1、病历分析方法(1)慢性阻塞性肺疾病老年人咳、痰、喘=慢性支气管炎桶状胸+过清音=肺气肿老年患者+咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能=COPD(分期:急性加重期?稳定期?)慢性呼吸系统病史右心衰体征=肺心病补:肺功能分级:FEV1/FVC60%,或血氧饱和度90%。、抗生素、支气管舒张剂、必要时糖皮质激素、并发症治疗、加强教育、戒烟等康复治疗。(2)肺炎青壮年受凉高热湿啰音铁锈色样痰=大叶性肺炎婴幼儿咳、喘呼吸困难体征(鼻翼扇动三凹征)=支气管肺炎发绀鼻扇征(+)、三凹征(+)+两肺可闻及喘鸣音及湿罗音+呼吸快、心率快=左心衰肝大双下肢水肿=右心衰儿童+阵发性刺激性咳嗽+关节疼=支原体肺炎鉴别:
2、金葡菌炎、干酪样肺炎、肺脓肿、肺癌。查:胸片、胸部CT、痰培养+药敏、痰找癌细胞、痰找结核杆菌、必要时行纤支镜。治:抗感染,对症治疗。(3)支气管哮喘青少年+过敏性鼻炎+发作性喘憋+满肺哮鸣音=支气管哮喘鉴别:心源性哮喘、喘息型慢性支气管炎、支气管肺癌、肺嗜酸细胞浸润(胸片肺部游走性淡片影,肺组织活检诊断)查:血常规、痰涂片、动脉血气、肺功能、胸片、变应原。治:吸氧、静脉运用糖皮质激素、支气管舒张剂、控制急性发作后综合防治(减少接触危险因素、评估及检测哮喘、随访)。(4)肺癌()中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽(or痰中带血)+毛刺(边缘不整齐)=肺癌鉴别:肺炎、肺结核、慢性支气管炎、肺炎性假瘤、
3、肺转移瘤慢性肺脓肿、肺门淋巴结肿大(结节病、淋巴瘤)、胸腔积液(胸膜间皮瘤、结核性渗出性胸膜炎)。查:胸片、胸部CT、纤支镜、胸腔积液检查、痰脱落细胞检查、免疫学检查、肺组织活检,腹部B超治:手术。配合化、放疗。(5)呼吸衰竭()模拟诊断:慢性阻塞性肺疾病,急性加重;慢性肺源性心脏病;肺性脑病,型呼衰;高血压病2级,极高危。呼衰为功能性诊断。标准:PaO250mmHg。(急/慢性?失/代偿性?)老年患者+慢性呼吸系统病史紫绀+血气=呼吸衰竭PaO260mmHg型呼衰(单纯缺氧)PaO250mmHg型呼衰(缺氧伴二氧化碳潴留)慢性呼吸系统病史+意识障碍=肺性脑病治:纠正缺氧(吸氧浓度25%-35
4、%,型持续低浓度100次/分。针对病因治疗。3.窦性心动过缓P30分钟+服用硝酸甘油不缓解+ST段弓背抬高=心梗查:血清心肌酶、肌钙蛋白T、凝血功能。鉴别:急性心包炎、急性肺动脉栓塞、急腹症、主动脉夹层。治:监护、休息、吸氧、止痛、护理。心肌再灌注、消除心律失常、抗凝溶栓、并发症治疗、预防教育。心梗部位: V1V6广泛前壁心梗 V1V3前间壁心梗 V3V5局限前壁心梗 1、AVR高侧壁心梗 、AVF下壁心梗心功能Killip分级:用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态I级:无肺部啰音和第三心音II级:肺部有啰音,但啰音的范围小于1/2肺野III级:肺部啰音的范围大于1/2肺野(肺水肿)IV级:休
5、克(11)心力衰竭高血压+呼吸困难(活动后、夜间阵发、端坐呼吸)+肺部干湿啰音+左心扩大=左心衰水肿(踝水肿、重度水肿、四肢凹陷性水肿、体重增加) +胸腔积液+肝大、肝颈征(+)=右心衰查:判断疾病性质及程度(病史、体格、超声心动、核素心室造影、核素心肌灌注显像、胸片、心电图、冠脉造影、心肌活检)。判断心功能不全程度(NYHA心功能分级)鉴别:支气管哮喘、心包积液、缩窄性心包炎、慢阻肺、慢性肺动脉栓塞。治:限水限盐、监测体重。强心利尿扩血管。ACEI醛固酮拮抗剂B-R。降压营养休息等对症支持。极度烦躁、极度气促、咯白色或粉红色泡沫痰、大汗青紫、双肺干湿啰音、舒张期奔马律、血压下降=急性心力衰竭
6、治:镇静坐位吸氧、强心利尿扩血管、氨茶碱、原有疾病治疗。(12)心脏瓣膜病主要瓣膜杂音出现时期 开关瓣 杂音性质二狭 舒张期 开 隆隆样(右心导管计算二尖瓣跨瓣压及瓣口面积,测右心室及肺动脉压力)二闭 收缩期 关 吹风样主狭 收缩期 开 喷射样(左心导管检查)主闭 舒张期 关 叹气样治:避免剧烈活动、低盐饮食、利尿剂、洋地黄、ACEI。定期复查。(13)休克出血+ P、Bp+四肢湿冷、脉压变小=失血性休克P100次/分+R20次/分+ Bp90/70mmHg+脉压20mmHg=休克早期青年+上感染症状+急性左心衰+心大=心肌炎P、Bp+脉搏细速、四肢发凉=休克体征左心衰+休克体征=心源性休克(
7、查:ECG、UCG、心肌酶、有创血流动力学监测-中心静脉压及Swan_Ganz导管、胸片、腹部B超)(治:休息吸氧监测、抗休克治疗、解除疼痛扩冠抗凝、再灌注治疗、溶栓及介入、二级预防心肌梗死)(14)胃食管反流病反酸+胸骨后烧灼感+胃镜食管下段红色条样糜烂带=反流性食管炎鉴别:冠脉硬化性心脏病、食管肿瘤癌、慢性咽喉炎、消化性溃疡。查:内镜检查、食管PH测定、食管测压、滴酸试验、消化道X线。血脂血糖心肌酶肿瘤标志物、心脏检查、治:改变生活方式及习惯。抑酸药物、促动力剂、内镜治疗并发症治疗。(15)胃炎饮食不洁或刺激物腹痛、腹胀+除外其它典型腹部疾病=急性胃炎鉴别:急性胆囊炎/胰腺炎/阑尾炎。查:
8、急性胃镜。腹部B超。治:去除病因、合理饮食、抗生素、解痉止痛等对症、常规抑酸、硫糖铝保护胃粘膜、出血者补液纠正出血及休克。慢性胃炎(查:胃镜及活检、幽门螺杆菌检测、壁细胞及内因子抗体。治:常规对症、根除幽门螺杆菌、抑酸促动保护粘膜)(16)消化性溃疡周期性、节律性上腹痛+呕血、黑便=胃溃疡鉴别:溃疡型胃癌早期、慢性胃炎、慢性胆囊炎、功能性消化不良。查:胃镜及胃粘膜活检、X线钡餐、Hp检测、胃液分析及血清胃泌素测定、腹部B超。治:一般(休息、饮食、戒烟酒、停用NSAIDS药物)。药物(质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂抑酸治疗、硫糖铝保护粘膜、PPI加两种抗生素根除Hp)(17)溃疡性结肠炎脓血便+消
9、瘦+肠外表现+结肠镜示“全结肠溃疡,多发息肉”=溃结分型:初发、慢性复发、慢性持续、急性暴发型。严重程度:轻中重病变范围:全结肠/直肠/直肠乙状结肠。病情分期:活动期/缓解期。拟诊:溃疡性结肠炎,慢性复发型 广泛结肠类型 中间型 活动期。查:血液、粪便、结肠镜、X线钡剂灌肠。治:一般(休息、饮食、纠正水电平衡、补液抗感染)。药物(氨基水杨酸制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂)。手术。(18)肛门、直肠良性病变诊断:肛裂三联征(肛裂、前哨痣、肛乳头肥大)、裂、肛瘘、痔、直肠肛管周围脓肿、直肠脱垂。如 肛门疼痛、便血+暗紫色肿物、质硬=血栓性外痔鉴别:坐骨肛管间隙脓肿、炎症性肠病、各良性病变之间。查:直
10、肠镜、纤维结肠镜、局部穿刺、血液、肿瘤标记物等。肛瘘(查:碘油瘘管造影、钡灌肠。治:一般、手术-瘘管切开术/挂线疗法,切开瘘管形成敞开创面促使愈合)治:止血、通便、局部理疗温水坐浴、抗生素抗菌治疗、手术。(19)肝硬化中年患者+乙肝病史+蜘蛛痣+脾大+移动性浊音阳性=肝硬化鉴别:瘀血性肝肿大、肝血吸虫病、肝包虫病、结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、原发肝癌。查:血尿便常规、肝肾功能、电解质、血沉、肿瘤标志物、肝炎病毒学检查、腹部B超、腹水检查、上消化道X线、肝穿刺活检、腹腔镜、内镜。治:高热量优质蛋白富维生素易消化饮食、抗菌药物、腹水治疗(限制水盐、利尿剂、输白蛋白、放腹水)、保肝治疗、对症处理。中
11、年患者+上消化道出血肝硬化=食管胃底静脉曲张破裂出血(20)胆石病、胆道感染(修改内容)进食油腻食物后右上腹疼痛+墨菲症阳性=胆囊结石,胆囊炎查:B超、腹部立位平片、血尿淀粉酶、胰腺超声及CT。治;禁食抗炎解痉止痛补液等,择期手术切除。Charcot三联征(腹部绞痛、寒战发热及黄疸)+B超(强回声光团)=胆总管结石+急性梗阻性化脓性胆管炎+梗阻性黄疸鉴别:黄疸型肝炎、壶腹周围癌、急性胰腺炎查:血尿便常规、血尿淀粉酶、腹部B超、必要时ERCP(经内镜逆行胰胆管造影)、CT、MRCP(磁共振胰胆管造影)治: 抗感染抗休克对症处理做好术前准备、急诊胆总管切开引流解除胆道梗阻、取出结石置入T型引流管。
12、(21)急性胰腺炎暴饮暴食、慢性胆道病史+骤发剧烈上腹痛+后腰背部放射+腹膜刺激征+WBC+血钙+AST=急性胰腺炎(急性水肿型/急性坏死型)鉴别:急性消化道溃疡穿孔、急性胆囊炎及胆石症、心肌梗死、急性肠梗阻。查:血尿淀粉酶、C反应蛋白、血清脂肪酶、腹平片/B超/CT。治:内科(转ICU、抗感染、抑制胃液分泌、维持水电平衡、营养、内镜下Oddi括约肌切开术)。外科(腹腔灌洗、手术治疗)。(22)急腹症(急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢囊肿破裂、急性盆腔炎、肠梗阻、消化道穿孔)鉴别:输尿管结石、黄体破裂、急性胃肠炎,同类急腹症。查:血尿便常规、腹部B超及立位平片、尿HCG测定、血尿淀粉
13、酶测定转移性右下腹痛麦氏点压痛+ WBC、N= 急性阑尾炎(单纯性、化脓性、坏疽及穿孔型、阑尾周围脓肿)治:术前准备、手术切除。阴道出血绒毛膜促性腺激素()停经史剧烈腹痛=宫外孕(异位妊娠)查:血B-hcg及孕酮测定,阴道B超、阴道后穹窿穿刺、腹腔镜、子宫内膜病理检查、术前化验。治:期待疗法。药物治疗(甲氨喋呤)。手术治疗。严重者抗休克同时开腹探查。溃疡病史+剑突下突发剧痛+腹膜刺激征+膈下可见游离气体=溃疡穿孔(弥漫性/局限性腹膜炎)查:诊断性腹腔穿刺治:禁食、持续胃肠减压、抗感染、补液抗休克、维持水电平衡、抑制胃酸分泌。手术(穿孔修补术、胃大部切除术)腹痛、吐、胀、闭香蕉/液平=肠梗阻(急
14、性单纯性完全性机械性低位小肠梗阻)治:内科同前。外科手术(粘连松解、嵌顿疝复位、肿瘤/坏死肠段切除、肠吻合术等)女性+排便后(体位变化)+突发下腹痛+张力较高的囊性肿物=卵巢囊肿蒂扭转/破裂查:腹部B超、血清CA125检测、术前化验。治:一经确诊,尽快剖腹探查。刮宫手术史+白带异常+下腹痛+脓血性分泌物+宫颈举痛(+)=急性盆腔炎查:腹部B超、宫颈管分泌物细菌培养+药敏试验、血红细胞沉降率及C反应蛋白。治:静卧休息、物理降温、静滴抗生素。(23)消化系统肿瘤(食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肝癌、胰腺癌)喜吃热烫+进行性吞咽困难+胸骨后烧灼样疼痛+进食哽噎感=食管中段癌(窄疡蕈质)/贲门癌鉴别:
15、食管炎/憩室/静脉曲张/良性肿瘤、贲门失弛症。查:食管镜、胸片、胸部CT、头颅CT、骨扫描。治:食管切除、胃食管弓上吻合。体重减轻+大龛影+粘膜僵硬粗糙=胃癌查:纤支胃镜、X线、B超、CT。鉴别:慢性胃炎、胃溃疡、胃间质瘤。体重下降+排便习惯改变+便潜血CEA=结肠癌鉴别:痢疾、炎性肠病、回盲部肠结核。直肠刺激症状+脓血便+大便变形+腹胀不适=直肠癌鉴别:内痔、直肠息肉、慢性菌痢、溃疡性结肠炎。查:纤维肠镜、X线钡剂灌肠、腹部B超或CT、血清癌胚抗原CEA测定。治:手术(腹会阴联合直肠癌切除术),不能切除时行乙状结肠造瘘。乙型肝炎病史+右上腹痛加重+体重下降+ A-FP+B超占位=肝癌鉴别:肝
16、血管瘤、转移性肝癌、肝脓肿、肝炎肝硬化结节。查:肝功及乙肝五项、肿瘤标志物测定、B超、CT或MRI、选择性肝动脉造影、核素肝扫描、B超引导下肝穿刺活检。治:手术。选择性肝动脉化疗栓塞。综合治疗。无痛性进行性黄疸+体重下降+尿胆红素阳性+肿大胆囊+肝内胆道扩张=胰腺癌鉴别:内科黄疸、胆管结石、肝癌或肝门部转移癌、壶腹周围癌。治:胰头十二指肠切除、姑息治疗(手术减黄-胆肠吻合、介入减黄)-PTCD、ERCP内支架)、综合治疗(24)腹部闭合性损伤(胆、肝、脾、肠、肾损伤)鉴别:单纯胸/腹壁损伤、其他脏器损伤、血胸。查:腹部平片、B超、CT、诊断性腹腔穿刺。治:备血输液抗休克,抗生素应用,做好术前准
17、备。手术切除或修补。肋骨骨折者止痛,局部胸带包扎固定。清除腹腔积液积血。右上腹外伤史+右上腹腹痛(向右肩放射)+腹膜刺激体征和移动性浊音+血红蛋白=肝破裂左季肋部外伤史+全腹痛+腹腔内出血=脾破裂腹中部外伤+腹膜刺激体征+腹腔穿刺有少量淡黄色液体=腹部闭合性损伤:肠管破裂查:重复诊断性腹腔穿刺、腹腔灌洗。尿常规及腹腔穿刺液常规。治:手术开腹探查,破裂肠段修补或切除。腰部外伤+血尿=肾外伤查:大剂量造影剂排泄尿路造影(评价肾损伤程度及范围,了解对侧肾功能)治:绝对卧床、止痛镇静止血、补液抗休克、应用抗生素、定期检测血红蛋白及血细胞比容、情况无改善行手术切除。(25)腹外疝老年男性+腹压增高+右下
18、腹肿物(站立明显,平卧缩小)+进人阴囊=腹股沟斜疝鉴别:脂肪瘤、鞘膜积液、曲张静脉团块、肿大淋巴结、髂腰部结核性脓肿。查:视局部鉴别及并存疾病检查需要而定。治:疝带压迫。手术。(26)病毒性肝炎(甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎查:HAV、HCV、HDV、HEV抗原抗体,B超、AFP、发热+黄染+肝大+肝区有压痛和叩击痛+尿胆红素(+)+尿胆原(+)=黄疸原因待查:急性黄疸型肝炎可能性大鉴别:药物性肝炎、其他原因致肝损伤(27)细菌性痢疾急性菌痢(普通型、轻型、中毒型)慢性菌痢(迁延型、隐匿型、发作型)查:血象、粪便常规及细菌培养、乙状结肠镜、钡剂灌肠、纤维结肠镜。治:消化道隔离
19、、抗菌治疗。(中毒型-脑型/休克型/混合型:两种抗生素静滴、降温止痉、抗休克、防止脑水肿及呼吸衰竭、肾上腺皮质激素,其他对症支持)(28)艾滋病发热、乏力、消瘦+输血史、冶游史+抗HIV(+)=艾滋病查:血尿便常规、免疫学检查、血生化检查、病毒、特异性抗原(血清p24抗原)、抗体(gp24 gp120抗体)检查、抗HIV、HIVRNA、CD4+淋巴细胞计数治:治疗并发症。治疗HIV(ZDV+3TC+IDV)。(29)急、慢性肾小球肾炎咽部感染史+青少年+血尿+尿蛋白+睑颜水肿+血压高+补体C3=急性肾小球肾炎查:肾脏相关(尿红细胞位相、鉴别血尿来源、24h尿蛋白定量、血肌酐及24h肌酐清除率、
20、评价肾功能)。免疫学(ASO-有无链球菌感染史、C3)治:休息(血尿、水肿、血压)、低盐饮食、限制液体量、对症利尿消肿降血压、急性肾衰时透析。血尿+蛋白尿+水肿+高血压1年=慢性肾小球肾炎查:尿细胞位相、24h尿蛋白定量、肾功能(血肌酐及24h肌酐清除率)、肾小管功能、双肾B超、必要时活检。治:限盐、蛋白及磷。积极控制血压,ACEI/ARB保护肾脏。避免劳累、妊娠等。据活检病理结果制定相应方案。(30)尿路感染(修改内容)查:尿培养、尿找结核菌等、血肌酐双肾B超肾盂造影、妇科检查。已婚女性+发热+膀胱刺激征=下泌尿道感染尿路损伤史+尿路刺激症反复发作史+腰痛、发热+肾区叩痛+血WBC=慢性肾盂
21、肾炎急性发作中年女性腰痛发热脓性尿、管型尿=肾盂肾炎治:药敏培养选择合适抗生素、静脉给药持续两周以上、一周及一月后尿均阴性为治愈。(31)慢性肾衰竭乏力、厌食+长期尿蛋白 (+)、RBC(+)+Cr=慢性肾功能衰竭查:双肾B超及血肌酐、肾小球滤过率、血常规、生化全项、血糖、抗核抗体谱、乙丙肝病毒指标、甲状旁腺素、超声心动图。治:饮食(优质低量蛋白质、水电平衡、控制高血压、清除毒物、促红细胞生成素)(32)尿路梗阻(尿路结石、前列腺增生)活动后血尿腰部绞痛+B超/X线=输尿管结石查:尿常规、血钙磷尿酸、24h血钙磷尿酸枸橼酸镁草酸测定、肾功能检查、X线(泌尿系正侧位片、静脉肾盂造影、逆行肾盂造影
22、、平扫CT)、腹部B超、放射性核素显像、内镜(输尿管镜、膀胱镜)、直肠指检。治:病因治疗。药物治疗(大量饮水、解痉止痛、抗生素)。体外冲击波碎石。经皮肾镜取/碎石。输尿管镜取/碎石。腹腔镜输尿管取石。开放手术治疗。术后积极预防结石复发。老年男性+进行性排尿困难+排尿费力+滴沥+直肠指检=良性前列腺增生鉴别:膀胱颈挛缩、前列腺癌、尿道狭窄、神经源性膀胱功能障碍。查:B超、膀胱镜、尿流率测定、前列腺特异抗原PSA测定、放射性核素肾图、血尿者-静脉肾盂造影。治:观察、药物(a-R派挫嗪、5a还原酶抑制剂保列治)、手术(经尿道前列腺电切术、开放性手术切除)其他(激光、经尿道球囊高压扩张、前列腺尿道网状
23、支架、经尿道热疗)(33)贫血(缺铁性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血)查:血尿便常规及潜血、肝肾功能、血涂片(血细胞形态、网织红计数)、骨髓常规/活检/干细胞培养、血清铁/铁蛋白及叶酸/维生素B12、红细胞酶活性测验。青年女性+月经过多+小细胞低色素性贫血+血清铁=缺铁性贫血鉴别:慢性病型贫血、铁粒幼细胞贫血、海洋性贫血。查:血清铁、铁蛋白、总铁结合力、骨髓检查、骨髓铁染色。治疗:口服铁剂。注射铁剂深部肌内注射(消化道反应不能耐受,吸收障碍)。病因治疗,。贫血+出血+三系减少+NAA阳性率及积分增高(中性粒细胞碱性磷酸酶)=慢性再生障碍性贫血可能性大鉴别:阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合征、低增生性白血病、巨幼贫。治:对症支持(成分输血、纠正贫血、控制出血)、雄激素促进造血(丙酸睾酮、康力龙、安雄)、免疫抑制剂(肾上腺皮质激素、环孢素A)贫血表现+黄染+ Coombs试验即抗人球蛋白试验(+)=自身免疫性溶血性贫血查:红细胞形态、红细胞渗透脆性试验、抗人球蛋白试验、Ham及糖水试验、腹部B超、ANA谱、血
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