子宫颈细胞学.docx

1、子宫颈细胞学子宫颈细胞学Bethesda报告系统摘 要主编译：黄受方 张长淮 余小蒙缩写一览表AIS： 子宫颈管原位癌（adenocarcinoma in situ of endocervix）ALTS： 意义不明确的非典型鳞状细胞低级别鳞状上皮内病变分类研究（ASCUSLSIL Triage study）AGC： 非典型性腺细胞（atypical glandular cells）ASC： 非典型性鳞状细胞（atypical squamous cells）ASC： 美国细胞病理学学会（American Society of Cytopathology）ASCCP： 美国阴道镜和子宫颈病理学学会

2、(American Society of Colposcopy and Cervical Pathology)ASC-H： 非典型性鳞状细胞，不除外高级别鳞状上皮内病变(atypical squamous cells, cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion)ASC-US：意义不明确的非典型性鳞状细胞(atypical squamous cells of undetermined significance)BIRP： Bethesda阅片者之间可重复性研究项目(Bethesda Interobserver Reprod

3、ucibility Project)CIS： 原位癌(carcinoma in situ)CIN： 子宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia)CP： 传统涂片(conventional preparation)ECTZ：子宫颈管移行区(endocervicaltransformation zone)EMs： 子宫内膜细胞(endometrial cells)HSIL： 高级别鳞状上皮内病变(high-grade squamous intraepithelial lesion)HPV： 人类乳头瘤病毒(human papilloma virus)IU

4、D： 子宫内节育器(intrauterine device)LBP： 液基涂片(liquid-based preparation)LEEP： 环行电刀切除术(loop electrosurgical excision procedure)LMP： 末次月经时间(last menstrual period)LUS： 子宫下段(lower uterine segment)LSIL： 低级别鳞状上皮内病变(low-grade squamous intraepithelial lesion)MMMT： 恶性混合性中胚叶肿瘤(malignant mixed mesodermaltumor)N：C or

5、NC：细胞核、浆比(nuclear to cytoplasmic)NIL： 国家癌症研究院(National Cancer Institute, Bethesda, MD)NILM：无上皮内病变或恶性病变(negative for intraepithelial lesion or malignancy)SCUC：小细胞未分化癌(small cell undifferentiated carcinoma)SIL： 鳞状上皮内病变(squamous intraepithelial lesion or malignancy)Spp： 种属(species)TBS： Bethesda系统(The B

6、ethesda System)TCC： 移性细胞癌(transitiomal cell carcinoma)T zone：移行区(transformation zone)VAIN：阴道上皮内瘤变(vaginal intraepithelial neoplasia)2001年Bethesda系统标本类别标明传统涂片（巴氏涂片）或液基涂片或其他类别标本质量评估 阅片满意（说明有无宫颈管移行区成分及任何其他质量的指标，如，部分血涂片、炎症等） 阅片不满意（注明原因） 标本拒收未进入制片过程（说明理由） 标本经制片并进行了阅片，但对判读上皮异常不满意，因为（说明原因）总体分类（任选，是否报告自行决定）

7、 无上皮内病变或恶性病变 其他：见判读意见结果（例如：40岁妇女中有子宫内膜细胞） 上皮细胞异常：见判读意见结果（最好注明是“鳞状上皮”或“腺上皮”）判读意见结果无上皮内病变或恶性病变（若无肿瘤性细胞，需在报告栏的判读意见结果之上和或其内的总体分类中表述，不管有无生物性病原体或其他非肿瘤性变化）生物性病原体 滴虫 形态符合白色念珠菌 菌群失调提示细菌性阴道病 形态上符合放线菌的细菌 符合单纯疱疹病毒的细胞学改变其他非肿瘤性改变（是否报告任选，不列入表内） 反应性细胞变化，见于 炎症（包括典型的修复） 放射治疗 宫内节育器（IUD） 子宫切除后是否有腺细胞 萎缩其他 子宫内膜细胞（见于40岁妇女

8、）（如“无鳞状上皮内病变”需说明）上皮细胞异常鳞状细胞 非典型鳞状细胞 意义不明确（ASC-US） 不除外高级别鳞状上皮内病变（ASC-H） 低级别鳞状上皮内病变（LSIL）（包括 ：HPV轻度异型增生CIN 1） 高级别鳞状上皮内病变（HSIL）（包括：中度及重度异型增生；CIN 2 及CIN 3） 具可能浸润的特点（若疑为浸润） 鳞状细胞癌腺细胞 非典型 子宫颈管细胞（非特异，若有特殊需证明） 子宫内膜细胞（非特异，若有特殊需证明） 腺细胞（非特异，若有特殊需证明） 非典型 子宫颈管细胞，倾向于肿瘤性 腺细胞，倾向于肿瘤性 子宫颈管原位癌 腺癌 子宫颈管型 子宫内膜型 子宫外 非特殊类型其

9、他恶性肿瘤：（需具体说明）辅助性检测简要说明检测方法并报告其结果，便于临床了解。自动阅片若经自动仪器检阅，说明仪器类别并报告其结果。教育注释及建议（任选）建议应确切并与专业人员组织出版的临床随访指导原则（可包括参阅相关的出版物）相一致。 第1章 标本质量标本质量分级满意判读满意（描述有或无子宫颈管移行区成分及其他质量指标如：血液部分遮盖及炎性渗出物等）不满意适用于不满意的标本，指出标本是否经过检验室处理是否已阅片。建议措词：A 拒收标本：标本被拒收（未经处理），因为 （标本无标识，涂片破碎等）B 已充分阅片，标本不满意：标本经过处理及阅片，但是不能对上皮细胞异常做出满意的评价，因为 （血液的遮

10、盖等）视需要作补充说明建议注释对“满意”的标本，应包括移行区取样的信息和其他质量指标。将标本质量的信息定期反馈给临床医生取样人员，能促进他们提高对标本采集的关注，考虑改进取样器械及技术。任何含有异常细胞的标本意义不明确的非典型鳞状细胞（ASC-US），非典型腺细胞（AGC）或更严重的病变，是属于可判读的。如果担心标本不太满意，可以附加说明不排除更严重的病变。处理和判读不满意的标本需要相当多的时间和人力。虽然这类标本不能确定是否有鳞状上皮内病变，但能提供一些信息：例如微生物的出现或40岁以上年龄的妇女出现子宫内膜细胞（见第3章子宫内膜细胞）等，对病人的进一步直接处理还是有用的。注意有良性子宫内膜

11、细胞出现时，并不能使标本由不满意变为满意。与一组满意的标本比较，一个纵向的研究发现，经处理和判读不满意的标本通常来自更多高危病人，其中相当数量的随访是鳞状上皮内病变（SIL）癌。鳞状细胞最低数量标准传统涂片（图1.1-1.5）一张满意的传统涂片的最低细胞数量估计约需8000-12000个保存完好和形态清晰的鳞状细胞。注意：在传统涂片中，检验室应估计最低细胞数量范围，而不是单个细胞的计算。这个数量范围仅限于鳞状细胞；应尽可能地将子宫颈管上皮细胞和完全被遮蔽的细胞排除在被评估的细胞之外。然而在估算细胞数量时，鳞状化生细胞可以算为鳞状细胞。不应认为现已确定的细胞数量范围是个固定不变的标准（见以下解释

12、）。已知细胞数量的参考图像，见图1.1-1.5，这些参考图像已经过计算机编辑模拟成4X视野下的传统涂片。细胞学医生应将这些图像与待测涂片比较，分析确定是否有足够数量的视野及有接近或比参考图像更多的细胞数量。例如，如果用一幅含有1000个细胞相当于4X视野的图像做参考，一张认为有足够细胞数量的涂片应该至少具有8个这样的4X视野。液基涂片（图1.6-1.10）一张满意的液基涂片最低细胞数量估计至少需有5000个保存完好和形态清晰的鳞状细胞。有人主张5000-20000个细胞的液基涂片为“尚可（borderline）”或作为鳞状细胞数量偏低。在明显“尚可（borderline）”或鳞状细胞数量偏低的

13、标本（涂片）中，细胞总数的估计可以通过对有代表性视野的细胞计数获得。通常在涂片中央区的抹片范围内用40X视野观察，最少应拥有10个视野，估计出每个视野平均细胞数量。在抹片范围内遇有空洞或空白区时，应估计出这些缺少细胞区的百分数，在计算视野数量时应考虑这个比例。SurePath(TriPath Imaging ,Inc.,Burlingon, NC)液基涂片需要更高的细胞密度，因为抹片的直径更小。已知液基抹片直径和目镜的倍数，表1.1提供了在液基涂片上最低要达到5000个细胞时，每个视野的平均细胞数。不计使用的目镜倍数和抹片面积大小，其公式是：每张涂片视野需要的细胞数量=5000个（抹片的面积视

14、野的面积）。依照这个公式，SurePath 和ThinPrep(Cytyc Corporation, Boxborough, MA)的抹片范围直径分别为13mm和20mm。显微镜视野的直径（以mm计算）是目镜视野的数量除以物镜的放大倍数。抹片面积计算使用圆的计算公式pi半径平方, r2确定。目镜的放大倍数不影响计算。为了补充说明光学原理的相关内容，可从网上进一步了解，见 图1.6-1.10显示液基涂片中满意、“尚可（borderline）”及不满意的细胞覆盖范围或密度。它们不是参考图像，因为它们并不代表全部的显微镜下视野；因此图像中显示的细胞密度不能直接与表1.1比较及用来评估鳞状细胞密度。在

15、一些已制备好的涂片中，细胞数量可能不代表收集到的标本。少于5000个细胞的涂片应该进行检查，以确定细胞数量不足的原因，是否是因标本中血液过多成为涂片制备的技术问题。当确定是技术问题并解决后，通过重复制片可以产生足够的细胞数量。然而，应分别确定每一张涂片的数量而不是累计。试图将多张细胞数量不足的涂片中的细胞加在一起，累计确定标本中的细胞数量，这样可能不能确定标本（不是涂片）中实际细胞数量或弄不清数量，使实际细胞数量可能会少于正常细胞数量的标本。这个问题需要更多的研究，这个指导原则可能在今后修改。然而，参照相对偏低的数量标准作为满意的细胞数量时，要谨慎地使用于“尚可（borderline）”的病倒

16、中。报告中应说明是否由于血液、粘液或炎性物引起了标本的不满意或是否是单纯的鳞状细胞数量偏低的问题。注释一般认为严格的客观标准不一定适用于每一个病例。在一些涂片中的细胞团、上皮萎缩或细胞自溶会造成技术上的计算困难；也有些临床情况会使细胞数量偏低，而认为不满意。在评估这类罕见的“尚可（borderline）”的涂片时，检验室应结合专业进行判断和采取逐级复查方式。也应当牢记上述的最低细胞数量标准是为子宫颈细胞学标本的使用而制定的。对从阴道内取样的标本（全子宫切除术后），检验室应当在报告分析细胞数量时，根据临床和筛查病史做出判断；在这些情况下出现细胞数量偏低，是可以认可的。检验室在确定细胞数量的评估方

17、法上具有灵活性，以更好地适应他们所遇到的实际情况。经初步的科学论证，提出5000个细胞为液基涂片的最低细胞数量标准。这个数量低于传统细胞涂片的最低细胞数量标准8000-12000个。与传统涂片比较，液基涂片由于其方法不同，对收集到的子宫颈材料的取样更具有随意性（推测更有代表性）。在不同种类的液基制片程序上有明显的差异，然而没有足够的资料证明，现今市场上不同种类的液基涂片有不同的最低细胞数量标准。一个初步研究报告提出，在液基涂片中细胞数量超过20000个时，对高级别病变有更高的检出率。然而这项研究未直接调查标本的细胞数量与假阴性率之间可能的相关性，这与标本细胞数量和高级别病变检出之间的相关性不一

18、定是一致的。在遇见达到满意标准内的最低细胞数量，仅有5000-20000个细胞的标本时，检验室可以附加一个对质量指标的说明，例如“尚可（borderline）”或“鳞状细胞数量偏低”。对病人的处理与其他有质量指标说明的病人类似。在液基涂片中，细胞数量可以快速估算并可重复。一些制造商将液基涂片细胞数量的估算列入培训范围。初步研究显示涂片的参考图像方法与从前Bethesda的10%涂片覆盖率标准相比，学得更快，在阅片者之间的重复性更强。关于细胞数量敏感性的其他研究对所有制片类型都是有用的。如果有研究论证鳞状细胞数量标准与目前规定的范围不同，并且更恰当，今后这些指导原则可能修改。子宫颈管移行区成分（

19、图1.6，1.11-1.16）传统涂片和液基涂片都应具有足量的移行区成分，需要至少10个保存好的子宫颈管上皮细胞或鳞状化生细胞，以单个的或成团的形式分布（图1.6，1.11-1.15）。有无移行区成分应报告于标本质量一栏内，不应将子宫全切手术后妇女的标本包括在内。如果标本内有高级别鳞状上皮内病变或癌，就不需要报告有无移行区成分。在检测有无移行区取样时，不应将粘液中变性细胞和基底旁层细胞计算在内。在绝经、产后和孕激素作用下（图1.10，1.16），由于激素的影响显示出萎缩变化的涂片，可能使基底旁层细胞与鳞状化生细胞区别困难。对这些评定移行区成分有困难的病例，检验室可以加以说明。注释关于出现子宫颈

20、管移行区成分（ECTZ）重要性的意见是不一致的。经交叉性研究显示，鳞状上皮内病变的细胞似乎更多的发生于有子宫颈管移行区细胞的成分标本中。然而通过一组回顾性研究显示，无子宫颈管移行区成分标本的妇女，经随访似乎发生鳞状上皮内病变的机会不比有子宫颈管移行区成分的妇女多。Birdson近来复习了这个题目。新近研究包括阴道镜评价所有液基细胞检查异常或人类乳头瘤病毒（HPV）阳性结果的妇女，加上一个随机的阴性实验结果标本，表明在无子宫颈管移行区成分与高级别病变漏诊之间并无联系。最后，回顾病案管理（case-control）研究也未能显示标本的假阴性判读结果和缺乏子宫颈管成分之间存在相关性。关于子宫颈管移行

21、区成分（ECTZ）的含义，因子宫颈管腺癌的发生率正在上升，今后可能会改变。在子宫颈细胞学标本中，关于腺癌的检出与子宫颈管上皮细胞出现，两者之间的关系，本书未做探讨。干扰因素（图1.17，1.18）假定无异常细胞时，超过75%的鳞状细胞被遮盖应称为不满意（图1.17）。当50%-75%的细胞被遮盖时，应在做出满意的评语后，进一步指出有部分细胞受遮盖。应估计受遮盖细胞的百分数，而不是受遮盖涂片的面积，然而也应符合最低细胞数量标准。细胞核保存完好和清晰度好是非常重要的，而有些变化如：细胞自溶和细胞浆的细节被部分遮盖不一定会妨碍对标本质量的评价。大量的细胞自溶可以作为质量评估的一个指标，但是大多数这类

22、标本不定为“不满意”的范围，除非几乎所有的细胞核没有细胞浆。同样的标准适用于液基涂片。在有一些遮盖因素和细胞数量“尚可（borderline）”的液基涂片中（见图1.8，1.9），检验室估计是否存在上述最低数量范围看得清楚的鳞状细胞。假如事关诊断的特殊细胞或区域受遮盖时，可以附加一个报告说明：“可能是空气干燥的非典型细胞”（图1.18）。注释对标本受部分遮盖的满意度评估，在阅片者之间有很好的重复性。然而回顾病案管理（case-control）研究，未能显示受部分遮盖因素的干扰就存在假阴性报告的危险，但也没有做过前瞻性研究。由于涉及病人保健或标本质量，可以指出所报告受干扰的因素。处理关于满意度的

23、信息对病人随访的意义可以由检验室决定是否提供在教育注释中。美国阴道镜和子宫颈病理学学会以2001年Bethesda命名术语为基础，公布了对标本满意度和质量指标的处理指南。范例报告例1：判读满意：有子宫颈管移行区成分存在。判读意见：无上皮内病变或恶性肿瘤。例2：判读满意：子宫颈管移行区成分缺少或不足。判读意见：无上皮内病变或恶性肿瘤。说明的部分是否需要，由医师自行决定：关于子宫颈管移行区成分的意义评价不一。一般建议12个月后复查子宫颈细胞学涂片。(ASCCP Patient Management Guidelines: Am J Clin Pathol 2002：118：714-718)例3：判

24、读不满意：已完成标本制片和阅片，但因有炎性遮盖，不能满意地对上皮细胞异常做出评价。说明：确定为滴虫性阴道炎。在治疗滴虫后，建议复查巴氏子宫颈细胞涂片。例4：判读意见：标本制片并阅片，因为鳞状细胞数量不足，部分受血液遮盖，不能满意地判读上皮细胞异常。由医师自行决定是否选用：判读不满意。说明：出现子宫内膜细胞，符合月经后第5天提供的标本。例5：判读不满意：标本拒收，因为涂片无标识。第2章 非肿瘤性所见无上皮内病变或恶性病变（若没有肿瘤的细胞学证据，应在报告的总分类和或判读意见结果中对此加以说明，不管有无微生物或其他的非肿瘤性所见）微生物： 阴道滴虫 真菌，形态学上符合念珠菌属 菌群变化，提示细菌性

25、阴道病 细菌，形态学上符合放线菌属 细胞变化，符合单纯疱疹病毒感染其他非肿瘤性所见（是否报告，自行选择，固定报告格式中不包括）： 与下列情况有关的反应性细胞改变： 炎症（包括典型的修复） 放射线治疗 宫内节育器（IUD） 子宫切除术后腺上皮细胞状态 萎缩无上皮内病变或恶性病变（NILM） 没有异常上皮细胞的标本可报告为“无上皮内病变或恶性病变”（NILM）。如果报告了非肿瘤性发现，NILM仍应该列入判读结果或总的分类中，以避免含糊不清。微生物阴道滴虫（图2.1-2.3）标准微生物呈梨形，椭圆形或圆形，嗜蓝色，直径15-30m(图2.1)。核淡染，空泡状，偏心位。嗜酸性的胞浆颗粒常较明显。鞭毛通

26、常不见。纤毛菌（Leptothrix）往往可伴有阴道滴虫（图2.2）。液基涂片由于微生物变圆，显得更小。风筝形者偶尔可见。核和胞浆的嗜酸性颗粒常看得更清楚。在液基涂片中，鞭毛可以保存并辨认出（液基涂片）（图2.3）。真菌，形态符合念珠菌属（图2.4-2.6）标准芽生酵母菌（3-7m）；假菌丝巴氏染色呈嗜伊红色到灰棕色。假菌丝，由长形芽孢组成，沿其纵轴有缩窄（图2.4）。可以看到白细胞核碎片和被菌丝“串起”的缗钱状鳞状细胞。液基涂片上皮细胞的“串起”在液基涂片中更常见到，甚至假菌丝不明显时在低倍镜下也可见到（“烤肉串”外观）（图2.5）。注意：光滑念珠菌（Candida）球拟酵母菌（Toralo

27、psis)在巴氏染色时为形态大小一致的、小圆形出芽性酵母菌，其周围绕有空晕。不象其他的念珠菌属，它在体内或培养时不形成假菌丝（图2.6）。菌群变化，提示细菌性阴道病（图2.7-2.8）。标准小球杆菌的朦胧状背景很明显（图2.7）。单个鳞状细胞被一层细菌覆盖，使细胞膜模糊不清，形成所谓的线索细胞（图2.8）。明显缺少乳酸杆菌（图2.9）。液基涂片鳞状细胞为球杆菌覆盖；但背景是干净的（图2.8）。细菌，形态上符合放线菌（图2.10，2.11）标准细丝样病原体，有成锐角的分枝，缠绕成团。在低倍镜下被形容为“棉花团样”（图2.10）。细丝样病原体有时呈放射状排列，外观似不规则的“羊毛球”（图2.11）

28、。大量的白细胞粘附在放线菌的小集落上，可见到周边的细丝肿胀或细丝呈“杵”状。常见伴有多形核白细胞的急性炎症反应。细胞形态改变，符合单纯疱疹病毒（图2.12）标准核呈毛玻璃样外观，这是由于核内病毒颗粒和染色质聚集在核膜下使核膜增厚。可能会出现致密的嗜伊红核内包含体，周围绕有空晕或透亮带。具有镶嵌状、多核的上皮细胞，是特征性的，但不总是出现；可能仅仅发现具有上述核特征的单个核细胞。注释有时退变的胞浆碎片或巨噬细胞会被误认为滴虫，特别是在液基涂片中。因此，下列特点清晰的核结构，嗜酸性胞浆颗粒，鞭毛至少有一个才可以判读为滴虫。当发现纤毛菌时，可能存在滴虫，应仔细寻找。乳酸杆菌是阴道正常菌群的主要组成部

29、分（图2.9）。球菌占多数表明阴道菌群发生了从乳酸杆菌到多种细菌的转换，这个过程涉及到了多种厌氧菌群，包括阴道加德纳菌（Gardnerella）和莫比郎菌(Mobiluncus)10.11但不仅限于此等菌类。这种菌群变化，可伴有或不伴有线索细胞，但都不足以做出细菌性阴道病的临床诊断，因为从任何一个部位获得的标本都不能代表子宫颈和阴道的整个菌群12。但球杆菌的出现和乳酸杆菌的消失都与阴道分泌物的革蓝氏染色涂片一致，在特定临床情况下，为临床诊断细菌性阴道病提供了支持13。细菌性阴道病与骨盆的感染性疾病、早产、妇产科手术后的感染、巴氏涂片异常有关14,15。宫颈细胞学发现放线菌常常见于使用宫内节育器

30、。宫颈细胞学标本发现放线菌，同时有骨盆感染的证据，有助于临床医生警惕可能存在盆腔放线菌脓肿16。因为对细胞学发现衣原体的敏感性和重复性的有效性存在争议，同时可应用其他更特异发现衣原体的检测方法，如培养、酶-链生物免疫反应和多聚酶链式反应（PCR），所以对于衣原体的判读没有列入TBS17,18。其他的非肿瘤性所见反应性细胞改变定义反应性细胞学改变，属良性，与感染、放射和使用宫内节育器、以及其他的非特殊原因有关。与炎症有关反应性的细胞形态改变（包括典型的修复）（图2.13-2.22）标准细胞核增大（达到正常中层鳞状细胞核细胞面积的1.5-2倍或更大）（图2.13，2.14，2.21）。宫颈管细胞的

31、核增大更明显。（图2.17，2.18）。有时可见双核或多核细胞。核轮廓光滑、圆整，并大小一致。细胞核可呈空泡状或淡染（图2.13，2.14）。细胞核可轻度深染，但染色质结构和分布仍呈均匀的细颗粒状。可见明显的单个或多个核仁。细胞核可呈多染色性、空泡化或核周空晕，但不伴有周围胞浆增厚（图2.14）。化生的鳞状细胞也可出现相似的变化（图2.15）；也可见到细胞浆突起（蜘蛛细胞）（图2.16）。在典型的修复过程中，上述的各种细胞变化都可以看到；然而，细胞常为平铺的单层细胞，伴清楚的细胞边界（和一些高级别病变或癌的合胞体表现不同），水流状核极向，典型的核分裂像。核有改变的单个核细胞通常不见（图2.17-2.20）。液基涂片（图2.21，2.22）