急性ST段抬高心肌梗死PCI的专家共识全文.docx

1、急性ST段抬高心肌梗死PCI的专家共识全文急性ST段抬高心肌梗死PCI的专家共识（全文）概述：急性心肌梗死（AMI）的最有效治疗方法是早期对梗死相关动脉进行有效，充分，持续的再灌注；再灌注的方法包括药物（溶栓）与机械（介入）两大类。90年代中期已经证实了溶栓治疗相对于被动监护能够挽救患者生命，特别是对于前壁，伴有束支阻滞，年龄75岁者获益更大。90年代中后期，随着介入技术的发展，急诊经皮冠状动脉介入（PCI）治疗越来越多并逐渐显示其安全性与有效性，03年发表于Lancet的荟萃分析，明确提示了急诊冠脉介入在有效性与安全性方面均优于溶栓，因此直接PCI是最有效的降低STEMI患者死亡率的治疗。然

2、而，即使在发达国家如美国，也仅25的患者能够及时接受急诊PCI治疗。因此，溶栓作为再灌注的重要方式，仍有其方便，及时，易行的价值；况且，PCI治疗的总体获益仍取决于以下因素：患者发病时间，梗死部位、心功能状况、年龄、合并疾病和用药情况，医生经验以及进门-球囊扩张时间（door to balloon time，D2B）。对于STEMI,时间就是心肌，时间就是生命，尽可能缩短D2B时间尤为关键。近期北京的调查显示，STEMI（ST段抬高心肌梗死）患者D2B时间达到指南要求的比例仅有191。卫生部公布的首批临床路径，就有针对STEMI的规范化治疗，其规范化的程度，直接关系到人民的健康与生命。我国是个

3、幅员辽阔，人口众多的国家，各地条件差别较大，如何因地制宜，指导基层广大临床医生提高对STEMI的认识，特别是如何与周围有条件的大医院构成一个有机整体，在患者的甄别，分类，转运，前后用药，手术过程等方面，为患者提供最优化的服务，缩短D2B的时间，是每个心血管工作者关心的事。受中国医师协会心血管分会委托，特草拟此共识以供大家讨论。一：STEMI患者溶栓的选择在目前国内经济和医疗资源分布不均衡的条件下，溶栓治疗仍占有重要地位。CREATE研究（2001-2004年）中国资料显示，STEMI患者中溶栓治疗仍占52.52。溶栓的获益取决于开始溶栓的时间，对于发病3 h以内的患者，溶栓与直接PCI获益相近

4、，实施溶栓应做到进门-进针时间（D2N）小于30分钟。如果STEMI患者相对延误（D2B-D2N）时间在1小时之内的，以直接PCI为好；估计相对延误超过1小时则应该溶栓，尤其是对于相对年轻的前壁大面积心肌梗死患者。发病大于3小时，溶栓与直接PCI比较获益下降明显，并发症迅速增高，应该首选直接PCI或转院行PCI，但如果没有条件或相对延误（D2B-D2N）大于1小时，再考虑溶栓治疗。心源性休克、右室心肌梗死合并低血压的患者应首选直接PCI或冠状动脉旁路移植术（CABG），但如无条件或存在明显延误，则应该考虑溶栓。对于年龄75岁的患者，溶栓获益有限，建议首选PCI或转院行PCI，如无条件或转运明显

5、延误而不得不溶栓的话，需要慎重选择剂量并密切注意出血并发症。心肺复苏过程中进行溶栓可能无效。溶栓前，必须了解患者是否存在溶栓禁忌症3,如有发生致命性出血的风险，应当选择PCI而非溶栓治疗。二：STEMI患者PCI的选择1直接PCI对所有发病12 h内的STEMI患者直接采用介入方法开通梗死相关血管(IRA)称为直接PCI。与溶栓比较，直接PCI能更有效开通梗死相关血管，严重出血并发症减少，是最有效降低STEMI患者死亡率的治疗。应鼓励有条件、有经验并且能进行24小时PCI的医院积极开展直接PCI。尽可能缩短D2B时间是直接PCI治疗成功的关键，要做到D2B时间小于90分钟。推荐的直接PCI适合

6、于下列情形：有溶栓禁忌症患者；发病3小时以上的患者，更趋首选直接PCI。心源性休克，年龄75岁，心梗发病36h，休克18小时首选直接PCI。年龄75岁的心源性休克患者，心梗发病36h，休克18小时，权衡利弊后可考虑直接PCI。心梗发病1224h，仍有缺血证据，或有心功能障碍或血流动力学不稳定或严重心律失常，可考虑直接PCI。值得强调的是，发病12小时以上的无症状或无缺血证据患者，不鼓励在急性期进行PCI治疗。直接PCI治疗时，对于血流动力学稳定的患者，不应该干预非梗死相关血管。应鼓励建立以中心医院带动周边医院，辐射120急救系统，绿色通道直通导管室以及远程监测，无线传输等先进方式以尽量缩短D2

7、B时间。2转运直接PCISTEMI患者就诊于不能行直接PCI的医院时，如果存在溶栓禁忌症或者转运的相对延误时间（D2B-D2N）预计小于1小时，应尽可能转运到介入中心行直接PCI，而不要就地溶栓。特别对于发病3h、年龄75岁、血流动力学不稳定的患者PCI的获益较就地溶栓明显。Dalby等4汇总了6个转运相关的研究发现，转运至PCI中心进行直接PCI组的复合终点事件较就地溶栓组降低了42（P0.001），再梗死的发生率降低了68（P0.001），中风的发生率降低了56（P=0.015）。并且PRAGUE-1/PRAGUE-2/AIR-PAMI/DANAMI-2/LIMI5个转运试验中共1468例

8、患者，发生转运死亡仅2例（0.1），途中发生室颤13例（0.8），这说明转运是安全可行的。需要强调的是，转运直接PCI的获益取决于相对延误时间，90分钟内完成转运及PCI，才能使绝大多数患者获益。转运开始前可给予适当的药物治疗(主要是抗血小板，抗凝治疗)。 3溶栓后转运PCISTEMI患者就诊于不能行直接PCI的医院时，如果转运到PCI中心的相对延误过久，无溶栓禁忌症，应考虑就地溶栓。尤其对于年纪较轻（65岁），发病时间短（2小时）的前壁心肌梗死患者，就地溶栓可能较转运PCI更多获益。有研究指出，对于发病2小时内患者，因PCI延误所导致的益处下降至与就地溶栓治疗等效，在65岁的前壁心肌梗死患者

9、的最大延误时间仅40分钟，而在65岁的非前壁心肌梗死患者则可达到168分钟。说明前一类患者更倾向于就地溶栓而后一类患者者更倾向于转运PCI。溶栓后90分钟内如胸痛不缓解或心电图ST段回落50，临床提示溶栓失败，应尽快行补救PCI。对于溶栓未成功患者，补救仍是无奈的最好的选择5,6。近期一些研究显示溶栓并非STEMI治疗的终点，溶栓后的病人应尽快转运到PCI中心，以备必要时行PCI。CARESS/TRANSFER-AMI/NORDISTEMI等三项研究7-9显示在不能开展PCI医院内接受急诊溶栓的高危患者，溶栓后尽快转诊至PCI中心进行直接PCI，比等待再灌注失败后再转诊进行补救PCI获益更多。

10、TRANSFER-AMI6研究共纳入1059例STEMI症状出现后12 h 内就诊于不能开展PCI处理医院、且有1项高危特征、接受急诊溶栓治疗的患者，随机接受药物介入治疗策略（溶栓后6 h内进行直接PCI转诊，平均溶栓至介入时间2.8小时）或溶栓后标准治疗处理（平均溶栓至介入时间32.5小时），后者包括因60 - 90 min时胸痛持续且ST-段抬高回落50或血液动力学不稳而进行的按需补救性PCI治疗。结果显示，药物介入治疗组的主要终点事件低于标准-治疗组。需要强调的是，此类患者接受溶栓是因为无条件行直接PCI或相对延误过久，而并非在等待直接PCI前常规应用半量或全量溶栓药（即易化PCI），以

11、上研究中溶栓到介入时间间隔均大于2小时，并非溶栓后即刻行PCI，因此溶栓后转运PCI不等同于易化PCI。ASSENT-410、FINESSE11研究及Keeley等12的荟萃分析都已证实，易化PCI并未优于直接PCI且带来更多的并发症，所以易化PCI的策略目前已被否定。另外，以上研究多用替奈普酶（TNK-tPA），而我国溶栓多用尿激酶、链激酶或rt-PA，药物特性有所不同，故我国患者溶栓后转运PCI的证据有待进一步积累。4择期PCI发病12h的STEMI患者，如果血流动力学不稳定，应当即刻直接PCI；若血流动力学稳定，可考虑在发病1周左右病情平稳时行择期PCI。Abbate A等13的荟萃分析

12、显示，发病12h的稳定STEMI患者，行PCI组（12h60d）较保守治疗组死亡率有所降低（6.3 vs.8.4，P=0.03），且左室射血分数增加。但由于目前的RCT研究样本量还较少，对于发病12小时以上的无症状或无缺血证据患者，本专家组目前不鼓励在急性期进行PCI治疗。三：STEMI患者处理流程确诊STEMI评估时间和风险症状发作的时间STEMI的风险分层溶栓的风险PCI延误的时间（包括转运PCI）就诊于有PCI条件*的医院就诊于无PCI条件的医院早期未行再灌注治疗发病3-12h发病3h直接PCI择期PCI年龄75岁相对延误1小时年龄6575岁相对延误1小时年龄65岁相对延误1小时高危*非

13、高危转院行直接PCI溶栓治疗相对延误1小时相对延误1小时高危*或高龄*非高危高龄倾向于倾向于倾向于倾向于*有PCI条件：具备24小时进行PCI的条件及有经验的团队，并且D2B时间在90分钟内。*高危：发病时合并有心源性休克、重度充血性心力衰竭和(或)肺水肿、恶性心律失常、中度或大面积心肌梗死(前壁心梗、合并右室心梗或心前区ST段压低的下壁心梗)。*高龄：年龄75岁。四：STEMI行直接PCI的几个问题1 支架的选择目前的荟萃分析16-18认为裸支架（BMS）和药物涂层支架（DES）治疗的死亡率或MI发生率无差异，支架血栓形成风险亦无差异，DES相对BMS的主要优势在于降低靶血管重建率（TVR）

14、。因此如果STEMI为简单病变，提倡选用BMS；如果为小血管、长病变、慢性完全闭塞和分叉病变以及糖尿病患者，可考虑选择DES。直接PCI选用DES最大的问题是，需要在紧急状态下确定患者能否接受长期的噻吩吡啶类药物治疗，特别是那些有财务或社会负担而限制其依从性的患者、或未来1年内有可能因出血风险或需要采取有创手术操作导致抗血小板治疗中断的患者。2 无保护的左冠状动脉主干病变直接PCI无保护左主干病变导致的STEMI死亡率很高。如果一旦造影明确左主干为罪犯病变，且持续闭塞的TIMI0级血流，则应立即尝试开通，越快越好以挽救生命，并通知胸外科医生待命。如果血流动力学不稳定，最好有IABP等支持。若左

15、主干病变是罪犯病变而血流已经达到TIMI-2级以上，则应该根据综合情况选择PCI或CABG，需考虑患者全身及血流动力学状态，外科搭桥的可及程度，介入医生的技术，病变在左主干的部位，病变的支数，心脏功能及合并症等等。如果左主干不是罪犯病变，不建议在急性期进行介入干预。3 PCI术中血栓抽吸策略近期的TAPAS14和EXPIRA研究及一项荟萃分析15表明在急性心肌梗死直接PCI中，血栓抽吸能改善临床预后。因此对缺血时间短且血栓负荷大，血管较大较直，病变位于近端的患者，有条件的可以采用血栓抽吸装置以降低无复流的发生；而对缺血时间较长、侧支小面积梗死、血栓负荷较低的STEMI患者血栓抽吸的获益有限，且

16、可能因为操作增加了再灌注的时间与潜在的并发症，不建议常规使用。4 PCI术中远端保护装置的使用在急性心肌梗死直接PCI时，远端保护装置的临床疗效尚未证实。EMERALD研究中，应用远端保护PCI的MI面积降低幅度与对照组相似；DEDICATION试验16也证明，直接PCI时常规应用远端保护装置FilterWire系统并不改善微血管灌注，也不减低MI面积和严重心脏事件。因此远端保护装置主要应用在静脉桥血管病变PCI时预防冠状动脉栓塞17，而急性心肌梗死直接PCI时目前不建议常规应用，但某些血栓负荷大，血管较大较直，病变位于近端的，如果没有抽吸装置，可以尝试远端保护装置。5 慢性肾病患者行PCI时

17、对比剂的选择2007年前的循证医学认为等渗对比剂可降低慢性肾病患者发生对比剂肾病（CIN）的风险。然而2007年以后更多的研究及荟萃分析显示18-20，等渗对比剂碘克沙醇与碘克酸及碘海醇比较，能降低CIN的发生率；但碘克沙醇与碘普罗胺、碘帕醇、碘佛醇、碘美普尔相比时，未观察到CIN发生率有差异。因此慢性肾脏疾病患者行PCI时，既可选用等渗对比剂也可选用除碘克酸和碘海醇以外的低渗对比剂。同时应注意水化及对比剂用量，预防CIN的发生。6 血小板糖蛋白IIb/IIIa（GPIIb/IIIa）受体拮抗剂在急诊PCI的应用目前研究认为急诊PCI术中辅助应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂是合理的21-25

18、，但选择性应用在大血栓负荷、血流慢、或噻吩吡啶尚未起效的患者中，获益更大26。FINESSE11、ON-TIME 2研究21，27则显示在直接PCI前应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂的有效性尚未确定。并且两项随机试验荟萃分析28,29认为多种GP IIb/IIIa受体拮抗剂用于急诊PCI患者治疗时的疗效也是相似的。7. STEMI心肌血流再灌注评价STMEI患者早期再灌注治疗的目的是要完全、持久并有效地恢复心肌水平的灌注。研究发现，即使在达到TIMI3级血流灌注的患者中，仍有相当比例未达到心肌水平的有效灌注30，31，这是导致急性心肌梗死患者PCI术后恶性心律失常、心衰和猝死等并发症的主要

19、原因，因此应该重视患者心肌水平灌注的恢复。目前评价心肌水平再灌注，影像学上主要有Gibson等提出的以心肌对比剂进出时间为基础的TMPG30方法和Vant Hof等提出的以心肌显影密度为基础的MBG31方法。但传统的MBG 、TMPG为定性或半定量指标，无法消除各观察者之间对血流判断上的差异，且不同临床中心的评价结果缺乏一致性，大大限制了它们在临床中的应用32-34。为此，最近有学者提出TIMI心肌灌注帧数（TMPFC）方法，通过帧数计数造影剂进入心肌至排空的时间（即心肌显影时间），来定量评价PCI后即刻心肌血流的再灌注水平，具有变异小，可定量的优点并初步揭示其对患者进行危险分层及预测临床预后

20、有意义35。四：STEMI直接PCI围手术期用药阿司匹林(1)术前已经接受长期阿司匹林治疗的患者应在PCI前服用100300 mg。(2)以往未服用阿司匹林的患者应在PCI术前至少2 h，最好24 h前给予300 mg口服。(3)PCI术后，对于无阿司匹林过敏或高出血风险的患者，口服100300mgd，置入BMS者至少服用1个月，置入雷帕霉素洗脱支架者服用3个月，置入紫杉醇洗脱支架者服用6个月，之后改为100 mgd长期服用。(4)对于担心出血风险者，可在支架术后的初始阶段给予75100 msd的低剂量阿司匹林治疗。氯吡格雷(1)PCI术前应当给予负荷剂量氯吡格雷。术前6h或更早服用者，通常给

21、予300 mg负荷剂量；急性心肌梗死行直接PCI或术前6 h以内服用者，为更快达到高水平的血小板抑制，可给予600mg负荷剂量。(2)置入DES的患者，如无高出血风险，PCI术后服用氯吡格雷75 mg/d至少12个月。接受BMS的患者，氯吡格雷75 mgd至少1个月，最好12个月(如患者出血风险增高，最少应用2周)。(3）对阿司匹林禁忌的患者，应在PCI术前至少6 h给予300 mg负荷剂量的氯吡格雷和(或)PCI时加用GP IIb/IIIa受体拮抗剂。(4)置入DES的患者，可考虑将氯吡格雷服用时间延至1年以上。(5)如患者拟行CABG，建议停用氯吡格雷至少5天，除非需紧急血运重建。GP I

22、Ib/IIIa受体拮抗剂STEMI患者进行直接PCI时，在导管室应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂是合理的；然而直接PCI前常规应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂的有效性目前尚未确定。普通肝素(1)STEMI行直接PCI者应使用普通肝素。(2)PCI术前用过普通肝素者，PCI术中必要时追加普通肝素。(3)应用普通肝素剂量的建议：与GP IIb/IIIa受体拮抗剂合用者，围术期普通肝素剂量应为50一70 ukg，使活化凝血时间(ACT)200 s；如未与血小板糖蛋白ba受体拮抗剂合用，围术期普通肝素剂量应为60一100 Ukg，使ACT达到250350 s(HemoTec法)或300350

23、s(Hemochron法)。当ACT降至150180 s以下时，可拔除鞘管。(4)对于行非复杂性PCI者，术后不应常规应用普通肝素。(5)严重肾功能障碍患者(肌酐清除率30 mlmin)建议优先选用普通肝素。低分子肝索(1)若PCI术前已用低分子肝素抗凝，建议在PCI术中继续使用低分子肝素：例如PCI术前812 h接受过标准剂量依诺肝素皮下注射，应于PCI前静脉追加03 mgkg的依诺肝素，如PCI术前8 h内接受过标准剂量依诺肝素皮下注射，无需追加依诺肝素。但应注意防止鞘管内血栓发生，必要时增加抗凝药的使用。(2)不推荐普通肝素与低分子肝素混用及不同低分子肝素之间交叉使用。(3)因低分子肝素对ACT影响较小，故PCI术中使用低分子肝素者无须常规监测ACT，术后亦不应将ACT作为拔除鞘管的依据。出血高危患者必要时可监测Xa因子活性。(4)严重肾功能障碍患者(肌酐清除率30 mlmin)如需使用低分子肝素抗凝，其用量应减少50。Xa抑制剂术前使用磺达肝癸钠者，PCI术中需补充普通肝素。直接凝血酶抑制剂无论是否有普通肝素治疗史，比伐卢定均是有效的急诊PCI支持措施；对于拟行PCI且出血危险性高的STEMI患者，比伐卢定抗凝治疗是合理的22，26。参考文献：1. 刘书山，胡大一，杨进刚，等。节假日对ST段抬高心肌梗死院内再灌注延误的影响。