内科第6章.docx

1、内科第6章第六单元内分泌及代谢疾病细目一：甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症简称甲亢，是由多种病因导致甲状腺激素（TH）分泌过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一种临床综合征。甲亢的病因较复杂，分类如下表。甲状腺功能亢进症的病因分类这里主要介绍其中最常见的Graves病（GD）。Graves病又称弥漫性甲状腺肿伴甲亢、弥漫性毒性甲状腺肿、突眼性甲状腺肿等。临床表现为商代谢症候群、弥漫性甲状腺肿大及突眼，是一种伴甲状腺激素分泌增多的器官特异性自身免疫病。一、病因和发病机制本病系自身免疫性疾病，但其发病机制尚未完全阐明，一般认为有一定的家族倾向，与HLA类型有关，在感染

2、、精神创伤等因素作用下，诱发体内的免疫功能紊乱，对自身甲状腺成分产生抗体。自身抗体的产生主要与存在基因缺陷的抑制性T淋巴细胞（Ts）的功能降低有关。Ts功能缺陷导致辅助性T淋巴细胞（Th）的不适当致敏，并在IL-1和IL-2等的参与下，使B淋巴细胞产生促甲状腺激素（TSH）受体抗体（TRAb）。构成甲状腺自身组织抗原或抗原成分，主要有TSH、TSH受体、甲状腺球蛋白（TG）、甲状腺微粒体（TM）、甲状腺过氧化物酶（TPO）等。TSH和TRAb均可与TSH受体结合。TRAb可分甲状腺兴奋性抗体（TSAb）和TSH阻断（结合）性抗体（TBAb）。TSAb与TSH受体结合后主要通过cAMP等途径产生

3、与TSH类似的生物学效应，三碘甲状腺原氨酸（T3）、甲状腺素（T4）合成和分泌增加，导致GD。而TBAb与TSH受体结合则阻断TSH与TSH受体结合，并抑制TSH受体后的信息传递。GD患者可同时存在这两种抗体或更多种自身抗体。GD浸润性突眼主要与细胞免疫有关。血流中针对甲状腺滤泡上皮细胞抗原的特异性T细胞识别球后成纤维细胞或眼外肌细胞上的抗原，浸润眶部，释放出淋巴因子如IFN-，IL-l、TNF-等，刺激眼部这两种细胞表达免疫调节蛋白而增强其自身免疫反应，导致成纤维细胞增殖，分泌大量糖胺聚糖（GAG）聚积于球后，继之水肿。此外，TRAb或其他自身抗体亦作用于球后成纤维细胞或眼外肌细胞，最后导致

4、结缔组织容量增加、眼外肌功能障碍等一系列GD眼病表现。部分患者伴有其他自身免疫性甲状腺病（慢性淋巴细胞性甲状腺炎、特发性黏液性水肿等），还可伴有甲状腺以外的其他自身免疫病（重症肌无力、恶性贫血、型糖尿病等）。二、临床表现本病女性多见，男女之比为l：41：6，各年龄组均可发病，以2040岁为多。多数起病缓慢，少数在精神创伤或感染等应激后急性起病。而高代谢症候群、甲状腺肿及眼征三组典型临床表现可单独或先后出现，程度可不一致。1.甲状腺激素分泌过多症候群（1）高代谢症候群TH分泌过多和交感神经兴奋性增高，产热增加，散热增多。表现为怕热、多汗、皮肤暖湿、低热、体重锐减和疲乏无力。甲亢时促进肠道吸收糖，

5、加速糖的氧化利用和肝糖原分解，可致糖耐量减低或加重糖尿病。TH促进脂肪、胆固醇代谢，常致血总胆固醇降低。蛋白质分解增强，负氮平衡，体重下降。（2）精神、神经系统神经过敏、多言好动、烦躁易怒、失眠不安、思想不集中、记忆力减退，甚至出现幻想、躁狂症或精神分裂症。偶尔表现为寡言抑郁、淡漠。多有手、眼睑和或舌震颤，腱反射亢进。（3）心血管系统常见心悸、胸闷、气短等。体征有：心动过速，常为窦性，休息和睡眠时心率仍快。心尖区第一心音亢进，常有级以下收缩期杂音。心律失常，以房性早搏为最常见，可发生阵发性或持久性心房颤动或扑动。偶见房室传导阻滞。心脏肥大、扩大和心力衰竭。收缩压上升，舒张压下降，脉压差增大，可

6、见周围血管征。（4）消化系统常有食欲亢进。大便次数增多，伴不消化食物。重症可有肝大及ALT增高，偶有黄疸。（5）肌肉骨骼系统多数表现为肌无力和肌肉消瘦。部分患者可出现甲亢性肌病，呈进行性肌无力和肌肉萎缩，多见于肩胛与骨盆带肌群。周期性瘫痪多见于青年男性患者，发作时血钾降低，但尿钾不高，可能由于钾转移至肝及肌细胞内所致。少数可见指端粗厚、重症肌无力和骨质疏松。（6）其他女性有月经减少或闭经，男性有阳痿。外周血淋巴细胞增多等。小部分患者有典型的对称性黏液性水肿，局部皮肤增厚变粗，可伴继发感染和色素沉着。2.甲状腺肿大多呈弥漫、对称性肿大，质软，久病者韧，随吞咽而上下移动；无压痛；左右叶上下极可有震

7、颤和血管杂音。少数不对称或无甲状腺肿大或甲状腺位于胸骨后纵隔内者，需用放射性核素扫描或X线检查确定。3.眼征约有25%50%伴有眼征，按病变程度可分为单纯性（良性、非浸润性）和浸润性（恶性）突眼两类。（1）单纯性突眼主要与交感神经兴奋和TH的肾上腺素能样作用致眼外肌和提上睑肌张力增高有关。常无明显症状，仅有下列眼征：眼球向前突出；眼裂增宽，瞬目减少；上眼睑退缩，双眼向下看时上眼睑不能及时随眼球下落；向上看时前额皮肤不能皱起；两眼看近物时，眼球辐辏不良。（2）浸润性突眼多见于成人，预后较蓑。常因眶内软组织肿胀、增生和眼肌明最病变所致。常有明显症状，如眼内异物感、眼部胀痛、畏光、流泪、复视及视力减

8、退等。眼征较单纯性更明显，左右跟可不等，常伴跟睑肿胀肥厚，阔合不全，结膜充血水肿，角膜溃疡或全眼球炎，甚至失明。三、甲状腺危象临床表现甲状腺危象是甲亢恶化时的严重表现。其发病原因有：血TH迅速明显升高；机体对TH的耐受性下降；肾上腺素能神经兴奋性增高。主要诱因为感染、手术、放射性碘治疗等应激状态。临床见高热（39）、心率快（140240次分）、烦躁不安、大汗淋漓、厌食、恶心、呕吐、腹泻，继而出现虚脱、休克、嗜睡或谵妄，甚至昏迷。部分可伴有心力衰竭、肺水肿，偶有黄癀。白细胞总数及中性粒细胞常升高。血T3、T4升高，TSH显著降低，但病情轻重与TH值不平行。四、实验室及其他检查1.血清甲状腺激素测

9、定（1）TT3和TT4两者是反映甲状腺功能的良好指标，甲亢时升高，甲状腺功能减退（简称甲减）时降低。由于绝大部分T3和T4是与蛋白结合的，因此其浓度也受蛋白结合容量，尤其是甲状腺结合球蛋白（TBG）的影响而随之升降（妊娠、雌激素、病毒性肝炎时升高，雄激素、低蛋白血症等降低）。TT3较TT4更为灵敏，更能反映本病的程度与预后。成人正常值：放射免疫法（RIA）：TT3为1.82.9nmolL（115190ngdl），TT4为65156nmolL（512gdl）；免疫化学发光法（ICMA）：TT，为0.72.1nmolL（44.5136.1 ngdl），TT4为58.1154.8nmolL（4.51

10、1.9gdl）。（2）FT3和FT4两者是血中甲状腺激素的活性部分，能直接反映甲状腺功能状态，且不受血中TBG浓度和结合力的影响。甲亢时升高，甲减时降低。成人正常值：RIA法：FT3为3090pmolL（0.190.58ngdl），FT4为90250pmolL（0.71.9 ngdl）；ICMA法：FT3为2.15.4pmolL（0.140.35 ngdl），FT4为9.023.9pmolL（0.71.8 ngdl）。2.TSH测定它既是反映甲状腺功能状态，也是反映下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的敏感指标。尤其对亚临床型甲亢和甲减的诊断具有更重要意义。甲状腺性甲亢时降低，甲减时升高；垂体性甲亢时升

11、高，甲减时降低。用免疫放射法（IRMA）测定TSH（高敏TSH，sTSH）正常值为0.43.O或0.64.0mUL。用ICMA法测定TSH的灵敏度更高，正常值为O.55.OmUL。3.甲状腺自身抗体测定未经治疗的患者血TSAb阳性检出率可达80%100%，为早期诊断、判断复发及指导停药的重要指标。50%90%的患者血中可检出TGAb、TMAb和或TP0Ab，但滴度较低，如其长期持续阳性，且滴度较高则提示可能进展为自身免疫性甲减。4.促甲状腺释放激素（TRH）兴奋试验GD时T3、T4增高，反馈抑制TSH，故TSH，细胞不被TRH兴奋。如静脉注射TRH 400g后TSH升高，可排除本病；如TSH不

12、升高，则支持甲亢的诊断。5.甲状腺摄131I率甲亢时摄入率升高，且高峰前移，诊断符合率达90%。缺碘性甲状腺肿也可升高，但高峰不前移。亚急性甲状腺炎伴甲亢、碘甲亢和外源TH引起的甲亢则摄入率降低。本方法影响因素较多，碘和抗甲状腺药物等可使其降低；而长期服用女性避孕药则可升高。故测定前应禁碘并停用有关药物12个月以上。孕妇和哺乳期妇女禁用。正常值：3小时5%25%，24小时20%45%，高峰在24小时。6.T3抑制试验主要用于鉴别甲亢与单纯性甲状腺肿。方法：先测定摄131I率，然后口服T320g，每天3次，连续6天（或口服甲状腺片60mg，每天3次，连续8天），再测摄131I率，比较两次结果。正

13、常人及单纯甲状腺肿者下降50%以上；甲亢患者下降不足50%。有冠心病和甲亢性心脏病者禁用。7.其他检查超声、放射性核素扫描、CT、MRI等有助予甲状腺、异位甲状腺肿和球后病变性质的诊断。如鉴别困难时，可用细针穿刺活检鉴别。五、诊断与鉴别诊断（一）诊断典型者根据病史、临床表现及实验室检查即可确诊。血FT3、FT4（或TT3、TT4）增高及TSH降低者符合甲亢；仅FT3和TT3增高而FT4、TT4正常者为T3型甲亢；仅FT4和或TT4增高而FT3 、TT3正常者为T4型甲亢；血TSH降低，FT3、FT4正常，符合亚临床型甲亢。（二）鉴别诊断1.与引起甲状腺功能亢进的其他疾病鉴别其他引起甲状腺功能亢

14、进常见的疾病除甲亢症状轻、元突眼外尚各有以下特点。（1）慢性淋巴细胞性甲状腺炎又称桥本（Hashimoto）病或自身免疫性甲状腺炎。多见于中年女性。甲状腺弥漫肿大，尤其是峡部肿大更为明显，质较坚实。TGAb、TP0-Ab阳性，且滴度较高。B超显示甲状腺内部不均匀低密度回声，核素扫描显示甲状腺功能减低，甲状腺细针穿刺可见成堆淋巴细胞。本病常可逐渐发展成甲减。（2）毒性甲状腺腺瘤多见于老年患者。甲状腺结节可单个或多个，质地较韧，多为T3型甲亢。甲状腺摄131I率可正常或轻度升高，且不被T3抑制试验所抑制。甲状腺扫描为“热”结节，周围组织的摄碘功能受抑制。（3）强急性甲状腺炎其发病与病毒感染有关，多

15、有发热，短期内甲状腺肿大，触之坚硬而疼痛。血沉增高，白细胞正常或升高。摄碘率可降至5%10%以下，TGAh、TP0-Ab阴性或轻度升高。（4）多结节性毒性甲状腺肿多见于中老年患者。甲状腺肿大常不明显，但可扪及结节。TH增高，TSH低下，TRH兴奋试验无反应。甲状腺扫描为浓聚和缺损。首选131I治疗。2.单纯性甲状腺肿甲状腺虽肿大，但无甲亢症状。摄碘率可增高，但高峰不前移，可被T3抑制。T3、T4、TSH均正常。3.神经症可有心悸、出汗、急躁、失眠等类似甲亢的表现，但安静时心率不快，甲状腺肿及突眼。甲状腺功能正常。4.其他以消瘦、低热为主要表现者，应与结核、恶性肿瘤相鉴别；腹泻者应与慢性结肠炎、

16、结肠癌相鉴别；心律失常应与风湿性心脏病、冠心病、病毒性心肌炎相鉴别；突眼应与眶内肿瘤、慢性肺心病等相鉴别。六、治疗（一）一般治疗适当休息，避免精神紧张及过度劳累。补充足够热量和营养，包括糖、蛋白质和维生素及钙、磷。避免高碘食品及药物。精神紧张和失眠患者可酌用镇静剂。（二）甲状腺功能亢进的治疗1.抗甲状腺药物治疗通常分为硫脲类和咪唑类两类。硫脲类有丙硫氧嘧啶（PTU）；咪唑类有甲巯咪唑（MMI）和卡比马唑（CMZ）。两类药均能抑制甲状腺过氧化物酶活性，抑制碘化物形成活性碘，从而阻滞TH合成。其中PTU还能阻抑T4转换成T，故严重病例或甲状腺危象时首选。（1）适应证病情轻，甲状腺呈轻、中度肿大者；

17、年龄25岁；因抗甲状腺药的不良反应而停用者，或长期治疗无效或治疗后复发者；合并心、肝、肾等疾病不宜手术，或不愿手术者和术后复发者；某些高功能性甲状腺瘤及结节。（2）禁忌证年龄25岁；妊娠、哺乳期妇女；有严重的心、肝、肾疾患或功能衰竭者，或活动性肺结核者；活动性漫润性突眼；甲状腺危象；周围血白细胞总数3109L，中性粒细胞总数70%。（1）适应证中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者；甲状腺显著肿大，压迫邻近器官；胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；结节性甲状腺肿伴甲亢者。（2）禁忌证较重或发展较快的浸润性突眼者；合并较重心、肝、肾、肺疾病，不能耐受手术者；妊娠早、晚期；手术后复发者。（3

18、）术前准备必须先用药物治疗至症状控制，心率80次分，T3、T4正常。于术前710天加服复方碘液，每次35滴，每天3次，以减少术中出血和避免术后危象。（4）并发症创口出血、呼吸道梗阻、感染、甲状腺危害、喉上与喉返神经损伤、甲状旁腺功能减退、甲状腺功能减退（约10%15%）及突眼征恶化等。4.其他药物治疗（1）受体阻滞剂改善甲亢症状的机制：阻滞受体，减慢心率，近期疗效显著；抑制T3转换为T4。适用于各类甲亢，尤其是心室率增快者，也可用于甲状腺危象、131I治疗前后及手术前准备。常用药有普萘洛尔10mg，每天3次。支气管哮喘或喘息型支气管炎患者禁用。（2）复方碘液能减少甲状腺充血，阻抑TH释放，抑制

19、TH合成以及外周T4向T3转换，但作用暂时，23周内症状减轻，继后甲亢症状反而加重，延长药物控制甲亢的时间，故仅适用于甲状腺危象及手术前准备。（三）浸润性突眼的治疗严重突眼不宜行甲状腺次全切除术，慎用131I治疗。主要治疗措施：1.保护眼睛戴有色眼镜，睡眠时用抗生素眼膏或眼罩，预防结膜、角膜炎。2.减轻局部水肿高枕卧位，限制食盐，使用利尿剂，用0.5%甲基纤维素或0.5%氢化可的松滴眼。3.甲状腺制剂用以调整下丘脑垂体甲状腺轴，干甲状腺制荆日服3060mgd，或LT42575gd，剂量递减，维持13年。4.糖皮质激素泼尼松1020mg，每天3次，症状好转后减量。1个月后减至1020mg，每天或

20、隔天给最小维持量而后逐渐停药。严重病例可静脉滴注。5.免疫抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素等，但应注意白细胞减少等不良反应。6.生长抑素类似物奥曲肽有抑制球后组织增生作用，但价格昂贵。7.球后或结膜下局部注射可使用糖（盐）皮质激素或环孢素以改善突跟程度及症状。8.手术或球后放射治疗突眼严重者可使用此法以减轻眶内或球后浸润。（四）甲状腺危象的治疗去除诱因（积极防治感染和做好术前准备），积极治疗甲亢是预防危象发生的关键。抢救措旅：1.抑制TH合成使用大量抗甲状腺药物，首选PTU，首剂600mg口服或胃管注入，继后每68小时200mg。症状缓解后减至一般剂量。2.抑制TH释放服抗甲状腺药物后12小

21、时再加用复方碘溶液，首剂3060滴，以后每68小时510滴。或用碘化钠0.51.Og，加入5%葡萄糖盐水中静脉滴注1224小时，逐渐减量，一般使用37天。3.迅速阻滞儿茶酚胺释救.降低周围组织对甲状腺激素的反应普萘洛尔1040mg，每46小时口服1次或静脉滴注0.51mg利血平等。4.肾上腺皮质激素抑制T4转换为T3，阻滞TH释放；降低周围组织对TH的反应；增强机体的应激能力。常用氢化可的松100mg，加入5%葡萄糖盐水中静脉滴注，每68小时1次。5.对症治疗降温，镇静，保护脏器功能，防治感染等。6.其他减低血TH浓度可选用血液透析、腹膜透析或血浆置换等措施。例题：下列除哪项外，均为甲状腺功能

22、亢进症的表现A.甲状腺肿大B.情绪激动C.周围血管体征D.肝脏肿大，E.心动过缓 答疑编号111060101正确答案E细目二：糖尿病糖尿病（DM）是由于多种病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱。高血糖是由于胰岛素分泌缺陷和或其生物效应降低（胰岛素抵抗）所致。糖尿病是常见病、多发病，患病人数正随着人民生活水平的提高、人口老龄化、生活方式的改变以及诊断技术的进步而迅速增加。糖尿病已成为发达国家中继心血管病和肿瘤之后的第三大非传染性疾病，是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题之一。一、糖尿病分类糖尿病的分类目前采用l999年WH0分类标准。这里主要介绍1型糖尿病及2型糖尿病。糖尿病的分类（1999

23、，WHO）1型糖尿病可发生在任何年龄，但多见于儿童和青少年。临床特点为起病急，症状较明显，易发生酮症酸中毒。起病初期血中胰岛细胞自身免疫标志性抗体阳性率高。胰岛素和C肽水平低于正常，糖刺激后分泌仍呈低平曲线。必须依赖胰岛素治疗。2型糖尿病可发生在任何年龄，多见于中、老年。大多数起病缓慢，临床症状较轻或缺如。无酮症酸中毒倾向，但在一定诱因作用下，也可发生酮症酸中毒或高渗性昏迷。胰岛细胞自身免疫标志性抗体阴性.空腹血浆胰岛素和C肽水平可正常、轻度降低或高于正常，糖刺激后呈延迟释放。通常以饮食控制、适量运动和口服降糖药治疗。当疗效欠佳或有并发症时亦需要用胰岛素控制高血糖。二、病因和发病机制糖尿病的病

24、因和发病机制较为复杂，至今尚未完全明了。大部分病例为多基因遗传病。遗传易感性与环境因素共同参与其发病过程。（一）1型糖尿病其为遗传性自身免疫性疾病。遗传易感因素的存在是发病的基础。环境因素，如病毒、毒物的直接作用或间接通过自身免疫反应，使细胞受到损坏而导致胰岛素分泌绝对缺乏。1型糖尿病在血清中可出现一组自身抗体：胰岛细胞抗体（IGA）、胰岛素自身抗体（IAA）、谷氨酸脱羧酶抗体（GAD-Ab）等。从人类染色体研究中已知1型糖尿病患者第六对染色体短臂上HLA某些位点出现频率增减，提示遗传属易感性倾向，且随种族而异。HLA-DR抗原与1型糖尿病的关联最为重要，尤其是DR3和DR4。最近又发现DQ链

25、变异体，与本病的关系较DR4更为密切。DQ57非天门冬氨酸和DQ52精氨酸可明显增强本病的易感性。（二）2型糖尿病其发病机制有两个基本环节：胰岛素抵抗和细胞胰岛素分泌缺陷。不同患者该两环节出现的先后及程度各异。目前认为本病的发生发展可分为4个阶段。1.遗传易感性2型比1型糖尿病有更强的遗传易感性，属多基因遗传，其发病与环境因素有关。常见的环境因素有肥胖（尤其是腹部或内脏性肥胖）、少动、老龄、感染、精神应激等。2.高胰岛素血症和或胰岛素抵抗（IR）IR是指机体对一定量的胰岛素的生物学反应低于预计正常水平的一种现象。临床糖尿病前数年患者机体早已存在IR。早期细胞代偿性分泌更多的胰岛素，形成高胰岛素

26、血症以维持正常血糖水平；此后IR加重，虽有高胰岛素血症仍代偿不足，而出现高血糖（先餐后，后空腹）；最后IR仍然存在，细胞代偿功能衰竭，高胰岛素血症转为低胰岛素血症。胰岛素敏感的靶器官是肝脏、骨骼肌和脂肪等器官及组织。当胰岛素受体的结合力以及受体有缺陷时，上述器官的胰岛素敏感性下降，使血糖升高。正常人持续输入葡萄糖后胰岛素分泌呈双峰：早期（开始10分钟）为第一相；以后（约90分钟）为第二峰。胰岛素分泌异常时第一相缺失或减弱，第二峰延迟，表现为餐后低血糖，随病情进展血糖可逐渐升高，持续高血糖加重IR。3.糖耐量减低（IGT） IGT是指餐后血糖介于正常血糖与糖尿病之间的一种中间代谢状态。目前公认，

27、大部分2型糖尿病患均经过IGT阶段，每年约有1%5%的IGT发展成为2型糖尿病，甚至可达12%。IGT患者患高血压、冠心病的危险性也较葡萄糖耐量正常者高。IR或高胰岛素血症不仅存在于2型糖尿病中，也见于其他与2型糖尿病相关的疾病中，如肥胖症、高血压病、动脉硬化、血脂紊乱等，统称为胰岛素抵抗综合征（X综合征或代谢综合征）。代谢综合征中多个病变是具有共同基础的不同表现。近年来高尿酸血症、微量蛋白尿也归入代谢综合征的范畴。4.临床糖尿病期血糖升高并达到糖尿病的诊断标准。三、临床表现糖尿病系慢性进行性疾病，除1型起病较急外，2型一般起病徐缓，轻症早期常无症状，至症状如现或确诊后常历时数年至数十年不等。有时可始终无症状，直至严重并发症而在临终前才被发现患有糖尿病