SP问诊训练病例.docx

1、SP问诊训练病例问诊病例1（容：满分40，及格 ；方法：满分90，及格72）引言1. 自我介绍2. 讲明身份和作用3. 问清病人4. 问清年龄（47岁）、住址主诉5发冷、发热，右侧胸痛、咳嗽5天现病史6.发病时间：5天前7病情进展：初感发冷，不久寒战、发热（39度），并觉右胸痛，咳嗽8伴随症状：咳出血丝痰及铁锈色痰，痰量不多9伴随症状：出汗多，不思食欲，软弱无力10诱因：5天前在水库工地劳动，受凉11加重因素：咳嗽时胸痛加重12治疗情况：发病后在当地医院按“支气管炎”给氧氟沙星0.2/次，3次/日5天；甘草合剂10ml/次，3次/日5天；去痛片1片/次，3次/日。13治疗：自觉病情不见好转，特

2、来贵院求治14病后一般情况：起病以来大便秘结，尿黄赤，量少。过去史15一般健康情况：良好1616岁患过疟疾，已治愈17外伤史：无18过敏史：无19预防接种史：近来未接种过预防疫苗系统回顾20无慢性咳嗽、咯血史21无长期发热和黄疸22牙痛，尤其喝冷水时明显23近年来偶有食欲不节致腹泻，为黄稀便，未治个人史24出生于本市郊25与妻子、儿子、母亲一起居住26青年时参军4年，曾短期到过、27文化程度：初中28职业：务农29不嗜烟酒30结婚20年，夫妻和睦31居住条件：尚好家族史32父亲：前年因患食管癌病逝33母亲：67岁，健在34妻子：42岁，时有感冒，余正常35子女：两个儿子，分别为18、15岁，均

3、体健36家中：无肺结核病史37家中：无高血压病史38家中：无遗传性疾病病史其他关心的问题：39我是否患了肺结核40我有必要与家人隔离吗？问诊病例2（容：满分40，及格 ；方法：满分90，及格72）引言1.自我介绍2.讲明身份和作用3.问清病人4.问清年龄（27岁）、住址主诉5.心悸、气短半年，一周来下肢水肿加重，反复咯血一天现病史6.本次发病：一周前及今天7.最早发病时间：半年前开始8.诱因：每于上班工作劳累后9.伴随症状：时有下肢浮肿、咳嗽、咯白痰10.病情进展：近一周来下肢浮肿加重，今天咳嗽较多，出现咯血数次，咯血量共约200ml11.主要阴性症状：无胸痛12.主要阴性症状：不发热13.治

4、疗经过：每次发作均在工厂卫生室按“心脏病”进行治疗，本次发病后，仍在卫生室诊治，服用地高辛0.25mg/次，1次/日3天；咳必清25mg/次，3次/日3天。14.治疗效果：病情经治疗后未见好转，特来厂医转来贵院15.病后一般情况：食欲不佳16.病后一般情况：尿少、腹胀17.病后一般情况：夜间不能平卧过去史18.自幼健康19.8年前曾患过扁桃体炎，咽部疼痛，以后反复发作20.4年前患过关节痛，此后每逢刮风下雨就发作两膝关节痛，服用布洛芬后好转，近2年来未见发作21.手术史：无22.外伤史：无23.过敏史：无24.预防接种史：记不清系统回顾25.眼：佩戴近视眼镜2年26.牙：有龋齿2个个人史27.

5、出生于本市，未远离外出28.与父母、弟弟一起生活，居住条件差29.经济情况差30.文化程度：高中31.职业：工人32.无烟酒嗜好33.未婚34.月经史 14岁 每次2630天 量中等，无痛经家族史35.父母亲体健36.弟弟：有癫痫病史37.家中：无肺结核病史38.家中：无高血压病史其他关心的问题39.咯血的原因40.如果我患了风湿性心脏并能否结婚生育问诊病例3（容：满分55，及格 ；方法：满分90，及格72）引言1.自我介绍2.讲明身份和作用3.问清病人4.问清年龄（25岁）、住址主诉5.气促、心悸6小时现病史6.起始：6个月前开始感气促，今晨突然复发加重，伴心悸7.病情进展情况：开始走300

6、0米登7-8楼气促，持续10-15分钟，现在只要走1500米或登5-6楼就有气促，持续时间长，30分-1小时。8.程度：中-重9.促发原因：今晨活动引起10.伴随症状：今晨有咳嗽、粘液痰、少量血痰、心悸11.加重因素：做重活、走长路、爬山、登高楼（7-8层）或平卧12.缓解因素：高枕卧位，需2-3个枕头，或取平卧13.以往气促时常伴咳嗽、咯痰、无血痰14.咽喉不适4天，但不痛15.治疗：经过自服螺旋酶素0.2/次，4次/日3天，甘草合剂10ml/次，3次/日3天16.主要阴性症状：无关节痛17.主要阴性症状：无胸痛18.主要阴性症状：无发热19.病后一般情况：食欲尚好20.精神：状态欠佳21.

7、体重：无改变22.小便如常23.大便如常24.除咳嗽气促时外，睡眠尚可过去史25.一般健康情况：尚可26.传染病史：无肝炎、结核病史27.过去疾病：15岁时患风湿热，住院15天，口服阿司匹林，肌注青霉素28.手术史：无29.外伤史：无30.过敏史：无31.预防接种史：记不清系统回顾32.咽痛：感冒后常有33.心脏：一年前在当地医院发现心脏杂音，医生告诉今后作任何手术时，必须用抗菌素34.无水肿35.有时乳房有点疼痛36.关节：童年常有四肢大关节疼痛，但无红肿个人史37.出生、求学在38.住在底楼，有点潮湿39.与丈夫一起生活，经济情况较好40.文化程度：高中毕业41.职业：在无线电厂工作，不接

8、触毒物42.爱好：喜欢唱歌，但因气紧现在不能唱了43.不喝酒44.不吸烟45.婚姻史：结婚2年，夫妻和睦46.月经史：17 4-6/28-30 量中等，无痛经47.生育史：用长效避孕药，1针/月，已1年家族史48.母亲：58岁，体健49.父亲：62岁，有慢性支气管炎，3年，冬季感冒后常发50.丈夫：28岁，体健51.家族中无哮喘和风湿病病史52.家族中无遗传病史其他关心的问题53.咳血痰的原因54.是否要作手术55.如果我患有风湿心脏病，能否生孩子问诊病例4（容：满分52，及格 ；方法：满分90，及格72）引言1.自我介绍2.讲明身份和作用3.问清病人4.问清年龄（48岁）、住址主诉5.腹泻2

9、4小时现病史6.发病时间：在餐馆进餐后4小时即24前突然发病7.频率：24小时腹泻5次8.描述：每次均为水泻；5次总量大约6大杯（约3000ml）9.伴随症状：每次便前伴脐周疼痛，便后有些缓解10.伴随症状：感疲乏11.伴随症状：口渴12.加重因素：进餐13.减轻因素：发病后6小时，开始用本院医师处方药物痢特灵，2片/次，3次/日14.治疗效果：服药后至今腹泻共2次（前6小时腹泻3次）15.主要阴性症状：无血16.主要阴性症状：无脓17.主要阴性症状：无发热18.主要阴性症状：无呕吐19.流行病学资料：一起在餐馆进餐的其他3人中2人腹泻20.一般情况：食欲较差21.小便次数减少，小便量减少22

10、.睡眠尚可23.既往无此类发病过去史24.儿童期无特殊病史25.住院史：26岁患急性肝炎住院1月，出院后一直无症状，以后每半年至2年复查肝功能一次，均正常26.手术史：30岁时做右乳良性囊肿切除术，住院6天27.38岁时因子宫纤维瘤行子宫部分切除术，住院16天28.药物过敏史：1年前，因急性咽炎，使用氨苄青霉素几天后出现腹部、胸部皮疹，停药后皮疹逐渐消失29.食物过敏史：无30.预防接种史：卡介苗系统回顾31.眼：戴远视镜10年32.心脏：5年前在当地医生检查发现二尖瓣区1级收缩期杂音，以后未曾再听到。无心累、气紧个人史33.出生在34.与丈夫子女一起居住，经济情况较好35.住房条件：较好36

11、.经济情况：较好37.文化程度：研究生毕业38.职业：大学教师39.不吸烟40.不喝酒41.婚姻史：25岁结婚，夫妻和睦，性生活正常42.月经史：13 5-7/28 38 手术前经血量多43.38岁资格部分切除术后即停经，偶尔有少许经血44.生育史：26、28岁各足月顺产一胎45.无死产，人工流产史家族史46.母亲：72岁，与患者一道外出就餐后腹泻，在治疗之中47.父亲：76岁，体健48.丈夫：50岁，体健49.子女：二个儿子，分别是22岁、20岁，均体健其他关心的问题50.我有必要与家人隔离吗？51.出现什么情况，我必须马上到急诊室看医生吗？问诊病例5（容：满分52，及格 ；方法：满分90，

12、及格72）引言1.自我介绍2.讲明身份和作用3.问清病人4.问清年龄（23岁）、住址主诉5.右耳流水7年，复发2年现病史6.本次起病：2天前7.最早发病时间：7年前开始8.频度：每年2-3次，间歇时间不定，冬季少些9.特征：2-3次/日，黄色粘液，气味难闻10.数量：每次开初的二天约2ml液体从右耳流出11.持续时间：每次复发，持续2-4周，治疗后才好12.3年前开始，每次发作的头几天，流带血的粘液13.诱因：在脏水中游泳14.加重因素：疲劳、受凉、夏天游泳耳朵进水后15.伴随症状：偶尔感头晕16.主要阴性症状：无血17.主要阴性症状：无耳痛耳鸣18.主要阴性症状：无发热19.主要阴性症状：无

13、头痛20.听力：无影响21.治疗：每次发作即求医。肌肉注射青霉素或口服氨苄青霉素约10天（剂量不详），0.5%氯霉素滴耳液。最后一次治疗是6个月前，至今未用任何药物22.病后一般情况：食欲好23.精神好24.近2年体重无改变25.睡眠尚可26.小便如常27.大便如常过去史28.一般健康情况：良好29.2岁时因肺炎住院治疗，用先锋IV和青霉素（剂量不详）10天好转出院30.9岁时患贫血，铁剂治疗后好转31.13岁前易得感冒32.外伤史：无33.过敏史：无34.预防接种史：卡介苗系统回顾35.眼：戴近视镜10年36.牙痛，尤其喝冷水或冰淇淋时个人史37.出生38.与父母、妹妹一起生活，住房条件较好

14、39.经济情况较好，父母收入高40.文化程度：高中41.居住条件：优越，三室一厅42.职业：待业43.不吸烟44.饮酒，啤酒1-2倍/餐2年45.婚姻史：未婚家族史46.母亲：40岁，体健47.父亲：45岁，体健48.妹妹：14岁，体健49.家中无糖尿病、癌症患者50.家中无耳疾病患者51.家中无遗传性疾病其他关心的问题52.担心会引起脑部疾病53.是否需要手术治疗问诊病例6（容：满分40，及格30；方法：满分90，及格72）引言1.自我介绍2.讲明身份和作用3.问清病人4.问清年龄（38岁）、住址主诉5.反复上腹疼痛4年，加重3月现病史6.上腹痛7.时间：4年，加重3月8.部位：上腹部，剑突

15、下9.性质:：烧灼痛，钝痛胀痛10.放射部位：背心11.频率：每年45次，每次半月左右12.节律：多于餐后或夜间，3月来胀痛于餐后明显13.缓解因素：休息、饮食控制及热饮14.加重因素：劳累，饮食失节等15.病情进展情况：近3个月来熬夜及劳累加重16.伴随症状：黑便，1年前、3个月前个一次经市一医院住院而愈。呕吐，3月前量大为食糜，2月来多为朝事暮吐，带宿事味17.诊治经过：疑为上消化道出血，用过胃舒平和得乐冲剂18.病后一般情况：消瘦5kg，纳差400g/日降至200g/日；人软乏力，但坚持上班过去史19.一般健康情况尚好20.22年前患黄疸型肝炎，市传染病院住院1月而愈21.4年前阑尾炎，

16、市三院手术后1周而愈22.对磺胺药过敏，左手尺侧固定药疹23.6年前做乙肝疫苗接种系统回顾24.18岁时因近视散光佩戴眼睛25.20年来偶有饮食不节致腹泻，黄稀便，未治26.8年前便血，诊断为“痔”，中医用枯痔法治愈个人史27.生于，自幼原籍读书28.文化程度：12年前研究生毕业29.职业：省科分院工作，科研工作任务重、常出差，熬夜30.无毒物接触史31.嗜烟，10支/天10年32.偶饮酒50ml/次，3年前因胃疾戒除33.结婚10年，爱人36岁，同单位工作34.夫妻生活正常35.居住及生活条件良好家庭史36.父亲：66岁，人，患过低血压，医大治疗37.母亲：60岁，人，患冠心病，医大治疗38

17、.爱人：36岁，偶尔失眠，余正常39.女儿：9岁，体健其他关心的问题40.疾病对工作、前途的影响41.是否应做胃镜检查，是否应做手术？问诊病例7（容：满分 ，及格 ；方法：满分 ，及格 ）引言1.自我介绍2.讲明身份和作用3.问清病人4.问清年龄（40岁）、职业（公司职员）、住址（市外马路12号）主诉5.纳差、乏力半月，尿黄5天现病史6.发病时间：半月前起始，5天前发现尿黄7.病情进展：初感食欲不振，乏力不适，困倦疲劳等，5天前起始发现尿色深黄如浓茶水样8.诱因：劳累、工作压力大、情绪紧9.最早发病时间：半月前10.伴随症状：无特殊11.主要阴性症状：无发热、头痛；无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻；

18、无面色苍白、无鼻衄n及齿龈出血；无尿急、尿频、尿痛，未见血尿；皮肤瘙痒，未见白土样大便。12.缓解因素：休息后稍有缓解13.治疗经过：2天前曾于市中心医院就诊，疑为“肝炎”，化验肝功能及乙肝五项等。口服“护肝片”每次4片，每天二次14.病后一般情况：精神、食欲差，进食量少（约为正常1/2），睡眠增多，大小便无异常过去史15.3年前于单位体检时发现HsAg阳性，肝功能正常，无任何不适16.2年前曾患“急性胃肠炎”经口服“黄连素”治疗一周后好转，此后无复发17.手术史：1年前曾患“急性阑尾炎”，行手术治疗，术后恢复良好18.外伤史：无19.过敏史：青霉素过敏20.预防接种史：不详系统回顾21.眼：

19、10年前因近视佩戴300度眼镜22.牙齿：有龋齿1个个人史23.出生于本市，未远离外出24.与父母生活在一起25.经济情况中等26.文化程度：大学本科婚姻史27.已婚，26结婚，爱人体健，性生活和谐，夫妻感情好月经史28.12量中等，无痛经生育史29.孕2产1，12年前足月顺产一男婴，无死产、手术产及产褥感染，宫放置节育器家族史30.父母亲健在31.妹妹：健康32.儿子：健康33.家族中无同病患者，无遗传性疾病及传染病患者其他关心的问题34.是否有必要与家人隔离35.是否影响工作和前途问诊病例8（容：满分 ，及格 ；方法：满分90，及格 ）引言1.自我介绍2.讲明身份和作用3.问清病人4.问清

20、年龄（49岁）、住址主诉5.胸痛3小时现病史6.起始：今晨起大便后突感胸痛难忍7.现病史发展情况：中胸部及左前胸部呈剧烈性、绞榨性持续性疼痛8.疼痛放射至左肩及左上肢侧9.伴随症状： 心慌、心跳快10.伴随症状：胸部有重压窒息感11.伴随症状：出汗、恐惧、有濒死感12.诱因：用力13.加重因素：活动14.主要阴性症状：不咳嗽、无气急15.主要阴性症状：无恶心呕吐16.主要阴性症状：无意识丧失17.治疗经过：请私人医生来家中探视后给予救心丹及去痛片治疗18.治疗效果：无效，叫120救护车送来贵院 19.病后一般情况：不能活动，不断出汗，极度衰弱20.既往无此类发病21.大小便正常22.有高血压病

21、史，间断服心痛定10mg/次，一日三次过去史23.5年前急性黄疸性肝炎，治愈24.14年前急性阑尾炎手术后痊愈系统回顾25.眼：配戴近视眼镜20多年个人史26.出生于市，自幼原籍读书及工作27.文化程度：大学28.职业：市超声集团，技术研究工作，工作繁忙，常出差，熬夜29.无过敏史30.嗜烟史，1包/天20年31.无嗜酒史32.结婚21年33.夫妻生活正常34.居住及条件好家族史35.父亲：人，54岁时死于心脏病36.母亲：人，72岁，有高血压史37.爱人：47岁，有失眠，余正常38.儿子：19岁，体健其他关心的问题39.是否是心脏病？40.今后还能工作吗？问诊病例9（容：满分43，及格 ；方

22、法：满分90，及格 ）引言1.自我介绍2.讲明身份和作用3.问清病人4.问清年龄（30岁）、住址主诉5.反复左腰痛伴肉眼血尿一月，加重2天现病史6.本次发病时间：2天前7.最初发病时间：一月前8.诱因：无明显诱因9.病情进展：近2天上述症状加重，伴阵发性左肾区绞痛，并向腹部放射10.伴随症状：绞痛时有恶心、呕吐，呕吐物为胃容物11.治疗情况：发病后曾在当地区医院就诊，行B超检查示“左肾结石”，经控制感染后症状改善，未行进一步治疗12.治疗情况：2天前因病情加重，继续在当地就诊，予输液等治疗，效果不佳，故来贵院住院治疗13.病后一般情况：无畏寒发热14.病后一般情况：食欲尚可，睡眠差，尿量如常，

23、大便秘结过去史15.自幼健康16.传染病史：无肝炎，结核病史17.过去疾病史：20岁因患“肺炎”住院10天，治愈出院18.手术史：无19.外伤史：无20.过敏史：无21.预防接种史：5年前行乙肝疫苗接种系统回顾22.无头晕头痛23.眼：配近视眼镜4年24.咽痛：感冒后偶有25.无胸痛、气促26.无关节肿痛27.无皮肤紫癜个人史28.出生本地（市）29.与妻子、儿子一起生活30.居住条件良好31.曾在读大学32.现在本地（市）工作33.职业：会计34.结婚4年。夫妻和睦家族史35.父亲：58岁，健康36.母亲：54岁，有溃疡病史37.妻子：26岁，体健38.儿子：1.5岁，体健39.无肝炎，结核病史40.无高血压病史41.无遗传病史其他关心的问题42.本次排血尿有否肾炎的可能？43.如确诊“肾结石”需行手术吗？PS：小提示：“能够再详细一点的描述一下吗？ 过去有没有过这种情况？”发热：几度？测了几次？热型？有没有伴寒战？意识？有无出汗？四肢肌肉有无酸痛？软弱无力？胸痛：疼痛部位，频率？持续时间？疼痛性质？有无放射痛？什么时候加重？什么时候缓解？咳嗽：发病时间？声音？有无咳痰？有无颜色？有无血丝？痰量？