医师执业注册申请审核表.docx

1、医师执业注册申请审核表医师执业注册申请审核表姓 名： 医师资格级别： 类 别： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 填表时间: 年 月 日中华人民共和国卫生部监制填 表 说 明1、本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册使用。2、下载打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，不得自行更改。采用A4纸打印。表格内容一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表12由申请人填写，表34由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。6、申请执业类别请选填临床、中医、

2、口腔或公共卫生。7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。9、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。10、如填写内容较多，可另加附页。姓 名性 别贴近期二寸免冠正面半身照出生年月民 族学 历所学系、专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码申请执业机构名称及登记号申请执业机构地址邮政编码申请执业类别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分个 人 工 作 经 历时 间单 位技术职务证 明 人身体和健康状况业务水平考核机构

3、或组织的名称和培训时间及考核结果其他要说明的问题申请人签字： 年 月 日考核和培训机构或组织的意见（包括培训时间及考核结果）印 章负责人： 年 月 日执业机构意见级别：类别：拟聘用科目：印 章负责人： 年 月 日执业机构上级主管部门审批意见级别： 类别： 拟聘用科目： 印 章负责人： 年 月 日卫生行政部门审批意见执业机构及登记号：机构地址及邮编：级别：类别：聘用的科目：印 章负责人： 年 月 日医师执业证书编码执业医师执业助理医师备 注医师变更执业注册申请审核表姓 名： 医师资格级别： 类 别： 医师资格证书编码： 原医师执业证书编码： 新医师执业证书编码： 填表时间： 年 月 日中华人民共

4、和国卫生部监制填表说明1 本表供变更医师执业注册事项使用。2 下载打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，不得自行更改。采用A4纸打印。表格内容一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3 封面、表12由申请人填写，表34由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。4 跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。5 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。6 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。7 申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。8 学历应填写与申请类别相应的最高学历。9 “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

5、10 申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构匠名称、登记号、地址及邮政编码。11 填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按医疗机构诊疗科目名录一级科目填写；申请中医类别的，按医疗机构诊疗科目名录二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。如填写内容较多，可另加附页。姓名性别贴近期二寸免冠正面半身照出生年月民族学历所学系、专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码原执业机构名称及登记号原执业机构地址邮政编码原执业类别原执业级别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分个人工作经历时间单位技

6、术职务证明人身体和健康状况其他要说明的问题申请人签字： 年 月 日拟变更注册事项变更注册理由申请人签字： 年 月 日原执业机构意见 印章 负责人： 年 月 日原执业机构上级主管部门审批意见 印章负责人： 年 月 日原注册卫生行政部门审批意见印章负责人：年月日拟执业机构意见级别： 类别： 拟聘用的科目：印章负责人： 年 月 日拟执业机构上级主管部门意见级别：类别： 拟聘用的科目：印章负责人：年月日卫生行政部门审批意见执业机构及登记号：机构地址及邮编：级别：类别：聘用的科目：印章负责人：年月日医师执业证书编码执业医师执业助理医师备注医师执业证书补办申请表姓 名性别近期二寸免冠照片出生日期民族毕业学

7、校学历身份证号码执业机构通讯地址邮政编码联系电话补办（换发）原因遗失：已于 年 月 日在 刊登遗失证书作废声明损毁 其他：医师资格级别： 执业医师 执业助理医师医师资格类别： 临床 中医（含民族医、中西医结合医）口腔 公共卫生执 业 范 围：医师资格证书编码：原医师执业证书编码： 申请人签名： 年 月 日单位意见：负责人：公章年 月 日原注册卫生行政部门意见：负责人：公章年 月 日备注：医师注销注册申请表单位名称姓 名性别医师资格证书编号医师执业证书编号级 别 执业医师 执业助理医师执业类别临床 口腔 公共卫生 中医 中西医结合执业范围注销注册原因审查部门意见承办监督员签名： 科长签名：年 月 日 年 月 日分管领导意见签名： 年 月 日备 注医师注册备案申请表单位名称姓 名 性别医师资格证书编号医师执业证书编号级 别 执业医师 执业助理医师执业类别临床 口腔 中医 公共卫生执业范围注册备案原因审查部门意见承办监督员签名： 科长签名： 年 月 日 年 月 日分管领导意见签名： 年 月 日备 注