胆囊炎.docx

1、胆囊炎十二、湖北省中医院脾胃病科常见病及优势病种诊疗方案一、中医病名：胁痛、胆胀二、西医病名：胆囊炎三、诊断（一）疾病诊断1中医诊断标准：参照胆囊炎中医诊疗专家共识意见（2017）。急性胆囊炎可归于“胁痛”范畴，慢性胆囊炎归属于“胆胀”。2西医诊断标准：参照外科学第七版（吴在德等主编，人民卫生出版社，2008年）(第七版内科学、第八版内科学中没有胆囊炎的章节,第八版外科学)；中国慢性胆囊炎、 胆囊结石内科诊疗共识意见(2014 年，上海) 。急性胆囊炎的诊断症状：以右上腹急性疼痛为主，常伴发热、恶心、呕吐等症。体征：查体可见右上腹压痛，同时伴有反跳痛、腹肌紧张，征阳性。实验室检查：可见血白细胞

2、计数及中性粒细胞计数增高。超声检查：胆囊壁体积增大（胆囊横径），胆囊壁水肿，胆囊壁增厚（）或毛糙。 慢性胆囊炎的诊断反复发作性的右上腹痛，可向右肩胛下区放射。腹痛发生可与高脂、 高蛋白饮食有关。可伴消化不良症状，体格检查可有或无右上腹压痛。超声等影像学检查发现胆囊结石，和(或) CCKHIDA 评估为胆囊低喷射指数(35%)。须与急性胆囊炎、功能性消化不良、消化性溃疡、肝脓肿、急性心肌梗死等可能出现右上腹痛的疾病相鉴别。（二）疾病分期1.病类诊断可分为急性结石性胆囊炎（按结石化学成分可分为胆固醇结石、胆红素结石和混合性结石）、急性非结石性胆囊炎、慢性胆囊炎。2影像诊断 腹部平片价值不大，阳性检

3、出率不足20%；B型超声检查诊断胆石的特异性和敏感性均很高，应作为首选常规检查。超声内镜对胆总管结石的敏感性和特异性更高，B超阴性的胆总管末端结石可以选用；胆道放射核素显像对证实或排除急性胆囊炎有较大价值；CT/MRCP检查：CT能良好的显示胆囊壁增厚及可能的结石，并能评估胆囊的营养不良性钙化，且有助于排出其它需要鉴别的疾病。在评估胆囊壁纤维化、胆囊壁缺血、胆囊周围肝组织水肿、胆囊周围脂肪堆积等方面，MRI 均优于CT，主要用于鉴别急性和慢性胆囊炎。此外磁共振胰胆管造影( MRCP)可发现超声和CT不易检出的胆囊和胆总管的小结石；肝胆管CCK-HIDA(胆囊收缩素刺激闪烁显像(cholecys

4、tokinin-stimulated scintigraphy,CCK-HIDA)：CCKHIDA 是评估胆囊排空的首选影像学检查，可鉴别是否存在胆囊排空障碍，对怀疑慢性非结石性胆囊炎者，可用 CCKHIDA 评估胆囊动力学改变，阳性表现为胆汁充盈缓慢、喷射指数降低( 普通人群喷射指数为70%，35%即为低喷射指数)，且对注射胆囊收缩素低反应。 3辨证分型 急性胆囊炎可分为个证型（1）胆腑郁热证主症：上腹持续灼痛或绞痛； 胁痛阵发性加剧，甚则痛引肩背。次症：晨起口苦；时有恶心；饭后呕吐；身目黄染；持续低热；小便短赤；大便秘结。舌脉：舌质红，苔黄或厚腻；脉滑数。（）热毒炽盛证主症：持续高热；右胁

5、疼痛剧烈、拒按。次症：身目发黄，黄色鲜明；大便秘结；小便短赤；烦躁不安。舌脉：舌质红绛，舌苔黄燥；脉弦数。证候诊断：具备主症项和次症项，参考舌脉即可诊断。慢性胆囊炎可分为个证型（）肝胆气滞证主症：右胁胀痛；心烦易怒。次症：厌油腻；时有恶心；饭后呕吐；脘腹满闷；嗳气。舌脉：舌质淡红，舌苔薄白或腻；脉弦。（）肝胆湿热证主症：胁肋胀痛；晨起口苦；口干欲饮。次症：身目发黄；身重困倦；脘腹胀满；咽喉干涩；小便短黄；大便不爽或秘结。舌脉：舌质红，苔黄或厚腻；脉弦滑数。（）胆热脾寒证主症：胁肋胀痛；恶寒喜暖。次症：口干不欲饮；晨起口苦；恶心欲呕；腹部胀满；大便溏泄；肢体疼痛， 遇寒加重。舌脉：舌质淡红，苔薄

6、白腻；脉弦滑。（）气滞血瘀证主症：右胁胀痛或刺痛；胸部满闷；喜善太息。次症：晨起口苦；咽喉干涩；右胁疼痛夜间加重；大便不爽或秘结。舌脉：舌质紫暗，苔厚腻；脉弦或弦涩。（）肝郁脾虚证主症：右胁胀痛；腹痛欲泻。次症：体倦乏力；腹部胀满；大便溏薄；喜善太息；情志不舒加重；纳食减少。舌脉：舌质淡胖，苔白；脉弦或弦细。（）肝阴不足证主症：右胁部隐痛；两目干涩。次症：头晕目眩；心烦易怒；肢体困倦；纳食减少；失眠多梦。舌脉：舌质红，苔少；脉弦细。（）脾胃气虚证主症：右胁隐痛；体倦乏力。次症：胃脘胀闷；纳食减少；肢体困倦。舌脉：舌质淡白，苔薄白；脉缓无力。证候诊断：具备主症另项主症和次症项，参考舌脉即可诊断。

7、 四、治疗方案（一）辩证选择口服中药汤剂、中成药一般认为胆囊功能好、胆总管下端无狭窄的肝外和肝内胆管结石以及胆道术后残留结石均可用中药排石或溶石，胆石以直径不超过10mm为宜，结合EST排石效果更佳。1辨证论治 急性胆囊炎的分型论治（）胆腑郁热证治法：清热利湿，行气利胆。主方：大柴胡汤（伤寒论）。药物：柴胡、黄芩、芍药、半夏、生姜、枳实、大枣、大黄。加减：身目黄染者，加茵陈、栀子；心烦失眠者，加合欢皮、炒酸枣仁；恶心呕吐者，加姜竹茹； 壮热者，可加石膏、蒲公英、虎杖。（）热毒炽盛证治法：清热解毒，通腑泻火。主方：茵陈蒿汤（ 伤寒论）合黄连解毒汤（外台秘要）。药物：茵陈、栀子、大黄、黄连、黄柏、

8、黄芩。加减：小便黄赤者，加滑石、车前草；大便干结者，加火麻仁、芒硝；身目黄染重者，加金钱草。1. 慢性胆囊炎的分型论治（）肝胆气滞证治法：疏肝利胆，理气解郁。主方：柴胡疏肝散（ 景岳全书）。药物：陈皮、柴胡、川芎、香附、枳壳、芍药、甘草。加减：疼痛明显者，加元胡索、郁 金、木香；腹部胀满者，加厚朴、草豆蔻；口苦心烦，加黄芩、栀子；恶心呕吐者，加代赭石、炒莱菔子；伴胆石者，加鸡内金、金钱草、海金沙。（）肝胆湿热证治法：清热利湿，利胆通腑。主方：龙胆泻肝汤（ 医方集解）或大柴胡汤（伤寒论）。药物：龙胆草、黄芩、山栀子、泽泻、木通、车前子、当归、生地黄、柴胡、甘草。加减：伴胆石者，加鸡内金、金钱草、

9、海金沙；小便黄赤者，加滑石、通草；大便干结者，加大黄、芒硝、牡丹皮。（）胆热脾寒证治法：疏利肝胆，温脾通阳。主方：柴胡桂枝干姜汤（ 伤寒论）。药物：柴胡、桂枝、干姜、栝楼根、黄芩、牡蛎、 炙甘草。加减：腹痛较甚者，加川楝子、延胡索；久泄，完谷不化者，加补骨脂、赤石脂；恶心呕吐甚者， 加姜半夏、姜竹茹。（）气滞血瘀证治法：理气活血，利胆止痛。主方：血府逐瘀汤（ 医林改错）。药物：桃仁、红花、当归、生地黄、牛膝、川芎、桔梗、赤芍、枳壳、甘草、柴胡。加减：胁痛明显者，加郁金、延胡索、川楝子；口苦者，加龙胆草、黄芩；脘腹胀甚者，加厚朴、木香。（）肝郁脾虚证治法：疏肝健脾，柔肝利胆。主方：逍遥散（ 太平

10、惠民和剂局方）。药物：柴胡、当归、白芍、炒白术、茯 苓、炙甘草、薄荷、 煨姜。加减： 右胁胀痛者， 加郁金、川楝子、青皮；急躁易怒者，加香附、钩藤；腹胀明显者，加郁金、石菖蒲。（）肝阴不足证治法：养阴柔肝，清热利胆。主方：一贯煎（ 续名医类案）。药物：北沙参、麦冬、当归、生地黄、枸杞子、川楝子。加减：心烦失眠者，加柏子仁、夜交藤、炒酸枣仁；急躁易怒者，加栀子、青皮 珍珠母；右胁胀痛者，加佛手、香橼；头目眩晕者，加钩藤、菊花、白蒺藜。（）脾胃气虚证治法：理气和中，健脾和胃。主方：香砂六君子汤（古今名医方论）。药物：人参、白术、茯苓、半夏、陈皮、木香、砂仁、炙甘草。加减：脘腹胀甚者，加枳实、厚 朴

11、、槟 榔；纳食减少者，加神曲、鸡内金。 2中成药治疗消炎利胆片 清热，祛湿，利胆。用于急性胆囊炎、胆管炎肝胆湿热证。胆胃康胶囊 舒肝利胆，清热利湿。用于肝胆湿热证所致的胁痛、黄胆以及胆汁反流性胃炎，胆囊炎见上述症状者。胆宁片 疏肝利胆，清热通下。用于慢性胆囊炎肝郁气滞，湿热未清证。胆石利通片 理气解郁，化瘀散结，利胆排石。用于胆石病气滞型。鸡骨草胶囊 舒肝利胆，清热解毒。用于胆囊炎肝胆湿热证。金胆片 利胆消炎。用于急慢性胆囊炎、胆石症以及胆道感染。胆舒胶囊 舒肝解郁，利胆溶石。 用于慢性结石性胆囊炎、慢性胆囊炎及胆结石。胆炎康胶囊 清热利湿，排石止痛。用于急慢性胆囊炎、胆管炎、胆石症以及胆囊手

12、术后综合征肝胆湿热蕴结证。舒胆片 清热化湿，利胆排石，行气止痛。用于胆囊炎、胆道感染、胆石症肝胆湿热证。利胆片 舒肝止痛，清热利湿。用于胆道疾患肝胆湿热证。胆康胶囊 舒肝利胆，清热解毒，理气止痛。用于急、慢性胆囊炎，胆道结石。 （二）、非药物治疗1.针灸疗法 常用穴：阳陵泉、胆囊穴、肩井、日月、丘墟、太冲。采用捻转强刺激手法，每隔35min行针次，每次留针时间为2030min。也可采用电刺激辨证配穴：肝郁气滞者加太冲，疏肝理气；瘀血阻络者加膈俞，化瘀止痛；肝胆湿热者加行间，疏泄肝胆；肝阴不足者加肝俞、肾俞，补益肝肾。2.耳穴疗法 常用穴：胰胆、十二指肠、耳背肝区、耳迷根、内分泌、皮质下、交感、

13、神门。操作方法一般采用针刺或用王不留行籽常规消毒后用胶布将王不留行籽固定于耳穴上，每日按遍， 每次每穴按压1min。注意事项：每次贴压单侧耳穴，3次，2侧交替使用。换贴10次为个疗程，一般治疗个疗程。3.药物贴敷疗法 胆囊区（右上腹压痛点）外敷药物（栀子10，大黄10，冰片1，乳香6，芒硝10，研粉，调匀成糊状），纱布覆盖，每天更换次，为个疗程。4.穴位埋线疗法 常用穴：鸠尾、中脘、胆囊穴、胆俞、胃俞、足三里、阳陵泉。操作方法一般个月埋线次， 病情重者20次，次为疗程。 5.梅花针疗法处方：阿是穴、背腧穴、夹脊穴。操作：局部常规消毒，用梅花针中度叩击，以皮肤红润少量出血为度。每日一次，7日为一

14、疗程。6.穴位注射取穴：胆俞、足三里、中脘、胆囊穴。方法：取12穴，每穴注入10%葡萄糖注射液5毫升，或当归液(或红花液)12毫升，进针得气后，强力快速注入，每日12次。7.灸法(1)处方：阳陵泉、期门、日月、肝俞、胆俞、太冲、足临泣。发热加大椎、曲池、合谷;绞痛加丘墟、足三里;胸满加膈俞、内关、丰隆。操作：用灸条在以上穴位处施以雀啄灸，以皮肤潮红为度，每穴施灸10分钟，每日两次，7日为一疗程。(2)处方：神阙穴。操作：将食盐研细后经锅炒制，取5l0克，艾炷数壮，汤匙一把。治疗时令患者仰卧露腹，将食盐均匀地铺于脐中，厚约 厘米，直径23厘米。上置艾炷一壮，点燃，待烧至刚有温热感时用汤匙压灭其火

15、(注意不宜烧得太过和压得过猛，以防烫伤)，脐部会有较明显的烧灼感，向腹中扩散。每日一次，直至疼痛缓解或压痛减轻为止。8.推拿治疗 急性期不适合。9.熏洗治疗 急性期不适合。（三）、特色疗法： 1中药灌肠：治则：通腑泄热方药：生大黄20g，川厚朴20g，芒硝20g，枳实20g，黄芩20g，赤芍20g，蒲公英20g，野菊花20g，黄连20g，炙甘草20g用法：浓煎400ml,50ml口服,150ml灌肠，一日两次。2金黄膏外敷右上腹部（胆囊区（右上腹压痛点）（4）西医治疗（参照中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见( 2014 年，上海)及胆囊良性疾病治疗决策的专家共识(2011版)）1.急性胆

16、囊炎急性胆囊炎的治疗应依据胆囊炎症的严重程度、胆囊壁厚度、有无局限性腹膜炎或全身炎症反应、患者的全身状况等决定患者是否必须急诊手术、是否适合早期手术、采取腹腔镜或是开腹手术等。轻度急性胆囊炎可选择早期手术，或在保守治疗、炎症消退后择期手术；对于发病时间72 h、伴有胆囊坏疽或穿孔、继发局限性或弥漫性腹膜炎、脓毒症等并发症的中、重度急性胆囊炎，应选择急诊胆囊切除术。不适合急诊手术条件的患者，可通过经皮经肝胆囊穿刺置管引流(PTGBD），待急性炎症缓解后择期手术。急性非结石性胆囊炎易出现胆囊壁坏疽穿孔，一经诊断，需行手术切除治疗。 2.慢性胆囊炎、胆囊结石： 对于慢性胆囊炎、胆囊结石患者，应按是否

17、有症状、 是否有并发症分别进行个体化治疗。治疗目标为控制症状、预防复发、防治并发症。 无症状的慢性胆囊炎、 胆囊结石治疗 饮食调整 胆囊结石及慢性结石性胆囊炎的发病与饮食及肥胖有关。应建议规律、 低脂、 低热量膳食，并提倡定量、定时的规律饮食方式。利胆治疗 (1)熊去氧胆酸是一种亲水的二羟胆汁酸，具有扩容胆汁酸池、促进胆汁分泌、 调节免疫、细胞保护等作用机制。对于胆石症患者，使用熊去氧胆酸有助于降低胆源性疼痛的发生风险，避免急性胆囊炎的发生，改善胆囊平滑肌收缩性和炎性浸润。(2)阿嗪米特可促进胆汁合成和分泌，同时提高胰酶的活性，促进吸收碳水化合物、脂肪和蛋白质。临床可供应用的复方阿嗪米特肠溶片

18、，其成分中的胰酶、纤维素酶具有促进消化的作用，而二甲硅油可促进胃内气体排出，改善腹胀等不适症状。因此，复方阿嗪米特肠溶片在利胆的同时还有助于改善消化不良等症状。(3)茴三硫具有促胆汁分泌和轻度的促胆道动力作用。 预防性胆囊切除 (1)易患胆囊癌的高危人群；(2) 器官移植后免疫抑制的患者；( 3) 体质量迅速下降的患者；(4)“瓷化”胆囊导致胆囊癌风险增加者。有症状的慢性胆囊炎、 胆囊结石治疗 解痉止痛 用于慢性胆囊炎急性发作时的胆绞痛。可用硝酸甘油酯 mg舌下含服，1 次 /34 h，或阿托品肌内注射，1次/4 h，可同时用异丙嗪25mg肌内注射；镇痛剂哌替啶 50 100mg肌内注射，与解

19、痉剂合用可增强镇痛效果( 因可能促使Oddi括约肌痉挛进而增加胆管内压力，故一般禁用吗啡)。需要注意的是，这些药物并不改变疾病转归，且可能掩盖病情，因此一旦无效或疼痛复发，应及时停药。缓解胆源性消化不良症状 慢性胆囊炎中普遍存在炎性刺激和胆囊壁慢性纤维化等改变，容易导致患者出现消化不良症状。对于有明确胆囊结石的消化不良患者，10% 33%的症状可在胆囊切除术后得到缓解。但由于胆源性消化不良还具有胆囊外消化系统功能紊乱的发病机制( 可能与胆道动力学及Oddi括约肌张力有关)，因此需要在消化不良出现的早期，应用复方阿嗪米特或其他胰酶等有助于改善胆源性消化不良症状的药物，以提高消化道内胰酶的浓度，增

20、强消化能力，改善腹胀症状和营养水平。 抗感染治疗 根据慢性胆囊炎患者胆汁培养结果、 患者感染严重程度、 抗生素耐药性和抗菌谱， 以及患者的基础疾病，特别是对于肝肾功能有损害等情况，在慢性胆囊炎胆道感染的治疗中合理应用抗生素具有重要意义。2010 年度原卫生部全国细菌耐药监测网报告显示，胆汁中革兰阴性菌对于第三代、 第四代头孢菌素和氟喹诺酮药物的耐药率高达566%941%。因此对于慢性胆囊炎、胆囊结石伴急性发作者，应推荐使用哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦治疗 同时针，对厌氧菌使用甲硝唑类也具有较好效果。而相比于急性胆囊炎发作，慢性胆囊炎患者可以待胆汁培养及细菌药物敏感试验结果完善之后，再选

21、择使用抗生素， 避免因盲目应用而产生耐药性。外科治疗 慢性胆囊炎和胆囊结石一般首选内科治疗， 但在内科治疗的基础上，如果出现以下症状和表现，则需考虑外科治疗: ( 1) 疼痛无缓解或反复发作，影响生活和工作者；(2)胆囊壁逐渐增厚达4 mm及以上； (3) 胆囊结石逐年增多和增大， 合并胆囊功能减退或障碍；(4)胆囊壁呈陶瓷样改变。常见并发症与处理原则 慢性胆囊炎急性发作，或出现并发症如急性腹膜炎、急性胆囊穿孔、重症急性胰腺炎等急腹症时，应及时请外科医师会诊及处理。如暂时不适合手术治疗或有手术禁忌证时，可考虑超声或CT引导下胆囊穿刺引流术或经内镜逆行胰胆管造影(ERCP) 。 （六）其他治疗（

22、包括对民间方药、特色疗法、治疗经验和方法等以及老中医的学术思想及实践经验在专科临床科研中的应用的介绍及整理）1溶石疗法 分口服溶石和灌注溶石。口服溶石中药有辨证溶石和专方溶石，常用药物：柴胡、金钱草、大黄、郁金、鸡内金、青皮、枳壳、川楝子、威灵仙、茵陈等。灌注溶石是将溶石中药通过T型管，经皮肝导管、鼻胆管等将药液灌入胆道而溶石，可使结石变小、变软，利于结石排出或取出。溶石后随胆汁自行排出，前提条件为胆囊功能良好，结石直径为510mm，结石充盈不到胆囊的一半，胆管通畅。2总攻疗法总攻疗法是在短期内并用中药、针刺、口服硫酸镁、注射阿托品等，以期提高胆汁冲击性排泄，提高排石机会。总攻中药常选金钱草、

23、茵陈、郁金、木香、枳壳、黄芩、黄连、川楝子、鸡内金、大黄等。3药茶疗法(1)处方：玉米须50克，蒲公英、茵陈各 25克。用法：上药放入砂锅中，加水适量，煎沸5分钟，取汁倒入茶杯，代茶饮用。每日一剂，可频频饮用。(2)处方：金钱草、败酱草、茵陈各30克，白糖适量。用法：前3味药放入盛有开水的保温瓶内，浸泡30分钟后，取汁倒入茶杯，加入白糖，代茶饮用。每日一剂，频频饮服。(3)处方：青皮9克，郁金10克，茵陈15克。用法：上药放入砂锅内，加水500毫升，煎沸15分钟，取汁倒入茶杯，代茶饮用。每日一剂，频频饮服4常用的临床有效偏方、验方方一鲜嫩小麦秆100克（采取春天已灌浆，尚未成熟的小麦），白糖少

24、许。麦秆加水煮半小时左右，加白糖使之微甜代茶饮，每次半小碗，1日3次。本方消炎利胆，适用于胆囊炎。方二丹参500克，郁金250克，茵陈100克，蜂蜜1公斤，黄酒适量。把丹参、郁金、茵陈倒人大砂锅，加冷水浸没，浸泡2小时后，先用中火烧沸，加黄酒2匙，改用小火慢煎1小时，约剩下1大碗药液时，滤出头汁，再加冷水3大碗，煎2汁、约剩下大半碗药液时，滤出、弃渣，将头汁、二汁、蜂蜜一起倒入碗盆内，拌匀，碗盆加盖用旺火，隔水蒸2小时，离火、冷却、装瓶、盖紧。每日2次，每次1-2匙，饭后开水冲服，3个月为2疗程。本方利胆解热，善降胆火，并能缓肝气，通经脉，除湿热，润燥，适用于胆道阻塞、胆囊疼痛、胆火旺，湿热重

25、者有显效。 方三红瓤西瓜14克，冻粉克，白糖60克，香蕉油1滴，清水90克。西瓜瓤去掉种子、切碎，挤出西瓜汁，冻粉切成寸段，在瓜汁中加白糖15克，放入冻粉煮化，搅均匀，凉透，凝结成冻，即为西瓜酪。清水加入剩余白糖烧开，凉透，加上香蕉油，把西瓜酪割成小块，在盘子四周浇上糖水即成。 本方清热解毒，利胆降压，适用于胆囊炎，胆石症。（七）预防与护理少进高脂肪、高胆固醇的饮食，如动物内脏、蛋黄等，以碳水化合物、低脂肪、多维生素的清淡易消化饮食为佳。并重视早餐。五、难点分析易复发，有结石者手术的选择时机六、疗效评价（一）疗效评价标准 参照国家中医药管理局制定的中医病证诊断疗效标准。临床治愈：症状、体征完全消失，血常规恢复正常，B超检查胆囊影像正常；好转：症状、体征消失或基本消失，血常规正常或基本正常，B超检查胆囊影像明显好转；未愈：症状体征及B超检查无明显改善或病情恶化被迫手术治疗者。（二）评价方法临床痊愈：3d内症状、体征缓解；7d内症状、体征消失，实验室检查各项指标均正常。显效：7d内症状、体征显著减轻，各项实验室正常或仅一项稍高于正常值。有效：7d内症状、体征减轻，各项实验室检查有显著改善。无效：7d内症状、体征未见明显改善，甚至恶化或转手术治疗。