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者开展分类干预，依病情变化及

24、时调整随访周期。 3.4.1 病情稳定患者 病情稳定患者，指危险性评估为0级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常的患者。 要求：继续执行精神卫生医疗机构制定的治疗方案，3个月时随访。 3.4.2 病情基本稳定患者 病情基本稳定患者，指危险性评估为1-2级，或精神症状、 自知力、社会功能状况至少有一方面较差的患者。 要求：首先，了解患者是否按医嘱规律服药，有无停药、断药现象。其次，判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化，精防人员应当联系精神科医师，在其指导下分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查

25、找原因对症治疗的措施，2 周时随访，若处理后病情趋于稳定者，可维持目前治疗方案，3个月时随访；未达到稳定者，应当建议其到精神卫生医疗机构复诊或请精神科医师结合“精防日”等到基层医疗卫生机构面访患者，对精防人员提供技术指导，并调整治疗方案，1个月时随访。 3.4.3 病情不稳定患者 病情不稳定患者，指危险性评估为3-5级或精神症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病的患者。 要求：精防人员在做好自我防护的前提下，对患者紧急处理后立即转诊到精神卫生医疗机构。必要时报告当地公安机关和关爱帮扶小组，2周内随访了解其治疗情况。对于未能住院或转诊的患者，联系精神科医师进行应急医疗处置，并在村

26、（居）民委员会成员、民警的共同协助下，至少每2周随访1次。 如患者既往有暴力史、有滥用酒精（药物）、被害妄想、威胁过他人、表达过伤害他人的想法、有反社会行为、情绪明显不稳或处在重大压力之下等情况，精防人员应当在村（居）民委员会成员、民警的共同协助下，开展联合随访，并增加随访频次。 3.5 失访患者判定及处理 失访患者包括：走失患者，因迁居他处、外出打工等不知去向的患者，家属拒绝告知信息的患者，正常随访时连续3次未随访到的患者（根据不同类别患者的随访要求，在规定时间范围内通过面访或电话随访未随访到患者或家属，2周内应当 再进行1次随访，超过1个月的时间内连续3次随访均未随访到）。 对失访患者，精

27、防人员应当立即书面报告政法、公安等综合管理小组协助查找，同时报告上级精防机构，并在严重精神障碍患者随访服务记录表中记录上报。在得知危险性评估3级以上和病情不稳定患者离开属地时，精防人员应当立刻通知公安机关并报告上级精防机构。 3.6 随访常见问题及处置 所有患者每半年至少面访一次。电话随访时，要按照随访服务记录表要求，向患者或家属详细了解患者精神症状、服药依从性、不良反应、躯体情况、危险行为、病情是否稳定等情况，如发现患者病情有波动时要尽早面访，并请精神科医师给予技术指导。 精防人员要定期与村（居）民委员会成员、网格员、派出所民警等关爱帮扶小组成员交换信息，做好工作记录,特殊情况时随时交换信息

28、。对于有暴力风险、家庭监护能力弱或无监护、病情反复、不配合治疗等情况的患者，应当书面报告关爱帮扶小组。属于公安机关列管对象,或既往有严重伤害行为、自杀行为等情况的患者，精防人员需与民警共同随访。乡镇卫生院（社区卫生服务中心）精防人员要及时汇总辖区严重精神障碍患者管理信息，并填写乡镇（街道）患者管理信息交换表，在召开精神卫生综合管理小组例会时与相关部门人员交换信息，并共同签字盖章。 对于不同意接受社区管理或无正当理由半年以上未接受面访的患者，精防人员应当报告关爱帮扶小组，协同宣传有关政策和服务内容，并加强社区关注和监护。 对于精神病性症状持续存在或不服药、间断服药的患者，精防人员应当请精神科医师

29、共同对患者进行当面随访，必要时 调整治疗方案，开展相应的健康教育，宣传坚持服药对于患者病情稳定、恢复健康和社会功能的重要性。 对于家庭贫困、无监护或弱监护的患者, 在常规随访的基础上，关爱帮扶小组应当每半年至少共同随访1次，了解患者在治疗、监护、生活等方面困难及需求，协调当地相关部门帮助患者及家属解决问题。对近期遭遇重大创伤事件的患者，关爱帮扶小组应当尽快共同随访。必要时可请精神科医师或心理健康服务人员提供帮助。 对于病情稳定、社会就业、家庭监护有力、自知力较好的患者，患者和家属不接受入户访问的，精防人员要以保护患者隐私、不干扰其正常工作和生活为原则，可预约患者到门诊随访或采用电话随访。 对于

30、迁居他处、外出务工等不在辖区内生活且知晓去向的患者，精防人员应当通过信息系统将患者信息流转至患者现居住地基层医疗卫生机构。患者现居住地基层医疗卫生机构应当及时接受患者信息，按照有关规定对患者进行随访管理。在患者信息未被接收前，患者原居住地基层医疗卫生机构精防人员应当继续电话随访，与现居住地精防人员定期沟通。 3.7 对口帮扶与双向转诊 省级、地市级、县级卫生健康行政部门要统筹协调精神卫生医疗机构和基层医疗卫生机构建立对口帮扶制度、双向转诊制度，精神科医师与基层精防人员建立点对点技术指导。 精神卫生医疗机构每季度对帮扶的基层医疗卫生机构开展技术指导和培训，实行精神科医师与精防人员结对指导。技术指

31、导和培训内容包括：辖区居民精神卫生科普知识讲座，患者症状识别及诊断，治疗药物调整，药物不良反应识别及处理，病情不稳定患者随访，患者个人信息补充表、随访服务记录表填写及检查和指导等。精神科医师应当至少每季度与对口帮扶 地区的精防人员召开座谈会，由精防人员分别介绍其随访患者情况，精神科医师给予指导，并共同面访重点患者。有条件地区可每月开展1次。 精防人员随访发现病情不稳定或经社区初步处理无效需要转诊的患者，经患者或监护人同意后，填写社区至医院的转诊单，提交至精神卫生医疗机构，精神卫生医疗机构应当开通绿色通道优先收治基层医疗卫生机构转诊的患者。患者病情稳定后，精神科医师应当填写医院至社区的转诊单，转回患者所在的基层医疗卫生机构。 4.居家患者药物治疗 4.1 药物使用原则 严重精神障碍属于慢性疾病。精神科执业医师应当按照相关疾病治疗指南，遵循“安全、早期、适量、全程、有效、个体化”原则开具药物治疗处方。患者应当坚持急性期、巩固期和维持期全程治疗，在巩固期和维持期坚持抗精神病药物治疗对降低病