医务人员手卫生规范手卫生管理制度.docx

1、医务人员手卫生规范手卫生管理制度1. 医务人员手卫生规范2. 手卫生管理制度一、医务人员手卫生规范 医务人员手卫生规范， 由国家卫生部制定颁布， 是国家卫生行业 标准，根据中华人民共和国传染病防治法 和医院感染管理办法 制定，规定了医务人员手卫生的管理与基本要求、手卫生设施、洗手 与卫生手消毒、外科手消毒、手卫生效果的监测等，自 2009年 12月 1 日起施行。1范围 本标准规定了医务人员手卫生的管理与基本要求、 手卫生设施、 洗手 与卫生手消毒、外科手消毒、手卫生效果的监测等。 本标准适用于各级各类医疗机构。2规范性引用文件 下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。 凡是标注

2、日期的引用文件，期限随后所有的修改（不包括勘误内容）或修订版 均不适用于本标准， 然而，鼓励根据本标准达成协议的各方研究是否 可使用这些文件的最新版本。 凡不注明日期的引用文件， 其最新版本 适用于本标准。GB 5749 生活饮用水卫生标准3术语和定义列术语和定义适用于本标准 3 1 手卫生 hand hygiene 为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。3 2 洗手 handwashing 医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和 部分致病菌的过程。3 3 卫生手消毒 antiseptic handrubbing 医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的

3、过程。3 4 外科手消毒 surgical hand antisepsis 外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清 除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。 使用的手消毒剂可具有 持续抗菌活性。3 5 常居菌 resident skin flora 能从大部分人体皮肤上分离出来的微生物， 是皮肤上持久的回有的寄 居菌，不易被机械的摩擦清除。 如凝固酶阴性葡萄球菌、 棒状杆菌类、 丙酸菌属、不动杆菌属等。一般情况下不致病。3 6 暂居菌 transient skin r flora寄居在皮肤表层， 常规洗手容易被清除的微生物。 直接接触患者或被 污染的物体表面时可获得， 可

4、随时通过手传播， 与医院感染密切相关。 3 7 手消毒剂 hand antiseptic agent用于手部皮肤消毒， 以减少手部皮肤细菌的消毒剂， 如乙醇、异丙醇、 氯已定、碘伏等。37 1 速干手消毒剂 alcohol-hand rub含有醇类和护肤成分的手消毒剂，包括水剂、凝胶和泡沫型。37 2 免冲洗手消毒剂 waterless antiseptic agent 主要用于外科手消毒， 消毒后不需用水冲洗的手消毒剂。 包括水 剂、凝胶和泡沫型。3 8 手卫生设施 hand hygiene facilities 用于洗手与手消毒的设施，包括洗手池、水龙头、流动水、清洁剂、 干手用品、手消毒

5、剂等。4手卫生的管理与基本要求4 1 医疗机构应制定并落实手卫生管理制度，配备有效、便捷的手 卫生设施。4 2 医疗机构应定期开展手卫生的全员培训，医务人员应掌握手卫 生知识和正确的手卫生方法，保障洗手与手消毒的效果。WS/T313-20094 3 医疗机构应加强对医务人员工作的指导与监督，提高医务人员 手卫生的依从性。4 4 手消毒效果应达到如下相应要求：a） 卫生手清毒，监测的细菌菌落总数应w 10cfu/ cm 2b） 外科手消毒，监测的细菌菌落总数应W 5cfu/ cm 25手卫生设施51 洗手与卫生手消毒设施511 设置流动水洗手设施。51 2 手术室、产房、导管室、层流洁净病房、骨

6、髓移植病房、器 官移植病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、烧 伤病房、感染疾病科、口腔科、消毒供应中心等重点部门应配备非手 触式水龙头。有条件的医疗机构在诊疗区域均宜配备非手触式水龙 头。513 应配备清洁剂。肥皂应保持清洁与干燥。盛放皂液的容器宜 为一次性使用， 重复使用的容器应每周清洁与消毒。 皂液有浑浊或变 色时及时更换，并清洁、消毒容器。51 4 应配备干手物品或者设施，避免二次污染。51 5 应配备合格的速干手消毒剂。51 6 手卫生生设施的设置应方便医务人员使用。51 7 卫生手消毒剂应符合下列要求：a） 应符合国家有关规定。b） 宜使用一次性包装。c） 医务人员对

7、选用的手消毒剂应有良好的接受性， 手消毒剂无异味、 无刺激性等。5 2 外科手消毒设施521 应配置洗手池。洗手池设置在手术间附近，水池大小、高矮 适宜，能防止洗手水溅出， 池面应光滑无死角易于清洁。洗手池应每 日清洁与消毒。522 洗手池及水龙头的数量应根据手术间的数量设置，水龙头数 量应不少于手术间的数量，水龙头开关应为非手触式。523 应配备清洁剂，并符合 513 的要求。524 应配备清洁指甲用品；可配备手卫生的揉搓用品。如配备手 刷，刷手应柔软，并定期检查，及时剔除不合格手刷。52 5 手消毒剂应取得卫生部卫生许可批件，有效期内使用。526 手消毒剂的出液器应采用非手触式。消毒剂宜采

8、用一次性包 装，重复使用的消毒剂容器应每周清洁与消毒。527 应配备干手物品。干手巾应每人一用，用后清洁、灭菌；盛 装消毒巾的容器应每次清洗、灭菌。52 8 应配备计时装置、洗手流程及说明图。6洗手与卫生手消毒6 1 洗手与卫生手消毒应遵循以下原则：a） 当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液） 和流动水洗手。b） 手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗 手。62 在下列情况下，医务人员应根据 61 的原则选择洗手或使用速干手消毒剂：a） 直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁 部位时。b） 接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液

9、、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。c） 穿脱隔离衣前后，摘手套后。d） 进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。e）接触患者周围环境及物品后。f ）处理药物或配餐前。6 3 医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行手卫生消毒：a） 接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的 物品后。b） 直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之 后。6 4 医务人员洗手方法，见附录 A65 消毒应遵循以下方法：a） 取适量的速干手消毒剂于掌心。b） 严格按照附录A医务人员洗手方法A. 3揉搓的步骤进行揉搓。c） 揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。7外科手消毒7.

10、 1 外科手消毒应遵循以下原则：a） 先洗手，后消毒。b） 不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手 消毒。7. 2 洗手方法与要求7. 2. 1 洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指 尖。7. 2. 2 取适量的清洁剂清洗双手、 前臂和上臂下 1/3，并认真揉搓清洁双手时，应注意清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处72 3 流动水冲洗双手、前臂和上下臂下 1/3 724 使用干手物品擦干双手、前臂和上臂下 1/3 。7 3 外科手消毒方法731 冲洗手消毒方法 取适量的手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓2min6min,用流动水冲净双手

11、、前 臂和上臂下 1/3 ，无菌巾彻底擦干。流动水应达到 GB 5749 的规定。 特殊情况水质达不到要求时， 手术医师在戴手套前， 应用醇类手消毒 剂再消毒双手后戴手套。 手消毒剂的取液量、 揉搓时间及使用方法遵 循产品的使用说明。7 32 免冲洗手消毒方法 取适量的免冲洗手消毒剂涂抹至双手的 每个部位、前臂和上臂下 1/3 ，并认真揉搓直至消毒剂干燥。手消毒 剂的取液量，、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。7 4 注意事项74 1 不应戴假指甲，保持指甲和指甲周围组织的清洁。742 在整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部，使水 由手部流向肘部。743 洗手与消毒可使用海绵、其他

12、揉搓用品或双手相互揉搓。744 术后摘除外科手套后，应用肥皂（皂液）清洁双手。745 用后的清洁指甲用具、揉搓用品如海绵、手刷等，应放到指 定的容器中； 揉搓用品应每人使用后消毒或者一次性使用； 清洁指甲 用品应每日清洁与消毒。8手卫生效果的监测8 1 监测要求 医疗机构应每季度对手术室、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科等部门工作的医务人员手进行消毒效果的监测；当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时， 应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的检测。8 2 监测方法按照附录 B 进行。8 3 手卫

13、生合格的判断标准细菌菌落总数符合 44 的要求。附录 A（规范性附录）医务人员洗手方法A 1 在流动水下，使双手充分淋湿。A2 取适量肥皂 （皂液），均匀涂抹至整个手掌、 手背、手指和指缝。A3 认真揉搓双手至少 15 秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，包括指 背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：A31 掌手相对，手指并拢，相互揉搓，见图 A1。A 32 手心相对，双手交叉指缝相互揉搓，交换进行，见图 A2A3 3 掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓，见图 A3。A34 弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓， 交换进行，见图 A4A3 5 右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行，见图 A5。A36 将五个手指

14、尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行，见 图 A 6。A 4 在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。 附录 B（规范性附录）手卫生效果的监测方法B 1 采样时间 在接触患者、进行诊疗活动前采样。B2 采样方法 被检者五指并拢， 用浸有含相应中和剂的无菌洗脱水 液浸湿的棉拭子在双手指曲面从指跟到指端往返涂擦 2 次，一只手涂 擦面积约30cm2涂擦过程中同时转动棉拭子；将棉拭子接触操作者 的部分剪去，投入 10ml 含相应中和剂的无菌洗脱液试管内，及时送 检。B3 检测方法 将采样管在混匀器上振荡 20 秒或用力振打 80 次，用 无菌吸管吸取等检样品接种于灭菌平皿， 每一样本接种

15、2 个平皿，平 皿内加入已溶化的45C 48C的营养琼脂15ml18ml,边倾注边摇匀， 待琼脂凝固，置36C士 1C温箱培养48h，计数菌落数。细菌菌落数总数计算方法：细菌菌落总数（cfu/cm2 ）=平板上菌落数x稀释倍数/采样面积（cm2 （式 B 1 ）二、手卫生管理制度手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。为加强全院医务人员手卫生工作，预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全和医务人员的职业安全，要求如下：一、严格执行医疗机构医务人员手卫生规范 。二、对医院职工开展全员性培训，使所有医务人员加强无菌观念 和预防医院感染意识， 掌握必要的手卫生知识及方法， 保证洗手和手 消

16、毒效果。三、全院配备合格的手卫生设备和设施， （如流动水，洗手液） 。四、重点部门 ：手术室、产房、急诊室、消毒供应室、口腔科、 内镜室安装非手触式水龙头开关。五、手消毒剂的包装和洗手后的干手物品（毛巾）或设施应避免 造成二次污染。六、每季度应对重点部门进行手卫生消毒效果的监测，当怀疑流 行爆发与医务人员手有关时，及时进行监测。七、医务人员手无可见污染物时，可用速干手消毒剂消毒双手代 替洗手。八、医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检 查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应先用流动水冲净， 然后使用手消毒剂消毒双手。九、本制度适用于全院各临床医技科室。不同环境下工作的医务人

17、员，手卫生应达到如下要求：一、I类和H类区域医务人员的手卫生要求菌落总数应w 5cfu/cm 2cI类和H类区域包括层流洁净手术室、层流洁净病房、普通手术室、 产房、普通保护性隔离室、供应室洁净区、烧伤病房、重症监护病房等。二、 皿类区域医务人员的手卫生要求菌落总数应W 10cfu/cm2。皿类区域包括儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应 室清洁区、急诊室、化验室及各类普通病房和房间等。三、 W类区域医务人员的手卫生要求菌落总数应W 15cfu/cm2W类 区域包括感染性疾病科、传染病科及病房。四、 各区域工作的医务人员的手，均不得检出致病微生物。附一、 洗手指征1、 直接接触

18、病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染 部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；2、 接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、 分泌物、排泄物、伤口敷料之后；3、 穿脱隔离衣前后，摘手套后；4、 进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之 后；5、 手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。6、 进入或离开病房前；二、 医务人员洗手的方法1 、采用流动水洗手，使双手充分浸湿；2、认真揉搓双手至少 15 秒钟，应注意清洗双手所有皮肤， 清洗指背、 指尖和指缝，具体揉搓步骤为：七部洗手法） （1）掌心相对，手指并拢，相互揉搓；（2）手心对手背沿指缝相

19、互揉搓，交换进行；（3）掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；（4）右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；（5）弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；（6）将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；（7）必要时增加对手腕的清洗。3、在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。 【注意事项】1 洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指 甲缝、指关节及配戴饰物的部位等。2 手洗净后应用一次性纸巾、干净的小毛巾擦干双手，小毛巾应一 用一消毒。3手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。 三、医务人员在下列情况下应当进行手消毒（手消毒指征）1、检查、治疗、护

20、理免疫功能低下的病人之前；2、出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传 染病病房等医院感染重点部门前后；3、接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物 污染的物品后；4、双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后；5 、需双手保持较长时间抗菌活性时。四、医务人员手消毒的方法1、取适量的速干手消毒剂于掌心；2、严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓；3、揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使双手 达到消毒目的。【注意事项】 1手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护 理或处理传染病病人污染物之后， 应当先用流动水冲净， 然后使用手 消毒剂消毒双手。2、进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次 性无菌手套不得重复使用。五、手卫生设施和用品的配备 1、处置室、换药室、病房等应设有流动洗手设施，手术室、产房、 重症监护室等重点部门应当采用非手触式水龙头开关。2、用于洗手的肥皂或者皂液应当置于洁净的容器内，容器应当定期 清洁和消毒，使用的固体肥皂应保持干燥。提倡使用皂液。如使用固 体肥皂，应保持肥皂干燥，盛装肥皂的容器保持清洁。3、洗手后的干手物品或者设施应当避免造成二次污染。可使用一次 性纸巾、干净的小毛巾擦干双手。小毛巾应一用一消毒。