基本医疗保险康复针灸理疗管理办法.docx

1、基本医疗保险康复针灸理疗管理办法潍坊市基本医疗保险康复、中医适宜技术、理疗项目管理办法（试行）为进一步规范我市基本医疗保险定点医疗机构合理、有序实施康复、中医适宜技术、理疗项目，切实保障参保人员的合法权益，根据山东省人力资源和社会保障厅等多部门联合转发的卫农卫发201080号文件关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知（鲁卫农卫发201013号）精神，结合我市实际，制定本管理办法。 第一条 为加强对基本医疗保险康复项目的管理，对有开展康复项目资质的医疗机构统一实行协议管理。第二条 具备开展康复项目资质的医疗机构可向结算地社会保险经办机构提出康复项目统筹申请。申请材料应包括以下内容：（一

2、）基本医疗保险定点康复医学治疗机构申请书；（二）医疗机构含康复治疗科目的执业许可证副本原件及复印件，开设的项目及配备的医疗康复器材等基本情况；（三）具备专业技术资格的康复医学或康复医学治疗技术的人员名单及相应资质的原件和复印件。第三条 各县市区负责结算的社会保险经办机构收到申请材料后，对申请材料组织评议，按照康复技术人员资历、康复设备、区域分布合理、开展规范和便于管理等原则，与符合条件的医疗机构签订医疗康复服务协议。第四条 康复医疗机构实行准入和退出机制。与结算地的社会保险经办机构签定医疗康复服务协议的，发生的康复项目费用按照规定纳入统筹；未签订医疗康复服务协议的医疗机构发生的康复项目费用，统

3、筹基金不予支付。市社会保险经办机构每年对康复定点医疗机构进行专项考核，对管理不规范、治疗不合理、病人投诉多或发生套取社保基金等严重违规行为的，终止双方医疗康复服务协议。第五条 康复医疗机构应定期对参保人员康复项目费用指标进行分析，自觉控制医疗费用，并针对存在问题制定有效整改措施，切实加强管理。第六条 康复项目适应症原则上以器质性疾病的功能恢复为主，如肢体、语言、认知训练等，且发病在12个月以内，具体包括：（一）中枢神经损害，如颅脑损伤、脑梗塞和脑出血后偏瘫、脊髓损伤后的功能康复；（二）有明显功能障碍的周围性神经肌肉损害、急慢性肌肉萎缩的康复；（三）大关节（主要指肩、髋、膝、肘等关节）功能障碍康

4、复；（四）参加居民基本医疗保险的 0-9周岁（含9周岁）儿童，经三级专业医疗机构诊断证明，患脑性瘫痪、精神发育迟滞、儿童孤独症、脑炎恢复期/后遗症、脑外伤恢复期/后遗症、脊髓灰质炎恢复期/后遗症、听力语言残疾、缺氧缺血性脑病恢复期/后遗症、发育落后（运动发育落后、精神运动发育落后、语言发育落后、认知发育落后、全面性发育落后、因遗传代谢疾病导致的发育指标延迟）、臂丛神经损伤、白内障、肢残（原发病包括脊髓脊膜膨出、脊膜膨出、先天性马蹄内翻足、脊柱裂、脊髓损伤等）、低视力、因预防接种异常反应导致的残疾等14种疾病的。第七条 康复项目纳入统筹管理的有关规定：（一）符合第六条规定需要康复治疗的参保人员，

5、 应由康复定点机构的康复科进行，纳入统筹的项目参照国家基本医疗保障医疗康复项目目录，并实行定点医疗机构医保办审批制度，否则统筹基金不予支付。（二）因脑梗塞、脑出血、颅脑损伤、脊髓损伤、大关节手术、小儿脑瘫等疾病急性住院，病情稳定以后需要康复治疗的，应及时转入康复定点医疗机构进行治疗。（三）符合第六条第1-3款规定的康复治疗参保人员，统筹基金支付一个康复治疗过程不超过90天。在一次康复治疗过程中或一个疗程后需延长治疗的应符合：1、有新病灶出现，且引起功能障碍加重或有新的功能障碍出现；2、一个90天治疗后功能障碍恢复不佳，经评定仍有康复治疗价值者。符合以上条件的，由本人或家属提出申请，科室负责人签

6、字，医疗机构同意后报结算的社会保险经办机构审批备案，可延长康复治疗期限，最长不超过90天。符合第六条第4款规定的需要康复治疗的参保儿童，一个医疗年度内，统筹基金支付不超过6个月。第八条 设置中医科、针灸推拿科、理疗科的定点医疗机构，应具备有中医类别执业资格的执业医师、推拿师及取得相应资格的从业人员。对实施的项目应合理使用、规范收费，避免功效相近的项目联合使用；对于使用的项目做客观评定，对于预后差的不应盲目使用；可在门诊治疗的，不能放宽入院标准。第九条 住院期间康复项目、中医适宜技术与理疗项目的实际发生费用实行按天限额包干管理。第十条 康复项目、中医适宜技术、理疗项目医疗费限额包干标准：（一）参

7、保人员住院期间以康复、中医适宜技术、理疗项目治疗为主的，限额包干标准（限额内康复项目、中医适宜技术项目费用可以根据患者病情自行调剂）： 1、急性期（一个疾病过程的第1个月）三级医院：康复项目100元/天，中医适宜技术项目150元/天，理疗项目40元/天；二级医院：康复项目90元/天，中医适宜技术项目135元/天，理疗项目36元/天；一级医院：康复项目80元/天，中医适宜技术项目120元/天，理疗项目32元/天。2、稳定期（一个疾病过程的第2-3个月）：三级医院：康复项目120元/天，中医适宜技术项目180元/天，理疗项目60元/天；二级医院：康复项目108元/天，中医适宜技术项目162元/天，

8、理疗项目54元/天；一级医院：康复项目96元/天，中医适宜技术项目144/天，理疗项目48元/天。3、恢复期（一个疾病过程的第4-6个月）三级医院：康复项目50元/天，中医适宜技术项目80元/天，理疗项目40元/天；二级医院：康复项目45/天，中医适宜技术项目72元/天，理疗项目36元/天；一级医院：康复项目调为40/天，中医适宜技术项目64元/天，理疗项目32元/天。（二）参保人员住院期间以康复、中医适宜技术、理疗项目作为辅助治疗的，康复、中医适宜技术、理疗项目合计医疗费限额包干标准：三级医院150元/天，二级医院135元/天，一级医院120元/天。（三）参保人员在康复科、针灸推拿科、中医科

9、以及相关科室以康复、中医适宜技术或理疗项目为主要治疗方式时，药品费用占总费用的比例不高于20%。（四）门诊特殊慢性病脑出血、脑梗塞恢复期（限一年）的参保人员在门诊行康复、中医适宜技术、理疗项目时，包干限额标准不高于：三级医院150元/天，二级医院135元/天，一级医院120元/天。（五）符合第六条第4款规定的参保儿童，康复项目、中医适宜技术、理疗项目医疗费限额包干标准为：三级医疗机构每人每天不超过180元；二级及以下医疗机构每人每天不超过120元。第十一条 康复定点医疗机构在收治需进行康复治疗的参保人员时，应先核实该人员前期的治疗情况，不得将已经由统筹基金支付过一个康复治疗周期费用的，再次纳入

10、统筹报销（符合第七条第三款的除外）。因康复定点医疗机构不认真核实参保人员既往统筹基金支付情况，或者参保人员和家属不如实提供既往统筹基金支付情况，重复享受统筹基金支付待遇的，视为骗取社会保险基金，社会保险经办机构按照有关规定追究责任。第十二条 康复定点医疗机构应对医务人员和参保人员加强医疗保险政策的宣传，严格掌握适应症和临床诊疗规范。一个疾病过程中统筹基金支付康复治疗费用的天数是统筹基金支付的最长期限，对达到出院标准的参保人员，应及时办理出院手续。第十三条 实行康复病人康复评定制度。康复治疗应分期进行康复治疗效果评定。康复治疗二十天至一个月，康复评定治疗效果不佳的，须及时调整治疗方案；康复治疗至

11、两个月，康复评定治疗效果仍不佳，康复治疗价值不明显的，应终止康复治疗。康复定点医疗机构应将参保人员进行康复治疗的计划及具体情况如实记录在病历中。第十四条 符合康复治疗适应症的参保人员，原则上应在一个定点医疗机构完成一个周期的康复治疗，确因特殊情况需要转院治疗的，应严格按市内转院的程序办理转院手续，转院审批单中应注明该参保人员在本院康复治疗的时间和康复治疗的主要内容，病人在转入医院进行康复治疗的时间和转出医院的时间累加计算。第十五条 行康复治疗的参保人员在康复治疗期间患其它疾病，需转院或转科继续住院治疗的，应及时办理相关手续，杜绝出院后重新办理入院行为发生。第十六条 康复治疗、中医适宜技术、理疗

12、项目发生费用纳入全年总额管理。第十七条 本办法自2016年4月 1日起实施。附件一：国家基本医疗保障医疗康复项目附表二：康复、中医适宜技术、理疗项目表 2015年12月19日附件一：国家基本医疗保障医疗康复项目序号编 码项目名称限定支付范围1340200020运动疗法限器质性病变导致的肌力、关节活动度和平衡功能障碍的病人。一个疾病过程支付不超过3个月；每日支付不超过2次（包括合并项目计算）。与偏瘫、脑瘫或截瘫肢体综合训练同时使用时只支付其中一项。2340200040偏瘫肢体综合训练一个疾病过程支付不超过3个月。与运动疗法同时使用时只支付其中一项。3340200041脑瘫肢体综合训练限儿童。3岁

13、以前，每年支付不超过6个月；3岁以后，每年支付不超过3个月。支付总年限不超过5年。与运动疗法同时使用只支付其中一项。4340200042截瘫肢体综合训练一个疾病过程支付不超过3个月。与运动疗法同时使用时只支付其中一项。5340200031作业疗法限于器质性病变导致的生活、工作能力障碍。一个疾病过程支付不超过3个月；每日支付不超过1次。6340200038认知知觉功能障碍训练限于器质性病变导致的认知知觉功能障碍。一个疾病过程支付不超过3个月。7340200034言语训练限于器质性病变导致的中、重度语言障碍。一个疾病过程支付不超过3个月；每日支付不超过1次。8340200037吞咽功能障碍训练限中

14、、重度功能障碍；限三级医院康复科或康复专科医院使用。一个疾病过程支付不超过3个月。9340200003日常生活能力评定限本目录所列康复项目在具体实施中涉及的日常生活能力评定。一个疾病过程支付不超过4次。附件二：康复、中医适宜技术、理疗项目项目编码项目名称项目内涵一、康复项目340200001徒手平衡功能检查340200002仪器平衡功能评定340200003日常生活能力评定340200004等速肌力测定340200005手功能评定包括徒手和仪器340200006疲劳度测定340200007步态分析检查包括足底压力分析检查340200008言语能力评定包括一般失语症检查、构音障碍检查、言语失用检

15、查340200009失语症检查340200010口吃检查340200011吞咽功能障碍评定340200012认知知觉功能检查包括计算定向思维推理检查340200013记忆力评定包括成人记忆成套测试340200014失认失用评定340200015职业能力评定340200016记忆广度检查340200017心功能康复评定340200018肺功能康复评定340200019人体残伤测定340200020运动疗法包括全身肌力训练、各关节活动度训练、徒手体操、器械训练、步态平衡功能训练、呼吸训练、康复功能指导训练、智能运动训练等340200021减重支持系统训练340200022轮椅功能训练3402000

16、23电动起立床训练340200024平衡功能训练340200025手功能训练340200026关节松动训练包括小关节（指关节）、大关节340200027有氧训练340200028文体训练340200029引导式教育训练340200030等速肌力训练340200031作业疗法含日常生活动作训练340200032职业功能训练340200033口吃训练340200034言语训练340200035儿童听力障碍语言训练340200036构音障碍训练340200037吞咽功能障碍训练340200038认知知觉功能障碍训练340200039社区康复评定含咨询340200040偏瘫肢体综合训练含偏瘫体操等34

17、0200041脑瘫肢体综合训练340200042截瘫肢体综合训练二、中医适宜技术项目410000001贴敷疗法含药物调配410000002中药化腐清创术含药物调配410000003中药涂擦治疗含药物调配410000004中药热奄包治疗含药物调配410000004中药热奄包治疗含药物调配410000006中药熏洗治疗含药物调配410000007中药蒸汽浴治疗含药物调配410000008中药塌渍治疗含药物调配410000009中药熏药治疗含药物调配430000001普通针刺包括体针、快速针、磁针、金针、姜针、药针等430000002温针430000003手指点穴430000004馋针4300000

18、05微针针刺包括舌针、鼻针、腹针、腕踝针、手针、面针、口针、项针、夹髓针430000006锋钩针430000007头皮针430000008眼针430000009梅花针430000010火针包括电火针430000011埋针治疗包括穴位包埋、穴位埋线、穴位结扎430000012耳针包括耳穴压豆、耳穴埋针、磁珠压耳穴430000013芒针430000014针刺运动疗法包括辅助运动430000015针刺麻醉430000016电针包括普通电针、电热针灸、电冷针灸430000017浮针430000018微波针430000019激光针430000020磁热疗法430000021放血疗法包括穴位放血、静脉放血

19、430000022穴位注射包括穴位封闭、自血疗法430000023穴位贴敷治疗包括药物调配430000024子午流注开穴法包括灵龟八法430000025经络穴位测评疗法包括体穴、耳穴、经络测评、经络导评440000001灸法包括艾条灸、艾箱灸等440000002隔物灸法包括隔姜灸、脐灸、药饼灸、艾柱灸、隔盐灸等440000003灯火灸包括药线点灸 天灸440000004拔罐疗法包括火罐、电火罐、闪罐、着罐、电罐、磁疗罐、真空拔罐等440000005药物罐包括水罐440000006游走罐440000007督炙包括大炙；不含炙后处理440000008雷火炙包括太乙神针炙450000001落枕推拿治

20、疗450000002颈椎病推拿治疗450000003肩周炎推拿治疗包括肩部疾病450000004网球肘推拿治疗450000005急性腰扭伤推拿治疗450000006腰椎间盘突出推拿治疗包括腰部疾病450000007膝关节骨性关节炎推拿治疗450000008内科妇科疾病推拿治疗（20分钟）包括型糖尿病、慢性胃病、便秘、腹泻、胃下垂、失眠、月经不调、痛经等450000008a内科妇科疾病推拿治疗延长治疗（30分钟）包括型糖尿病、慢性胃病、便秘、腹泻、胃下垂、失眠、月经不调、痛经等450000009其他推拿治疗450000009a其他推拿治疗延长治疗450000010小儿推拿(捏脊)治疗450000

21、011药棒穴位按摩治疗450000012脊柱小关节紊乱推拿治疗含手法理筋治疗和手法调整关节450000013小儿斜颈推拿治疗含手法理筋治疗和手法调整关节450000014环枢关节半脱位推拿治疗含手法理筋治疗和手法调整关节三、理疗项目340100001红外线治疗包括远、近红外线：TDP、近红外线气功治疗、红外线真空拔罐治疗红外线光浴治疗、远红外医疗舱治疗340100002可见光治疗包括红光照射、蓝光照射、蓝紫光照射、太阳灯照射340100003偏振光照射340100004紫外线治疗包括长、中、短波紫外线、低压紫外线、高压紫外线、水冷式、导子紫外线、生物剂量测定、光化学疗法340100005激光疗

22、法包括原光束、散焦激光疗法340100006光敏疗法包括紫外线、激光340100007电诊断包括直流电检查、感应电检查、直流-感应电检查、时值检查、强度-频率曲线检查、中频脉冲电检查340100008直流电治疗包括单纯直流电治疗、直流电药物离子导入治疗、直流电水浴治疗、（单、双、四槽浴）、电化学疗法340100009低频脉冲电治疗包括感应电治疗、神经肌肉电刺激治疗、间动电疗、经皮神经电刺激治疗、功能性电刺激治疗、温热电脉冲治疗、微机功能性电刺激治疗、银棘状刺激疗法(SSP)340100010中频脉冲电治疗包括中频脉冲电治疗、音频电治疗、干扰电治疗、动态干扰电治疗、立体动态干扰电治疗、调制中频电

23、治疗、电脑中频电治疗、痉挛机治疗340100011共鸣火花治疗340100012超短波短波治疗包括小功率超短波和短波、大功率超短波和短波、脉冲超短波和短波、体腔治疗340100013微波治疗包括分米波、厘米波、毫米波、微波组织凝固、体腔治疗340100014射频电疗包括大功率短波、分米波、厘米波340100015静电治疗包括低压、高压静电治疗、高电位治疗340100016空气负离子治疗340100017超声波治疗包括单纯超声、超声药物透入、超声雾化340100018电子生物反馈疗法包括肌电、皮温、皮电、脑电、心率各种生物反馈340100019磁疗包括脉冲式、交变等不同机型又分低频磁、高频磁及热点磁、强磁场刺激、热磁振340100020水疗包括药物浸浴、气泡浴、哈伯特槽浴（8字槽）旋涡浴（分上肢、下肢）340100021蜡疗包括浸蜡、刷蜡、蜡敷340100022泥疗包括电泥疗、泥敷340100023牵引包括颈、腰椎土法牵引、电动牵引三维快速牵引、悬吊治疗、脊柱矫正治疗340100024气压治疗包括肢体气压治疗、肢体正负压治疗340100025冷疗