认知行为疗法重点.docx

1、认知行为疗法重点一、 CBT总论相互了解的目的：建立关系收集资料行为治疗（19501970）：英国行为治疗Joseph Wolpe, Hans Eysenck（Pavlov,Watson理论）门诊神经症性障碍。美国行为治疗：Lindsley(1956) (Skinner理论)住院病人；Ayllon & Azrin(1968)代币疗法成效：焦虑和回避行为；失败：抑郁。认知治疗（19601980）：1950年代中期：Albert Ellis, Ph.D. 创立Rational Emotive Therapy ； ABC 模式修饰为A-B-C-D-E 。1990后修改理性情绪行为治疗（ REBT）。

2、1960年代：Aaron Beck, M.D. 发展认知治疗。CBT创立的标志：1976年，Aaron Beck, M.D. 认知疗法与情绪障碍 ；1979年，抑郁症的认知治疗认知行为治疗（1980以后）：研究与应用的热潮1980年代：David Burns, M.D. 80年代畅销书Feeling Good使CBT被人所知。美国心理学会在1990S向Beck颁发心理学应用杰出贡献奖，标志着CBT的地位正式确立。两种取向：CBT、BCTCBT的概念：认知(cognition)：一个人对一件事或某对象的认识和看法。包括对自己的看法，对他人的看法及对环境的认识和对事物的见解等认知治疗（cognit

3、ive therapy）：属心理治疗的方法之一，同时也是心理治疗的一种理论取向。在理论上，认知治疗乃是基于一种假设：一个人的想法（认知）决定其情绪以及行为CBT（cognitive-behavior therapy）是基于认知行为模型，建立的一种以目前问题取向的、短程的、结构式的心理治疗方法。病人与治疗师合作，识别与目前症状、情绪状态和/或问题解释有关的情感、信念和想法的类型和作用；学会识别、监控和消除与靶症状/问题有关的错误想法和信念；学习一整套针对目标想法、信念和或问题的应对技巧。CBT的特点：基于认知模型和教育模型。（教育意义：教会P成为自己的治疗师，强调防止复发。教导P其障碍的本质和过

4、程、治疗的过程、认知模式、帮助目标设定、评价和评价想法、制定行为改变计划、如何实施计划、鼓励定下学到的重要想法等）清晰、明确、可观测和可把握的治疗目标。简短并限定时间的，并不是无限的。建设性的治疗联盟：双方合作，积极参与。治疗师的作用是倾听、教育和鼓励，病人是表达关注、学习与实践所学的东西（here and now）。苏格拉底式方法（Socratic Method ）；结构化：固定格式使P更理解治疗的过程；增加治疗结束后P自我治疗的可能性；聚焦于P最重要的问题；最大限度利用治疗时间。使用不同的技巧，家庭作业是重要特征。CBT的适应症：APA(2002)和NICE(2006)的临床指南CBTIP

5、TPSYANLPDGADSADOCDMDDSCH干预对象：儿童、青少年、成人、老年CBT的禁忌症：痴呆记忆障碍意识障碍（谵妄状态）严重精神病性症状，治疗关系不能建立者反社会人格障碍、诈病不接受CBTCBT基本模型：认知产生情感（情绪）；我做了坏事自责认知影响行为；我没有能力不做新事情行为影响认知和情绪；行为直接影响情绪，行为间接影响情绪：认知中介改变认知、行为可以改变情绪，情绪改变后认知和行为也会改变（注意：生物因素、环境因素、人际关系等因素的相互作用）CBT的基本理论：自动思维认知歪曲/错误图式/核心信念自动思维：在意识层面下（前意识）出现的大量想法神经衰弱者大量涌现，适应不良，能导致痛苦的

6、情绪反应和行为失调。具有私密性、没有说出口的、快速出现与具体的情景相关重要线索强烈的情绪反应（抑郁时自动思维主题无望、低自尊、失败等内容；焦虑时自动思维主题预期危险、伤害、不可控、无能力应对威胁等。）每个人都有自动思维自动思维记录表：情景情绪（110）伴随的想法或想象妈妈打电话问我为什么忘了妹妹的生日悲伤、愤怒我又搞砸了。我没办法讨她欢心。我什么事也做不好。我有什么用？情景情绪（110）伴随的想法或想象支持或反对热点想法的证据替换/平衡想法再评估情绪认知歪曲/错误：认知中存在错误的、不合理的、片面的或偏执的成分。常见于情绪障碍患者。主要类别有：主观推断(Arbitrary inference)

7、：在缺乏证据的情况下得出结论。选择性概括(也称忽略证据或心理过滤器)：得到小部分信息后就得出结论。过度概括：就一项或更多孤立的事件得出一项结论，然后再把这项结论不合逻辑地推广到很多领域的活动。两极性思维（非此即彼、绝对化）：全好或全坏，一无是处或完美无缺。以分裂为主要防御机制者多见。个人化：在基本没有根据的情况下，认为外部事件与自己有关。对消极事件过分地承担责任或感到自责。极端：关系妄想。”过分夸大或过分缩小：一种特征、一件事情或一种感觉被夸大或缩小。需要注意的是：不同类别的认知错误之间存在着大量的重叠。T通常会告诉P，最重要的目标是简单地认识到他在犯认知错误，而不是识别出在逻辑上发生的每一个

8、错误。图式/核心信念：用于信息加工的模板和规则，是相对持久的认知结构。它在早年发展中获得并被很多生活经验所影响，主张逻辑错误导致个体体验到情绪问题。分类：简单图式：与环境的物理性质有关的规则，日常活动的实际管理，对病理心理无影响的规则。如“暴风雨来了要找地方躲避”。 中介信念和假设：条件性规则，影响自尊和情感调节。如“如果就”的陈述。“我必须完美才能被别人接受”、“如果我努力工作，我就能成功” 自我的核心信念：与自尊有关的，用于解释环境信息的整体或绝对的规则。“我是一个失败者”、“没有人会喜欢我”适应性图式非适应性图式 无论发生什么事，我都能处理。 如果我从事一项工作，我能够掌握它。 我是一个

9、幸存者。 别人能够信任我。 我是讨人喜欢的。 人们尊敬我。 如果我提前准备，我常会做得更好。 没有那么多事情会让我害怕。 如果我选择做一件事，我必须成功。 我是一个愚蠢的人。 我是一个骗子。 在别人周围，我从不会感到舒服。 没有男人（女人），我就什么都没有。 我必须完美，才能被人接受。 无论我做什么，我都不会成功。 这个世界对我来说太恐怖了。临床实践中，通常不向患者解释图式的不同水平。绝大多数患者在认识到图式对自尊和行为有强烈影响这个一般性概念的过程中，就会获益良多告知患者，所有人都同时拥有适应性图式和不良适应性的图式。CBT治疗的目标是识别并建立起适应性的图式，同时试图修正或减少不良适应性图

10、式。图式与自动思维的关系：应激激活休眠状态的不良适应性图式驱动消极自动思维。例：失业后抑郁的中年人。找新工作时的自我怀疑：“他们不需要我”“我再也不可能找到好工作了”“即使得到面试机会，我也会紧张得不知该说什么”。图式：“我从来都不够棒”。CBT的主要任务：优化治疗关系正常化和去标签化（destigmatize）提供心理教育修饰自动思维执行行为策略修正核心信念提高依从性治疗共病构建复发预防技巧CBT的程序设置：治疗频率及时间（8-20次；45-60分钟/次；1-3次/周；3个月；常规治疗、巩固治疗）治疗联盟建立与巩固（患者教育）资料收集与评估案例解析（案例概念化）问题清单与有关因素治疗目标设定

11、与治疗计划制定（总体治疗目标；阶段（早期、中期、后期）或每节治疗目标）治疗计划的实施、反馈与调整。单次会谈结构：回顾上次会谈以来的情况以及心境检查建立与上次会谈的联系家庭作业复习设置本次会谈的议程讨论本次会谈的议程布置家庭作业总结与反馈CBT主要技术方法：治疗关系建立；评估；病例解析；制订治疗计划；心理教育；苏格拉底式提问；自动思维日记；情绪监控表；应对策略列表；重新归因行为实验；饼图法；地图法；行为活动日程表；连续性标定；成本效益（利弊）分析；现实检验；角色扮演；反馈技术；复发征兆识别。CBT三阶段模型二、动力性心理治疗的设置设置的定义：心理治疗的设置就是心理治疗师对心理治疗实际过程的具体安

12、排，是为实施心理治疗精心设计的、事先安排好的、要求治疗师与病人均要遵守的基本规则，是动力性心理治疗与其他人际交往活动相区别的独特的环境。设置又分为内在设置和外在设置。内在设置：通用的行为规范（适用于心理治疗专业的医学或心理学专业的经典伦理规范，比如：保密原则）治疗态度和方式：节制、中立、匿名；用于揭示无意识的技术（让无意识说话，即自由联想；倾听无意识，即悬浮式关注；留意无意识现象的呈现，即角色感应）行为规范的内涵：心理治疗设置的概念已经反映了心理治疗本身的历史发展，它的基础是经典的医学行为规范尊重病人的自主权（这意味着，要告知病人治疗方式，让病人有选择治疗师或治疗方式的自由，不可以从病人自身以

13、外的其他途径获取病人信息）支持的义务（以关切的态度对待病人，这项义务可以优先于其他设置原则）保护病人免受伤害的责任（不可为满足自己需求对病人滥用权力，如对病人及其家人不可有性、社交、经济往来方面的要求；对我们无法恰当处理的病例要寻求督导，不可以仅仅因为困难而由我们单方面决定结束治疗；不可以仅仅很短时间接触病人后就为其随意贴诊断“标签”；对不准备提供治疗的病人要给以恰当的解释）一视同仁保密原则关于设置：伦理学设置对双方均有保护作用有些伦理法则有底线的性质，一旦违背，对治疗会造成无法挽回的破坏，要受到法律方面的处罚心理治疗过程中性侵犯调查：男T7%12%，女T2%3%治疗态度和方式：A节制即拒绝满

14、足来访者的移情愿望（拒绝承担来访者期望的角色）一般来说，让欲望直接得到满足，会使之被象征化以及使其无意识动机被理解的可能性遭到破坏，因此，节制是一种治疗技术，用于帮助病人去除症状及心理成长。节制不仅指对性愿望而言，而且对其他本能愿望也是，并且病人和治疗师双方都应延迟满足，这也是为什么治疗中一般都不可以吃东西或抽烟。 移情（transference）：过去关系在当前情景中的情感再现。分析性治疗设置的主要目的是建立移情、维护移情、掌控移情。退行（regression）：“回到过去的心理结构”及更“初级婴儿期的表达方法”，趋于在挫折性环境中出现。节制挫折（理想的剥夺）退行移情B中立是指与本我、自我、

15、超我以及外在现实保持相等的距离。其潜在的原则是为了理解患者，T应尽量在某种程度上对患者的愿望、渴望甚至行为不加评判。当患者感到被理解而不是被评判时，可能更向T开放自己。保持不评判态度的主要困难之一是治疗师总是私下里将评判传递给患者。在对患者很重要的一些事情上，治疗师有可能保持一种适当的不评判的态度。在犯罪、拒绝付费等其他事情上，治疗师可能会做出让患者很明确的毫不含糊的反应。C匿名治疗师隐藏自己的个性，用严格的、非指导性的方式行事，控制自己不去说教，不去想“为别人治疗”，像镜子一样不透明。最初的观点：向患者隐藏治疗师的“真实特点”，避免污染患者对治疗师的移情。现代观点：无论治疗师做什么都会持续地

16、影响患者对治疗师的感知。治疗师始终在以不同的方式进行自我暴露，但治疗师不会谈论个人生活、家庭、个人问题。上述三条原则只在某种程度上相对有用。没有一条原则是让治疗师变得冷淡、冷漠、疏远患者。常见的问题是治疗师害怕自己自发性、人性的投入和自然的反应过度的刻板和正式。“治疗师最佳的心理状态是当他们允许自己沉浸于患者的世界的同时，还保留着观察眼前发生的事情的能力。在这样的状态下，他们是真正地在思考自己的想法，即使他们在某种程度上受到了患者的影响。”D揭示无意识自由联想：“请你说出任何出现在你脑海中的事情”目的：重现没有辨别力的孩子般的天真，强化婴儿角色，退行到初级的过程和梦境。自由悬浮式注意“不要特别

17、集中注意在任何一件事物上，保持一种“平衡地翱翔式地注意”方式，来收听全部， 一旦注意开始仔细集中到某种程度，你开始有目的地选择信息资料，脑子里对某一点会特别清晰，结果是其他一些被忽略，这种选择方式会跟随一个人的期望和爱好。悬浮式注意恰恰是不要这样做：如果根据期望来选择，你有一种危险就是：除了已经知道的以外什么也发现不了” 两种技术彼此匹配，一种对治疗师有用，另一种对病人有用。Freud建议我们都去尝试学会其中一种：病人需要注意到自己说到什么的时候感觉有阻抗，治疗师需要一种注意既可以自由漫游于说过的每件事，又可以觉察到治疗师自己的各种感受和反应，即反移情。外在设置：即固定的治疗框架（fixed-

18、frame）：完全的隐私权、预先设定的固定时间、治疗的场所、治疗的频率、治疗师提供付费服务的事实、治疗之外没有双重关系、没有躯体的接触、治疗师有限的自我暴露等。治疗框架既维护治疗师的匿名性与中立，也为来访者提供稳定感与安全感。外在设置的内容：时间地点收费接电话送礼知情同意治疗室的设置：治疗应在治疗室内进行。大小适宜、光线适中、僻静、独立封闭、隔音、安全的环境。房间的布置应简洁、舒适，前后要相同，以满足患者对安全、稳定环境的需要。避免摆放治疗师及家人的照片。经典精神分析中双方的位置：躺椅不宜隔桌谈话，尤其是边问边记坐舒适、相同的沙发，夹角4560，距离适中体现尊重与平等；既保持相对人性的亲近，又

19、避免过于亲密引起病人不安；避免有眼光交流困难者过分尴尬；避免治疗师始终直视病人；方便治疗师观察。关于电话的设置：原则上双方在治疗中都不宜接电话关于时间的设置：预约制双方都应努力遵守（提供安全感、可控制感）临时更改或取消预约：治疗前达成一致任一方有变动均必须事先通知对方，以便对方早做安排，否则应承担责任总的疗程（短程：2030次；长程：30次以上，一般200小时左右）每周安排（长程：25次；短程：12次）每次安排：1小时为一个session，其中会谈时间约50分钟，记录、整理、休息10分钟，避免前后二个来访者见面与时间相关的几个特殊问题（来访者迟到：询问原因，保持对迟到的敏感，恰当时机进行讨论；

20、来访者违约未到：提示脱落可能，询问原因，进行讨论；来访者提出减少或增加治疗频度：成熟？依赖？害怕依赖？；拖延治疗时间：体察反移情，偶然-经常？原因？谁从中得到情感上的满足？；治疗师迟到或忘记治疗：提示负性反移情）收费：A收费的意义体现T的劳动价值：你付出多少则收获多少；费用是一种不断的提醒：治疗关系不是朋友关系、家庭关系、恋爱关系；对患者冲突的提示：费用常与依赖、情感满足、罪恶感、贪婪、剥夺、权利、愤怒、攻击等密切相关，很多病人常有这方面的冲突；治疗师反移情的提示：自我贬低、担心患者终止治疗、担心自己缺乏同情心。B收费标准的个体化原则：既不使病人承担不起，又要让病人因付出如此之多而感到珍惜。免

21、费或交费低的病人：理想化治疗师：找到童年错过的完美父母；既得到照料又不用付费的幻想；被婴儿化、被特殊关照，会用别的方式去补偿。C何时讨论收费问题：治疗之始。短程可按次，长程可按月APA：费用及经济相关事宜要在“适宜的最早时间”商议。应讲明预约式治疗的规则，约定取消的补偿（作为对等原则，因治疗师原因取消治疗，应在下一次免费治疗一次），有不满者进行讨论。如何更改收费标准：一经约定，不宜轻改。老病人可按年制定标准。对病人馈赠的处理：过去：完全禁止；现在：允许有时候收下带有患者感谢的便宜的礼物或患者自己做的东西；原则上不接受病人的邀请和馈赠，尤其是早期阶段、贵重物品与具有象征性的物品，而且要观察病人在

22、什么时候、以何种方式、提出什么样的馈赠，并结合病人的背景、治疗进展及反移情进行分析。馈赠的动力学意义：馈赠的实质都是P通过付出一定的金钱，改变双方的关系；操纵治疗师与患者合谋回避某些治疗中的困难；讨好治疗师或回避对治疗师的攻击或愤怒的方式；行为的背后体现了P既往人际关系模式及其潜意识冲突和心理防御机制，一般不是成熟的行为方式。签署知情同意书：请P阅读同意书并请P提问评估或治疗程序包括的内容及目的可能的收获及潜在的风险（对多种障碍的治疗都有很好的疗效；不能保障每位P都有很好的疗效；必要的改变在短期内实现是困难的）告知其它选择及不作为的可能结果P可以拒绝参与任何特定的活动或在任何时间退出，并不会遭

23、到任何偏见保密及保密限制的讨论（评估与治疗前完成）：法律、伦理的要求例外（督导、小组督导的治疗师；威胁伤害自己时；威胁伤害特定他人时；威胁虐待某个孩子时；法庭或法律传唤其记录时）设置的作用与意义：A设置是一种心理测量工具治疗犹如框架、“正常值”、“金标准”，治疗师通过观察双方是否遵守设置，来发现治疗过程中所发生的问题如开始或结束是否准时？是否忘记预约？是否迟到？迟到的频率、长度、阶段、解释、感受？结束后治疗师的感受？是否付费？治疗之外是否联系？B设置是一种技术动力性心理治疗过程中，病人行为的改变主要通过两个治疗过程，理解病人在儿童时期形成的认知和情感模式（防御机制）；理解病人在医患关系中再次体

24、验到的其在儿童时期与某位重要人物的冲突性关系（移情）设置的所有安排都应有利于这些模式的再现C设置是保护治疗师的有效手段病人：缺乏有效交流的情感饥渴者，多有“非此即彼”的认知方式治疗师：病人潜意识中爱的分配者，初期被理想化，反复索取与纠缠，不能满足时立即变为负性移情D良好的设置有利于病人的成长；E良好的设置便于合理收费；F良好的设置便于双方合理安排时间三、治疗联盟治疗联盟的概念:是来访者与治疗师之间为保证治疗成功而需要存在的联盟，是非神经症性的、合理的、理性的和谐关系，这一关系使来访者能在治疗情景有目的的工作。联盟提供适当的满足感，来平衡“理想剥夺”，调节节制、中立、挫折带来的焦虑治疗中最重要和

25、最常被忽视的部分与患者建立良好的关系是一门可以学习的艺术与治疗联盟相关的理论：A治疗性依恋来访者对治疗师的依恋源于儿童早期的情感关系，是心理治疗成功的工具，能保持治疗工作的方向，并承载着治愈的特征。每当来访者感到受到威胁时，就会去寻找一个依恋的偶像，通过这一偶像建立安全基地后，才能去探索威胁的本质B治疗性分离：联盟的核心基于成熟自我（理性自我、观察性自我），治疗师的职责是鼓励来访者将观察自我与经验自我分离。例：治疗师真的不喜欢我了吗？C“基本信任”作为来访者的核心先决条件，源于童年早期对安全感的体验，通过内化婴儿期与最亲近客体的关系而获得。不具备基本信任能力的来访者不能形成依恋关系，不具备必要

26、的自我能力形成联盟关于治疗联盟的研究：研究显示这是阳性治疗结果的显著预测因子；而早期的治疗联盟预测性最强。(Martin,Garske,Davis,2000)治疗师的自我意识是关键与病人的家庭建立良好的工作关系传递改善的希望能加强治疗联盟建立治疗联盟的技巧：A理解、接纳、尊重是建立联盟的基础通过言语与非言语线索表示兴趣（表明T关心和在意P，削弱P不可爱的信念）采用准确的回应与总结，让P感觉T在不断地尝试去理解他（“你刚才说的是这个意思吗？”）B展示能力，提供治疗的信心介绍专业背景我治疗过很多像你这样的患者，效果还不错C简述治疗的程序、解释使用的技术、讨论真实的问题（即结构化、增加确定感）等促进

27、联盟的发展；D与患者合作一起做决定系统地讨论双方都认可的、合理的治疗目标阐明心理治疗的合作性质，讨论心理治疗是什么以及不是什么（问题模式不全是意识层面的问题造成的，治疗师的基本任务是帮助患者理解（看不见的因素）E使用积极强化，识别并表扬病人的进步每次会谈开始的时候询问P上一次会谈后发生了什么积极的事情（“我很高兴你去参加了聚会并且玩得很开心；你能够在这周几乎每天都让自己起床真好）可削弱P无助、不可爱、没有价值感等信念认为T是关心、支持他们的F适当使用自我暴露指咨询师提出自己的情感、思想、经验与来访者共享一种是咨询师把自己对来访者的体验感受告诉来访者另一种是咨询师暴露与来访者所谈内容相关的情绪体

28、验和个人经验二种形式都有利于治疗关系的建立和巩固G保持不带评判（不见诸行动）记住P的意图、愿望和其想要的结果不总是相关的缺乏技巧会导致被称作为“操纵”的行为H确认患者的情绪与行为（正常化）表达个体的行为在既往事件基础上发生是有道理的表达病人的行为是合乎道理的“任何人在经历这样的事情后都会有这样的表现。”I不同意P的负性信念；J表达对治疗限制的欠意我真希望我有力量带走你的痛苦很抱歉我不能既做你的治疗师，又做你的朋友尽管如此，我愿意来看看我们能做些什么可以减少你的痛苦如果我只能扮演一个角色，我愿意成为你的治疗师，这样我可以努力地帮助你K定期总结；L向来访者寻求反馈；M帮助患者减轻痛苦共情的概念：指

29、暂时放弃自我与对方认同，通俗的说就是一个人能够设身处地地走进他人的内心世界中去，不做任何评判，去体会他人的某种情绪、情感体验，并向对方表达出来。目的：获得与P情感上的亲近感人类情绪情感的共性是实现共情的基本前提共情的起源：最早的母婴关系（共生阶段），原始的母亲的全神关注，分分秒秒关注婴儿的感受对婴儿非常重要，形成基本的安全感、信任感。缺乏的婴儿成年后要么过分粘连无界限，要么过分独立，拒绝体验亲密对治疗师的要求：精神双性；理想状态：能进能出；小心：替代性创伤共情不是治疗师静听患者诉说许久以后做出简单总结的反应模式，而是源源不断地对患者在表达中的瞬间感觉作出反馈，不时用略微不同于对方的词汇“接话茬

30、”，或作简单的附和、评述、提问。这些反馈令患者有种治疗师始终和他有共同的体验和感觉心智化：情绪认知是06岁儿童最重要的认知。为情绪命名帮助孩子说出他内在正在发生的情绪。“你看上去很高兴”、“你感到很委屈”否则，治疗师对患者心理困境的认识只能停留在自己的设想上因此，在共情中，治疗师要做到“无我”，就要不断提醒自己：放下“我”的想法，把“他”当做整个世界。并且要对“此时此刻，我的感受是什么”保持相当的敏感共情的层次：T的语言和行为表达与患者的表达毫无联系,没有任何意义T在对患者所表达的感受作出反应时,忽略或轻视了那些值得注意的情感因素T对患者的表达所作出的反应,基本上可以与患者互换T较患者作患者作

31、出更高一个层次上的反应,强调指出了那些值得重视的有意义信息T的反应比患者更加准确,揭示出患者尚未认识的深刻含义建立和表达共情的技巧：角色扮演：患者与幻听（如对被控制、被窃听妄想的P“我从来没有过这样的感受，但我能感觉到这样的一种恐惧。”）治疗性煽情：治疗师设身处地的体验到患者压抑、潜伏的情感，并将其煽动起来，让其上升到患者的意识水平之上，促进患者对自身情绪的领悟与表达想象如果病人的信念是事实，你会有什么感觉：在治疗开始前5分钟，思考一下病人在过去的十年，或成长过程中的生活可能是什么样？治疗师并不总能理解/感受病人的感觉，避免说：“我知道那种感觉”（如对自杀者的危机干预“我可以理解你的这种心情”“真的是很痛苦，要是我可能也会想到死”）四、评估性会谈评估目的：建立友好恰当的咨询关系获得对P的总体印象，建立初步诊断，以描述P的症状用CBT术语解释P的症状（认知概念化）是否需要治疗及需要何种治疗（评估之前 ：商议评