第十三章胸膜疾病第一节胸腔积液.docx

1、第十三章胸膜疾病第一节胸腔积液第十三章 胸膜疾病第一节 胸腔积液 病例男性，62岁，20天前无明显诱因渐出现胸闷、气促，尤以活动后明显，伴有干咳，无胸痛、发热等，患者未行诊治。近10天患者气促明显加重，稍走快即觉呼吸困难，夜间不能右侧卧位。今日患者家人陪同患者至本院门诊，行胸部X线检查提示“左侧大量胸腔积液”，为进一步诊治收入院。起病以来，无寒战、发热，无午后潮热、盗汗，无夜间阵发性呼吸困难及咳粉红色泡沫痰，无尿少、双下肢浮肿。自觉乏力，精神、胃纳较差，大、小便正常。体重下降约2kg。 既往体健，否认心肺疾病病史。吸烟史45年，约20支/天。家族史无特殊。 体格检查： T 36.5；BP 11

2、0/70mmHg；脉搏96次/分；RR 25次/分。神志清楚，发育正常，体型消瘦，端坐位。全身皮肤粘膜无黄染、发绀，无杵状指。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无异常。颈软，气管右侧偏移，双侧甲状腺无肿大。左侧胸廓较饱满，左侧触觉语颤较右侧明显减弱，左肺叩诊浊音，右肺叩诊清音，听诊左肺呼吸音消失，右肺呼吸音正常，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。左侧心浊音界叩不出，心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阴性。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。 胸部X线检查显示“左侧大量胸腔积液，左肺显示不清。”（见图13-1

3、-1）。图13-1-1图13-1-1 本例患者入院时X线胸片问题一、胸腔积液的病因和发病机制有哪些？二、如何鉴别漏出液和渗出液?三、如何鉴别结核性胸腔积液和恶性胸腔积液？一、概述胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在腔隙，内含少量浆液以减少呼吸时壁层胸膜与脏层胸膜之间的摩擦。正常情况下，液体由于压力梯度从壁层和脏层胸膜的体循环血管通过有渗漏性的胸膜进入胸膜腔，然后通过壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管回吸收，胸膜腔内液体的量因持续滤出和吸收处于动态平衡而保持相当稳定（1.56mmol/L1.56mmol/L胸腔积液/血清胆红素比例0.60.6血清-胸腔积液白蛋白梯度12g/LLight标准*指胸腔积液/

4、血清蛋白比例0.5；胸腔积液/血清乳酸脱氢酶（LDH）比例0.6；胸腔积液LDH水平血清正常值高限的2/3。符合3条中任何1条可诊断为渗出液，1条也不符合者为漏出液。2.寻找胸腔积液的病因 引起胸腔积液的病因相当复杂。漏出液的常见病因是充血性心力衰竭、肝硬化、肾病综合征和低蛋白血症等，这些基础疾病常有明显的临床表现，结合相应的辅助检查一般不难明确诊断。在我国渗出液的主要病因是结核性胸膜炎、恶性胸腔积液和类肺炎性胸腔积液等，其病因诊断需综合病史、临床表现及胸腔积液的实验室检查、影像学、经皮闭式胸膜活检、胸腔镜检查、开胸活检等多种辅助检查的结果才能分析得出。（1）结核性胸膜炎:： 确诊结核性胸膜炎

5、需要胸腔积液或胸膜活检标本中找到结核杆菌，或胸膜活检有典型结核性肉芽肿改变；然而在多数情况下，根据病史和临床表现，以及胸腔积液中腺苷脱氨酶（ADA）或干扰素增高，临床上也可以拟诊结核性胸膜炎。胸腔积液检查：外观、细胞和蛋白 外观多为草黄色或深黄色，可为混浊性，易凝固；20%左右为血性胸腔积液。细胞学分类以淋巴细胞为主，间皮细胞5%。胸腔积液蛋白含量多大于40g/L。酶学和免疫学 胸腔积液ADA大于45U/L或干扰素大于200pg/ml对结核性胸膜炎的诊断价值较高，但需要注意脓胸和类风湿性胸膜炎患者胸腔积液ADA亦可增高，且脓胸患者胸腔积液干扰素亦可增高。病原体 结核性胸膜炎胸腔积液找结核杆菌阳

6、性率仅为10%20%，培养阳性率也仅为25%50%。胸膜活检 经皮闭式胸膜活检是诊断结核性胸膜炎的重要手段，具有简单易行、损伤性小、阳性率高的优点，其阳性率可达60%80%。活检标本除做病理检查外，还可做结核杆菌培养。胸腔镜直视下的胸膜活检阳性率更高，可用于经常规检查仍未能确诊的患者。影像学 仅20%40%的结核性胸膜炎患者胸部X线或CT检查有活动性肺结核的影像学改变，存在这些影像学改变可高度提示胸腔积液为结核性胸膜炎的可能性。其他检查 胸腔积液C反应蛋白（CRP）升高，血红细胞沉降率常增快。结核性胸膜炎患者结核菌素试验可为强阳性，但老年患者或免疫抑制患者常为阴性。（2）恶性胸腔积液 ：恶性胸

7、腔积液可由恶性肿瘤胸膜转移或原发于胸膜的恶性胸膜间皮瘤所致，前者占95%以上，其中最常见的为肺癌、乳腺癌和淋巴瘤，三者约占恶性胸腔积液的75%。其他肿瘤如肉瘤、胃肠道肿瘤（胃癌、结肠癌、胰腺癌）和泌尿生殖系统肿瘤（子宫和宫颈癌、卵巢癌、膀胱癌、前列腺癌）等也可引起恶性胸腔积液。诊断恶性胸腔积液需要在胸腔积液或胸膜上找到肿瘤转移的病理依据，此外还应明确原发肿瘤的部位和性质。胸腔积液检查 ：外观、pH和葡萄糖 外观多为血性或黄色混浊状。患者胸腔积液pH值降低（7.30）或葡萄糖降低（20g/L或胸腔积液/血清CEA1，其诊断恶性胸腔积液的敏感性为40%60%，特异性为70%88%。胸腔积液细胞学检

8、查 恶性胸腔积液中约有40%90%可查到恶性肿瘤细胞，反复多次检查可提高检出率。胸腔积液细胞学检查虽然常常可确定肿瘤的组织学类型，但原发肿瘤的部位仍需进一步检查以确定。胸膜活检 :恶性胸腔积液患者的经皮闭式胸膜活检的阳性率约为40%75%。CT或B超引导下的胸膜活检可选择胸膜增厚部位进行活检以提高成功率。如病理确诊为恶性胸膜间皮瘤，术后活检部位应行放射治疗。胸腔镜或开胸活检 临床上怀疑恶性胸腔积液而经上述检查未能确诊者，可考虑行胸腔镜检查。通过胸腔镜能全面检查胸膜腔，观察病变形态特征、分布范围及邻近器官受累情况，且可在直视下同时对脏层胸膜和壁层胸膜多处活检，必要时也可同时行肺活检，故对恶性胸腔

9、积液的诊断率较高（70%100%）。临床上有少数胸腔积液的病因经上述诸种检查仍难以确定，如无特殊禁忌，可考虑行开胸探查和活检术。影像学检查 影像学对于明确恶性胸腔积液的原发肿瘤及其范围和分期很有帮助。恶性胸腔积液的患者抽液后行胸部X线检查常能发现肺部的原发肿瘤或肺门/纵隔淋巴结肿大。胸部CT检查对于少量胸腔积液、肺癌或肺内转移性肿瘤或其他病变的部位和范围、胸膜受累程度、肺门和纵隔淋巴结病变等的显示更为清晰，故对明确病因诊断及分期至关重要。其他检查 纤维支气管镜、痰脱落细胞学检查、胃镜、肠镜、乳腺及腋窝淋巴结检查等对怀疑有相应器官的肿瘤的诊断均非常重要。（3）类肺炎性胸腔积液和脓胸 ： 类肺炎性

10、胸腔积液为肺炎、肺脓肿和支气管扩张感染引起的胸腔积液；如积液呈稠厚、脓性外观者则称为脓胸。既往的类肺炎性胸腔积液以肺炎链球菌或溶血性链球菌最常见，在抗生素普遍应用以后，则以金黄色葡萄球菌为主。近年来厌氧菌和革兰阴性杆菌感染呈上升趋势。诊断上患者常先有肺部感染的临床表现，然后出现胸腔积液，积液量一般不多，结合胸腔积液的实验室检查特点，诊断一般并不困难。胸腔积液检查 早期可表现为无菌性浆液性渗出，呈黄色或草黄色，pH7.30，葡萄糖3.3mmol/L，LDH500U/L，细胞分类以多形核细胞为主。随病情的进一步加重，类肺炎性胸腔积液的表现更为典型，表现为脓性渗出，pH7.10，葡萄糖1000U/L

11、，中性粒细胞总数在10109/L以上，此时行胸腔积液涂片的革兰染色或细菌培养常可阳性。胸液有臭味常提示厌氧菌感染，然而仅有60%左右的厌氧菌性脓胸有恶臭味。影像学和超声检查 胸部X线和CT检查可以明确肺炎、肺脓肿和支气管扩张感染的部位和范围。胸部CT和超声检查还可以较准确地判断胸腔积液的多少、胸膜的增厚程度、有无包裹性积液等，为治疗方案选择提供重要参考。周围血象 血白细胞计数明显升高，中性粒细胞比例增高伴核左移。病程较长的患者可有轻度贫血。病原学检查 除了胸腔积液涂片革兰染色和细菌培养外，应尽早行痰培养和药敏，必要时行纤维支气管镜、环甲膜穿刺等取分泌物培养，以尽可能查明病原体指导临床治疗。（四

12、）本例患者的诊断患者为老年男性，主要症状为进行性加重的胸闷、气促，体格检查和门诊胸部X线检查均提示左侧大量胸腔积液，故明确诊断为为“左侧胸腔积液”。对于已明确为胸腔积液的患者，下一步应明确患者胸腔积液的性质为漏出液或渗出液，然后再根据胸腔积液的性质进一步行相应检查以明确病因诊断。因患者既往体健，无充血性心力衰竭、肝硬化、肾病综合征等常见的引起漏出性胸腔积液的病史及相应临床症状，且漏出液多为双侧性胸腔积液，故估计该患者的胸腔积液以渗出性可能性较大。为缓解呼吸困难症状并尽快明确患者胸腔积液的性质及病因，予行诊断性胸腔穿刺并经皮闭式胸膜活检，并同时在胸腔插入细管引流胸腔积液；同时完善血常规、尿常规、

13、肝功能等常规检查及血肿瘤标志物、结核菌素试验等。患者胸腔穿刺和胸腔积液的实验室检查显示：胸腔积液外观为红色，混浊； Rivalta试验+；白细胞计数1250106/L，单个核细胞比例75%，红细胞+；胸腔积液总蛋白38g/L（血清总蛋白65g/L），LDH 259U/L（血清LDH 115U/L）。综合上述胸腔积液实验室检查结果显示患者的胸腔积液符合渗出液标准（参见表15-1-3）。进一步需明确患者渗出液的病因。临床上渗出性胸腔积液最常见的病因为结核性胸膜炎、恶性胸腔积液和类肺炎性胸腔积液，故首先从这三个病因开始完善检查并鉴别。患者年龄较大，无结核中毒症状，无胸痛、发热；结核菌素试验阴性；胸腔

14、积液ADA （10.10U/L，正常值420U/L）无增高，找结核杆菌阴性，故结核性胸膜炎的可能性较小。患者无寒战、发热、咳痰等肺部感染临床表现；血白细胞计数（7.6109/L）和中性粒细胞比例（62.0%）正常；胸腔积液非小量，且非脓性，胸腔积液葡萄糖（3.8mmol/L）无降低，细菌培养阴性等均不支持类肺炎性胸腔积液的诊断。患者为老年男性，既往有重度吸烟史，起病以来有体重下降；血清CEA（25.6ng/ml，正常值03.40ng/ml）升高；胸腔积液为大量，且为血性，胸腔积液NSE（26.32ng/ml，正常值016.30ng/ml）、CFRA21-1（127.50ng/ml，正常值03.

15、30ng/ml）和CEA（360.10ng/ml）多种肿瘤标志物显著增高，故病因上考虑恶性胸腔积液的可能性较大。患者胸腔积液细胞学检查结果示“见少量成小团状分布，细胞核浆比增大的高度可疑癌细胞”，胸膜活检病理结果示“胸膜病变符合腺癌浸润”，故可确诊患者为腺癌胸膜转移导致的恶性胸腔积液。明确患者胸腔积液的病因为恶性胸腔积液后，仍需进一步找出原发肿瘤的部位和性质。肺癌、乳腺癌和淋巴瘤是最常见的导致恶性胸腔积液的三大原因。患者为男性，病理类型为腺癌，故首先考虑肺癌的胸膜转移。由于患者入院时的胸部X线检查（图15-1-1）提示左侧大量胸腔积液，故左肺内情况显示不清。为明确肺内病变，应尽量引流干净胸腔积

16、液后再给予复查胸部X线检查。四、治疗胸腔积液常常为胸部或全身疾病的一部分，病因治疗尤为重要。漏出液常在纠正病因后自行吸收，其治疗请参阅相关章节。（一）结核性胸膜炎1一般治疗 体温38以上可卧床休息，一般患者可以适当起床活动。总的休息时间大约以体温恢复正常、胸腔积液消失后仍须持续23个月。此外应予以营养支持和对症治疗。2胸腔穿刺抽液或插管引流 由于结核性胸膜炎患者胸腔积液的蛋白含量高，容易引起胸膜粘连，故原则上应尽快抽尽胸腔积液。胸腔穿刺抽液有以下作用：减轻中毒症状，加速退热。解除肺、心及血管受压，改善呼吸及循环功能。防止胸膜粘连、增厚。大量胸腔积液者每周抽液23次，直至胸腔积液完全消失。目前也

17、有学者主张早期给予胸腔插细管引流，可减少胸膜增厚和胸膜粘连等并发症。与胸腔穿刺有关的并发症主要包括：胸膜反应：若抽液时患者出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、血压下降、脉细、肢冷、昏厥等，即为胸膜反应。应立即停止抽液，拔出穿刺针，让患者平卧，监测血压、脉搏及心率。多数患者休息5l0min后上述症状可好转消失。若症状明显，予吸氧，必要时可皮下注射0.1%肾上腺素0.30.5ml，或予静脉注射葡萄糖液等其他对症处理。肺复张后肺水肿：若抽液过快、过多，可由于胸腔内压力骤降发生肺复张后肺水肿和循环衰竭，表现为剧咳、气促、咳大量泡沫状痰，双肺满布湿性啰音，动脉血氧分压（PaO2）下降，X线

18、显示肺水肿征。应立即吸氧，快速利尿，酌情给予糖皮质激素、血管扩张药及洋地黄类药物，控制液体入量，严密监测病情，必要时给予气管插管行机械通气。为预防此并发症，一般首次胸腔穿刺抽液不要超过700ml，以后每次抽液量不应超过1000ml，且抽液速度不宜过快。液气胸：胸腔穿刺过程中由于穿刺进针过深或患者咳嗽致穿刺针刺破脏层胸膜、或穿刺针接头连接处漏气或止血钳松开过早等，可致使气体进入胸膜腔而并发液气胸。气体量少时可不必处理，随着液体的减少气体可逐渐被抽出；气体量多时按照胸腔穿刺抽气方法处理。血胸：胸腔穿刺过程中损伤肋间动脉或壁层/脏层胸膜则可能形成血胸。应立即停止操作，严密观察患者血压、呼吸、脉搏、神

19、志的改变，必要时急诊胸部X线检查了解情况。少量出血给予输液、止血等对症处理；出血较多时应及时给予输血、抗休克治疗，必要时急诊手术止血。皮下气肿：为胸腔穿刺过程中气体沿着穿刺针的缝隙进入皮下所致；部分患者由于肺泡破裂，逸出的气体进入肺间质，再沿血管鞘进入纵隔可形成纵隔气肿。皮下气肿轻者穿刺局部皮肤检查有握雪感，大多可自行吸收，不必特殊处理；重者累及颈部、纵隔等，患者出现胸闷、气促、颜面发绀，甚至呼吸、循环衰竭，可局部皮肤消毒后用注射器多部位针刺抽气，纵隔气肿张力过高时可行胸骨上窝穿刺或切开排气。脓胸：多数是胸腔穿刺过程中无菌操作不够严密或穿刺器械消毒不严格所致，患者在胸腔穿刺后23日出现寒战、发

20、热，胸闷、气促明显加重，可有胸痛。血白细胞计数升高，中性粒细胞核左移，胸腔积液混浊。治疗参见“类肺炎性胸腔积液和脓胸的治疗”。3抗结核药物治疗 其原则与方法和活动性肺结核相同。强化期一般予以异烟肼（INH）、利福平（RFP）、吡嗪酰胺（PZA）和乙胺丁醇（EMB）联合治疗2个月；巩固期予以INH和RFP治疗4个月。剂量：INH 0.3g/d，顿服；RFP 0.450.6g/d（体重50kg用0.45g/d，50kg用0.6g/d），顿服；PZA 1.5g/d，顿服；EMB 0.75g/d，顿服。治疗过程必须注意抗结核药物的副作用，如肝功能损害、周围神经炎、过敏反应等，发生时应根据情况减量或停用

21、。 结核性胸膜炎不主张常规使用糖皮质激素，因其有许多副作用。当大量胸腔积液、吸收不满意或结核中毒症状严重时可用泼尼松30mg/d，至胸腔积液明显减少或中毒症状减轻时每周减少510mg，一般46周停药。减药太快或用药时间太短，容易产生胸腔积液或毒性症状的反复。 胸腔内注射抗结核药物没有肯定意义，因为抗结核药物口服已可在胸腔积液内达到有效浓度；胸腔内注射药物对促进胸腔积液吸收及预防胸膜增厚的效果不明确。（二）恶性胸腔积液 恶性胸腔积液患者的预后不佳。确诊后1个月时患者的存活率为80%，3个月时为54%，6个月时为31%，1年时仅为13%。治疗目的主要是控制胸腔积液的产生，改善患者的症状和生存质量，

22、以及尽可能的延长患者的生命。选择治疗措施时需要考虑几方面的因素：患者的症状和体力状态，原发肿瘤及其对全身化疗的反应，胸腔积液引流后肺能否重新复张等。如果患者全身化疗无效或不能耐受全身化疗，则主要以减少胸腔积液的聚集为主，主要的措施是埋置胸腔导管引流或胸膜固定术。患者存在呼吸困难以及呼吸困难可在治疗性胸腔穿刺抽液后好转的才考虑给予引流胸腔积液或胸膜固定术，如呼吸困难在抽液后不能缓解的则只能给予阿片制剂和吸氧等对症处理。1全身化疗 恶性胸腔积液对化疗反应尚好者包括小细胞肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、前列腺癌和卵巢癌等。临床上在给予患者全身化疗之前应行治疗性胸腔穿刺抽液，以避免抗肿瘤药物在胸膜腔内聚集导致全

23、身毒性增加。2胸膜腔内化疗 目前的研究结果显示单用胸膜腔内化疗的疗效并不理想，然而如果能够减少胸膜腔内肿瘤细胞的数量，胸腔积液的生成速度可以减慢。 3纵隔放射治疗 在因肿瘤累及胸导管导致乳糜胸的患者可考虑给予纵隔放疗。一项研究显示纵隔放疗使68%的淋巴瘤患者和50%的转移癌患者中发生的乳糜胸得到完全控制。4埋置胸腔导管引流 经皮埋置胸腔导管（PleurX导管）引流可作为控制难治性、症状性恶性胸腔积液、包括合并肺萎陷者或行化学性胸膜固定术失败者的姑息性治疗选择之一，患者可隔日或按需自行引流胸腔积液以缓解呼吸困难。5化学性胸膜固定术 其通过在胸膜腔内注入硬化剂，使脏层胸膜和壁层胸膜产生无菌性炎症而发生粘连，达到消灭胸膜腔间隙从而控制胸腔积液积聚的目的。化学性胸膜固定术可作为复发性及症状性恶性胸腔积液患者的一项姑息性治疗手段，其主要目的是通过控制胸腔积液以改善患者的生活质量，但不能改善患者的生存时间。目前可用于固定术的硬化剂有多种，最常用的是滑石