北京市三甲医院护理急危重症应急预案全面详尽30页.docx

1、北京市三甲医院护理急危重症应急预案全面详尽30页急危重症应急预案一、休克应急预案二、呼吸心跳骤停应急预案三、猝死应急预案四、急性心肌梗死应急预案五、快速心律失常应急预案六、急性左心衰应急预案七、肺动脉栓塞应急预案八、大咯血应急预案九、重度哮喘应急预案十、急性喉阻塞应急预案十一、急性脑出血应急预案十二、脑疝应急预案十三、癫痫大发作（癫痫持续状态）应急预案十四、惊厥应急预案十五、重型颅脑损伤应急预案十六、上消化道大出血应急预案十七、常见急性化学中毒应急预案十八、急性食物中毒应急预案十九、肝性脑病应急预案二十、复合伤应急预案二十一、开放性骨折应急预案二十二、闭合性腹部外伤应急预案二十三、急性胸部外伤

2、应急预案二十四、大面积烧伤应急预案一、休克应急预案：（一）适用范围：种原各因引起的休克，包括：心源性休克、失性血休克、感染性休克、过敏性休克等。（二）目的：对各种休克进行及时有效的救治，提高抢救成功率。（三） 抢救步骤：1.严密观察病情，根据病情及临床表现判断休克类型。2.建立静脉通路，心电监护，监测生命体征，准确记录24小时出入量，尤其是尿量。吸氧（6-8L/min或根据病情调整给氧浓度和方式），保持呼吸通畅，必要时行气管插管，呼吸机辅助呼吸。注意保暖。根据不同类型的休克，采取适宜的卧位。3.遵医嘱进行血气分析，纠正酸中毒，维持水电解质平衡。4.各种类型休克的处理：a.心源性休克：（1）绝对

3、卧床，取平卧位，吸氧、止痛（心肌梗死时给予吗啡）;（2）监测生命体征和末梢循环；（3）血管活性药物，如多巴胺、多巴酚丁胺与酚妥拉明（多巴胺与酚妥拉明按4:1比例，可使血管舒张与收缩作用达到平衡）、硝酸盐联合用药；（4）控制输液速度和量，监测中心静脉压，观察尿量，合并心力衰竭者慎用洋地黄类药物；（5）遵医嘱给予保护心肌药物，如能量合剂、极化液及果糖二磷酸纳等。b.失血性休克：（1）根据病情及临床表现（烦躁不安、面色苍白、出冷汗、四肢湿冷、呼吸急促、脉搏快弱、血压下降、反应迟钝、表情淡漠或昏迷，尿量减少等）迅速判断，取平卧位，报告医师，并记录休克时间；（2）抽血化验血型、血常规及有关生化检查；（3

4、）快速建立两条以上静脉通道，尽快恢复有效的血容量，补液原则：先晶体后胶体，晶体与胶体比例为3:1；（4）必要进行中心静脉压监测，严格记录出入量，并记录每小时平均尿量，尿量25ml/h，说明血容量不足；尿量30ml/h表示肾血流量已有好转；（5）在扩容治疗同时，迅速查明引起低血容量休克的原因，治疗原发病，迅速止血。c.感染性休克：（1）纠正休克前，抗休克为主，同时抗感染；休克控制后，主要治疗感染；（2）监测体温变化，保暖或物理降温；（3）尽早处理原发感染病灶，抗感染，使用糖皮质激素；（4）观察皮肤粘膜出血、出汗、皮疹；（5）保持营养供给；（6）必要时做好术前准备。d.过敏性休克：（1）及时发现患

5、者发生过敏性休克症状：呼吸道阻塞症状：胸闷、气促、呼吸困难、发绀、窒息、伴濒危感。循环衰竭症状：面色苍白、冷汗、烦躁不安、脉搏细弱、血压急剧下降甚至测不到。中枢神经系统症状：意识丧失、抽搐、大小便失禁等；（2）立即停用或清除引起过敏反应的物质；（3）立即使患者平卧，报告医生，遵医嘱肌肉注射或静脉注射0.1%肾上腺素0.5-1.0ml；（4）遵医嘱静脉推注地塞米松10-20mg；（5）遵医嘱应用血管活性药物和抗组胺药物，如多巴胺、间羟胺，必要时用去甲肾上腺素1-4mg加入500ml溶液中静脉滴注，异丙嗪或10%葡萄糖酸钙20ml静脉缓慢注射；（6）如有急性喉头水肿窒息，配合行气管切开。出现呼吸、

6、心跳停止时，配合进行心肺复苏，严密观察。5、观察抢救效果，及时做好护理抢救记录。二、呼吸心跳骤停应急预案：（一） 适用范围：各种原因引起的呼吸、心跳骤停的患者。（二） 目的：尽快实施有效心肺复苏技术，保证患者得到有效救治。（三） 抢救步骤：1.病情评估：护士双手拍打患者双肩呼叫患者，判断有无反应，以耳听、面感、眼观法评估患者呼吸情况，若无反应应即刻进行心肺复苏。2.立即通知医生，推急救车，备吸引器。3.去掉床头挡，解开患者衣扣及腰带，置患者于平卧位，垫胸外按压板。4.采用仰头举颜法开放气道，清除气道内分泌物，有舌后坠时使用口咽通气管，用简易呼吸器加压给氧2次，评估患者呼吸、心跳。进行胸外心脏按

7、压，心脏按压与人工呼吸之比为30:2。5.配合医生进行气管插管，使用呼吸机辅助呼吸。6.心电监护，如有室颤，给予非同步电复律。7.建立静脉通道，遵医嘱给药。8.严密观察病情，评价复苏效果。9.心肺复苏成功后，将心脏骤停时间和心脏复苏时间准确记录于护理记录和病历中，整理、补充急救车。三、猝死应急预案：（一）适用范围：“出乎意料”和“突然”死亡的患者。（二） 目的：尽快实施有效抢救，争取有效抢救时间，提高抢救成功率。（三） 抢救步骤：1.患者病情发生变化时，护士首先要判断和证实是否发生心脏停搏，其最主要的特征为意识突然丧失，大动脉搏动消失。2.紧急呼叫医生或其他医务人员参与抢救。准备急救车，拉好隔

8、帘，建立独立抢救区。3.若患者为室颤造成心脏骤停时，首先给予心前区叩击。其他医务人员准备除颤仪进行除颤，若未转复为窦性心律可反复进行除颤。4.若患者非室颤造成心脏骤停时，应立即进行胸外心脏按压，人工呼吸、加压给氧、气管插管后机械通气、心电监护等心肺复苏抢救措施，直至恢复心跳和自主呼吸。5.开放静脉输液通道，遵医嘱应用抢救药物，执行口头医嘱时，护士须清晰复述一遍，由医生确认后方可执行，并保留安瓿。6.及时采取脑复苏，头部置冰袋或冰帽以保护脑细胞。7.抢救期间护士严密观察患者的生命体征、意识、瞳孔的变化，及时报告医生采取措施，并有其他护士随时做好抢救记录。8.若患者心肺复苏成功，神志清楚，生命体征

9、逐渐平稳后，护士要做好患者的基础护理，保持口腔、皮肤清洁。关心、安慰患者和家属，做好心理护理。9.抢救结束后，有医生补开口头医嘱。整理、补充急救车。四、急性心肌梗死应急预案：（一）适用范围：发生典型或者不典型的急性心肌梗死（AMI）的患者。（二） 目的：维持心脏功能，改善心肌供血，防止梗死范围扩大。 （三） 抢救步骤：1.评估：典型AMI为：（1）胸骨后持久而剧烈的疼痛，呈压榨性、窒息或濒死感。（2）特征性的心电图改变，即异常Q波及持续、进行性的ST段弓背向上抬高。（3）血清心肌酶显著增高。上述3条中具备2条即可认为患者已发生AMI。对确诊或可疑的AMI患者，应就地处理。2.患者平卧，绝对休息

10、，用最短的时间检测患者的生命体征，包括血压、脉搏、呼吸，初步判断有无心律失常、心力衰竭或休克，通知医生。3.吸氧。保持呼吸道通畅，必要时建立人工气道，呼吸机辅助呼吸。4.切实迅速止痛，遵医嘱皮下注射吗啡5-10mg，或肌肉注射哌替啶50-100mg，必要时2-4h重复一次。5.建立静脉通路，遵医嘱：（1）再灌注治疗，应用尿激酶100-150万U，30min滴完，或用链激酶、重组组织纤溶酶原激活剂行静脉溶栓。（2）抗凝治疗。肝素每小时750-1000U静滴，共用2d，保持凝血时间在正常值的1.5-2倍。（3）防治心律失常，如心率超过70次/分，有室性期前收缩或短阵室速，立即用利多卡因50-100

11、mg加葡萄糖20ml静脉注射，然后按1-4mg/min静脉滴注。（4）防止梗死面积扩大，缩小缺血范围。静脉滴注改为极化液，以10%葡萄糖液500ml加10%氯化钾10-15ml和胰岛素8U及25%硫酸镁5-10ml静脉滴注。6.控制休克与心力衰竭。准确记录24h出入量，严格控制输液速度，限制入量。有心律失常时备好临时起搏器和除颤仪。7.监测血氧饱和度进行性降低，通知麻醉科行气管插管，呼吸机辅助呼吸。8.做好冠状介入治疗的术前准备，通知介入医生和导管室护士。9.严密观察病情变化，及时做好抢救记录。五、快速性心律失常应急预案：（一）适用范围：发生室上性心动过速、房颤或房扑及室性心动过速和室颤的患者

12、。（二）目的：尽快纠正心律失常，维持心脏射血功能，改善心律失常对循环功能的影响。（三）抢救步骤：1.严密观察病情，评估心律失常类型、血压、症状及既往有效治疗措施。2.根据心律失常不同类型，采取相应抢救措施。a.室上性心动过速、房颤或房扑：（1）立即给患者吸氧，建立静脉输液通路；（2）遵医嘱静脉滴注抗心律失常药物，观察用药效果；（3）药物转复效果不佳，准备除颤仪，进行转复。b.室颤：（1）评估患者意识状况，如意识丧失，立即叩击心前区。（2）立即行非同步电除颤，同时呼叫医生。（3）垫心脏按压板，行胸外心脏按压、气管插管、呼吸机辅助呼吸。c.快速性心律失常发作间歇期 抗心律失常药物治疗的护理，做好心

13、理护理，必要时行射频消融术，安装埋藏式心脏复律除颤器。3.迅速建立静脉通道，遵医嘱应用药物。4严密观察患者生命体征，准确做好抢救记录。 六、急性左心衰应急预案：（一）适用范围：继发于心脏功能异常而在短期内出现左心衰症状和体征的患者。（二）目的：减轻心脏前、后负荷，减少血容量，增加心排血量，减轻肺淤血，改善肺通气。（三）抢救步骤：1.病情评估。（1）症状：突然呼吸困难，端坐呼吸，咳大量泡沫样或血性泡沫痰；（2）体征：表情恐惧，烦躁不安，面色苍白，口唇发绀，大汗淋漓，四肢湿冷，双肺布满湿罗音，可有心脏扩大，心动过速，舒张期奔马律。2.取坐位或半卧位，两腿下垂。立即减慢液体输入速度。3.给予心电、血

14、压、氧饱和度监测，通知医生，同时准备好急救车、负压吸引装置等。4.吸氧，面罩给氧，4-6L/min，氧气流经20%-30%乙醇或1%二甲基硅油，以降低泡沫表面张力，使泡沫破裂，改善肺通气功能。5.镇静，遵医嘱应用吗啡5-10mg或盐酸哌替啶（度冷丁）50-100mg肌肉注射，严重发绀、COPD、呼吸抑制、老年人、心动过缓、房室传导阻滞、昏迷患者慎用或禁用。6.利尿，遵医嘱静脉推注呋塞米（速尿）20-40mg，注意防止低血压及电解质紊乱。对急性心肌梗死所致者应慎用，因为这样可能会引起血容量不足，使梗死面积扩大。7.扩血管，遵医嘱应用（1）硝酸甘油片或异山梨脂片（消心痛）舌下含化，也可用硝酸甘油静

15、脉滴注。（2）酚妥拉明10mg加入5%葡萄糖液200ml静脉滴注，由0.05-0.1mg/min渐增至1.0mg/min，或硝普钠10mg加入5%葡萄糖液200ml静滴，从15-20ug/min渐增，直到症状缓解或收缩压降至100mmHg后逐渐减量停用。8.加强心肌收缩力，根据医嘱静脉滴注多巴酚丁胺2-20ug(kg.min)或多巴胺3-5ug(kg.min)。西地兰0.2-0.4mg加入5%葡萄糖液20ml缓慢静脉注射，必要时2h后再静脉注射0.2-0.4mg。二尖瓣狭窄所致左房衰竭慎用。9.解痉，0.25g氨茶碱加入5%葡萄糖液20ml缓慢静脉注射。10.症状不缓解，氧饱和度持续低，配合进

16、行气管插管、呼吸机辅助呼吸。11.必要时遵医嘱应用地塞米松10mg静脉注射或静滴。12.配合医生积极治疗原发病，消除诱因，纠正心律失常。应用抗生素预防肺部感染。观察患者生命体征，尿量，机械通气护理，基础护理。13.严密观察病情变化，做好抢救记录。 七、肺动脉栓塞的应急预案：（一） 适用范围：脂肪栓、空气栓、羊水、骨髓、寄生虫、胎盘滋养层、转移性癌、细菌栓、心脏赘生物及静脉血栓致大面积肺栓塞及肺梗死患者。（二） 目的：抗凝治疗，必要时溶栓，防止栓子移位、脱落，及早救治。（三） 抢救步骤：1.严密观察病情，及时发现患者的肺栓塞症状：胸痛、呼吸困难、咯血等。通知医生，准备抢救。2.使患者安静，绝对卧

17、床休息，防止活动促使静脉血栓脱落，发生再次肺栓塞。保持大便通畅，避免增加腹压动作。3.吸氧。立即给予高流量氧气（4-6L/min）吸入。并注意保持气道通畅，必要时配合医生建立人工气道行呼吸机辅助呼吸。4.止痛。胸痛症状轻，能够耐受，可不处理；但对胸痛较重，影响呼吸的患者，遵医嘱给予吗啡或盐酸哌替啶肌肉注射等止痛治疗，以免剧烈胸痛影响患者呼吸。5.监测生命体征、心电图、中心静脉压及血气等。6.建立静脉通路，遵医嘱进行溶栓、抗凝等治疗。复查凝血功能，观察是否有出血症状。（1）密切注意患者有无出现剧烈头痛、血压急剧升高甚至意识障碍等颅内出血的症状，一旦发生要立即做好术前准备。（2）严密观察患者有无皮

18、肤黏膜、口腔牙龈出血和肉眼血尿等。（3）紧急备血。做好输血准备。7.遵医嘱用药，为缓解迷走神经张力过高引起的肺血管和冠状动脉痉挛，予阿托品0.5-1mg或罂粟碱30mg肌肉注射，观察用药反应。8.定期复查动脉血气及心电图。9.积极抗休克治疗，补充血容量，维持血压。10.需要进行手术治疗的患者，应做好术前准备，尤其是抢救的准备。11.做好抢救护理记录。八、大咯血应急预案：（一）适用范围：肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、韦格纳肉芽肿、肺曲霉菌感染、血管畸形等易患因素患者发生大咯血时抢救。（二）目的：迅速救治，减少窒息的发生，减轻患者焦虑、恐惧。（三）抢救步骤：1.评估患者咯血量及诱因，安慰患者减轻

19、患者焦虑、恐惧。2.患者取平卧位头偏向一侧或患侧卧位、头低足高位。3.迅速打开口腔、清除口鼻腔内血块，畅通气道，及时进行负压吸引，防止窒息。嘱患者不要屏气，轻拍患者背部以利血块排出。4.迅速建立静脉通道，遵医嘱应用止血药、升压药，如垂体后叶素、巴曲亭、酚磺乙胺、氨甲苯酸及甘草合剂，桔梗片。5.建立心电监护，监测生命体征、意识、皮肤温度、湿度、颜色，咯血的颜色、性质和量。6.咳嗽剧烈可使用镇咳药，发现意识丧失、呼吸停止，立即行气管插管，建立人工气道，必要时应用呼吸机辅助呼吸。7.严密观察病情，实时做好监护记录，重点交班。九、重度哮喘应急预案：（一）适用范围：哮喘持续状态患者。（二）目的：尽早解除

20、喘憋症状，恢复正常呼吸。（三）抢救步骤：1.严密观察病情，评估患者的喘憋症状。2.患者取坐位或半卧位，持续吸氧。3.遵医嘱给予气道吸入气雾剂或高流量氧气雾化治疗，静脉应用解痉平喘药及激素类药。4.监测生命体征及血氧饱和度变化，观察呼吸的频率、节律、深浅度，听诊肺部呼吸音是否对称、哮鸣音是否减轻。5.观察神志、精神状态、皮肤黏膜颜色及末梢循环状态。6.遵医嘱及时监测血气变化。7.评估哮喘发作原因，喘憋症状。遵医嘱解痉、平喘、抗感染，遵医嘱静脉应用茶碱类、激素等药物，气道吸入沙丁胺醇、硫酸特布他林注射液等。8.有指征时，配合进行机械通气治疗。9.补液，使痰液易于排出，维持水电解质和酸碱平衡。10.

21、查找并去除过敏源。11.实时做好抢救记录。十、急性喉阻塞应急预案：（一）适用范围：喉阻塞又叫喉梗阻，主要适用于喉部急性炎症，喉部肿瘤，喉部异物，喉水肿等引起的喉部狭窄。（二）目的：解除喉阻塞患者的呼吸困难，有效地改善患者的通气功能，改善缺氧状况，恢复正常的呼吸型态。（三）抢救步骤：a.喉部异物：1.密切观察病情变化，注意患者的呼吸形态，预防窒息。2.保持呼吸道通畅，如发现患者呼吸困难骤然加重，应立即给予吸氧，并通知医生。3.迅速建立静脉通道，注意有无呼吸道感染的早期征象（如：体温升高、咳嗽、多痰等）。4.遵医嘱及时合理用药，但忌用吗啡、哌替啶等抑制呼吸的药物。5.积极配合医生抢救，做好气管镜或

22、食管镜检查的准备。6.密切观察病情变化，随时做好气管切开的准备。7.严密观察病情变化，实时记录，重点交班。b.喉头水肿：1.严密观察病情变化，行床旁心电监护，绝对卧床休息，保持环境绝对安静，避免包括声光在内的一切刺激。2.发现患者脉搏、血压、神志、呼吸及血氧饱和度变化时，保持呼吸道通畅，及时清除患者口鼻分泌物，必要时行负压吸引及床旁纤支镜吸引。3.准确判断患者呼吸困难程度，并密切观察病情变化，立即通知医生。4.适当的吸氧。必要时可遵医嘱用药物直接喷雾或用地塞米松、-糜蛋白酶、消炎、稀释痰液的药物超声雾化吸入。5.迅速建立静脉通道。遵医嘱给予足量抗生素、激素静滴。（及时、足量使用抗生素及皮质类固

23、醇，是控制炎症、解除喉阻塞的关键措施。）并给予镇静、强心剂、利尿剂及减轻气管、支气管痉挛的药物，有助于短时间内喉阻塞缓解。6.严密观察病情并随时作好气管切开术的准备。7.严密观察生命体征、意识变化，积极配合医生做好抢救。8.实时记录抢救过程，严密观察病情，及时报告医生，重点交班。十一、急性脑出血应急预案：（一）适用范围：脑内出血压迫周围脑组织,使其缺血、缺氧、水肿、颅内压升高,阻碍静脉回流。（二）目的： 控制脑出血、减轻脑水肿、防止脑疝、保护脑细胞。（三）抢救步骤：1.病情评估：患者突发性头痛、意识障碍、脑膜刺激征、喷射性呕吐，肢体活动受限或突然间不能言语。2.绝对卧床休息,床头抬高 15-

24、30度，减少脑部的血流量，减轻脑水肿，在发病的急性期内尽量不要搬动患者。3.保持呼吸道通畅：将患者的头偏向一侧，吸氧，吸痰，必要时气管插管或气管切开。4.建立静脉通道，保证各种急救药物及时输入，掌握好液体滴速。5.控制血压：遵医嘱使用降压药，如0.9%NS30ml+尼卡地平20mg以初始剂量5mlh微量泵静脉泵入。6.降低颅内压：遵医嘱使用脱水剂20%甘露醇125ml，2- 3 次/d，或速尿20 -40mg静脉推注每12h与甘露醇交替使用。7.控制脑水肿:头部降温，使用冰帽、冰垫、冰袋并注意保护局部皮肤，防止冻伤。8.控制脑部继续出血：遵医嘱使用止血药，如巴曲亭2u肌肉注射。9.严密监测生命

25、体征、瞳孔、意识情况，发现异常及时报告、处理。10.完善各项检查：心电图、三大常规检查。11.术前准备：头部及会阴部备皮、合血、青霉素及麻药皮试。12.非手术患者做好基础护理、皮肤护理。13.实时做好抢救护理记录。十二、脑疝应急预案：（一） 适用范围：适用于因急性颅内高压引起的脑组织外溢。（二）目的：在发生脑疝时降低颅内压保护脑细胞.（三）抢救步骤：1.病情判断：患者突然出现剧烈头痛、烦躁不安、频繁呕吐、昏迷不醒、疝侧瞳孔先小后大，双侧瞳孔散大、眼球固定、眼底视乳头水肿。2.保持呼吸道通畅：迅速清除呕吐物及呼吸道分泌物，保证氧气供给，防止窒息及吸入性肺炎，必要时建立人工气道。3.控制颅内压：迅

26、速建立静脉通道，遵医嘱使用脱水剂，20%甘露醇250mL，1520min快速静滴，可与呋塞米注射液和地塞米松注射液联合应用，有增强降颅压作用。4.严密监测患者生命体征及意识瞳孔的变化。5.患者如果出现呼吸心跳骤停给予心肺脑复苏。6.预防高热：遵医嘱尽早行亚低温治疗，采用冰毯冰帽，体温控制在3637.5。7.注重糖代谢平衡：每两小时监测血糖，预防高糖血症。8.完善各项检查：心电图、三大常规检查。9.术前准备：头部及会阴部备皮、合血、青霉素及麻药皮试。10.非手术患者做好基础护理、皮肤护理。11.实时做好抢救护理记录。十三、癫痫大发作（癫痫持续状态）应急预案：（一） 适用范围：适用于癫痫发作或癫痫

27、持续状态的患者。（二） 目的：及时控制发作和预防并发症的发生。（三） 抢救步骤：1.使发作的患者去枕侧卧，解开身上束缚的衣物，如领带等，勿强行约束病人抖动的肢体，以免造成伤害如骨折、软组织伤等。2.保持呼吸道通畅，使患者头偏向一边，利于分泌物流出，以免误吸，如有假牙，应及时取出，对于持续昏迷者，应给予口咽管通气，必要时行气管切开术 ,勤吸痰，如发现换气不足，及时给予人工通气。3.迅速建立静脉通道：遵医嘱静脉注射安定1020mg，速度不超过 2 mg/min。复发者可在半小时后重复使用。4.有脑水肿时遵医嘱使用脱水剂20%甘露醇125ml，2- 3次/d，或速尿20-40mg静脉推注，每12h与

28、甘露醇交替使用。5.对症状性癫痫需针对病因作相应处理。6.积极处理并发症：高热时可行物理降温，并及时纠正酸碱平衡和电解质紊乱。7.密切监测生命体征及病情变化，若有异常及时报告处理。8.加强安全处理及基础护理，防坠床、防舌咬伤及下颌脱臼等。9.实时做好抢救护理记录，重点交接班。十四、惊厥应急预案：（一）适用范围：意识丧失，两眼球固定或上翻、斜视，头转向一侧或后仰，口吐白沫，面部及四肢肌肉呈强直性，痉挛性抽动，牙关紧闭，时有大小便失禁，常伴有高热（体温3941）的患儿。（二）目的：及时控制发作和预防并发症的发生。（三）抢救步骤：1.立即让患儿平卧，头偏向一侧，解开衣扣，将压舌板放于上、下齿之间，防

29、止舌咬伤，牙关紧闭时勿强行撬开，以防损伤患儿牙齿。2保持呼吸道通畅: 及时吸出咽部分泌物，吸痰时动作轻柔，避免损伤呼吸道黏膜，立即给予高浓度吸氧，提高血氧浓度，减轻脑水肿。为避免鼻导管刺激加重惊厥，常用面罩给氧，氧流量 24L/ min。3.控制惊厥：迅速建立静脉通道，遵医嘱使用抗惊厥药物，安定注射液每次0.20.3mg/kg，最大剂量不超10mg，直接静脉注射。静脉注射有困难者，可按照每次0.5mg/kg保留灌肠，水合氯醛每次5060mg/kg，配成10溶液保留灌肠。4.密切观察生命体征及意识、瞳孔的变化，发现异常立即报告医生。5.高热的护理：准确测量体温 ,遵医嘱肌注安痛定、阿沙吉等或用3

30、0 %50 %的酒精擦浴及冰敷降温，冰袋放置在额部、腋下及腹股沟等大血管处，冰敷时严防冻伤。30min后复测体温 ,至体温恢复正常。6.降低颅内压：遵医嘱使用20%甘露醇，以呋塞米降颅压，改善稀释性低钠血症。7.保持安静，减少刺激，抢救室内不留陪伴，一切抢救治疗均应轻、稳、准、快，同时注意安全，防止患儿坠床、碰伤。8.皮肤护理：惊厥时常有呕吐，大小便失禁，要及时更换清洁的干燥衣被，保持皮肤清洁、干燥，以防皮肤感染。昏迷患儿每2h翻身1 次，以防发生压疮。9.心理护理：关心体贴患儿，操作熟练、准确，取得家长信任，消除恐惧心理，对家长给予安慰并认真做好解释，以取得家长的配合。10.协助做好相关检查

31、，明确病因。11实时做好抢救护理记录。十五、重型颅脑损伤应急预案：（一）适用范围：重型颅脑损伤患者。（二）目的：降低颅脑损伤患者的病死率和致残率。（三）抢救步骤：1.保持呼吸道通畅：采取侧卧位或平卧位, 头偏向一侧，以利于呼吸道分泌物排出, 防止呕吐物误吸引起窒息，舌后坠阻塞呼吸道时应插入气管导管或用舌钳将舌拉出,必要时可行气管切开。2.迅速建立静脉通道，脑疝病人应遵医嘱快速静脉滴注脱水剂20%甘露醇125ml，2-3次/d，或速尿20-40mg静脉推注每12h与甘露醇交替使用，降低颅内压。3.纠正休克：快速输血输液扩容治疗抗休克,同时保持平卧，注意保暖。4.体位：术前术后均应抬高床头15-30度，以利静脉回流，减轻脑水肿，有脑脊液鼻漏者，需半卧位，有脑脊液耳漏者，头偏向患侧，以便引流，防止脑脊液逆流造成颅内感染。5.预防颅内感染：开放性颅脑损伤应及时清创及常规应用抗生素，有脑脊液耳、鼻漏者要注意保持耳、鼻孔及口腔的清洁，尽可能避