医院自评记录表已填.docx

1、医院自评记录表已填第一章 坚持医院公益性 评审医院： 评审时间:2013年11月10日一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求序号自评结果现场结果简要说明（差距及下一步整改计划）1.1.1.1B1.1.2.1C1.1.3.1A1.1.4.1A二、科学规范的内部管理机制 序号自评结果现场结果简要说明（差距及下一步整改计划）1.2.1.1A1.2.2.1A1.2.3.1A1.2.4.1A1.2.5.1A1.2.6.1D三、承担政府指令性任务序号自评结果现场结果简要说明（差距及下一步整改计划）1.3.1.1A1.3.2,1A1.3.3.1A1.3.4.1B四、应急管理序

2、号自评结果现场结果简要说明（差距及下一步整改计划）1.4.1.1B1.4.2.1B1.4.3.1A1.4.3.2A1.4.4.1B1.4.4.2B1.4.5.1A五、临床医学教育及科研序号自评结果现场结果简要说明（差距及下一步整改计划）1.5.1.1B1.5.2.1C1.5.3.1D1.5.4.1D六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）序号自评结果现场结果简要说明（差距及下一步整改计划）1.6.1.1B1.6.2.1A1.6.3.1A1.6.4.1A需要特殊说明问题（请标明条款序号）评审组长：（签字） 评审员：（签字）第二章 医院服务 评审医院： 评审时间: 年

3、 月 日一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）序号自评结果现场结果简要说明（差距及下一步整改计划）2.1.1.1A2.1.2.1C2.1.3.1B2.1.4.1C二、门诊流程管理序号自评结果现场结果简要说明（差距及下一步整改计划）2.2.1.1B2.2.2.1B2.2.3.1A2.2.3.2C 2.2.4.1B三、急诊绿色通道管理序号自评结果现场结果简要说明（差距及下一步整改计划）2.3.1.1A2.3.1.2A2.3.1.3A2.3.1.4A2.3.2.1B2.3.2.2A2.3.3.1A2.3.3.2A2.3.4.1A2.3.4.2A2.3.4.3B2.3.5.1A2.3.5.2A2.3.

4、6.1B四、住院、转诊、转科服务流程管理序号自评结果现场结果简要说明（差距及下一步整改计划）2.4.1.1A2.4.2.1A2.4.2.2A2.4.3.1A2.4.4.1A2.4.5.1A五、基本医疗保障服务管理 序号自评结果现场结果简要说明（差距及下一步整改计划）2.5.1.1B2.5.2.1B2.5.3.1B六、保障患者的合法权益序号自评结果现场结果简要说明（差距及下一步整改计划）2.6.1.1A 2.6.2.1A 2.6.3.1C2.6.4.1A 2.6.5.1A七、投诉管理序号自评结果现场结果简要说明（差距及下一步整改计划）2.7.1.1A 2.7.1.2B 2.7.2.1A2.7.3

5、.1A 2.7.4.1A 八、就诊环境管理序号自评结果现场结果简要说明（差距及下一步整改计划）2.8.1.1A 2.8.2.1A 2.8.3.1B2.8.4.1A 2.8.5.1A 2.8.6.1B 需要特殊说明问题（请标明条款序号）评审组长：（签字） 评审员：（签字）第三章 患者安全 评审医院： 评审时间: 年 月 日一、确立查对制度，识别患者身份序号自评结果现场结果简要说明（差距及下一步整改计划）3.1.1.1B 3.1.2.1A 3.1.3.1A3.1.4.1B 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤序号自评结果现场结果简要说明（差距及下一步整改计划）3.2.1.1A 3.

6、2.2.1A 3.2.3.1B三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误序号自评结果现场结果简要说明（差距及下一步整改计划）3.3.1.1A 3.3.2.1A 3.3.3.1A四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求序号自评结果现场结果简要说明（差距及下一步整改计划）3.4.1.1A 3.4.2.1A 五、加强特殊药物的管理，提高用药安全序号自评结果现场结果简要说明（差距及下一步整改计划）3.5.1.1A 3.5.1.2A 3.5.2.1C六、临床“危急值”报告制度序号自评结果现场结果简要说明（差距及下一步整改计划）3.6.1.1B 3.6.2.1C 七、防范与减少患

7、者跌倒、坠床等意外事件发生序号自评结果现场结果简要说明（差距及下一步整改计划）3.7.1.1A 3.7.2.1A 八、防范与减少患者压疮发生序号自评结果现场结果简要说明（差距及下一步整改计划）3.8.1.1A 3.8.2.1A九、妥善处理医疗安全（不良）事件序号自评结果现场结果简要说明（差距及下一步整改计划）3.9.1.1B 3.9.2.1B 3.9.3.1B十、患者参与医疗安全序号自评结果现场结果简要说明（差距及下一步整改计划）3.10.1.1A 3.10.2.1B 需要特殊说明问题（请标明条款序号）评审组长：（签字） 评审员：（签字）第四章 医疗质量安全管理与持续改进 评审医院： 评审时间

8、: 年 月 日一、医疗质量管理组织 序号自评结果现场结果简要说明（差距及下一步整改计划）4.1.1.1C 4.1.1.2A 4.1.2.1B4.1.2.2A 4.1.3.1B 二、医疗质量管理与持续改进序号自评结果现场结果简要说明（差距及下一步整改计划）4.2.1.1B 4.2.1.2B 4.2.2.1A4.2.2.2B 4.2.2.3B 4.2.3.1A 4.2.4.1B4.2.4.2A 4.2.4.3A 4.2.5.1C 4.2.5.2A4.2.6.1B 4.2.7.1C 三、医疗技术管理序号自评结果现场结果简要说明（差距及下一步整改计划）4.3.1.1B 4.3.1.2可选 4.3.2.

9、1B4.3.3.1C 4.3.3.2C 4.3.4.1C 4.3.5.1B4.3.5.2A 四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选）序号自评结果现场结果简要说明（差距及下一步整改计划）4.4.1.1A 4.4.2.1 4.4.3.1A4.4.4.1 4.4.5.1B 4.4.6.1A 4.4.6.2 五、住院诊疗管理与持续改进序号自评结果现场结果简要说明（差距及下一步整改计划）4.5.1.1A.4.5.2.1A4.5.2.2A4.5.2.3A4.5.2.4可选4.5.2.5A4.5.3.1A4.5.3.2A4.5.4.1A4.5.5.1A4.5.5.2A4.5.6.1A4.

10、5.6.2B4.5.6.3A4.5.6.4A4.5.6.5A4.5.7.1C4.5.7.2B4.5.7.3C4.5.8.1D4.5.9.1C六、手术治疗管理与持续改进序号自评结果现场结果简要说明（差距及下一步整改计划）4.6.1.1A4.6.1.2A4.6.2.1A4.6.2.2B4.6.3.1A4.6.4.1C4.6.4.2B4.6.5.1B4.6.6.1A4.6.6.2B4.6.7.1B4.6.7.2B4.6.8.1B4.6.8.2C4.6.8.3A七、麻醉管理与持续改进4.7.1.1A4.7.1.2A4.7.1.3B4.7.1.4C4.7.2.1B4.7.2.2A4.7.3.1A4.7.

11、4.1A4.7.4.2A4.7.4.3A4.7.5.1A4.7.5.2B4.7.6.1A4.7.7.1B4.7.8.1A4.7.8.2A4.7.8.3B4.7.8.4B八、重症医学科管理与持续改进（可选，县医院为必选）序号自评结果现场结果简要说明（差距及下一步整改计划）4.8.1.1A4.8.1.2B4.8.2.1A4.8.3.1C4.8.3.2C4.8.3.3B4.8.4.1B4.8.5.1A4.8.5.2B九、感染性疾病管理与持续改进序号自评结果现场结果简要说明（差距及下一步整改计划）4.9.1.1A4.9.2.1C4.9.2.2A4.9.2.3A4.9.3.1A4.9.3.2B4.9.4

12、.1B4.9.5.1A4.9.5.2A十、中医诊疗科室的设置应当符合卫生部综合医院中医临床科室基本标准等法规的要求序号自评结果现场结果简要说明（差距及下一步整改计划）4.10.1.1A4.10.2.1B4.10.2.2B4.10.2.3B4.10.3.1C4.10.4.1B十一、康复治疗管理与持续改进序 号自评结果现场结果简要说明（差距及下一步整改计划）4.11.1.1B4.11.1.2B4.11.2.1C4.11.2.2B4.11.2.3B4.11.3.1B4.11.4.1C4.11.4.2B十二、疼痛治疗管理与持续改进（可选）序号自评结果现场结果简要说明（差距及下一步整改计划）4.12.1

13、.14.12.2.14.12.2.24.12.3.14.12.4.14.12.5.1十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选）序号自评结果现场结果简要说明（差距及下一步整改计划）4.13.1.14.13.2.14.13.3.14.13.4.14.13.4.24.13.4.34.13.4.44.13.5.14.13.6.14.13.6.2十四、药事和药物使用管理与持续改进序号自评结果现场结果简要说明（差距及下一步整改计划）4.14.1.1A4.14.1.2B4.14.1.3B4.14.2.1A4.14.2.2C4.14.2.3B4.14.2.4B4.14.2.5B4.14.2.6C4.14.2.7

14、可选4.14.2.8可选4.14.2.9C4.14.2.10C4.14.3.1B4.14.3.2C4.14.3.3B4.14.3.4C4.14.3.5C4.14.3.6B4.14.4.1C4.14.5.1B4.14.5.2B4.14.5.3B4.14.5.4B4.14.5.5B4.14.5.6D4.14.5.7B4.14.6.1C4.14.6.2C4.14.7.1C4.14.8.1B4.14.8.2B十五、临床检验管理与持续改进序号自评结果现场结果简要说明（差距及下一步整改计划）4.15.1.1A 4.15.1.2A 4.15.1.3A4.15.1.4B 4.15.2.1A 4.15.2.2A

15、 4.15.2.3A4.15.2.4A 4.15.2.5A 4.15.2.6A4.15.2.7A4.15.2.8C4.15.2.9A4.15.3.1B4.15.3.2A4.15.4.1A4.15.4.2A4.15.4.3A4.15.4.4A4.15.4.5A4.15.5.1A4.15.6.1A4.15.6.2A4.15.6.3A4.15.6.4A4.15.6.5A4.15.6.6C4.15.6.7C十六、病理管理与持续改进序号自评结果现场结果简要说明（差距及下一步整改计划）4.16.1.1C4.16.1.2B4.16.1.3C4.16.2.1A4.16.2.2B4.16.2.3C4.16.3.

16、1C4.16.4.1C4.16.4.2A4.16.4.3B4.16.4.4可选4.16.4.5可选4.16.5.1A4.16.6.1C4.16.6.2B4.16.6.3C4.16.6.4A4.16.6.5C4.16.6.6可选4.16.6.7可选4.16.6.8可选4.16.6.9C十七、医学影像管理与持续改进序号自评结果现场结果简要说明（差距及下一步整改计划）4.17.1.1B 4.17.1.2A 4.17.1.3A4.17.2.1A 4.17.2.2A 4.17.2.3A 4.17.3.1A4.17.3.2A 4.17.4.1C 4.17.4.2A 4.17.4.3A4.17.5.1A 十

17、八、输血管理与持续改进序号自评结果现场结果简要说明（差距及下一步整改计划）4.18.1.1B4.18.1.2A4.18.2.1A 4.18.2.2A 4.18.3.1A4.18.3.2A 4.18.4.1A4.18.4.2A4.18.4.3A4.18.5.1A4.18.5.2A4.18.5.3A4.18.5.4A 4.18.5.5A 4.18.6.1A4.18.6.2A 4.18.7.1A 4.18.7.2A 十九、医院感染管理与持续改进序 号自评结果现场结果简要说明（差距及下一步整改计划）4.19.1.1A 4.19.1.2A 4.19.2.1B4.19.3.1B 4.19.3.2B 4.1

18、9.3.3A 4.19.4.1B4.19.5.1C 4.19.5.2C 4.19.5.3B 4.19.6.1A4.19.6.2C 4.19.6.3A 4.19.7.1A 4.19.7.2C4.19.7.3B 4.19.8.1C 4.19.8.2C 二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选）序 号自评结果现场结果简要说明（差距及下一步整改计划）4.20.1.14.20.1.24.20.1.34.20.1.44.20.2.14.20.2.24.20.2.34.20.2.44.20.3.14.20.3.24.20.3.34.20.4.14.20.4.24.20.4.34.20.5.14.20

19、.5.24.20.6.14.20.6.24.20.7.14.20.7.2二十一、医用氧舱管理与持续改进（可选）序 号自评结果现场结果简要说明（差距及下一步整改计划）4.21.1.14.21.1.24.21.2.14.21.2.24.21.2.34.21.3.14.21.4.14.21.5.14.21.5.24.21.6.1二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进（可选）序号自评结果现场结果简要说明（差距及下一步整改计划）4.22.1.14.22.2.14.22.3.14.22.3.24.22.3.34.22.4.14.22.5.14.22.5.24.22.5.34.22.6.1二十三、病历（案）管理与持续改进序 号自评结果现场结果简要说明（差距及下一步整改计划）4.23.1.1B4.23.1.2B4.23.2.1A4.23.2.2B4.23.2.3A4.23.2.4A4.23.2.5B4.23.2.6C4.23.3.1B4.23.4.1A4.23.4.2A4.23.5.1A4.23.5.2C4.23.5.3B4.23.6.1C4.23.7.1C4.23.7.2C需要特殊说明问题（请标明条款序号）评审组长：（签字） 评审员：（签字）第五章 护理管理与质量持续改进 评审医院： 评审时间: 年 月 日一、确立护理管理组织体系序号自评结果现场结果简要说明（差距及下一步整改计