抗感染药历.docx

1、抗感染药历 教学药历首页建立日期： 2016 年 3 月 10 日 建立人：姓名罗志国性别男出生年月1980年7月6日住院号0211717004入科时间 2016 年3月9日出科时间 2016 年 3 月 16 日籍贯 合肥民族 汉工作单位 工人联系地址安徽省合肥市肥西县上派镇巢湖中路90号 身高(cm)170体重(kg)70体重指数24.22血型未测血压mmHg90/50不良嗜好（烟、酒、药物依赖）无主诉：间断发热伴眼黄尿黄六月余腹泻半月发热2天现病史：患者六月余前开始无明显诱因下出现发热伴眼黄尿黄、大便颜色变浅及皮肤瘙痒，曾多次于外院就诊，诊断考虑硬化性胆管炎，并于2015-10-27于上

2、海瑞金医院行ERC+气囊探查+探条扩张+ERBD（双），术后上述症状仍反复，曾多次因发热纳差入住内镜科，予抗炎、抑酸、利胆对症处理后症状改善出院，一月前于瑞金医院行胆管支架置入，具体不详，诉术后恢复可；半月前开始出现腹泻，一天3次左右，为黄色糊状，无粘液脓血附着，未予以特殊关注，2天前开始出现发热，最高体温40，伴明显畏寒寒颤，腹痛明显，自觉尿色较前变深，为求进一步诊治入住内镜科，入院后给予抗感染、加强抑酸、充分补液扩容抗休克等对症处理后症状无好转，转入ICU进一步治疗，病程中患者饮食一般，睡眠欠佳，近期体重无明显增减。查体：T：37.2 P：118次/分 R：40次/分 BP：90/50 m

3、mHg神清，精神萎，皮肤巩膜中度黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心界不大，律齐，心率100次/分，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，腹软，腹部拒按，压痛明显，肠鸣音微弱，双下肢无浮肿。既往病史：血糖升高两年。否认高血压、脑梗死、冠心病等病史既往用药史：口服二甲双胍 2片 tid 格列美脲 1片 qd降糖治疗约一年，空腹血糖控制在7mmol/l后自行停药，今年7月血糖波动较大于当地医院降糖治疗，开始应用门冬胰岛素联合甘精胰岛素联合降糖治疗，目前用量为门冬胰岛素12u tid 皮下注射 餐前十分钟+甘精胰岛素 28u 皮下注射 家族史：否认有家族肿瘤病史。过敏史：否认

4、有药物、食物过敏史。手术外伤史：2015-10-27于上海瑞金医院行ERC+气囊探查+探条扩张+ERBD（双）入科诊断： 1. 急性弥散性腹膜炎 胆道感染2. 梗阻性黄疸（ERBD术后）3. 硬化性胆管炎4. 2型糖尿病出科诊断：1.腹膜炎 胆道感染2. 梗阻性黄疸（ERBD术后）3. 硬化性胆管炎4.2型糖尿病治疗原则：1.抗感染、补液、保护脏器功能、纠正电解质酸碱平衡及支持对症等处理。2.控制感染源；加强感染部位引流，保持引流管通畅。3.营养支持，维持基本能量需求。 主要治疗药物：1.0.9%GS100ml+亚胺培南-西司他丁 0.5g ivgtt q8h2.5%GS100ml+替考拉宁

5、0.4g ivgtt qd3.5%GS100ml+注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸1g ivgtt qd4.0.9%NS20ml+氨溴索冻干粉针 60mg iv tid 5.0.9%NS100ml+泮托拉唑粉针 80mg ivgtt qd6.5%GS100ml+乌司他丁 30万单位 ivgtt bid7.白蛋白针 10g ivgtt q6h8.酩酸梭菌二联活菌胶囊 3粒 po tid9.L-谷氨酰胺呱仑酸钠颗粒 0.67g po tid医嘱：见下表3.93.103.113.120.9%GS100ml+亚胺培南-西司他丁0.5g ivgtt q8h0.5g ivgtt q6h5%GS100ml+替考拉宁

6、0.4g ivgtt qd5%GS100ml+注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸1g ivgtt qd0.9%NS20ml+氨溴索冻干粉针60mg iv tid 0.9%NS100ml+泮托拉唑粉针80mg ivgtt qd5%GS100ml+乌司他丁30万单位 ivgtt bid白蛋白针10g ivgtt q6h5%GS100ml+门冬氨酸钾镁2g ivgtt qd葡萄糖酸钙注射液20ml iv qd开塞露40ml 塞肛 qid0.9%NS50ml+瑞芬太尼2mg 泵入 qd地佐辛5mg iv qd3.133.143.153.160.9%GS100ml+亚胺培南-西司他丁5%GS100ml+替考拉宁5

7、%GS100ml+注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸0.9%NS20ml+氨溴索冻干粉针0.9%NS100ml+泮托拉唑粉针5%GS100ml+乌司他丁白蛋白针5%GS100ml+门冬氨酸钾镁葡萄糖酸钙注射液开塞露0.9%NS50ml+瑞芬太尼酩酸梭菌二联活菌胶囊3粒 po tidL-谷氨酰胺呱仑酸钠颗粒0.67g po tid实验室检查1.血常规日期WBC(109 /L)LY#(109 /L)NEUT%LY%HGB(g/l)NEUT#3.96.960.3764.45.3916.153.106.190.4181.76.6885.323.118.260.5279.56.3956.973.1210.060.

8、7179.37.1948.323.139.350.7479.67.9897.773.1412.220.9984.98.19210.373.1614.511.3782.99.49612.022.血电解质 日期P(mmol/L)Ca2+(mmol/L) (mmol/L)Mg2+(mmol/L)K+(mmol/L)Fe2+(mol/L)Cl-(mmol/L)Na+(mmol/L)3.9 1.022.040.603.801.094132.93.101.011.810.563.801.0951393.110.801.930.703.102.496.0135.13.120.971.960.713.902.

9、0971363.131.201.810.803.402.995154.33.161.171.950.594.484.0941413.血栓与止血日期PT-S(s)PT-INRPT-%(%)TT(s)APTT(s)FDP(g/ml)D-Dimer(g/mL)3.913.31.1563.115.137.732.2011.113.1112.71.1069.516.542.170.2026.774.肝功能日期ALT(U/L)AST(U/L)TBIL(mol/l)DBIL(mol/l)IBIL(mol/l)TP(g/l)ALB(g/l)GLB(g/l)3.9262250113.383.629.751.82

10、2.8293.1017412193.681.112.543.318.524.83.1111255100.480.120.348.320.927.43.12652583.170.512.648.72226.73.1344186652.913.147.521.126.43.14361863.34518.351.622.729.13.1622175137.713.353.225.327.95肾功能日期URCA(mol/l)CREA(mol/l)BUN(mol/l)3.93629013.193.10381114143.112699110.003.12202857.453.13188809.906.免疫

11、十项项目名称结果3.11甲肝病毒IgM抗体乙肝病毒表面抗原乙肝病毒表面抗体乙肝病毒e抗原乙肝病毒e抗体乙肝病毒核心抗体乙肝病毒PreS1抗原丙肝病毒抗体人类免疫缺陷病毒抗体梅毒螺旋体抗体阴性（-）阴性（-）阴性（-）阴性（-）阴性（-）阴性（-）阴性（-）阴性（-）阴性（-）阳性（+）7.AMY日期TBA(mol/l)TP(g/l)GLU(mmol/l)LDH(/l)ADA(/l)AMS(/l)3.10146.324.92.31191741108.胸腹水检查时间结果胸腹水常规3.10李凡他实验弱阳性 其余阴性9.PCT IL-6项目名称结果3.9白细胞介素6降钙素原74010.6403.11白

12、细胞介素6降钙素原 2813.110其他检查日期检查项目结果3.11G试验+GM试验阴性3.14G试验+GM试验阴性3.14大便常规阴性微生物学检查日期检查项目结果3.12细菌培养+药敏（腹水）粪肠球菌3.13细菌培养+药敏（腹水）粪肠球菌3.15细菌培养+药敏（全血）培养五天无致病菌生长药敏结果：类型标本结果抗生素定性结果阳性粪肠球菌替考拉宁S阳性粪肠球菌莫西沙星S阳性粪肠球菌替加环素S阳性粪肠球菌氨苄青霉素S阳性粪肠球菌环丙沙星S阳性粪肠球菌氯林可霉素（克林霉素）R阳性粪肠球菌红霉素I阳性粪肠球菌庆大霉素增效筛选S阳性粪肠球菌左氧氟沙星S阳性粪肠球菌呋喃妥因S阳性粪肠球菌青霉素S阳性粪肠球

13、菌利奈唑胺S阳性粪肠球菌链霉素增效筛选R阳性粪肠球菌四环素R阳性粪肠球菌万古霉素S阳性粪肠球菌奎奴普丁/达福普丁R影像学检查：日期检查项目检查结果3.9（床边超声）肝脏 腹盆腔肝右叶强回声团（考虑积气） 腹盆腔积液 3.9CT诊断两肺炎症，建议抗炎治疗后复查；双侧胸膜增厚，系“胆道支架置入术后”；左右肝管及肝总管、胆总管内见置管影，呈术后改变；肝脏多发不规则低密度影，肝右叶近包膜下病变内可见积气，局部与肝外相通，肝周可见游离气体影，考虑肝脏多发感染性病变，部分区域包膜破损可能，请结合临床，肝实质密度减低，请结合临床；脾大；腹腔脂肪间隙密度增高、模糊，考虑腹膜炎可能；胆囊内高密度影；考虑钙胆汁可

14、能；腹腔积液；腹膜后多发中小淋巴结影；腹部皮下水肿。3.12CT诊断两肺炎症，对比2016.3.9片病变进展；纵膈多发中小淋巴结；双侧胸膜增厚，双侧胸腔积液；系“胆道支架置入术后”；左右肝管及肝总管、胆总管内见置管影，呈术后改变；肝脏多发不规则低密度影，肝右叶近包膜下病变内可见积气，局部与肝外相通，肝周可见游离气体影，考虑肝脏多发感染性病变，部分区域包膜破损可能，请结合临床，脾大；腹腔脂肪间隙密度增高，模糊、考虑腹膜炎可能；胆囊内高密度影；考虑钙胆汁可能；腹腔积液；腹膜后多发中小淋巴结影；腹部皮下水肿。3.12上腹部彩超肝周积液日期3.93.103.113.123.133.143.153.16

15、T（）37.236.338.337.336.237.137.037.1R（次/分）4016241613171619HR（次/分）1181011148070829786血压（mmHg）90/50111/60122/77128/58119/60117/59118/59112/52液体总入量（ml）31003391315527452969液体总出量（ml）35702940204032853620药 物 治 疗 日 志第1日（2.21）初始治疗药物：1.0.9%GS100ml+亚胺培南-西司他丁 0.5g ivgtt q8h2.5%GS100ml+替考拉宁0.4g ivgtt qd3.5%GS100m

16、l+注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸1g ivgtt qd4.0.9%NS20ml+氨溴索冻干粉针 60mg iv tid 5.0.9%NS100ml+泮托拉唑粉针 80mg ivgtt qd6.5%GS100ml+乌司他丁30万单位 ivgtt bid7.白蛋白针10g ivgtt q6h初始治疗方案分析：患者为36岁青年男性，于六月余前开始无明显诱因下出现发热伴眼黄尿黄、大便颜色变浅及皮肤瘙痒，半月前开始出现腹泻，一天3次左右，为黄色糊状便，无粘液脓血附着，2天前开始出现发热，最高体温40，伴明显畏寒寒颤，腹痛明显，自觉尿色较前变深，现为求进一步诊治入住内镜科，腹部CT：肝脏多发感染性病变，部分区

17、域包膜破损可能，肝实质密度减低，腹腔脂肪间隙密度增高、模糊，考虑腹膜炎可能；胆囊内高密度影，考虑钙胆汁可能；腹腔积液；腹膜后多发中小淋巴结影；腹部皮下水肿。入院后给予抗感染、加强抑酸、充分补液扩容抗休克等对症处理后症状无好转，腹膜炎体征仍明显，全腹存在压痛及反跳痛，且肝浊音未能叩出，肠鸣音微弱。给予入住ICU进行治疗，根据患者情况诊断为：1. 急性弥散性腹膜炎 胆道感染 2. 梗阻性黄疸（ERBD术后） 3.硬化性胆管炎 4.2型糖尿病故治疗上暂予以抗感染，补液，保肝、保持内环境稳定、止痛等对症处理。待进一步完善相关检查，再给予调整优化治疗方案。主要治疗原则如下：1.抗感染治疗：入住ICU时通

18、常病情危重、免疫力较低，出现腹腔感染概率高于其他病种的患者，及早选择合适的抗菌药物控制腹腔感染可明显改善患者预后。患者急性弥散性腹膜炎合并胆道感染，根据急性胆道系统感染指南中指出：在我国引起胆道系统感染的致病菌中，革兰阴性细菌约占2/3，前3位依次为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌。革兰阳性细菌前3位依次为粪肠球菌、屎肠球菌、表皮葡萄球菌。14.0%75.5%的患者合并厌氧菌感染，以脆弱拟杆菌为主。结合腹腔内感染诊治指南中指出常见腹腔感染的感染的病原菌有肠杆菌科细菌：国内外指南中均指出超广谱内酰胺酶的肠杆菌科细菌是腹腔感染的重要致病菌类型。在产超广谱-内酰胺酶肠杆菌科细菌感染专家共识中指

19、出：碳氢酶烯类对产ESBLs菌株具有高度抗菌活性，是目前治疗产ESBLs肠杆菌科细菌所致各种感染的最为有效和可靠的抗菌药物。肠球菌:初始的抗肠球菌经验治疗主要针对粪肠球菌。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌：医疗保健相关腹腔内感染的患者，如果已知有MRSA定植，或先前治疗失败并已使用较多抗菌药而可能为MRSA感染者，经验治疗可以覆盖MRSA，疑似或确诊MRSA感染的患者，推荐使用万古霉素治疗。 为覆盖所有可能的病原菌。在选择经验性治疗的抗菌药物时需综合考虑所选抗菌药物。抗菌谱选用广谱抗革兰阴性需氧和兼性厌氧杆菌、革兰阳性细菌的联合治疗。入院选择亚胺培南西司他丁联合替考拉宁抗感染，亚胺培南西司他丁是碳氢酶

20、烯类抗生素，抗菌谱包括革兰阳性、阴性的需氧和厌氧菌。对肺炎链球菌、化脓性链球菌、金黄色葡萄球菌(包括产酶株)、大肠杆菌、克雷伯杆菌、不动杆菌部分菌株、脆弱拟杆菌及其他拟杆菌、消化球菌和消化链球菌的部分菌株很敏感。对粪链球菌、表皮链球菌、流感嗜血杆菌、奇异变形杆菌、沙雷杆菌、产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、铜绿假单胞菌、气性坏疽梭菌、难辨梭菌等也相当敏感。替考拉宁对多种G+菌敏感，其中主要包括科氏葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、其他凝固酶阴性金黄色葡萄球菌、链球菌、肠球菌、棒状杆菌、单核细胞增生李斯特氏菌、多枝梭状芽胞杆菌。两者联用能基本覆盖腹腔感染和肺部感染可能的病原菌。在剂量选择上，患者入院检查肝功能AL

21、T:262U/L，AST:250U/L，TBIL:113.3mol/l，DBIL:83.6mol/l, IBIL:29.7mol/l,肝功能不全，根据child分级评分C级。肌酐90mol/l，肌酐清除率为99.314ml/min，肾功能正常。因患者入院检查白细胞介素6:740 降钙素原:10.640病情较重，感染源较多，所以根据患者情况应将亚胺培南西司他丁调整为0.5g q6h。替考拉宁首先给予负荷剂量6-12mg/kg（相当于400-800mg）q12h3次，可有效达到谷浓度，再给予6-12mg/kg qd维持治疗。且患者选用两种抗生素主要经过肾脏排泄，对肝功能影响较小。2.辅助治疗抗炎治

22、疗：体温升高、各种应激激素释放量增加、机体炎症细胞因子增多和体内蛋白质代谢分解加快是腹腔感染患者的常见临床表现。乌司他丁是广谱的蛋白酶抑制药，可抑制过度炎症反应、TNF- 的翻译和分泌，减轻细胞与组织损伤，并且还可有效调控IL-6、CRP 和IL-10 等因子的释放来发挥抗炎作用，还具有改善微循环、保护重要脏器、改善组织灌注等作用。祛痰治疗：患者CT诊断双肺有炎症，氨溴索注射液静脉滴注后可到达支气管及肺泡，能够通过多种机制发挥作用，除溶解黏痰并促其排出外，还可以促进肺表面活性物质的合成与释放，抑制炎症细胞及炎性介质的释放，清除自由基，产生抗氧化活性，与抗生素发挥协同作用，对肺部抗生素浓度起一定

23、提升作用，可以有效改善气道氧合作用，从而减少感染性疾病。应激性溃疡预防：ICU中的危重症患者在发病后的24h内即可发生应激相关的胃肠道粘膜损伤，对于具有出血危险因素的患者，应用质子泵抑制剂进行应激性溃疡的预防。由于泵抑制剂主要通过P450 系统( 主要为CYP2C19 和CYP3A4) 在肝内代谢，对于肝功能受损者需要酌情减量。建议泮托拉唑需要20 mg qd。保护肝脏：患者入院检查为梗阻性黄疸且各项指标检查均升高，故给予丁二磺酸腺苷蛋氨酸保肝治疗。补充热量和营养支持：急性腹膜炎的代谢率约为正常人的140%，每日需要的热量达255016740KJ。当热量补充不足时，体内大量蛋白首先被消耗，使病

24、人的抵抗力及愈合能力下降。在输入葡萄糖供给一部分热量的同时应补充白蛋白、氨基酸等。患者目前生命体征不平稳，需加强蛋白营养，人血白蛋白可以提高血浆渗透压，扩充有效循环血容量，增加心输出量和肾灌注血量，产生自发性利尿作用，既可消除腹水，又能避免并发症的发生。初始药物治疗监护：一、疗效监护1.监测患者体温、脉搏、腹部疼痛情况、肝肾功能、脏器损伤指标变化。2.完善相关检查：血常规、肝肾功能、血栓与止血、心电图，评估脏器3.及时评估药物的疗效，如观察抗菌药物应用3天后，感染相关的临床表现有无改善或改善不明显，以便作出相应的调整。二、不良反应监护亚胺培南不良反应有肝脏：可有氨基转移酶、血胆红素或碱性磷酸酶

25、升高。肾脏：可有血肌酐和血尿素氮升高。神经系统症状，如肌痉挛、精神障碍等。本品可引起恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状，偶可引起假膜性肠炎。可有嗜酸粒细胞增多、白细胞减少、中性粒细胞减少、血小板减少或增多、血红蛋白减少等，并可致抗人球蛋白(Coombs)试验阳性。本品也可致过敏反应，如皮肤瘙痒、皮疹、荨麻疹、药热等。替考拉宁不良反应一般轻微且短暂，主要包括：皮疹、瘙痒、红斑、血栓性静脉炎局部反应；恶心、呕吐、腹泻的胃肠道反应；血清转氨酶增高，肌酐升高，肾衰等肝肾功能异常，还包括头晕，头痛的中枢神经系统反应，以及二重感染（不敏感菌生长过度）。氨溴索治疗期间，可能会有轻度的胃痛、腹泻、恶心、呕吐等胃肠道

26、反应，以皮疹为主的过敏反应较少见。与镇咳药合用时，有分泌物堵塞危险，故应权衡使用。乌司他丁主要不良反应偶见白细胞减少或嗜酸粒细胞增多；恶心、呕吐、腹泻，偶有AST、ALT上升；注射部位偶见血管痛、发红、瘙痒感、皮疹等；泮托拉唑使用期间偶见头晕、失眠、嗜睡、恶心、腹泻、便秘、皮疹、肌肉疼痛等症状。对丁二磺酸腺苷蛋氨酸特别敏感的个体，偶可引起昼夜节律紊乱，睡前服用安眠药可减轻此症状。以上症状均表现轻微，不需中断治疗。用药指导：1.患者胆道感染，应禁食，静脉给予营养治疗。2.告知护士：亚胺培南每次本品静脉滴注的剂量低于或等于 500 毫克时，静脉滴注时间应不少于2030 分钟。静脉使用时速度太快可引

27、起血栓静脉炎，如病人在滴注时出现恶心症状，可减慢滴注速度。替考拉宁的滴注时间不少于30分钟，泮托拉唑静脉滴注，要求1560分钟内滴完，本品溶解和稀释后必须在4小时内用完，禁止用其它溶剂或其它药物溶解和稀释。注射用丁二磺酸腺普蛋氨酸静脉注射必须相当缓慢，(3040滴/min)3. 严密观察病情变化，及时对感染部位进行引流，以减轻腹腔感染。如病人实然出现腹部剧烈疼痛、脉快、面色苍白、血压下降等现象，并即通知医师。 第2日（3.10）今日患者神清，精神差，保留右锁骨下静脉导管第2日，昨日放置腹腔引流管，引流效果满意，呼吸指标较前好转，无发热，查体T 36.3 ，R 16次/分，HR101次/分，NBP 111/60