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1、0630压力性尿失禁一、前 言 尿失禁是影响女性生活质量的常见疾病，据统计，全球患病率接近50%，我国人群的患病率与此相当，其中一半为压力性尿失禁。由于社会经济和文化教育等因素，加之女性对排尿异常羞于启齿，导致女性压力性尿失禁就诊率低，长期以来不为医患双方所重视。随着我国国民经济的快速增长及人民生活水平的迅速提高，女性压力性尿失禁所带来的诸多健康和社会问题正逐渐受到重视。因此，有必要对我国压力性尿失禁的诊治进行规范和指导。（一）、压力性尿失禁诊治指南的进展尿失禁是泌尿外科常见病和高发病，一直受到国际尿控学会和各国泌尿外科学会的重视。国际尿控学会（International Continence

2、 Society, ICS）先后于1998年，2002年，2004年召开了尿失禁咨询委员会（International Consultation on Incontinence, ICI），最后一届会议于2004年6月2629日召开，2005年正式出版诊治指南。美国泌尿外科学会（American Urological Association，AUA）和欧洲泌尿外科学会（European Association of Urology，EAU）分别于1997年和2006年发布了尿失禁诊治指南。加拿大，日本等发达国家也都发布了自己的指南，针对各自国家尿失禁的患病及诊治情况做出了规范。（二）、制订我国

3、尿失禁诊治指南的目的和意义我国排尿功能障碍性疾病的诊治和研究工作起步较晚，进步很快。由于各医疗单位对该病认识程度不一，使得压力性尿失禁的就诊率低，而误诊误治时有发生。该类疾病临床症状虽较为简单，但诊断和鉴别诊断仍有一定难度，近年来，该类疾病治疗方法进展较快，很多新技术新药物不断出现，如何正确地诊断该类患者，确定疾病严重程度，选择何种治疗方案，对疗效和侵入性治疗方法如何取得平衡，仍应引起我们重视。本指南的目的在于为泌尿外科医师提供临床诊断和治疗女性压力性尿失禁的指导意见。（三）、本指南制订的程序和方法受中华医学会泌尿外科学分会委托，尿控学组邀请了国内几家单位专家编撰并审定了本指南。本指南小组主要

4、检索了Pubmed和中华医学期刊网近10年的文献，参照公认的循证医学系统Oxford System的论文评判标准进行了标准分级，筛选出英文文献232篇，中文文献5篇。在此基础上，编写组讨论并参考了国际尿控学会尿失禁咨询委员会、美国泌尿外科学会、欧洲泌尿外科学会和加拿大泌尿外科学会尿失禁诊治指南中关于女性压力性尿失禁诊治的部分内容，结合我国情况，写成本指南。二、 概 述 （一） 定义压力性尿失禁（stress urinary incontinence, SUI）指喷嚏、咳嗽或运动等腹压增高时出现不自主的尿液自尿道外口漏出。症状表现为咳嗽、喷嚏、大笑等腹压增加时不自主漏尿。体征是在增加腹压时，能观

5、测到尿液不自主地从尿道漏出1,2。尿动力学检查表现为充盈性膀胱测压时，在腹压增加而逼尿肌稳定性良好的情况下出现不随意漏尿1。（二）本指南适用范围仅适用于女性的压力性尿失禁，或伴发膀胱过度活动症、盆腔脏器脱垂及膀胱排空障碍的压力性尿失禁。小儿尿失禁、神经源性尿失禁、急迫性尿失禁、充盈性尿失禁及各种男性尿失禁等不在本指南之列。（三）流行病学特点 尿失禁的流行病学调查多采用问卷方式。调查结果显示该病患病率差异较大，可能与采用的尿失禁定义、测量方法、研究人群特征和调查方法等都有关系。女性人群中23%45%有不同程度的尿失禁，7%左右有明显的尿失禁症状3-6，其中约50%为压力性尿失禁4，其次为混合性尿

6、失禁和急迫性尿失禁。1. 较明确的危险因素（1）年龄： 随着年龄增长，女性尿失禁患病率逐渐增高，高发年龄为4555岁。年龄与尿失禁的相关性可能与随着年龄的增长而出现的盆底松弛、雌激素减少和尿道括约肌退行性变等有关。一些老年常见疾病，如慢性肺部疾患、糖尿病等，也可促进尿失禁进展。但老年人压力性尿失禁的发生率趋缓，可能与其生活方式改变有关，如日常活动减少等4-9。（2）生育：生育的次数、初次生育年龄、生产方式、胎儿的大小及妊娠期间尿失禁的发生率均与产后尿失禁的发生有显著相关性，生育的胎次与尿失禁的发生呈正相关性10,11；初次生育年龄在2034岁间的女性，其尿失禁的发生与生育的相关度高于其他年龄段

7、12；生育年龄过大者，尿失禁的发生可能性较大13；经阴道分娩的女性比剖宫产的女性更易发生尿失禁；行剖宫产的女性比未生育的女性发生尿失禁危险性要大14；使用助产钳、吸胎器和缩宫素等加速产程的助产技术同样有增加尿失禁的可能性15；出生婴儿体重大于4000克的母亲发生压力性尿失禁的可能性明显升高11。（3）盆腔脏器脱垂：盆腔脏器脱垂（pelvic organ prolapse，POP）和压力性尿失禁严重影响中老年妇女的健康和生活质量。压力性尿失禁和盆腔脏器脱垂紧密相关，两者常伴随存在。盆腔脏器脱垂患者盆底支持组织平滑肌纤维变细、排列紊乱、结缔组织纤维化和肌纤维萎缩可能与压力性尿失禁的发生有关16。（

8、4）肥胖：肥胖女性发生压力性尿失禁的几率显著增高9,10,17,18，减肥可降低尿失禁的发生率19。（5）种族和遗传因素：遗传因素与压力性尿失禁有较明确的相关性。压力性尿失禁患者患病率与其直系亲属患病率显著相关20,21。白种女性尿失禁的患病率高于黑人8。2. 可能相关的危险因素 （1）雌激素：长期以来认为绝经期妇女雌激素下降与尿失禁发生相关，但目前还存在争议。一些研究认为，口服雌激素不能减少尿失禁，且有诱发和加重尿失禁的风险22，阴道局部使用雌激素可改善压力性尿失禁症状23。（2）子宫切除术：子宫切除术后如发生压力性尿失禁，一般都在术后半年至一年 24。手术技巧及手术切除范围可能与尿失禁发生

9、有一定关系25。但目前尚无足够的循证医学证据证实子宫切除术与压力性尿失禁的发生有确定的相关性。一项meta分析显示，由于良性疾病行子宫切除术后，患者尿动力学诊断的逼尿肌过度活动和急迫性尿失禁症状明显减轻，但尿动力学诊断的压力性尿失禁无明显改善26。（3）吸烟：吸烟与压力性尿失禁发生的相关性尚有争议。有资料显示吸烟者发生尿失禁的比例高于不吸烟者，可能与吸烟引起的慢性咳嗽和胶原纤维合成的减少有关27。也有资料认为吸烟与尿失禁的发生无关18,28。一项吸烟与女性下尿路症状相关性调查发现，吸烟与尿频、尿急症状发生显著相关，且吸烟量与症状严重程度呈正相关；但与压力性尿失禁无相关性29。（4）体力活动：高

10、强度体育锻炼可能诱发或加重尿失禁，但尚缺乏足够的循证医学证据。其他可能的相关因素有便秘、肠道功能紊乱和慢性咳嗽等9,10,19。最近的一项调查表明，咖啡和茶的摄入与女性尿失禁的发生并无明显相关性30。 （四）病理生理机制 1. 膀胱颈及近端尿道下移 传统观点认为，尿道的支撑对腹压增加时控尿至关重要。尿道支撑结构丧失会导致膀胱颈和尿道不同程度下移，出现尿道过度活动，这是导致压力性尿失禁的主要原因。具有正常支撑结构的膀胱颈和近端尿道位于耻骨后较高位置，增加的腹压可以同等的传递到膀胱和尿道。当尿道过度下移时，增高的腹压仅传至膀胱而较少传递至尿道，使膀胱压高于尿道压，出现尿失禁31。但是，临床上一些患

11、者尽管存在尿道过度下移，仍可以控尿。这说明在压力导致尿道下移的情况下，尿道仍可能正常关闭而实现控尿32。2. “吊床”理论 1994年由Delaney提出33，该理论更加强调尿道周围支撑组织的重要性。正常情况下，随着腹压增高，尿道被紧压于“吊床”样的肌肉筋膜支撑结构上，不会漏尿。当这种支持结构减弱，在腹压增高时，膀胱颈和近端尿道会旋转下移，如果同时伴有尿道开放，就会发生尿失禁。如果这些支撑结构正常，即便存在膀胱颈和尿道过度下移，仍可以保持控尿。这一理论的重要临床意义在于，说明了外科手术的主要目的是提供一个支撑结构，在腹压增加时，使膀胱颈和近端尿道被紧压在上面。一些研究还发现，在腹压增加时，膀胱

12、颈和近端尿道前、后壁的不同步移动也是发生压力性尿失禁的原因之一34。因此目前认为，尿道前方的中段尿道复合体和尿道下方的“吊床”对保持控尿功能有重要作用。3. 尿道固有括约肌缺陷（ISD） 1980年由McGuire等提出，ISD是指尿道固有括约肌的功能缺陷，而不论其解剖位置是否正常。目前理论认为，所有的括约肌性尿失禁患者均有某种程度的ISD。包括尿道平滑肌、尿道横纹肌、尿道周围横纹肌功能退变及受损，导致尿道关闭压下降。4. 尿道粘膜的封闭功能减退 正常尿道粘膜皱襞有密封垫作用，可阻止尿液的渗漏。随着年龄的增长等因素，尿道粘膜萎缩变薄、弹性下降，可导致其封闭功能减退。尿道炎及尿道损伤等原因造成尿

13、道粘膜广泛受损，导致粘膜纤维化，也可使尿道粘膜的封闭功能减退或消失。5. 支配控尿组织结构的神经系统功能障碍 尿道周围的支撑组织相关的神经功能障碍均可导致尿道关闭功能不全而发生尿失禁。综上所述，与压力性尿失禁发生关系最为密切的是膀胱颈近端尿道的解剖位置，尿道固有括约肌功能和盆底肌肉功能35-39。但对于具体病例，常难以准确区分是哪种或哪几种因素，常是多种因素共同作用的结果。参考文献1. Abrams P, Cardozo L, Fall M , et al. Standardisation Sub-committee of the International Continence Societ

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