消化内科9个病种临床路径.docx

1、消化内科9个病种临床路径卫办医政发201170号文件附件贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术临床路径（2011年版）一、贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为贲门失弛缓症（ICD-10：K22.0）。行内镜下气囊扩张术（ICD-9-CM-3:42.9204）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南消化系统疾病分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年11月第2版）。1.症状：吞咽困难，可伴有反食、胸痛、夜间呛咳，病程长，病情反复，时轻时重。2.体征：可无特殊体征或有营养不良的体征。3.辅助检查：食管造影或上消化道造影、食管压力测定等符合贲门失弛缓症，胃镜检查除外食管

2、下段、贲门部其他病变。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南消化系统疾病分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年11月第2版）。1.一般治疗：改变进食方式，包括流食/半流食、缓慢进食等。2.药物治疗：钙离子拮抗剂、硝酸盐制剂等。3.内镜下扩张或肉毒杆菌毒素局部注射。4.以上治疗无效者，可考虑其他治疗（外科等）。（四）标准住院日为67天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：K22.0贲门失弛缓症疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规

3、、尿常规、大便常规+潜血；（2）血生化检查：肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血时间和活动度；（3）感染性疾病筛查（HBV、HCV、HIV、梅毒等）；（4）胸片、心电图、腹部超声检查；（5）食管造影或上消化道造影、食管压力测定、胃镜检查。 2.根据患者病情可选择的检查项目：（1）胃镜检查时如遇可疑病变，应作活检送病理学检查，以除外食管下段、贲门部其他病变，特别是恶性病变；（2）胸腹CT。以上检查可在住院前完成，也可在住院后进行。（七）治疗方案和药物选择。1.必要时术前需纠正电解质紊乱，维持酸碱平衡，并给予一定肠外营养支持治疗。2.术前内镜显示合并食管炎患者给予抑酸剂（PPI/H2受体拮抗剂）及粘

4、膜保护剂，修复食管粘膜，减低术后穿孔、出血和感染风险。3.术后给予抑酸剂（PPI/H2受体拮抗剂）及粘膜保护剂。4.抗生素（必要时）。（八）出院标准。1.诊断已明确。2.治疗后症状减轻。（九）变异及原因分析。1.食管造影或上消化道造影、胃镜检查提示其他病变，如肿瘤等，不进入本路径。2.“必需的检查项目”中食管造影或上消化道造影、食管压力测定或胃镜检查，如安排在住院后完成，住院时间可在此路径的基础上延长住院时间2天。3.伴明显营养不良、年老患者以及曾经接受过介入或手术治疗的贲门失弛缓症患者，需延长住院时间，全面检查评估食管、贲门解剖功能，适当改善营养状况，建议不进入本路径。4.贲门失弛缓症内镜下

5、气囊扩张术合并食管贲门出血、穿孔等风险大。出现以上并发症后，进入相应的临床路径处理。5.贲门失弛缓症经内镜下气囊扩张和肉毒杆菌毒素治疗无效者，可重复食管压力测定，分析治疗无效的原因，制定严格的内科保守治疗方案，必要时考虑其他治疗，不进入或退出本路径。二、贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术临床路径表单适用对象：第一诊断为贲门失弛缓症（ICD-10：K22.0） 行内镜下气囊扩张术（ICD-9-CM-3: 42.9204）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：67天日期住院第1天主要诊疗工作 采集病史及体格检查 完成病历书写 安排化验

6、检查重点医嘱长期医嘱： 内科二级护理常规 流食/半流食 如存在食管潴留，需要禁食、必要时留胃管、盐水清洗食管 其他（视基础疾病而定） 患者既往基础用药临时医嘱： 静脉输液：纠正电解质、酸碱平衡紊乱，营养支持（必要时） 血、尿常规、大便常规+潜血、感染指标、肝功能、肾功能、血糖、凝血功能（非空腹可次日查肝功及血糖） 胸片、心电图、腹部超声主要护理工作 入院宣教（环境、设施、人员等） 入院护理评估：二级护理 注意事项（调整饮食，抬高床头，睡前3小时不进食）病情变异记录无 有，原因：12护士签名医师签名日期住院第2天住院第3天主要诊疗工作 上级医师查房，完成上级医师查房记录 完善生化检查及心电图 完

7、善有关检查项目（包括术前感染筛查项目）向患者及家属交代病情，签署内镜下治疗知情同意书 完成三级医生查房记录 内镜下治疗 术后密切监测并发症 完成术后病程记录 进一步完善相关检查重点医嘱长期医嘱： 内科二级护理常规 流食/半流食 如存在食管潴留，需要禁食、必要时留胃管、 盐水清洗食管 明日早禁食水 其他（视基础疾病而定） 患者既往基础用药临时医嘱： 明日行内镜下治疗 对合并食管炎者给予抑酸剂及粘膜保护剂 食管压力测定（必要时） 上消化道造影 胸片、腹部超声（必要时） 內镜下超声（必要时）长期医嘱： 内科特级/一级护理常规 内镜下扩张术后禁食水24小时密切观察情变化，尤其是有无食管穿孔、出血并发症

8、 如无穿孔并发症，口服硫糖铝或其他粘膜保护剂1周临时医嘱： 术后静脉输液，使用抑酸剂 如无穿孔、出血等并发症，术后4小时可进流食、半流食 抗生素（必要时）主要护理工作 注意事项，进少量清流食 内科特级/一级护理常规 注意事项，观察进食情况 观察并发症病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名日期住院第45天住院第67天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房 观察疗效 密切监测并发症 完成病程记录 继续观察疗效 上级医师查房，决定是否可以出院。拟定出院后门诊随诊计划、出院后注意事项 完成出院记录、病案首页、出院证明书等重点医嘱长期医嘱： 内科二级护理常规 半流食或普食 患者既

9、往基础用药 抑酸剂和粘膜保护剂临时医嘱：长期医嘱： 内科三级护理常规 普食 患者既往基础用药 继续口服抑酸剂和粘膜保护剂临时医嘱： 今日出院主要护理工作 常规护理 观察进食情况 常规护理 观察进食情况 出院医嘱：出院后饮食注意事宜病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：1. 2. 护士签名医师签名肝硬化并发肝性脑病临床路径（2011年版）一、肝硬化并发肝性脑病临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为肝硬化并发肝性脑病（ICD-10：K72.903伴K74.1-K74.6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7K77.0*）。（二）诊断依据。根据实用内科

10、学（陈灏珠主编，人民卫生出版社，2005年，第十二版）。1.肝硬化病史。2.有神经精神症状及体征，或虽无神经精神症状及体征，但神经心理智能测试至少有两项异常。3.有引起肝性脑病的诱因。4.排除其他引起神经精神症状的原因。（三）治疗方案的选择。根据实用内科学（陈灏珠主编，人民卫生出版社，2005年，第十二版）。1.去除诱因。2.对症及支持治疗。3.针对发病机理采取措施。4.基础疾病的治疗。（四）标准住院日为1314日。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：K72.903伴K74.1-K74.6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7K77.0*肝硬

11、化并发肝性脑病疾病编码。2.符合需要住院的指征：临床分期为有临床症状的肝性脑病（即I期）。 3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；（2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血氨、血气分析；（3）胸片、心电图、腹部B超。2.根据患者情况可选择：头颅CT或MRI、脑电图。3.疑有颅内感染者可选择：脑脊液检查。（七）治疗方案与药物选择。1.去除诱因：包括积极止血、清除肠道积血、积极控制感染、纠正水电解质紊乱、消除便秘、改善肾功能、禁用镇静剂、避免大

12、量利尿和放腹水等。2.对症及支持治疗。（1）经口、鼻饲或静脉营养。（2）热量供应：3540kcal/Kg/d，以碳水化合物为主。（3）蛋白质供应：肝性脑病I、期开始数日20g/d，、期开始数日禁食；每23天增加10g/d；加量至1.2g/Kg/d；以植物蛋白为主。（4）其他对症支持治疗：包括维持水、电解质、酸碱平衡；有低蛋白血症者静脉输注血浆、白蛋白；有脑水肿者给予脱水治疗等。3.针对发病机理采取措施：（1）减少肠道内氨及其他有害物质的生成和吸收：清洁肠道：口服或鼻饲25硫酸镁3060ml导泻，或乳果糖进行灌肠（必要时）；降低肠道pH：先以乳果糖口服或鼻饲，然后每小时追加1次，直至大便排出；适

13、当调整剂量以保证每日23次软便为宜； 抑制肠道细菌生长：应用肠道益生菌制剂；抗菌药物的应用：选择肠道不吸收的抗生素，如利福昔明。（2）促进氨的代谢、拮抗假性神经递质、改善氨基酸平衡。降血氨药物：包括门冬氨酸鸟氨酸（严重肾功能不全患者，即血清肌酐3mg/dL时禁用）、精氨酸（高氯性酸中毒及肾功能不全患者禁用）等。拮抗假性神经递质：考虑可能用过苯二氮卓类药物者可静脉注射氟马西尼；有椎体外系体征用其他方案治疗无效者可口服溴隐亭。改善氨基酸平衡：支链氨基酸静脉输注。4.基础疾病的治疗：包括改善肝功能等。（八）出院标准。1.诱因去除、神经精神症状及体征消失。2.停止静脉输液，至少3天。（九）变异及原因分

14、析。1.经治疗后，神经精神症状及体征消失，但仍有大量腹水或食管胃底静脉曲张合并出血，则退出该路径，进入相应的临床路径。2.经治疗后，神经精神症状及体征无改善，且肝细胞功能严重障碍或进行性恶化时，则退出该路径，进入相应的临床路径。二、肝硬化并发肝性脑病临床路径表单适用对象：第一诊断为肝硬化并发肝性脑病（ICD-10：K72.903伴K74.1-K74.6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7K77.0* ）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：1314日日期住院第12 天主要诊疗工作 询问病史

15、及体格检查 完成病历书写 开化验单 上级医师查房，初步确定诊断 根据急查的辅助检查结果进一步确定诊断 确定发病诱因开始治疗 向患者家属告病重或病危通知，并签署病重或病危通知书（必要时） 签署自费药品使用同意书 重点医嘱长期医嘱： 内科护理常规 特级护理 低蛋白饮食或禁食 记24小时出入量 记大便次数及量 视病情通知病重或病危 吸氧 对症及支持治疗，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等 乳果糖口服或鼻饲 肠道益生菌制剂 盐酸精氨酸静脉输注（必要时，高氯性酸中毒或肾功能不全患者禁用） 支链氨基酸静脉输注 保肝药物临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规潜血 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血氨、血气分析

16、胸片、心电图、腹部B超 腹部、头颅CT或MRI、脑电图（必要时） 脑脊液检查（必要时） 乳果糖灌肠（必要时，并可根据情况酌情调整剂量） 弱酸灌肠（必要时） 乳果糖45ml 口服或鼻饲（必要时） 其他降氨治疗（鸟氨酸门冬氨酸 必要时） 深度昏迷、有脑水肿者给予脱水治疗（必要时） 其他医嘱：心脏监护等主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教 做好饮食指导，且嘱其家属配合，严格遵医嘱进食病情变异记录无 有，原因：1.2.护士签名医师签名 日期住院第23天住院第310天主要诊疗工作 上级医师查房 完成入院检查 继续治疗 评价诱因是否去除 必要的相关科室会诊 完成上级医师查房记录等病历

17、书写 上级医师查房 记录生命体征、每日出入量、大便量 观察神经精神症状及体征变化 根据其他检查结果进行鉴别诊断，判断是否合并其他肝硬化并发症 调整治疗方案 视病情变化进行相关科室会诊 完成病程记录重点医嘱长期医嘱： 内科护理常规 特级/一级护理 低蛋白饮食或禁食 记24小时出入量 记大便次数及量 视病情通知病重或病危 对症及支持治疗，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等 审核/酌情调整降氨治疗剂量 保肝药物临时医嘱： 血氨（必要时） 血气分析（必要时） 电解质（必要时） 肝肾功、凝血功能、血常规（必要） 心电监护（必要时） 其他医嘱长期医嘱： 内科护理常规 低蛋白饮食或禁食 记24小时出入量 记大便

18、次数及量 视病情通知病重或病危 对症及支持治疗，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等 酌情通知病危或病重 酌情更改护理级别 饮食：根据神经精神症状调整饮食蛋白量 调整乳果糖口服剂量，维持软便23次/日 神经精神症状及体征好转后逐渐减量、停用静脉治疗 其他医嘱临时医嘱： 复查血常规、大便常规+潜血 复查肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血氨、血气分析 吸氧（必要时） 心电监护（必要时） 输注血浆（必要时） 输注白蛋白（必要时） 其他医嘱主要护理工作 观察患者病情变化，尤其是神志的变化 监测患者生命体征变化 观察患者病情变化 满足患者的各种生活需要 做好用药的指导病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有

19、，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第1112天住院第1314天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房 记录生命体征、每日出入量、大便量 观察神经精神症状及体征变化 调整治疗方案 完成病程记录 上级医师查房，进行评估，明确是否可出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等重点医嘱长期医嘱： 饮食：调整蛋白摄入1.2g/Kg/d；以植物蛋白为主 调整乳果糖口服剂量，维持软便23次/日 其他医嘱临时医嘱： 复查血常规、大便常规+潜血 复查肝肾功能、电解质、血糖、血氨 其他医嘱出院医嘱： 出院带药 其他医嘱 定期门诊随访主

20、要护理工作 观察患者病情变化 满足患者的各种生活需要 做好用药的指导 指导患者办理出院手续 做好患者出院后的饮食指导病情变异记录 无 有，原因：1.2. 无 有，原因：1.2.护士签名医师签名肝硬化合并食管胃静脉曲张出血(内科治疗)临床路径（2011年版）一、肝硬化合并食管胃静脉曲张出血（内科治疗）临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血（ICD-10：(K70-K76/B65) 伴I98.3*）。（二）诊断依据。根据实用内科学（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社，2005年9月第12版）、肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识(2008杭州)（中华

21、医学会消化病学分会、中华医学会肝病学分会、中华医学会消化内镜学分会）等临床诊断及治疗指南。1.肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张诊断明确。2.食管胃静脉曲张出血的诊断：出血48小时内进行胃镜检查是诊断食管胃静脉曲张出血唯一可靠的方法。内镜下可见曲张静脉活动性出血(渗血和喷血)、曲张静脉上有“血栓头”、虽未发现其他部位有出血病灶但有明显的静脉曲张。3.食管胃静脉曲张出血未控制的征象：72小时内出现以下表现之一者为继续出血。6小时内输血4个单位以上，生命体征不稳定（收缩压100次/分或心率增加20次/分）；间断呕血或便血，收缩压降低20mmHg或心率增加20次/分，继续输血才能维持血红蛋白含量稳定；药物

22、或内镜治疗后新鲜呕血，在没有输血的情况下，血红蛋白含量下降30g/L以上。4.食管胃静脉曲张再出血的征象：出现以下表现之一者为再出血。出血控制后再次有活动性出血的表现(呕血或便血)；收缩压降低20mmHg或心率增加20次分；在没有输血的情况下血红蛋白含量下降30g/L。5.早期再出血：出血控制后72 小时2周内出现活动性出血。6.迟发性再出血：出血控制2周后出现活动性出血。（三）治疗方案的选择。根据实用内科学（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社，2005年9月第12版）、肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识(2008 杭州)（中华医学会消化病学分会、中华医学会肝病学分会、中华医学会消化

23、内镜学分会）等临床诊断及治疗指南。1.药物治疗：是食管胃静脉曲张出血的首选治疗手段。2.气囊压迫止血：用于药物治疗无效的病例或作为内镜下治疗前的过渡疗法，以获得内镜止血的时机。3.内科治疗无效，或发生早期再出血者，应考虑积极进行内镜下治疗、放射介入治疗或外科手术治疗。（四）标准住院日为1314日。（五）进入路径标准。1.入院第一诊断必须符合ICD-10：(K70-K76/B65) 伴I98.3*肝硬化合并食管胃静脉曲张出血疾病编码。2.没有肝性脑病、肝肾综合征、自发性腹膜炎等严重肝硬化并发症。3.早期再出血者应进入内镜下治疗、介入治疗或外科治疗临床路径；迟发再出血者可以进入本路径。4.当患者同

24、时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规，血型及Rh因子；（2）尿常规；（3）大便常规+潜血；（4）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血氨；（5）凝血功能检查；（6）感染指标筛查（乙型、丙型肝炎病毒，HIV，梅毒）；（7）甲胎蛋白；（8）动脉血气分析；（9）心电图；（10）腹部B超（肝、胆、胰、脾、门静脉）；（11）胃镜检查。2.根据患者病情可选择的检查项目：（1）自身免疫性肝病相关自身抗体（如ANA、AMA）；（2）肝纤维化指标（如型胶原）；（3）血清铜蓝蛋白、铜氧化酶吸光度；（4

25、）胸片、腹部增强CT；（5）粪寄生虫卵（如血吸虫）。（七）治疗方案与药物选择。1.监测生命体征、出入量，禁食水，必要时置入鼻胃管，酌情吸氧。2.恢复血容量：迅速建立静脉通道，纠正低血容量性休克。必要时输血及补充血浆、血小板等。纠正电解质紊乱。血容量的恢复要谨慎，过度输血或输液可能导致继续或重新出血。3.药物治疗：（1）生长抑素及其类似物：能显著改善出血控制率，但病死率未获改善。此类药物不应与硝酸酯类药物联用。（2）血管加压素及其类似物联用或不联用硝酸酯类药物：包括血管加压素、垂体后叶素等。静脉使用血管加压素可明显控制曲张静脉出血，但病死率未获降低，且不良反应较多(如心肌缺血、心律不齐、高血压、

26、肠缺血)。加用硝酸酯类药物可改善用药安全性及有效性。为减少不良反应。持续使用最高剂量血管加压素的时间不应超过24小时。（3）H2受体拮抗剂(H2RA)和质子泵抑制剂(PPI)：静脉使用H2RA和PPI能提高胃内pH值，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，临床常用。（4）抗生素的应用：酌情可短期内应用抗菌药物。（5）静脉营养支持：出血得到有效控制前，禁食禁水。应给予相应静脉营养支持，但需要控制输入液体总量。（6）其他药物：常用止血药物、维生素K1等，可酌情使用。4.气囊压迫止血：气囊压迫可使部分出血得到有效控制，但出血复发率高。应注意观察并预防并发症。

27、进行气囊压迫时，应根据病情824小时放气1次，拔管时机应在血止后24小时。一般先放气观察24小时，若无出血即可拔管。5.病因治疗：引起肝硬化的病因包括病毒性、酒精性、胆汁淤积性、自身免疫性、遗传代谢及药物性肝病等。出血控制后应针对病因酌情进行治疗。6.二级预防药物：出血控制后酌情开始二级预防，可应用非选择性-受体阻滞剂，如普萘洛尔。并加强有关二级预防的宣教指导。（八）出院标准。1.出血停止，恢复少渣软食，无再出血，一般情况较好。2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（九）变异及原因分析。1.治疗期间出现感染（如自发性腹膜炎）、肝性脑病、肝肾综合征等并发症者，进行相关的诊断和治疗，转入相应临

28、床路径并适当延长住院时间。2.合并严重心、肺、肝、肾等其他脏器基础疾病及凝血功能障碍者，进入特殊人群临床路径。3.药物治疗难以控制出血，低血容量休克难以有效纠正时，可进行内镜下止血，必要时行经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPS）或外科手术，转入相应临床路径。4.肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张诊断明确，但检查发现其他出血原因，如合并消化性溃疡出血、急性出血糜烂性胃炎等，应转入相应临床路径。5.检查发现合并肝癌、门静脉栓塞（血栓/癌栓）者,应转入相应临床路径。二、肝硬化合并食管胃静脉曲张出血（内科治疗）临床路径表单适用对象：第一诊断为肝硬化合并食管胃静脉曲张出血（ICD-10：(K70-K76/B65) 伴I98.3*）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 日期住院第1天主要诊疗工作 完成询问病史和体格检查 完成“入院记录”及“首次病程记录” 完善常规及相关检查 上级医生查房 向