第八章新生儿常见症状的评估与护理.docx

1、第八章新生儿常见症状的评估与护理第八章 新生儿常见症状的评估与护理本章关注1.早产儿、低出生体重儿的体温管理2.新生儿呼吸暂停的体位护理3.新生儿呼吸困难的判断指征4.喂养方式对新生儿便秘的影响5.新生儿洗胃、灌肠等护理及注意事项第1节 体温异常一， 新生儿低体温低体温(hypothermia)是指核心(直肠)温度35。由于新生儿体表面积相对较大,皮下脂肪薄,血管丰富,故易于散热,加上体温调节中枢发育未完善,以致调节功能不全。 当环境温度降低,保暖措施不够或热量摄入不足和某些疾病影响时很易发生低体温。新生儿低体温不仅可以引起皮肤硬肿症还可致心、脑、肝、肾和肺等重要脏器损伤,甚至导致死亡,研究证

2、明,低温是一个危险信号,这可能会导致增加新生儿死亡率。当体温39.5可给予温水擦浴。擦浴用的水温般为3234。擦浴部位为四肢、颈都、 背部，并擦至腋窝、腹股沟、腘窝等血管丰富处，停留 时间稍长达3-5分钟，以助散热。新生儿忌用乙醇擦浴，防止体温急剧下降，甚至低到35，反而造成 不良影响。 2.病情观察与评估 了解发热的原因，判断 有无外界环境导致的发热；观察患儿的一般情况，如体温、脉搏、呼吸、神志、面色、食欲等；观察病情进展，关注有无惊厥等并发症的发生；观察患儿的 液体人量、尿量，注意有无脱水症状；(5)观察应用退热药和抗生素的效果和不良反应。 3.保证营养的供给保持水分摄人高热时由: 于迷走

3、神经兴奋性降低，肠蠕动减慢，消化液生成减 .1因此影响消化吸收功能。应给予少量多餐，对于不能进食者，应按医嘱从静脉通路补充营养与水分，同时监测患儿的尿量和出汗情况，以便调整补液量，并保持大便通畅。4.加强基础护理（1）皮肤护理:保持患儿皮肤清洁干燥,及时更 换汗湿的衣服，促进舒适度。操作过程中注意保暖。 （2）口腔护理:高热时唾液分泌减少，口腔内食 物残渣容易发酵;利于细菌繁殖。再加上的 下降，口腔炎症就会发生。因此高热时要特别注意 口腔护理，每天23次，棉签蘸生理盐水清洁口腔。 5.心理护理 高热时，家属往往焦虑不安，护士 应给其安慰和鼓励，并向其解释发病的原因、治疗和预后。耐心解答家属的疑

4、问,并指导其掌握降温的相关措施和护理要点。增强家属的自信心,减轻其担忧和焦虑。专家点评复温是治泞新生儿低体温的主要措施，一般都主张逐渐复温，体温越低，复温越应谨慎。新生儿发热用药需慎重,以物理降温为主，在排除液量不足、环境等物理原因导致的发热情况后，需就医做全面检查，针对病情选择用药。第2节呼吸暂停呼吸暂停(apnea)是指一段时间内无呼吸运动。如20秒内有3个3秒的规则间歇的呼吸停顿，隹 不伴有心动过缓及皮肤颜色改变，称为周期性呼吸(periodic respiration)。如呼吸停顿超过20秒或不足 20秒而伴有发绀或突发明显的苍白及肌f力减退，或心动过缓(心率小于100次/分)的异常呼

5、吸，称为继发性呼吸暂停。反复发作的呼吸暂停是新生儿尤 其早产儿的一种常见的病理现象，也是早产儿死亡的重要因素。如不及时发现和处理,可致脑缺氧损伤，甚至猝死，故需密切观察及时发现迅速纠正。 【病因及病理生理】呼吸暂停的发病机制尚未 明确，现阶段多认同呼吸暂停不是病理状态，而是早 产儿呼吸功能生理性不成熟，是胎儿呼吸的延续，对 低氧的反应为呼吸频率增加后出现长时间通气下降 进而加重低氧血症，刺激外周化学感受器出现低碳 酸血症，使体内CO?水平接近于发生呼吸暂停的阈值(低于基础CO?l1.3mmHg),从而诱发呼吸暂停; 也与早产儿中枢发育不成熟和一些神经递质增多有 关。新生儿呼吸暂停分为原发性呼吸

6、暂停、继发性 呼吸暂停。 1.原发性呼吸暂停 原发性呼吸暂停多发生在 胎龄34周或出生体重1800g的早产儿，通常在出 生后的第35天，常不伴任何其他疾病。研究证实， 胎龄越小，发生呼吸暂停的危险越大。国外文献显示3435周的新生儿仅有7%发生呼吸暂停，而29 周的早产儿呼吸暂停(apnea of prematurity, A0P)的发生几率接近100%。主要与下列因素有关:呼吸 中枢不成熟:胎龄越小,延髓中枢化学感受器越不成 熟，无髓鞘化程度越低，对CO?升高的敏感性低，尤其低氧时对CO?的反应更低而导致呼吸暂停;早产儿脑干神经元功能不完善，根据脑干听觉诱发反 应发现其传导时间随着胎龄增加而

7、缩短，呼吸暂停 发生随之减少;呼吸模式多样化:因呼吸中枢调控 的不稳定性，周期性呼吸在早产儿中极为常见，当食 管反流或咽部分泌物的积聚引起喉化学反射过度时 可能导致呼吸暂停的发生;早产儿快眼动相睡眠占优势，此期内呼吸不规则，肋间肌抑制，胸壁运动 以矛盾运动为主，潮气量降低，PaO?下降易发生呼吸 暂停;早产儿膈肌氧化纤维少易疲劳，从而导致呼 吸暂停;早产儿咽部肌肉弱，软骨柔软，颏舌肌张 力低，吸气时难以维持咽部完全开放,易引起呼吸暂 停的发生;-内啡肽:研究发现早产儿体内-内 啡肽(-EP)增多，通过作用于某些脑核如孤束核的受体抑制呼吸，还能降低脑干神经元对CO?的敏 感性产生抑制呼吸的作用。

8、原发性呼吸暂停可分为中枢性、阻塞性和混合 性呼吸暂停。 （1）中枢性呼吸暂停:早产儿呼吸中枢的组织结 构及神经细胞之间的联系不完善，神经冲动传出较弱，任何细微的干扰均可发生呼吸调节障碍。 （2）阻塞性呼吸暂停:早产儿呼吸系统解剖结构发育未完善，肺泡通气量、潮气量较小，肺牵张反射 较弱，当呼吸负荷增加时不能有效延长吸气时间。（3）混合性呼吸暂停:兼有以上两种因素及特点。2.继发性呼吸暂停 各种不同基础疾病及其他附加因素也可导致呼吸暂停，称为继发性呼吸暂停。 可发生在早产儿，多见于足月儿。常见的因素主要 有:中枢神经系统病:脑损伤、脑膜炎、脑水肿、颅 内出血、核黄疸或抽搐发作等;心肺疾病:严重肺

9、透明膜病、新生儿肺炎或慢性肺部疾病、动脉导管开 放等;代谢疾病:低钠、低钙、低血糖、酸中毒;其他:遗传、剧烈疼痛、败血症、环境温度不当、新生儿硬肿症、重度贫血、母亲应用麻醉镇静药、神经递质异常等。其中，脑损伤、酸中毒及低钠血症是高危因素，引发继发性呼吸暂停的疾病主要为肺部疾病 (64.6%)和中枢神经系统疾病(60.0%)。 这些疾病引起低氧血症和(或）酸中毒，可抑制 发育不完善的呼吸中枢兴奋性，产生呼吸暂停。此外呼吸道分泌物的堆积和支气管壁黏膜肿胀，增加了呼吸道阻力，甚至产生一定程度的气道阻力，需要 增加呼吸功来代偿，新生儿呼吸功的代偿能力很差，当呼吸负荷增加时，不能有效地延长吸气时间，改变

10、食管压力和增加有效弹性进行代偿。这种呼吸反射功能上的不完善，是早产儿有呼吸道疾病时容易发 生呼吸暂停的原因之一。【临床表现】 1.原发性呼吸暂停 常在生后27天开始出 现，在生后数周内可反复发作。中枢性呼吸暂停因呼吸中枢受抑制，其特征为呼吸暂停期间呼吸运动停止、气道内气流停止，持续时间短，较少发生心动过缓;阻塞性呼吸暂停系因上呼吸道阻塞所致，其特征为呼吸暂停期间气道内气流停止，但仍有呼吸动作，持续时间长且较早发生心动过缓。 2.继发性呼吸暂停病情变化与原发病密切相 关。发作时出现青紫、肌张力低下、心率变慢、血氧 饱和度下降、血压降低，如不及时发现可致脑缺氧损 伤，甚至死亡。心肺监护仪或呼吸心动

11、描记可协助 诊断。一小时内呼吸暂停发作超过23次，为呼吸暂停反复发作。生后3天至1周内出现呼吸暂停的早产儿排除其他疾病后方可考虑为原发性；出生1周后发生呼吸暂停的早产儿应寻找病因，排除继发性。【诊断检査】1. 血常规 血细胞比容和血培养可以识别贫血、败血症，血生化检查可除外电解质紊乱和代谢紊乱. 2. 影像检查(1)X线检查:胸部X线能发现肺部疾病如肺炎、 肺透明膜病等，并对先天性心脏病诊断有一定帮助。腹部摄片可排除坏死性小肠结结肠炎。（2头颅CT:有助于诊断新生儿颅内出血和中枢神经系统疾患。 (3)超声检查:头颅超声检查可排除脑室内出血。心超声检查有助于先心病诊断。3多导睡眠描记 通过监护脑

12、电图和肌肉运动，不但能区别不同-型的呼吸暂停，茴且能指出呼吸暂停与睡眠时相的关系，有助于对呼吸#停病因的诊断。【治疗原则】 1.心肺监护 患儿发生呼吸暂停 时的监护呼吸、心率及血氧饱和度监测;设置灵敏的 报警，定时巡视，密切观察;及时发现及预防呼吸暂停的发生。 2.去除诱因 根据机体状况予以纠正代谢紊乱、控制感染等。早产此在体温过高或过低时，喂奶后咽部受到刺激时均易发生呼吸暂停。胃内容物刺激咽喉部黏膜化学感受器，以及酸性溶液进人食管中段胃食管反流，可反射性地发生呼吸暂停。因此在给早产儿喂奶时必须密切观察，即使未有呕吐现象，少量奶液反流也可起呼吸暂停。早产儿若颈部向前弯或气管受压时也易发生呼吸暂

13、停，在护理早产儿时切忌枕头太高。用面罩吸氧时，面罩应放在颏部并覆盖口鼻，但不应覆盖眼睛，应能紧密与面部接触。 3.促使呼吸 恢复呼吸暂停发生时可先用物理刺激，促使呼吸恢复，如面罩加压呼吸、托背、拍打足底等。具体方法包括:轻拍足底、轻弹面颊,摩擦背部、胸和腿等部位。4.药物治疗 反复或长期的呼吸暂停，可用药物兴奋呼吸中枢。 （1）首选氨茶碱(aminophylline)：可增加呼吸中枢对CO2的敏感性和膈肌收缩力。通过对呼吸系统 的刺激作用，提高通气量,提高对CO2的反应，改善血气及降低呼吸暂停的发生率。首次负荷量5mg/kg， 20分钟内静政滴注,12小时时后用维持量，每次 2-2.5mg/k

14、g，8-2小时一次。氨茶碱缺点是副作用较多，有烦躁、心动过缓、惊厥、尿量过多、脱水和高 血糖等。因此,应用氨茶碱治疗呼吸暂停应及时监测患儿血药浓度，预防其常见副作用的发生。 （2）构橼酸咖啡因(caffeine citrate):首次负荷量 20mg/kg,20分钟内静脉滴注，12小时后用维持量，每次5mg/kg，每界一次。国内制剂为安钠咖，可与胆红素竞争白蛋白，黄疸程度较重的早产儿应该慎用。 （3）多沙普仑(doxapram):是一种呼吸兴奋剂，低 剂量时对周围化学感受器也有兴奋作用，因此可用 治疗对氨茶碱无效的荆量每小时l-1.5mg/ kg，持续静脉滴注，或先用负荷量5.5mg/kg,然

15、后以 每小时1mg/kg维持。多沙普仑的不良反应有流涎、激惹、肝功能障碍和高血压等，因此应监测血压的变化。 纳洛酮(naloxone)：阿片受体拮抗.剂,缺氧时 血浆内啡肽增高，抑制呼吸，可用纳洛酮治疗，分娩 时母亲用过麻醉药者也可用纳洛酮，首次剂量O.lmg/ kg,静脉滴注，必要时隔4-6小时再用。5.无创呼吸支持及机械通气 鼻塞持续加压呼吸可增加功能气量和肺容量，对频发的阻塞性或混合性呼吸暂停有很好的防治效果。压力一般用0.29-0.48kPa，吸人氧浓度0.25-0.4。有时,高流量 (1-2.5L/min)鼻导管给氧也可达到CPAP相似的疗致。 无创呼吸支持方法可用于治疗早产儿呼吸暂停，减少机械通气的使用。若对CPAP和药物治疗均无效 的患儿，需气管插管机械通气,然后根据血气分析调 整参数，维持血氧分压在50-80mmHg。【患儿的护理及管理】1.般护理（1）密切观察患儿生命体征的变化，有呼吸暂停的高危新生儿尤其是小于34周胎龄的患儿都应给 予心率、呼吸及血氧饱和度的监测，_呼吸暂停的 早产儿有条件应监测到_45周。当监护仪报警时，应首先检查患儿有否呼吸暂停