中国晚期乳腺癌规范诊疗指南最全版.docx

1、中国晚期乳腺癌规范诊疗指南最全版2020年中国晚期乳腺癌规范诊疗指南（最全版）【摘要】乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤,2015年中国女性新发乳腺癌病 例约30.4万例，死亡约7万余例。在每年新发乳腺癌病例中，约3% 10%的患者在确诊时即有远处转移。早期患者中约有30%可发展为晚 期乳腺癌。乳腺癌患者的晚期5年生存率仅为20%，总体中位生存时 间为23年。晩期乳腺癌虽难以治愈，但可通过硏发新型治疗药物、 优化治疗模式等方法来缓解患者的临床症状，改善患者的生活质量, 进一步延长患者的生存时间，以期达到长期带瘤生存的目的。晚期乳 腺癌患者治疗方案的选择非常重要，且因为一、二线解救治疗后缺乏 标准

2、治疗方案，中国乳腺癌诊疗专家组根据国内外乳腺癌硏究进展、 真实世界临床数据更新，进行认真分析、讨论和总结，对不可手术的 局部晚期和复发或转移性乳腺癌诊断、治疗及预后等方面在2018版 基础上进行更新，制定中国晩期乳腺癌规范诊疗指南（2020版） （ABCC 2020 ）,以供临床医师参考。晩期乳腺癌包括局部晚期和复发或转移性（IV期）乳腺癌。局部晚期 乳腺癌通常包括可行根治性手术的部分IIB （ T3N0M0 ）期和BA期 原发性乳腺癌以及难以行根治性手术的累及皮肤、胸壁或广泛淋巴结 受累的mB、me期乳腺癌。本指南中的局部晩期乳腺癌仅针对初始不 可手术、尚未扩散至远处的局部晚期乳腺癌(IHB

3、、me期)。晩期乳腺癌患者在治疗方案的选择上非常重要，且因为一、二线解救 治疗后缺乏标准治疗方案，如何帮助患者做出正确的治疗选择，是每 位肿瘤科医师所面临的挑战。晚期乳腺癌患者的总体中位生存时间 为23年，不同分子亚型患者的生存时间有所不同。抗人表皮生长 因子受体 2 ( human epidermal growth factor receptor 2, HER-2 ) 治疗改变了 HER-2阳性乳腺癌患者的自然病程，并明显延长了患者的 生存时间；而三阴性晚期乳腺癌患者，总体预后尚未取得明显改善。 另外，对于激素受体(hormone receptor , HR )阳性的晚期乳腺 癌患者，近年来

4、新增了多种治疗药物，如氟维司群、周期蛋白依赖性 激酶(cyclin-dependent kinase z CDK)4/6 抑制剂等。2020年，在国家肿瘤质控中心乳腺癌专家委员会、中国抗癌协会乳腺 癌专业委员会和中国抗癌协会肿瘤药物临床硏究专业委员会的倡导 下，国内从事乳腺癌病理、影像诊断和治疗等方面的专家对国内外晚 期乳腺癌治疗的相关研究数据进行了分析、总结和讨论，在2018版 基础上制定了中国晚期乳腺癌规范诊疗指南(2020版)(ABCC 2020)。需要强调的是，本指南仅提供在中国范围内的应用诊疗建议, 在此基础上,各个地区可能需要结合晩期乳腺癌的特殊性和每例患者 的个体差异，予以多学科

5、、个体化的综合治疗。总则乳腺癌是严重威胁全世界女性健康的第一大恶性肿瘤,2015年中国新 发女性乳腺癌病例约30.4万,发病率为45.29/10万，死亡约7万余 例。在每年新发乳腺癌病例中，约3%10%的妇女在确诊时即有远 处转移。早期患者中，30%可发展为晚期乳腺癌，晚期乳腺癌患者5 年生存率仅为20%。晚期乳腺癌是乳腺癌发展的特殊阶段，在治疗选 择和疗效方面均不同于乳腺癌的其他阶段。晚期乳腺癌患者面临着来 自疾病本身、心理和经济等多方面的压力。多学科综合治疗理念的提出是20世纪末肿瘤学领域的重大成就之一。 根据这一理念，临床医师需要为每例患者提供个体化的医疗措施，同 时各学科相关人员的积极

6、合作有助于为患者制定更好的治疗方案。乳 腺病专科的建立是另一重要举措。我国最早的乳腺癌诊疗中心成立于 20世纪90年代，并在近20年的发展中不断完善。多学科合作和乳 腺病专科的成立在乳腺疾病诊疗方面具有里程碑意义，尤其在早期乳 腺癌的治疗中发挥了重要作用。然而，对于晚期乳腺癌患者的治疗， 多学科合作尚显不足,尤其是针对某些特定转移部位（骨转移、脑转 移）的综合治疗还亟待加强。本指南中的一部分建议针对不可手术的 局部晚期乳腺癌和复发或转移性乳腺癌均适用，而有一些建议则仅适 用于转移性乳腺癌。推荐证据级别：（1 ） I A :证据来自至少1项高质量的大型随机、对 照临床研究,或高质量荟萃分析，有明

7、显的临床获益，强烈推荐；（2） I B :证据来自至少1项高质量的大型随机对照临床硏究，有临床获 益，优先推荐；（3 ） HA :证据来自有一定局限性的随机对照临床硏 究或荟萃分析，有一定的临床获益，一般推荐；（4 ） IIB :证据来自 有一定局限性的随机对照临床硏究或荟萃分析，临床获益有限，可以 推荐。在晚期乳腺癌患者的治疗和管理方面，我们需要注意以下几点：（1 ） 晚期乳腺癌管理复杂,多学科参与非常重要（包括肿瘤科、放疗科、 外科、影像科、病理科、妇科医师、介入治疗科以及营养专家、肿瘤 心理学家、社会工作者、护师和姑息治疗专家）。（2 ）患者一旦被诊断为晚期乳腺癌，个体化提供适当的心理关

8、怀、支 持治疗和症状相关的干预应作为常规。（3 ）确诊为晚期乳腺癌后，医护需同患者讨论沟通未来的治疗和护理 目标。虽然晚期乳腺癌通常很难治愈，但合理的治疗能够缓解症状， 改善生活质量，并可以明显延长生存时间，部分患者可长期带瘤生存。 谈话时应选择患者易于接受的语言，避免过于专业的术语,同时尊重 患者的隐私和文化差异，并尽可能提供文字信息。（4 ）选择治疗方案 时,应平衡生存时间和生活质量，考虑患者意愿，尽可能鼓励患者与 其亲属一同商讨治疗决定，遵循个体化原则，满足患者需求，充分考 虑治疗给晚期患者生活质量带来的影响。(5 )应注意晩期乳腺癌患者的治疗费用问题。做出治疗决定时，应综 合考虑患者的

9、经济承受能力、生活质量、预期寿命和意愿等多方面因 素。(6 )患者的主观感受往往反映了症状的严重程度，同时也反映出治疗 对患者生活质量的影响，因此，应准确收集这些信息并结合其他临床 评估方法，鼓励患者记录症状。以往患者感受常与医师记录不一致， 有可能医师未能完全描述患者的疾病体验，如仅简单记录精神恐惧、 失落、厌食、恶心和呕吐等症状，患者参与记录症状显得更为重要。(7 )关注长期生存者的生活质量，如疼痛、担心治疗引起的不良反应、 恐惧肿瘤复发、化疗导致记忆力下降、睡眠不足等。关注患者在家庭 护理、基础治疗措施、工作需求和社会融入等方面的需求。(8 )指南 中纳入国内尚未上市或未获批的治疗药物。

10、肿瘤评估原则诊断分期相关检查至少应包括病史、体格检查、血液学检查(如血常 规、肝肾功能、血电解质、肿瘤标志物)和影像学检查。若准备进行 曲妥珠单抗、帕妥珠单抗治疗,还应加入心功能检查(如心脏超声检 查）等。影像学检查包括胸部CT、腹部超声（必要时行CT或MRI）、 骨扫描、正电子发射计算机断层扫描（positron emission tomography/computed tomography, PET-CT ）等。骨扫描异常者，建议结合临床症状,并对相应部位进行X线或CT、 MRI检查，以明确诊断。骨转移的疗效评估应以X线或CT为主。对 于长期疾病稳定或完全缓解的晚期乳腺癌患者，可以选择每年

11、进行乳 房影像学检查，特别是在常用的影像学检查（例如CT和PET-CT）中无 法准确评估乳房病变的患者。当需要明确是否复发或判断是否为多发 病灶时可考虑选择PET-CT。由于目前缺乏高级别证据的支持，不推 荐PET-CT作为常规检查。有明显头部相关症状或体征的患者应接受 头部影像学检查，包括头颅MRI或CT（首选增强MRI ）。无头部相 关症状的患者，不推荐常规接受头部影像学检查，包括HER-2阳性和 三阴性患者脑转移发生率较高,需要更仔细地询问症状和检查体征， 旦怀疑有脑转移可能时，及时考虑接受头部影像学检查。如果临床 上可行，推荐进行转移灶的活检以明确诊断，尤其是在首次诊断转移 时。确诊转

12、移后，建议进行至少1次乳腺癌生物学指标的再评估（如 HR、HER-2 和 Ki-67 ）。肿瘤标志物是评价治疗反应的辅助指标，其动态变化能够协助疗效评 价,在缺少可测量病灶时意义更加重要。晚期乳腺癌治疗过程中肿瘤 标志物持续上升可能是肿瘤进展的早期表现，应同时结合影像学检查 明确判断，决定是否需要更改治疗方案。肿瘤标志物的单纯升高不能 作为更改治疗方案的依据,建议动态观察，1 2个月后再次复查。内分泌治疗的疗效评价间隔时间应该为23个月，化疗的疗效评价 间隔时间应该为23个周期。对于不同治疗的具体评价间隔还应综 合考虑疾病进展速度、转移部位和范围以及治疗方式来决定。对于疾 病进展迅速的患者，应

13、考虑缩短疗效评价间隔时间。部分情况下，如 疾病相对惰性、进展缓慢等，可以考虑适当延长评价间隔时间。如果 怀疑疾病进展或出现明显疾病相关症状,应及时采取进一步检查。在 进行影像学检查的同时，应详细记录病史和体格检查的情况。晚期乳腺癌治疗的基本原则1.治疗选择应考虑HR和HER-2状态、既往治疗情况(疗效、不良 反应、耐受性等)、无病间期、肿瘤负荷(转移部位和数量)、年龄、 般状态、月经状况、合并症等因素，在相关靶向药物临床可及的情 况下建议明确磷脂酰肌醇3-激酶(phosphatidylinositol 3-kinase, PI3K )、程序性死亡配体(programmed cell death

14、-ligand 1, PD-L1 ) 和乳腺癌易感基因(breast cancer susceptibility genes, BRCA )状 态以指导治疗，并应根据患者症状严重程度、是否有快速控制疾病和 (或)症状的需求以及患者的社会、经济和心理因素做出调整。2.当原发灶和转移灶病理或分子检测结果不一致时，只要有1次HR 和（或）HER-2阳性（荧光原位杂交阳性），就可以推荐相应的内分 泌治疗和（或）抗HER-2治疗。3.对高龄患者也应该根据具体病情尽量给予合理、有效的治疗,对于 年轻患者应避免过度治疗。4.对于初诊的IV期乳腺癌患者切除原发病灶是否能够获益尚有争论， 以延长生存时间为目的的

15、手术需要谨慎个体化选择。在转移负荷较小, 系统治疗有效的情况下，局部手术有获益趋势的部分患者或因溃疡出 血等可以考虑姑息性手术。目前证据主要来自回顾性硏究，存在选择 性偏倚，而几项小规模前瞻性临床试验的结论并不一致，最终结果还 有待高质量的前瞻性临床试验进一步证实。需加强放疗等局部治疗。 放疗是局部治疗的重要手段，应重视放疗在晚期乳腺癌局部治疗中的 作用。5.相对局限的局部复发晚期乳腺癌应尽可能选择局部根治性治疗，包 括乳腺切除术、再次保乳术，术后根据复发情况、既往放疗剂量和部 位考虑是否局部放疗。达到根治性治疗的患者应积极开展全身治疗策 略,具体方案在结合既往治疗史的基础上可参考辅助或新辅助

16、治疗策 略。无法达到根治性治疗的患者，全身治疗仍应作为主要治疗手段， 在全身治疗的基础上，对于急需缓解症状或解除并发症的患者，可联 合采用局部冶疗。四不可手术局部晚期乳腺癌的治疗约20%的乳腺癌在首诊时为非远处转移性局部晚期乳腺癌。局部晚期 乳腺癌通常包括可行根治性手术的部分HB ( T3N0M0 )、HIA期原 发性乳腺癌和难以行根治性手术的累及皮肤、胸壁或广泛淋巴结受累 的EB、IHC期乳腺癌。本指南中的局部晚期乳腺癌仅针对初始不可手 术、尚未扩散至远处的局部晚期乳腺癌(MB、me期)。1.开始治疗前，应行穿刺活检,获得组织学和生物标志物雌激素受 体(estrogen receptor,

17、ER )、孕滂攵素受体(progesterone receptor, PR )、HER-2、Ki-67、PD-L1 表达 z 尽可能检测 PI3K、BRCA 等 突变情况以协助制定治疗方案。局部晚期乳腺癌存在高转移风险，开 始全身治疗前建议完整评估分期，包括病史、体格检查、实验室检查、 乳腺X线(超声或MR )、胸腹部影像学检查、骨扫描，也可选择行 PET-CK2.有条件的医院推荐多学科综合治疗(全身治疗、手术、放疗)。其 中，全身治疗应为初始治疗。对于局部晚期可能转化为根治性手术的患者，应积极采用新辅助治疗 策略。(1 )对于HER-2阳性局部晚期乳腺癌患者的新辅助治疗，推荐曲妥 珠单抗和帕

18、妥珠单抗联合化疗，具体化疗方案可考虑多西他赛，或多 西他赛加卡钳(TCbHP ),或蔥环联合紫杉方案。在初始全身治疗后, 达到根治性手术切除的患者,可继续使用曲妥珠单抗为基础的辅助抗 HER-2治疗至1年，如病理未达到完全缓解的患者，亦可考虑换用曲 妥珠单抗-美坦新偶联物的辅助治疗至1年。(2 )对于Luminal型局部晚期乳腺癌，新辅助治疗优选含蔥环和(或) 紫杉类药物的方案。(3 )对于三阴性局部晚期乳腺癌新辅助治疗，优选蔥坏类、紫杉类为 基础的方案。在特殊情况下，部分患者可联合钳类、贝伐珠单抗或帕 博利珠单抗等其他药物。经评估即使新辅助治疗后仍不能达到根治性治疗的患者，参考转移性 乳腺癌

19、的全身治疗策略。3.不可手术的局部晩期乳腺癌经过全身治疗后，多数可转变为可手术 的乳腺癌。对于大多数无法行保乳术和所有的炎性乳腺癌患者，全乳 切除加腋窝淋巴结清扫仍然是标准的手术方式。若全身治疗或局部放 疗后，局部晚期乳腺癌仍为不可手术，不推荐行姑息性乳房切除，除 非手术可改善总体生活质量。4.对于不可手术的炎性乳腺癌，总体治疗原则与非炎性局部晩期乳腺 癌一致，首选全身治疗；在全身治疗有效后，推荐行乳腺切除术联合 腋窝淋巴结清扫，一般不推荐保乳手术。在多学科团队具备充分技术 能力的前提下，结合患者意愿，可考虑自体组织皮瓣即刻乳房重建手 术。即使在全身治疗获得病理完全缓解的情况下,亦应行局部区域

20、放 疗（胸壁和淋巴引流区）。五HR阳性HER-2阴性晚期乳腺癌的治疗（一）治疗原则1.对于HR阳性HER-2阴性的晚期乳腺癌,不伴合并内脏危象的患 者可以优先选择CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗。肿瘤迅速进展、内 脏转移广泛或症状明显、存在内脏危象、需要快速减轻肿瘤负荷的患 者，应用CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗的数据有限,应先给予化疗 等起效更快更有效的治疗。2.内脏危象：由症状、体征、实验室检查、疾病迅速进展确认的数个 脏器功能异常。内脏危象并非单纯指存在内脏转移，而是指危重的内 脏等疾病情况需快速有效的治疗以控制疾病进展,尤其是指一旦进展 后就失去进一步治疗机会的情况。3.晚期乳腺癌患

21、者在选择内分泌治疗药物时，应考虑患者在辅助治疗 阶段使用内分泌药物的种类和时间。内分泌耐药的判定：（1 ）原发性 内分泌耐药：术后辅助内分泌治疗2年内出现复发转移，或转移性乳 腺癌内分泌治疗6个月内出现疾病进展。（2）继发性内分泌耐药： 术后辅助内分泌治疗2年后出现复发转移,或在完成辅助内分泌治疗 后12个月内出现复发转移或一线内分泌治疗二6个月出现疾病进展。4.对于既往疾病晚期阶段内分泌治疗有效的患者（肿瘤出现进展时间 或无进展生存时间个月），无论患者是否绝经，后续内分泌治疗仍 然有可能控制肿瘤，疾病进展后可以换用不同作用机制的其他内分泌 药物治疗。连续晩期三线内分泌治疗失败通常提示内分泌耐

22、药，应该 换用化疗药物治疗。在内分泌治疗期间，应每23个月评估1次疗 效,疾病未进展患者应继续维持原方案治疗。如肿瘤出现进展，应根 据病情决定更换新的内分泌治疗或改用化疗等治疗。5.对于首选不适合内分泌治疗或内分泌治疗后疾病迅速进展的患者, 可考虑化疗，在疾病得到有效控制后再给予维持内分泌治疗。这种治 疗策略虽然尚未在随机临床试验中进行评价，但在临床实践中被广泛 应用，并被多数专家认可。6.目前，没有临床硏究证实化疗和内分泌治疗同时给药可延长患者的 生存时间，因此不建议在临床试验范围外使用。7.由于HR检测存在假阴性，专家组认为，具有肿瘤进展缓慢、无复 发生存时间较长、单纯骨和软组织转移等特征

23、的ER和PR阴性晚期乳 腺癌患者可尝试给予内分泌治疗。美国国立综合癌症网络（NCCN ） 指南也特别指出，对于这部分患者也可给予内分泌治疗。8.建议绝经前ER阳性和（或）PR阳性的年轻女性行卵巢功能抑制或 手术切除后，参考绝经后患者的治疗选择。9.化疗致闭经患者，需要判断患者是否已绝经，特别是考虑联合应用 芳香化酶抑制剂时，因为年轻患者化疗后月经恢复的比例较年长的患 者咼。（二）治疗方案1.绝经前乳腺癌患者复发转移后，大多数专家认为应该先进行卵巢功 能抑制（戈舍瑞林或亮丙瑞林）或手术切除，再参考绝经后患者治疗 选择。卵巢功能抑制包括双侧卵巢切除、持续给予促黄体生成素释放激素类 似物、通过盆腔放

24、疗进行卵巢消融（卵巢消融失败率高，并不总是有 效,因此不是优选治疗）。如果促性腺激素释放激素类似物用于绝经 前患者，应该持续给药，以持续抑制卵巢功能。因为对于绝经前晚期 乳腺癌内分泌治疗缓解的患者需要长期进行卵巢功能抑制,选择一种 方法是否优于其他方法，需平衡患者保留生育能力的意愿、长期每月 注射的依从性以及花费等。对于不愿行卵巢功能抑制或双侧卵巢切除的绝经前复发转移患者，在 排除选择性雌激素受体调节剂耐药的情况下，可考虑他莫昔芬或托瑞 米芬治疗。2.绝经后或绝经前已行卵巢功能抑制的晚期乳腺癌患者治疗的原则（1 ）线治疗推荐哌柏西利等CDK4/6抑制剂联合内分泌药物的治 疗方案（IA ）。在乳

25、腺癌细胞中，CDK4/6抑制剂能通过抑制细胞周 期素D1与CDK4/6激酶的结合，阻断Rb蛋白磷酸化，从而阻滞细 胞周期从G1期到S期的进程，抑制肿瘤细胞增殖。对ER阳性乳腺癌 具有延缓和逆转内分泌耐药的作用。PALOMA-2硏究中比较了哌柏西 利联合芳香化酶抑制剂和芳香化酶抑制剂单药的疗效，结果显示，与 单药组患者的无进展生存时间（14.5个月）比较，哌柏西利联合组患 者的无进展生存时间（27.6个月）明显延长，且不良反应可耐受，患 者的生活质量与单独内分泌治疗相似。MONALEESA-3和 MONALEESA-7研究则证实，同单纯内分泌治疗相比，CDK4/6抑制 剂Ribociclib联合

26、内分泌治疗能够显著延长患者的总生存时间和无进 展生存时间。而一项m期硏究MONARCH-3显示，同安慰剂联合芳 香化酶抑制剂相比，另一种CDK4/6抑制剂Abemaciclib联合芳香化 酶抑制剂可以显著延长患者的无进展生存时间（28.18和14.76个月， HR为0.54 ）。此外，一项哌柏西利联合来曲哩对照来曲呼的真实世 界Flatiron硏究也证实，联合治疗可以显著提高总生存时间（未到达和 38.1个月）。CDK4/6抑制剂哌柏西利已在国内获批。Abemaciclib 和Ribociclib的注册临床试验已经在国内开展，但目前均尚未在中国 获批。晩期乳腺癌一线治疗中，如患者对CDK4/6

27、抑制剂无法耐受或无法使 用，可选用单药芳香化酶抑制剂（IB）,既往未接受内分泌治疗的 患者可选用氟维司群（I B）治疗，也可选用氟维司群联合阿那曲哩 治疗。对于经济条件受限的地区和患者，根据患者既往治疗情况以及 目前的疾病状态，也可酌情考虑使用他莫昔芬或托瑞米芬。（2 ）二线和后线治疗推荐。根据近年晩期乳腺癌靶向治疗的进展和药 物在中国的可及性，一线内分泌治疗后进展的患者既往未接受过 CDK4/6抑制剂治疗者可选择哌柏西利等CDK4/6抑制剂联合氟维司 群或芳香化酶抑制剂（IA ）。如既往未接受氟维司群治疗，也可以选 择氟维司群（IB）。其他治疗选择有依维莫司联合芳香化酶抑制剂 （IB）、依维

28、莫司联合他莫昔芬、依维莫司联合氟维司群、西达茏 胺联合依西美坦、他莫昔芬、托瑞米芬、芳香化酶抑制剂、孕激素类 药物等治疗。尽管依维莫司在此有推荐，但并未在中国获批该适应证。 考虑到安全性和经济因素，西罗莫司代替依维莫司也是一个选择。西 达苯胺联合依西美坦已在中国获批该适应证。在以上这些推荐中，CDK4/6抑制剂联合氟维司群的临床证据较多。如PALOMA-3硏究中比较了哌柏西利联合氟维司群与氟维司群单药 的疗效，结果显示,哌柏西利联合组患者的无进展生存时间（9.5个 月）优于单药组（4.6个月），在总生存时间上哌柏西利治疗组也显 著优于单药组（分别为34.9和28.0个月），不良反应可耐受，且明

29、 显改善整体生活质量并延长至疼痛时间。基于以上结果，哌柏西利联 合氟维司群可作为二线和后线治疗方案。此外，MONARCH2研究评 估了 Abemaciclib联合氟维司群对比氟维司群联合安慰剂治疗既往内 分泌治疗后进展患者的疗效，提示Abemaciclib治疗组可显著延长患 者的总生存时间（分别为46.7和37.3个月）。最近的荟萃分析也显 示，与单药内分泌治疗相比,CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗可以显 著提高客观缓解率，并改善无进展生存时间和总生存时间，且总生存 时间改善不受治疗线数、患者年龄、月经状态、内分泌治疗敏感性以 及脏器受侵的影响。从而指导临床医师更容易选择患者的治疗方案。乳腺癌

30、内分泌治疗后的耐药可能与PI3K/AKT/m-TOR信号传导通路 的激活有关。有关乳腺癌内分泌治疗耐药后的靶向治疗选择，m期随 机对照临床研究BOLERO-2证实，对非當体类芳香化酶抑制剂治疗 失败的HR阳性HER-2阴性绝经后晚期乳腺癌患者，与依西美坦单药 组比较，依维莫司联合依西美坦组患者的无进展生存时间（分别为11 和4.1个月）明显延长，但联合组患者的不良反应发生率较高，应根 据病情，权衡治疗可能取得的疗效和药物的不良反应、药物的可及性 及患者的意愿等因素来决定治疗的选择。依维莫司也可与他莫昔芬或 氟维司群联合使用。一项回顾性硏究表明，对于HR阳性的晚期乳腺 癌患者，西罗莫司联合内分泌

31、治疗的中位无进展生存时间同依维莫司 联合内分泌治疗相似（分别为4.9和5.5个月;HR=1.56 ,P二0.142 ）, 提示西罗莫司代替依维莫司也是一个选择。ACE硏究显示，同安慰剂 联合依西美坦相比，西达苯胺联合依西美坦可延长患者的中位无进展 生存时间（分别为7.4和3.8个月,P=0.035 ）。SOLAR-1研究表明, 对于既往内分泌治疗进展且存在PIK3CA突变的HR阳性HER-2阴性 患者（无论是否接受过CDK4/6抑制剂治疗），同单纯氟维司群治疗 相比，PI3K抑制剂Alpelisib联合氟维司群可显著延长患者的无进展 生存时间（11和5.7个月），但该药不良反应较大，总生存获益

32、尚不 明确。Alpelisib已被美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration, FDA ）批准用于相关适应证，目前该药物尚未在中 国上市。HER-2阳性晩期乳腺癌的治疗（一）治疗原则1.复发转移性乳腺癌患者应尽量再次检测HER-2 ,以明确HER-2状态。对病情发展不符合原发灶HER-2状态特点的患者，更应重新检测HER-2状态，尤其是转移灶的HER-2状态。2.对于HER-2阳性（免疫组化+ + +或+ +且荧光原位杂交检测显 示HER-2基因扩增）的晩期乳腺癌患者，除非患者存在禁忌证，都应 尽早开始抗HER-2治疗。对于HER-2状态未明确者，应慎重决定是 否使用抗HER-2治疗。3.新辅助或辅助治疗使用过曲妥珠单抗治疗的晚期乳腺癌患者，仍应 接受抗HER-2治疗。对停用曲妥珠单抗至复发间隔时间2个月的 患者，可推荐选用二线抗HER-2方案治疗；而对停用曲妥珠单抗至复 发间隔时间12个月的患者，首选曲妥珠单抗和帕妥珠单抗联合化疗 作为一线治疗方案；若帕妥珠单抗不可及，可考虑曲妥珠单抗联合化 疗。4.曲妥珠单抗单药治疗HER-2阳性复发转移性乳腺癌有一定疗效, 但曲妥珠单抗与多种化疗药物具有协同增效作用，因此推荐联合化疗,