计划生育技术服务机构设置申请表.docx

1、计划生育技术服务机构设置申请表计划生育技术服务机构设置申请表申请单位:拟设置机构：地址：拟设机构的名称选址所有制形式拟设床位拟开展服务项目资金来源及投资总额注册资金其他提交文件目录：（1）（2）（3）（4）（5）申请单位：年 月 日（章）计划生育技术服务机构设置批准书批准文号： 字（ ）第经核准同意按照下列事项设置计划生育技术服务机构： 名 称：地 址：床位数：服务项目：投资总额：注册资金： 其 他： 本批准书有效期至 年 月 日止。批准机关： （章） 年 月 日编号 ： 计划生育技术服务机构执业许可申请表申请单位名称 所有制性质 上级主管部门 地 址 联 系 电 话 中华人民共和国国家计划生

2、育委员会制般情况单位名称（全称）批准文号地 址邮政编码电话所有制形式上级主管部门法疋代表人姓 名性 别出生年月专 业职 务技术职称最高学历主要负责人姓 名性 别出生年月专 业职 务技术职务最高学历、房屋、科室、床位情况:占 地 面 积工作用房建筑面积其中业务用房面积手术室建筑面积工作用房系自建划拨租用其他床 位 数固定资产及流动资金固定资产万元流动资金万元设 置 科 室（科室名称）三、设置情况：（一）基本设备情况名称数量名称数量1、手术床（张）7、电动吸引器（台）2、四孔以上无影灯（台）&脚踏吸引器（台）3、手术器械台（台）9、高压消毒锅（台）4、输氧设备（套）10、急救车（辆）5、B型超声诊

3、断仪11、康复床（张）6、显微镜（台）12、麻醉机（台）（二）主要器械和设备名称数量型号价值（可续页）四、人员情况姓名性别年龄文化程度及毕业院校专业职务及职称取得何种资格证书备注五、申报服务项目（打）1、计划生育技术指导、咨询和随访2、 避孕药具服务3、 避孕药具的医学检查4、放置宫内节育器（ IUD）5、取出宫内节育器（ IUD）6、人工流产术：（ 1）负压吸宫术（ 2）钳刮术（ 3）米非司酮药物流产术（ 4）其它7、输精管绝育术（ 1）输卵管结扎术（ 2）输卵管粘堵术（ 3）其它8、输卵管绝育术（ 1）输卵管结扎术（ 2）腹腔镜输卵管结扎术（ 3）其它9、引产术（ 1）利用诺羊腹腔内引产术

4、（ 2）水囊引产术3）其它10、输精管复通术11、输卵管复通术12、皮下埋植避孕术：（1）左炔诺孕酮皮下埋植（2）其它13、不育症诊治14、计划生育手术并发症和药具不良反应诊治15、其它生殖保健服务项目提交的有 关证件 （或复印 件）清单1、机构设置批文2、其他主管部门意见负责人： （部门印章）年 月 日发证部 门材料 审查意见负责人： （部门印章）年 月 日评审小 组评审（注明 技术服 务许可项目评审组组长（签名）：年 月 日评审组成员发证部门审批意见登记号经办人（签名）： 负责人： （部门印章）年 月 日批准文号： 字（）第号单位 名称地 址法人 代 表（负 责人）所有 制形式房 屋 面 积职 工 人 数登 记 号批准项 目批 准 日 期备注