胰腺癌综合诊治中国专家共识.docx

1、胰腺癌综合诊治中国专家共识胰腺癌综合诊治中国专家共识1 前言据世界卫生组织统计，2008年全球胰腺癌发病率和死亡率分别列恶性肿瘤第13位、第7位1。2013年最新统计数据显示，在发达国家(美国)胰腺癌新发估计病例数列男性第10位，女性第9位，占恶性肿瘤死亡率的第4位2。据2012中国肿瘤登记年报统计，2009年胰腺癌占我国恶性肿瘤发病率和死亡率的第7位和第6位。在我国上海等经济发达地区，胰腺癌新发估计病例数列男性第6位，女性第7位，并且呈快速上升趋势。一般认为吸烟、高脂饮食和体重指数超标可能是胰腺癌的主要危险因素。另外，糖尿病、过量饮酒以及慢性胰腺炎等与胰腺癌的发生也有一定关系。国内、外的研究

2、表明，大约60%的胰腺癌患者在确定诊断时已发生远处转移，25%患者为局部晚期，不能行根治性切除术，中位生存期仅为69个月3-4；能够手术切除的仅15%，中位生存期15个月，5年生存率5%左右。由于我国幅员辽阔，各地医药卫生事业发展不平衡，各级医院的医疗水平参差不齐，为了进一步规范胰腺癌的诊断与治疗，提高多学科综合诊治水平，改善患者生活质量和延长生存时间，中国临床肿瘤学会(CSCO)胰腺癌专家委员会组织国内胰腺癌专业领域多学科专家制订胰腺癌综合诊治中国专家共识(以下简称为共识)。本共识仅适用于胰腺导管上皮来源的恶性肿瘤(胰腺癌)。注1：推荐等级原则Grade A：具有较强的证据，即有1个期随机对

3、照试验证据，或2个或以上期随机对照试验且结果较为一致，全部专家达成共识推荐；Grade B：具有证据，即有1个或以上期或期随机对照试验，超过半数专家达成共识推荐；Grade C：尚无证据，超过半数的专家达成共识推荐；Grade D：尚无证据，少于半数的专家达成共识推荐。注2：本共识不能涵盖所有可能的临床情况，鉴于各期胰腺癌预后都较差，建议各阶段的患者均可考虑参加临床研究。2 多学科综合诊治原则及流程2.1 多学科综合诊治原则在胰腺癌的诊治过程中，强调遵循多学科综合诊治的原则，肿瘤内科、肿瘤外科、放疗科、影像科和病理科等学科专家共同参与，根据肿瘤的分子生物学特征、病理类型和临床分期等，结合患者的

4、体能状况等进行全面的评估，制定科学、合理的诊疗计划，积极应用手术、放疗、化疗、介入以及分子靶向药物等手段综合治疗，以期达到治愈或控制肿瘤发展、改善患者生活质量、延长生存时间的目的。注：胰腺癌患者的体能状况评估有别于其他肿瘤，全面体能状态评估应该包括体能状态评分(performance status，PS)、疼痛、胆道梗阻和营养状况四个方面。体能状态良好具体标准如下：(1)PS评分2分；(2)疼痛控制良好，疼痛数字分级法(NRS)评估值3；(3)胆道通畅；(4)体重稳定。2.2 多学科综合诊治流程参见图1。图1 胰腺癌多学科综合诊治流程图3 胰腺癌的诊断与鉴别诊断3.1 临床表现多数胰腺癌患者起

5、病隐匿，早期症状不典型，可以表现为上腹部不适、隐痛、消化不良或腹泻，常易与其他消化系统疾病相混淆。(1)疼痛：常表现为不同程度、不同方式的上腹部或腰背部疼痛，有时以夜间为甚，可以呈束带状分布。(2)黄疸：不明原因的梗阻性黄疸，进行性加重，多见于胰头部肿瘤。(3)体重下降：多数患者可以出现不明原因的消瘦、体重减轻，往往在短期内体重较快地下降。(4)厌食、消化不良和腹泻等症状：近期出现不能解释的消化不良症状。3.2 体格检查早期一般无明显体征，当疾病处于进展期时，可以出现黄疸、肝脏增大、胆囊肿大、上腹部肿块以及腹腔积液等阳性体征。3.3 实验室检查(1)生化检查：早期无特异性血生化指标改变，肿瘤阻

6、塞胆管时可引起血胆红素升高，伴有丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、-谷氨酰转肽酶(-GT)及碱性磷酸酶(AKP)等酶学改变。(2)血液肿瘤标志物检查：临床上常用的与胰腺癌诊断相关肿瘤标志物有糖类抗原CA19-9、癌胚抗原(CEA)、糖类抗原CA50和糖类抗原CA242等，其中CA19-9可以正常值的10倍。对于CA19-9升高者，应排除胆道梗阻和胆系感染才具有诊断意义。3.4 影像学检查协助诊断胰腺癌的医学影像学技术和手段较多，包括B超、CT、MRI、ERCP、PETCT和EUS等，其特点各不相同。根据病情，选择恰当的影像学技术是诊断胰腺占位的前提。由于各种检查技术的

7、特点不同，选择时应遵循“完整(显示整个胰腺)、精细(层厚23mm的薄层扫描)、动态(动态增强、定期随访)、立体(多轴面重建，全面了解毗邻关系)”的基本原则。(1)B超检查：简单、方便、实时和无创，可用于胰腺癌的初步诊断和随访，对肝脏、胆管和较大的胰腺肿块具有较高诊断价值。超声造影技术可用于胰腺癌的早期诊断。(2)CT/CTA：是诊断胰腺疾病的常用影像技术。不同CT扫描技术的侧重点各异：上腹部平扫及增强扫描可显示较大的胰腺肿瘤和肝脏、胰腺旁淋巴结；中腹部薄层动态增强/胰腺薄层动态增强(扫描层厚度3mm)是诊断胰腺病变的最佳CT技术；多平面重建(MPR)是显示胰腺肿块毗邻关系的最佳技术；CT血管造

8、影(CTA)是显示胰腺相关血管病变的理想技术。(3)MRI/MRCP/MRA：是诊断胰腺疾病的常用影像技术。常规上腹部平扫及增强扫描：主要用于显示较大的胰腺肿瘤和肝脏、胰腺旁淋巴结；中腹部薄层动态增强/胰腺薄层动态增强：是显示胰腺肿瘤的最佳MRI技术，在显示合并的水肿性胰腺炎方面优于CT；MRCP：与中腹部MRI薄层动态增强联合应用，诊断价值更高。(4)ERCP：可以发现胰管狭窄、梗阻或充盈缺损等异常。(5)PET-CT：主要价值在于辨别“胰腺占位”的代谢活性，另外在发现胰腺外转移方面也具有明显优势。(6)EUS：可以判断胰腺病变与周围组织结构的关系，引导对病变采取穿刺活检、引流等诊治操作。3

9、.5 组织病理学与细胞学检查组织病理学和/或细胞学检查是确诊胰腺癌的唯一依据和金标准。因此，应尽可能在制订治疗方案前获得细胞学或组织病理学检查结果，但是考虑到临床实际情况，有时无法获得组织病理学或细胞学依据以明确诊断，可以结合病史、临床表现、实验室检查和影像学检查，由多学科专家讨论后慎重做出临床初步诊断，并且动态观察；而讨论后仍无法诊断时必须严密随访复查。获得组织病理学或细胞学标本的方法：(1)手术：直视下活检，是获取病理组织学诊断的可靠方法。(2)脱落细胞学检查：可以通过胰管细胞刷检、胰液收集检查、腹腔积液化验等方法获得细胞病理资料。(3)穿刺活检术：如无法手术患者，治疗前推荐在影像介导下，

10、局部穿刺获得组织病理学或细胞学标本。注：拟行手术切除的患者通常不需先获得病理学诊断支持，但在进行放、化疗等治疗前应明确病理学诊断。4 胰腺癌的病理类型及分期4.1 组织学类型参照2010年第4版WHO消化系统肿瘤新分类5。(1)起源于胰腺导管上皮的恶性肿瘤(适用于本共识的胰腺癌病理类型)：导管腺癌腺鳞癌胶样癌(粘液性非囊性癌)肝样腺癌髓样癌印戒细胞癌未分化癌未分化癌伴破骨巨细胞样反应(2)起源于非胰腺导管上皮的恶性肿瘤腺泡细胞癌腺泡细胞囊腺癌导管内乳头状粘液性肿瘤伴浸润性癌混合性腺泡-导管癌混合性腺泡-神经内分泌癌混合性腺泡-神经内分泌-导管癌混合性导管-神经内分泌癌粘液性囊性肿瘤伴浸润性癌胰

11、母细胞瘤浆液性囊腺癌实性-假乳头状肿瘤4.2 分期4.2.1 胰腺肿瘤TNM分期(AJCC第7版)参见表1。 表1 胰腺肿瘤的TNM分期T-原发肿瘤 Tx原发肿瘤无法评估 T0无原发肿瘤证据 Tis原位癌(包括PanIN-3) T1肿瘤局限于胰腺内，最大径2cm T2肿瘤局限于胰腺内，最大径2cm T3肿瘤浸润至胰腺外 T4肿瘤累及腹腔干或肠系膜上动脉 N-区域淋巴结 Nx区域淋巴结无法评估 N0无区域淋巴结转移 N1有区域淋巴结转移 M-远处转移 M0无远处转移 M1有远处转移 4.2.2 胰腺癌的病理分期(AJCC第7版)参见表2。 表2 胰腺癌的病理分期分期 T N M 0 Tis N0

12、 M0 A T1 N0 M0 B T2 N0 M0 A T3 N0 M0 B T1、T2、T3 N1 M0 T4 Any N M0 Any T Any N M1 5 胰腺癌的治疗原则5.1 外科治疗原则手术目的是实施根治性切除(R0)。根据综合诊治的原则，术前应该进行多学科讨论，充分评估根治性切除的把握性，还要明确肿瘤是否有远处转移和合并症；对疑似有远处转移而高质量的CT/MRI检查仍然无法确诊的患者，应该进行PET-CT扫描检查。5.1.1 可根治切除胰腺癌手术治疗通过影像学检查，判断肿瘤可根治切除的标准是：无远处转移；无肠系膜上静脉-门静脉扭曲；腹腔干、肝动脉和肠系膜上动脉周围脂肪间隙清晰

13、。推荐：针对胰头癌，应进行标准的胰十二指肠切除术，需完整切除钩突系膜；肠系膜上动脉右侧、后方和前方的淋巴脂肪组织，根治性手术应达到胆管、胃(或十二指肠)、胰颈和后腹膜切缘阴性(Grade A)。扩大区域淋巴结清扫不能改善患者的预后(Grade A)。对胰体尾癌应行胰体尾和脾切除术；部分肿瘤较小的患者，可考虑腹腔镜胰体尾切除术(Grade C)。肿瘤累及全胰或胰腺内有多发病灶，可以考虑全胰切除术。证据：(1)Konstantinidis等6对544例胰十二指肠切除标本的切缘状态和患者的预后分析发现，R0切除患者的中位生存期是23个月，而R1切除患者是14个月(P0.001)。(2)Iqbal等7

14、的荟萃分析发现，扩大淋巴结清扫术虽然增加清扫的淋巴结数量和降低切缘阳性的比例，但胃排空延迟的发生率增高，患者的生存期无明显延长。(3)针对胰体尾癌的腹腔镜胰体尾切除在技术上是安全可行的，但是否可以达到与开腹手术一样的肿瘤根治效果，尚缺乏大样本的前瞻性对照研究，现有的小样本前瞻性研究和一些回顾性分析获得的结论存在矛盾和争议8-9。5.1.2 可能切除(borderline resectable)胰腺癌的手术治疗可能切除的标准是：无远处转移；肠系膜上静脉-门静脉有狭窄、扭曲或闭塞，但切除后可安全重建；胃十二指肠动脉侵犯达肝动脉水平，但未累及腹腔干；肿瘤侵犯肠系膜上动脉未超过周径的180度。推荐：部

15、分可能切除的胰腺癌患者可从新辅助放化疗中获益(Grade B)；联合静脉切除如能达到R0切除，则患者的预后与静脉未受累及的患者相当(Grade B)；联合动脉切除不能改善患者的预后(Grade A)。鉴于目前缺乏足够的高级别的循证医学依据，对可能切除的胰腺癌患者推荐参加临床研究。证据：(1)Gillen等10的荟萃研究发现，可能切除的胰腺癌患者，术前经联合放化疗后可使部分患者获得根治性切除，5年生存率达到20%，与无血管侵犯的患者一致。(2)Mollberg等11进行荟萃分析发现，在2243例患者中，366例患者接受了联合动脉切除的胰腺肿瘤切除手术，结果动脉切除组患者的并发症发生率显著升高，而

16、预后较差。建议动脉切除应仅限于严格选择的患者。5.1.3 姑息性手术治疗经影像学检查，发现以下情况之一应判定为肿瘤不可切除：远处转移；不可重建的肠系膜上-门静脉侵犯；胰头癌：肿瘤包绕肠系膜上动脉超过180度或累及腹腔干和下腔静脉；胰体尾癌：肿瘤累及肠系膜上动脉或包绕腹腔动脉干超过180度。推荐：手术探查时如发现胰头肿瘤无法切除，应予活检取得病理学诊断证据；对暂未出现十二指肠梗阻但预期生存期3个月的患者，建议做预防性胃空肠吻合术(Grade A)；肿瘤无法切除但有胆道梗阻的患者，建议进行胆总管/肝总管空肠吻合术(Grade B)；有十二指肠梗阻的患者，如预期生存期3个月，应行胃空肠吻合术(Gra

17、de B)。证据：(1)Jeurnink等12进行系统回顾发现，十二指肠支架置入对预期生存短的患者创伤小；胃空肠吻合术对预期生存较长的患者可维持吻合口通畅更长的时间。因纳入系统回顾的前瞻性研究较少，需要更大样本的前瞻性研究来证实该结论的可靠性。(2)Gurusamy等13的研究发现，预防性胃空肠吻合组的患者出现远期流出道梗阻的比例是2.5%；而未行预防性胃空肠吻合组的患者出现远期流出道梗阻的比例是27.8%。因此对胰头肿瘤无法切除的患者，建议预防性胃空肠吻合。5.2 内科治疗原则根据综合诊治的原则，应进行多学科讨论评估，包括患者全面体能状况评估、肿瘤分期及分子标记物检查等结果，制定合理的内科治

18、疗计划。5.2.1 术后辅助治疗与单纯手术相比，术后辅助化疗具有明确的疗效，可以防止或延缓肿瘤复发，提高术后长期生存率，因此，积极推荐术后实施辅助化疗14。术后辅助化疗方案推荐氟尿嘧啶类药物(包括替吉奥胶囊以及5-FU/LV)或吉西他滨(GEM)单药治疗；对于体能状态良好的患者，可以考虑联合化疗。推荐：(1)替吉奥胶囊(S-1)单药，每周期第1日至第28日，口服80120mg/日，每6周重复，给药至6个月15(Grade A)。(2)吉西他滨单药，每周期第1、8、15日，静脉输注1000mg/m2，每4周重复，给药至6个月16-17(Grade A)。(3)5-FU/LV，每周期第1日至第5日

19、，每日静脉输注亚叶酸钙20mg/m2，5-FU 425mg/m2，每4周重复，给药至6个月14(Grade A)。(4)部分体力状态较好的患者，可采用含吉西他滨和/或替吉奥胶囊的联合化疗方案(Grade C)。(5)参加临床研究。证据：(1)JASPAC-01(期临床试验)15：385例胰腺癌接受R0或R1切除术后患者，随机分为S-1或GEM辅助化疗组。结果显示，与GEM组比较，S-1组的死亡风险降低(HR=0.56)，S-1组与GEM组的2年生存率分别为70%和53%；两组的无复发生存期分别为23.2个月和11.2个月。(2)CONKO-001(期临床试验)16：354例胰腺癌切除术后患者，

20、随机分为GEM组或单纯手术组。结果显示，GEM辅助化疗改善了DFS(两组DFS分别为13.4个月和6.9个月，P0.001)，长期随访结果显示GEM组患者的总生存期有显著优势(两组总体mOS分别为22.3个月和20.2个月，5年生存率分别为21%和9%，P0.01)。(3)ESPAC-1(期临床试验)14：289例胰腺癌切除术后患者，随机分为化疗组(5-FU/LV)、5-FU合并放疗组、化放疗+化疗组、单纯手术组，比较了含化放疗(2组)与不含化放疗(2组)、含化疗(2组)与不含化疗(2组)。结果显示，含化放疗组的总生存期劣于不含化放疗组(P=0.05)，含化疗组与不含化疗组的mOS分别为20.

21、1个月和15.5个月，即基于5-FU的辅助化疗能够显著改善总生存(P=0.009)。(4)ESPAC-3(期临床试验)17：1088例胰腺癌切除术后患者，随机分为5-FU/LV和GEM组。结果显示，GEM组与5-FU/LV组的mOS没有统计学差异，分别为23.6个月和23个月，但GEM组的严重不良事件发生率显著降低。5.2.2 新辅助治疗对于可能切除的胰腺癌患者，如体能状况良好，可以采用联合化疗方案或单药进行术前治疗，降期后再行手术切除。通过新辅助治疗不能手术切除者，即采用晚期胰腺癌的一线化疗方案。推荐：体能状况较好(ECOG评分01分)的患者，可采用联合化疗方案(Grade C)。5.2.3

22、 不可切除的局部晚期或转移性胰腺癌的治疗对于不可切除的局部晚期或转移性胰腺癌，积极的化学治疗有利于减轻症状、延长生存期和提高生活质量。对体能状况良好者，一线治疗推荐治疗方案：(1)化疗方案：吉西他滨+白蛋白结合型紫杉醇18：每周期d1、d8和d15给予白蛋白结合型紫杉醇125mg/m2，GEM 1000mg/m2，每4周重复1次(Grade A)。FOLFIRINOX方案19：每周期d1，静脉注射奥沙利铂85mg/m2，伊立替康180mg/m2，亚叶酸钙400mg/m2，5-FU 400mg/m2，之后46小时持续静脉输注5-FU 2400mg/m2，每2周重复(Grade A)。吉西他滨单药

23、20：GEM 1000mg/m2，每周1次，连续给药7周，休息1周，之后连续3周，休息1周，每4周重复(Grade A)。吉西他滨+替吉奥胶囊21-22：每周期d1和d8，静脉注射GEM 1000mg/m2；d1d14，口服S-1 60100mg/d，bid，每3周重复(Grade A)。替吉奥胶囊单药21：每周期d1d28，口服S-180120mg/d，bid，每6周重复(Grade A)。其他方案：吉西他滨+卡培他滨23(Grade B)；吉西他滨+顺铂(特别是对于可能为遗传性肿瘤的患者)24(Grade B)；固定剂量率吉西他滨、多西他赛、卡培他滨(GTX方案)25；氟尿嘧啶+奥沙利铂(

24、例如：5-FU/LV/奥沙利铂或CapeOx)26。(2)化疗联合分子靶向治疗：吉西他滨+厄洛替尼27：d1、d8、d15、d22、d29、d36和d43静脉给予GEM 1000mg/m2，休息1周，为第1周期；第2周期开始，d1、d8和d15给药，每4周重复。厄洛替尼每日口服100mg/d(Grade A)。尼妥珠单抗+GEM28：GEM 1000mg/m2，静脉滴注30min，每周1次(d1、d8、d15，每3周重复)和尼妥珠单抗(固定剂量为400mg，每周1次，静脉滴注30min)。(3)推荐参加临床研究。对体能状况较差者，一线治疗推荐治疗方案：(1)吉西他滨单药：给药方法同上。(2)氟

25、尿嘧啶类单药：替吉奥胶囊(Grade A)、卡培他滨(Grade B)或持续灌注5-FU(Grade B)，给药方法同上。对体能状况良好者，二线治疗推荐治疗方案：(1)首选参加临床研究。(2)既往未接受吉西他滨化疗的患者首选吉西他滨为基础的化疗。(3)对于一线接受以吉西他滨为基础化疗的患者，二线治疗可选择以氟尿嘧啶类药物为基础的化疗方案，包括替吉奥胶囊单药29-30、卡培他滨单药、5-FU/LV/奥沙利铂、替吉奥胶囊/奥沙利铂31或卡培他滨/奥沙利铂；对于术后发生远处转移者，若距离辅助治疗结束时间6个月，除选择原方案全身化疗外，也可选择替代性化疗方案。对体能状况较差、不能耐受及不适合化疗者，二

26、线治疗推荐治疗方案：(1)欧美学者开展的随机对照研究表明，二线化疗比最佳支持治疗(BSC)更有效，因此推荐进行二线化疗(Grade B)。(2)可选择吉西他滨或氟尿嘧啶类为基础的单药化疗。(3)最佳支持治疗(BSC)。证据：(1)MPACT(期临床试验)18：861例转移性胰腺癌患者，随机接受白蛋白紫杉醇联合吉西他滨或吉西他滨单药治疗。结果显示，吉西他滨+白蛋白紫杉醇的mOS为8.5个月，GEM单药为6.7个月(HR=0.72，95% CI：0.6170.835；P=0.000015)，两组差异有统计学意义。在转移性胰腺癌初治患者中，GEM联合白蛋白紫杉醇的mOS较GEM单药明显延长，且耐受性

27、良好。(2)5-FU/亚叶酸钙+奥沙利铂+伊立替康联合方案(FOLFIRINOX)19：324例PS 01转移性胰腺癌患者，随机采用FOLFIRINOX或GEM方案，比较评估其疗效。FOLFIRINOX的mOS为11.1个月，GEM组为6.8个月(P0.001)。与GEM治疗相比，FOLFIRINOX方案的毒性反应发生率较高，是体力状况良好的转移性胰腺癌患者的治疗选择之一。(3)吉西他滨+厄洛替尼27：569例晚期或转移性胰腺癌患者，随机分组接受厄洛替尼联合GEM或GEM单药治疗。结果显示，与GEM单药治疗组相比，厄洛替尼联合GEM组在mOS(HR=0.82，P=0.038)和mPFS(HR=

28、0.77，P=0.004)方面均显示出有统计学意义的改善。厄洛替尼联合GEM组的mOS为6.24个月，1年生存率为23%，而GEM单药治疗组分别为5.91个月和17%。(4)吉西他滨单药20：GEM对比5-FU治疗无法切除的晚期胰腺癌患者的期临床研究。结果显示，GEM组与5-FU组相比，mOS显著延长，分别为5.65个月和4.41个月(P=0.0025)，症状缓解也有显著改善。(5)替吉奥胶囊单药21：随机对照期临床研究GEST试验结果显示，S-1单药对比吉西他滨单药的总生存风险比为0.96(97.5% CI：0.781.18)，S-1单药用于局部晚期或转移性胰腺癌患者的总生存期不劣于GEM单

29、药治疗。(6)GS方案21：期随机对照临床研究GEST试验结果显示，与GEM单药相比，GS方案在总生存期方面并无优势，GS组的mOS为10.1个月，GEM组为8.8个月，但GS组的毒性更低。(7)尼妥珠单抗+吉西他滨28：期随机对照临床研究结果显示，与GEM单药相比，GEM联合尼妥珠单抗组的mOS延长，分别为8.7个月和6.0个月(P=0.21)，mPFS分别为5.4个月和3.7个月(P=0.06)。对于62岁的患者(占入组患者的60%)，GEM联合尼妥珠单抗较GEM单药治疗获益明显，mOS分别为8.8个月和5.2个月(P=0.034)，mPFS分别为5.5个月和3.2个月(P=0.0096)

30、。5.3 放射治疗原则同步放化疗是局部晚期胰腺癌的主要治疗手段之一。以吉西他滨或5-FU类药物为基础的同步放化疗可以提高局部晚期胰腺癌的中位生存期，缓解疼痛症状从而提高临床获益率，成为局部晚期胰腺癌的标准治疗手段。另外，对于胰腺癌术后T3或腹膜后淋巴结转移病例、局部残存或切缘不净者，术后同步放化疗可以弥补手术的不足。术前新辅助放化疗也是目前对临界切除病例的研究热点。关于治疗适应证选择以及合理的剂量模式与局控率的关系尚无明确共识，调强放疗(IMRT)技术、TOMO以及包括X刀和伽玛刀的立体定向放射治疗(SBRT)技术正越来越多地用于胰腺癌的治疗，局部控制率和生存率获得了改善和提高32-35。三维

31、适形照射(3D CRT)通过在每一个照射方向上与肿瘤的形状相一致，使高剂量曲线集中在肿瘤区，从而使肿瘤得到高剂量的照射，同时可以避免其周围正常组织和器官的不必要照射，IMRT比3D CRT的适形度更好，对正常组织和器官保护得更好。(1)治疗前准备和CT模拟定位：确保肿瘤范围、淋巴引流区和感兴趣的正常组织器官(一般指全部肝脏、双侧肾脏、胃和部分小肠)包括在扫描的范围内，CT扫描层距为35mm。(2)靶区及处方剂量的定义：靶区勾画包括肿瘤区(GTV)、临床靶区(CTV)、计划靶区(PTV)和危及器官(OAR)。根据CT图像或根据术中放置的金属标志勾画GTV(包括原发肿瘤和转移的淋巴结)，CTV则为GTV外放的区域以及高危淋巴引流范围，PTV为考虑体内脏器移动及摆位误差的CTV外放510mm范围。要勾画的危及器官包括肝脏、双侧肾脏、胃、小肠和扫描范围内的脊髓。靶区处方剂量根据不同肿瘤情况确定。危及器官的限量为：脊髓40Gy，50%肝脏体积接受的照射剂量30Gy，30%双侧肾脏体积接受的照射剂量20Gy。5.3.1 辅助放疗