胎儿期的感染及出生后的护理.docx

1、胎儿期的感染及出生后的护理胎儿期的感染及出生后的护理一、概念从精子与卵子结合 , 新生命开始到胎儿出生统称胎儿期 (fetal period) 。胎儿感染就是发生在胎儿期的感染。胎儿感染主要来自母 亲孕期感染 (少数为孕前的感染 ) 。引起胎儿感染的病原体主要有 : 病毒 , 如白细胞病毒、 风疹病毒、 单纯疱疹病毒、人乳头瘤病毒、人类微小病毒 B19、乙肝病毒、丙肝 病毒、柯萨奇病毒、人类免疫缺陷病毒、 带状疱疹病毒、 腮腺炎病毒、 流感病毒等 ; 原虫 , 如弓形虫 ; 衣原体 , 如沙眼衣原体 ; 支原体 , 如解脲支原体、肺炎支原体等 ; 螺旋体，如梅毒螺旋体 ; 细菌, 如 B族链球

2、菌、胎儿弯曲菌、结核杆菌等。孕妇感染上述病原体后，多 数无特殊症状或症状轻微，但部分感染可能对胎儿造成严重后果 , 引起流产、早产、死胎、畸形等。在胎儿发育异常中，主要以中枢神经 系统受损为主 , 多脏器受累的临床综合征，包括小头畸形、脑积水、 白内障、视网膜脉络膜炎、迟发性中枢神经系统障碍、耳聋、先天性 心脏病、肝脾肿大、骨髓抑制等。二、几种常见的宫内感染 ( 一 ) 人巨细胞病毒感染人巨细胞病毒 (human goelrins ,HCMV)具有高度种属特异性，只 能感染人类，复制周期约需 3648小时。 HCMV在 pH22mmo/L提, 示宫内感染。( 四 ) 弓形虫感染弓形虫 (lox

3、oplasma) 系原虫类寄生虫，以猫科小物为终生宿主， 以人、猪、羊等为中间宿主。人类小弓形虫有一定的先天免疫力 , 故 感染后不一定出现急性症状 , 只形成包囊而呈长期隐性感染。包囊的 抵抗力较强，在胃内能耐受 3小时,加热 56C15分钟杀死。包囊在人 体内能寄生数月或数年 , 甚至终生。1.流行病学： 与人类关系密切的家畜 ,如猫、犬、猪、羊等均可成为 传染源。孕妇经胎盘能感染胎儿。孕妇及胎儿均为易感染人群 , 以经 口感染为主。弓形虫流行广泛 , 在我国发生率为 4%9%胎, 儿宫内感染 率为 0.5% 1.0%。2.对胎儿发育的影响： 孕妇患弓形虫病对胎儿的影响程度与孕妇感染 弓形

4、虫的时期密切相关。 胎儿受损严重者在妊娠早期居多， 常发生流 产。宫内感染的胎儿主要表现有脑积水、 脑内钙化和视网膜脉络膜炎 , 此外尚有小头畸形伴小眼球或无眼球、白内障等 , 出生后智力低下， 严重者发生死胎。值得注意的是 , 胎儿宫内感染弓形虫可以表现为潜 伏型,新生儿出生后第 1个月内无临床表现 ,而在第 27个月后出现视 网膜脉络膜炎 ,眼及中枢神经系统症状可延迟至数年后 , 甚至直到成 年时方发病。3.孕妇感染弓形虫的诊断： 孕妇感染弓形虫多数无典型症状 ,但免疫 功能低下的孕妇 ,常引起多器官病变 , 如心肌炎、非典型肺炎、视网膜 脉络膜炎.预后欠佳。确诊应依据实验室检查 : EL

5、ISA检测心清弓形 虫 IgM、 IgG 抗体。若弓形虫 IgM、IgG 均阳性，提示孕妇近期感染 弓形虫。若仅弓形虫 lgM 阳性、提示孕妇为急性弓形虫感染。若仅弓 形虫 IgG 阳性，提示孕妇曾感染弓形虫 , 而且已产生免疫力。若弓 形虫 IgM及 IgG均阴性，提示孕妇未感染过弓形虫， 体内对弓形虫也 无免疫力。 PCG技术扩增弓形虫 DNA片段后、再用地高辛标记弓形 虫 DNA探针杂交法灵敏度高 , 特异性强。4.中枢神经系统受累： 是先天性弓形虫感染 : 的特点。脉络膜视网膜 炎、颅内钙化和脑积水是最具特征性的表现， 在有症状的新生儿中发 生率约为 86%、 37%和 20%。它们被

6、称为先天性弓形虫感染的三联症。 它们的存在可让临床医师警惕先天性弓形虫病的存在。 颅内钙化可单 发也可多发 , 但典型者广泛存在于尾状核、 脉络丛、脑膜和室管膜下。 它们也可发生在侧脑室旁 , 和巨细胞病毒感染相同。它们可被头颅 CT 很好地看到 ,B 超也较常用。脑积水是该病的唯一表现，它源自导水 管周围的扩张和侧脑室旁脉管炎的坏死，因而引起脑室系统的阻塞， 常常需要脑室腹膜分流术。异常脑脊液也常见 , 特征性的是脑脊液中 细胞以淋巴细胞增多为主，蛋白质也明显升高。当存在小头畸形时 , 往往预示着严重的脑损伤。 低体温和高热可能与下丘脑受累有关。 在 内耳和乳突也能被检测到弓形虫 , 伴随的

7、炎症可导致耳聋。脊髓炎导 致的上行性弛缓性麻痹也有报道。( 五 ) 人类免疫缺陷病毒感染人类免疫缺陷病毒 (humanimmfreror vinus,HIV) 是慢病毒 , 是逆 转录病毒的一种。其生活周期开始于病毒的囊膜蛋白 (gp120 和 g41) 与细胞表面的 CD4分子结合 , 进入细胞后 , 病毒快速裸露， 通过逆转录 酶, 病毒 RNA转换成线性 DNA,随后进入细胞核 , 随机插入细胞 DNA位 点，形成前体病毒，通过机体细胞对抗原、细胞因子或病毒的其他产 物产生的免疫反应激活前体病毒。 数以千计的感染微粒可以来自于一 个感染的细胞 ,经过数周 ,或者因为该感染细胞的死亡而呈暴

8、发性感 染。 HIV感染造成免疫系统质及量上长远性的损害 , 尤其是以 CD4细 胞减少所介导的细胞免疫。 HIV分两种类型 :HIV-1, HIV-2;HIV-2 主 要位于非洲西部 , 所致疾病不及 HIV-1 严重。1.传播途径： 母婴垂直传播是新生儿感染的主要途径 ,发生于宫内或 生产时。母乳喂养也是传播方式之一 , 大约 15%20%母乳喂养可造成 垂直传播 ,但是采取积极预防策略可使传播的风险降至 1%2%。HIV通 过性接触传播 , 也可通过污染的血液传播。2.对胎儿发育的影响： HV感染引起的不利影响为自然流产官内发育 迟滞早产。用产期感染而未经治疗的儿童 , 生长落后为其早期

9、发现症 状。3.孕妇感染的诊断其诊断 主要基于检测出病毒血症。 (六)乙型肝炎病毒感染乙型肝炎病毒 (hepaitis B virus,HBV) 是肝炎病毒家族成员之一。 HBV可分为四种血清型 :adr,adw ,ayr,ayw; 八种基因型 :AH。不同的 基因型，其疾病进展不同 , 对治疗的反应也不同。肝细胞是 HBV感染 的主要目标，同时， HBV也可感染肾脏细胞胰腺细胞以及单核细胞。HBV本身并不引起细胞病变。通过宿主的免疫应答清除病毒 , 同时使 肝细胞遭到破坏。 肝损害的主要机制是细胞毒性 T细胞介导的细胞溶解。宫内 HBV抗原可诱发胎儿免疫耐受 , 因此成为携带者。1.传播途径

10、： HBV 传播的可能方式 : 无保护措施的性交输血、重复使 用污染的针头或注射器 , 以及母婴垂直传播。母婴垂直传播是新生儿 感染 HBV的主要途径 , 未经治疗的 HbsAg和 HbeAg阳性的母亲 , 垂直传 播的发生率为 70%90%而, HbsAg阳性,HbeAb阳性, PCR阴性的母亲 , 其垂直传播的发生率则为 10%30%。宫内感染并不多见，主要见于母 体的急性感染期 , 传播主要发生在分娩时 , 通过微量输血或接触到污 染的体液感染。分娩的方式 （ 剖富产或经阴道分娩 ） 不影响病毒传播。 经过正确免疫预防的新生儿 , 母乳喂养不会增加感染的风险。2.对胎儿发育的影响： 急性

11、乙肝病毒肝炎或慢性肝病的急性恶化可在 孕期发生 , 尽管一些研究报道了大量急性 HBV肝炎的母亲发生早产 , 但是这并不增加母亲的发病率或死亡率 , 以及胎儿并发症的发生。 （七）丙型肝炎病毒感染丙型肝炎病毒 （hepatitis C virus ,HCV） 是一种小型的 （ 直径 50nm）、有囊膜的、单链 RNA病毒。有六种基因型 , 不同的基因型对抗 病毒治疗的反应程度不同 , 同时组成了成百上千种亚型 , 由于 HCV具 有高度突变率以及通过持续改变其抗原决定簇的特性形成不同准种。 HCV尽管也可感染树突状细胞、 B 细胞, 但其主要感染肝细胞 , 病毒自 身不会引起细胞病变。1.传播

12、途径： 母婴垂直传播是新生儿感染 HCV的主要途径。2.对胎儿发育的影响： 孕母感染 HCV不会影响妊娠继续进行 , 不会增 加自然流产及胎儿死亡。3.孕妇感染的诊断： 由于缺乏有效的预防揩施， 所以并不推荐孕妇常 规筛查 HCV。然而、下列特殊情况则需建议筛查 :HIV 或 HBV阳性的女 性. 有静脉吸毒史、 移植病史、血液透析史、有血液及血制品输注史、 纹身、不可解释的肝酶升高。在这些情况下，产前筛查有助于在患儿 出现症状之前明确感染是否存在 , 同时于产后对产妇进行有效治疗。 抗 HCV抗体持续存在超过 18 个月被认为是诊断 HCV垂直感染的“金 标准”。早期诊断有赖于 PCR检测

13、HCV-RN。A 分别至少进行两次 PCR 检测,结果均为阳性 ,则提示感染。4.对胎儿发育的影响 : 因垂直传播感染 HCV的新生儿，其疾病的自然 发展史为良性。孕母感染 .HCV不会影响妊娠继续进行 , 不会增加自然 流产及胎儿死亡的风险。病毒传播发生的时间仍然不是很清楚 , 大量 的研究不断猜测大约 30%50%的感染发生在宫内 , 而其余则发生于生 产时。( 八) 人细小病毒 B19感染人细小病毒 BI9(human parvovirus B19, HIV-1;19) 是无囊膜的单链 DNA病毒,基因稳定 ,耐热,对清洁剂稳定 ,可在无生机的血液 制品上存活 , 需要有丝分裂旺盛的细胞

14、作为宿主 , 例如红细胞前体、胎 儿肝细胞、或脐带血单核细胞。 HPV-B19随机感染细胞 , 与细胞上受 体分子结合从而进人细胞内 , 这些受体表达于造血祖细胞、 内皮细胞、 胎儿肌细胞 ,以及胎盘滋养细胞 , 所以可以解释为什么出现血液系统 损害,心脏疾病 , 先天性感染以及血管炎性综合征。 HPV-B19是细小病 毒家族唯一能引起 人类致病的病毒 ,可以引起- 系列临床表现 ,血清阳性率随着年龄而升高 , 感染后具有终身免疫力。1.传播途径 : HPV-B19的传播途径有 : 呼吸道传播、血制品传播和母婴 垂直传播。约 50%孕妇怀疑有 HPV-B19感染, 在孕早期或孕中期发生 垂直传

15、播的几率大约为 30%。2.孕妇感染的诊断 :诊断 HPV-B19感染有赖于检测特异性 IgG和 IgM 或者运用 PCR检测血液或组织中的病毒 DNA水平。特异性 IgM 于感染 后 1012 天产生 , 随后 IgG 短暂存在并介导终生免疫。而对于免疫缺 陷的孕妇应注意血清学指标， 因为她们有时可能不能建立适宜的免疫 应答。PCR检测血清、骨髓或其他组织中的 DNA可弥补血清学的不足。 一个免疫功能不全的患者 , 若其血 PCR阳性则提示正处于急性感染或 持续性感染阶段 , 骨髓检测阳性则提示急性或既往感染。对于出现胎 儿并发症的个体 , 用羊水或脐带血进行 PCR检测,可指导优先采取干

16、预措施。3.对胎儿发育的影响： 无症状性胎儿感染、 非免疫性胎儿水肿胎死宫 内, 以及出生缺陷与母体初次感染 HPV-B19有关。在垂直传播获得感 染的小儿中， 5%10%出现不良后果，尤其是在怀孕前 20 周母亲发生 感染的个体。下列情况与母体初次感染 HPV-B 19 相关：无症状性 胎儿感染；出生缺陷，尤其是视力及中枢神经系统畸形 （ 已报道， 出生时并无任何征象，但可长期遗留神经系统后遗症 ）, 胎死宫内， 更常见于孕早期和孕中期，通常与胎儿水肿无关；胎儿水肿，发生 率为 1/3000, 从母体感染到出现胎儿症状平均时间为 6 周。4,宫内暴露 HPV-B19后，胎死宫内的发生率为 0

17、.1%0.3%,而对于先 天性感染其长期的结局目前尚无报道。三、新生儿感染治疗原则1,预防和早期诊断： 最好且最有效的治疗是预防和早期诊断， 所有怀 孕的妈妈在怀孕期间应该常规进行筛查， 以便于早期采取有效的预防 措施。2,产前预防：选择性剖宫产时， 母婴垂直传播的发生率低于紧急情况 下的剖宫产或者经阴道分娩。 所有孕期感染即将临产的孕母， 推荐在 孕 38 周时行选择性剖宫产3,新生儿抗逆转录病毒预防： 最初的抗逆转录治疗推荐用于所有的被 诊断的小于 12 个月的患儿。不管他们的临床表现及自身免疫状态如 何。目前改为治疗应基于其临床表现、自身免疫状态及病毒学结果， 在胎儿生后应尽早使用。 4

18、. 疫苗接种免疫所有生于乙肝表而抗原 (HbsAg)阳性母亲的足月产儿， 在出生 24 小时内均应接受 HBV疫苗及 乙肝高效免疫球蛋白治疗 ,两者需在不同部位注射， 此外,还需完成后 续的 3 倍剂量的疫苗复种。这种处理方式可预防 85%95%的感染发生。 感染 HCV的新生儿应该接受甲肝和乙肝疫苗免疫接种。但所有感染 HIV的新生儿均应避免接种疫苗 , 以免引起疾病。5.宫内输注红细胞：对于 HPV-B19感染,没有特异性的治疗措施 ,发生 胎儿水肿或有胎儿贫血征象的病例 , 可推荐宫内输注红细胞。 四、出生后的护理1.仔细做好新生儿全身体检 , 注意有无小头畸形、先天性心脏病等先天畸形。

19、2.仔细询问孕妇及胎儿孕期情况 , 孕妇有无感染迹象是否接受治疗 , 治疗情况以及检查结果等。3.密切观察病情 .严密观察患儿的生命体征、 意识状况等,如有异常及 时通知医师，积极处理 . 必要时配合抢救工作。4.遵医嘱合理用药 ,控制感染,保护各脏器 ,注意观察药物疗效及副作 用等情况。5.严格执行消毒隔离制度 , 避免继发感染和交叉感染发生。在病区要 戴口罩 , 接触新生儿前后要洗手。 保持室内空气新鲜 , 定时进行空气和 物体表面消毒。治疗及护理人员应相对固定 , 且操作集中进行。患儿 所用过的衣服、 被褥等物品需经过消毒处理后才能进行清洗。 其他物 品均一人一用 , 非一次性物品使用后

20、必须彻底消毒待用。6.医护人员做好自我防护 ,若皮肤有破溃等情况应暂时调离病区 , 如 有血液或飞沫喷溅的可能应戴防护面罩，尤其是护理 HIV 感染患儿。 病房要有特殊感染针刺伤的应急预案 , 如发生针刺伤立即处理。7.母亲的营养、疾病、情绪以及服用某些药物等均可能影响胎儿的生 长发育, 甚至导致新生儿出生后生理和心理方面的异常。因此，患儿 母亲如有感染性疾病应指导其积极治疗 , 疾病未治愈前用配方奶代替 母乳喂养, 出院前协助患儿母亲平复情绪，做好居家照顾新生儿的准 备。出院后家庭环境尽量干净、 整洁,减少家庭来访人员 , 防止新生儿 继发感染。8.住院期间和出院后均应定期测量新生儿各项生长发育指标、 评估神 经行为、检查各系统或器官功能状况 , 评估患儿有无生长发育迟缓、 神经系统后遗症和各系统或器官功能障碍等。在病情允许的情况下， 尽早行新生儿抚触等 F 预措施, 减少患儿后遗症发生。