医疗机构效验申请书.docx

1、医疗机构效验申请书医 疗 机 构 校 验 申 请 书申请单位 （章）法定代表人 （章）（主要负责人）登记号（医疗机构代码）申 请 日 期 年 月 日中华人民共和国卫生部制附表14-1填 表 说 明1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。2、附表14-2医疗机构代码 按照卫统发（1991）第6号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。3、附表14-2隶属关系 附表14-2隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、附表14-2所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、附表14-2服务对象 填写要求同4。6、附表14-2

2、法定代表人 医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。7、附表14-3在每项空格中填写相应项目的人数。8、附表14-3管理人员 指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。9、附表14-3康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。10、附表14-4普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。11、附表14-5出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数12、附表14-5平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊

3、医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。13、附表14-5平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。14、附表14-5出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日附表14-2 医疗机构简况医疗机构名称开业日期 年 月登记号（医疗机构代码） 所有制形式 （1）国营（2）集体经济经营（3）私营（4）中外合资合作（5）其他隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖

4、市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他主管单位名称服务对象 （1）社区（2）内部（3）境外人员（4）社区+境外人员医疗机构地址邮政编码 电话传真法定代表人姓名 性别 男 女主要负责人姓名 男 女出生年月 专业出生年月 专业职务 职称职务 职称最高学历最高学历占地面积 m2建筑面积 m2建筑面积中业务用房面积 m2资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数牙科诊椅数备注附表14-3 人 员 情 况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数医生主任医师副主任医师主治医师住院医师医士药剂人员主任药剂师副主任药剂师

5、主管药剂师药剂师药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护师护士放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教授副教授讲师助教财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员管理人员营养师营养士助产士康复治疗人员工人其他人员乡村医生村卫生员附表14-4 仪 器 设 备 情 况名称数量名称数量大型仪器设备（1）伽玛刀（10）照相机（2）核磁共振成像仪（MRI）（11）体外循环机（3）全身CT（12）腹腔镜（手术用）（4）头部CT（13）碎石机（5）钴60治疗

6、机（14）彩色多普勒成像仪（6）加速器（15）自动生化分析仪（10万元以上）（7）500mA X光机（16）血液透析机（8）800mA X光机（17）环氧乙烷消毒设备（9）1000mA 以上X光机普通设备注：普通设备栏如不够，请自行另附页附表14-5 上一年度业务工作概况服务量门诊诊疗人次急诊诊疗人次入院病人人次床位周转次数出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（张）出诊人次收入来源（万元）国家拨款业务收入集资捐款贷款其它经常性拨款专款业务收入分类（万元）药品费检查费手术费住院床位费挂号费诊查费其他支出（万元）人员开支药品购置设备购置消耗品购置维修其他基本工资奖金补贴平均每一门诊诊疗人次平均

7、每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机应用门诊病人管理 住院病人管理 病案首页管理 医疗统计 病房医嘱管理 药品管理 营养膳食管理 科研项目管理 后勤管理 财务管理 人事管理 其他附表5-7 提交文件、证件和上级主管部门意见申请执业登记提交的文件、证件1、医疗机构校验申请书；2、医疗机构执业许可证正本、副本及复印件；3、排污许可证；母婴保健技术服务执业许可证正副本；放射诊疗许可证（校验）；消防验收合格证（所有复印件加盖鲜章）。4、年度工作总结；5、诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更情况；6、校验期内接受卫生行政部门检查、指导

8、结果及整改情况；7、校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况；8、特殊医疗技术项目开展情况；9、不良执业行为记分证明（由当地卫生监督机构出具）；10、校验期内院感监测、医疗污水消毒效果监测报告书（当地疾控中心出具）；11、医师、护士及相关医技人员名册（单位加盖鲜章）；12、设施、设备清单；13、根据法律法规医疗机构成立的相关组织机构，制定的规章制度、操作规程等。医疗机构申请校验意见年 月 日（盖章）审查（调查核实）人员意见签字： 年 月 日附表58校验结论登记事项年度校验校验日期：年月日校验结果（划）：合格（）暂缓（）暂缓至年月日暂缓原因：

9、1、1、不符合医疗机构基本标准2、2、评审不合格3、3、未参加评审4、4、为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放5、5、发布非法医医疗广告6、6、使用未经核准的名称7、7、限期改正期间8、8、违反条例、细则和卫生部实施医疗机构管理条例办法其他条款：校验机关章经办人：（签名）校验处室意见签字： 年 月 日主管领导意见签字： 年 月 日局长核批签字： 年 月 日附表5-9 核准登记事项执业许可证登记号：（医疗机构代码）医疗机构类别：名称：地址： 邮编： 法定代表人（主要负责人）：所有制形式：注册资金（资金）：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积： m2建筑面积： m2诊疗科目：床位数：牙椅数：其他项目：核准药品种类：附表5-10 核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况批准文号核准日期领证人签字： 领证日期：发证人签字： 发证日期登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字： 年 月 日医疗机构登记公告刊登情况记录记录签字： 年 月 日备注