小儿外科4个病种临床路径.docx

1、小儿外科4个病种临床路径小儿外科4个病种临床路径先天性巨结肠临床路径 一、先天性巨结肠临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为先天性巨结肠（ICD-10：Q43.1）行手术治疗(ICD-9-CM-3:48.4101-48.4103)（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-小儿外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），临床技术操作规范小儿外科学分册（中华医学会编著，人民军医出版社）1.出生后出现便秘症状且日益加重。2.钡灌肠显示有肠管狭窄、移行和扩张的表现。3.肛直肠测压无内括约肌松弛反射。4.直肠活检提示先天性巨结肠病理改变。其中1为必备，2、3、4具备两项可确诊。（三）治疗方案的选择。根

2、据小儿外科学（第四版）（施诚仁主编，人民卫生出版社， 年） 1.经肛门结肠拖出术。2.腹腔镜辅助或开腹经肛门结肠拖出术。3.开腹巨结肠根治术。（四）标准住院日为14-21天。若住院前已完成部分术前准备，住院日可适当缩短。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：Q43.1先天性巨结肠疾病编码。2.符合短段型、普通型、长段型巨结肠诊断的病例，进入临床路径。3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。（六）术前准备7-14天。1.必需的检查项目：（1）实验室检查：血常规、尿常规、大便常规隐血培养、血型、C反应蛋白、肝肾功能、

3、电解质、血气分析、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（2）心电图、胸片(正位)。2.根据患者病情可选择：超声心动图等。3.术前进行充分肠道准备。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。抗菌药物使用：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（八）手术日为入院第8-15天。1.麻醉方式：气管插管全身麻醉，可加骶管麻醉。 2.手术方式：短段型及普通型巨结肠行经肛门结肠拖出术；长段型行腹腔镜辅助或开腹经肛门结肠拖出术。3.输血：视术中和术后情况而定。（九）术后住院恢复6-8天。1.术后必须复查的检查项目：血常规、C反应

4、蛋白、血气分析、肝肾功能、电解质。2.术后用药：抗菌药物使用按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行。（十）出院标准。1.一般情况良好。2.便秘症状消失。3.伤口愈合良好，无出血、感染、瘘等。4.无其他需要住院处理的并发症。（十一）变异及原因分析。1.经手术证实为特殊类型先天性巨结肠（全结肠型、超短段型等），手术困难，术后恢复慢，导致住院时间延长和费用增加。2.围手术期并发症等造成住院时间延长和费用增加。二、先天性巨结肠临床路径表单适用对象：第一诊断为先天性巨结肠（ICD10：Q43.1） 行手术治疗(ICD-9-CM-3:48.4101-48.4103)患者姓名： 性别：

5、年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：1421天时间住院第1天住院第2-7天（肠道准备阶段，可延长至14天）住院第8天（术前第3天）住院第10天（术前第1天）主要诊疗工作 询问病史与体格检查 上级医师查房与术前评估 确定诊断、术前准备和手术日期 与患儿家属沟通病情并予以指导 上级医师查房与术前评估 评估检查结果符合诊断和手术条件 分析异常结果，处理后复查 上级医师查房与术前评估 评估检查结果符合诊断和手术条件 异常者分析处理后复查 签署输血知情同意书 向患者监护人交代病情，签署“手术知情同意书” 麻醉科医师探望患者并完成麻醉前书面评估 完成手术

6、准备重点医嘱长期医嘱： 小儿外科护理常规 二级护理 无渣普食 巨结肠清洁灌肠Qd10天临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规隐血培养 肝肾功能、血气分析、C反应蛋白、电解质、凝血功能 感染性疾病筛查 心电图、胸片 超声心动图（必要时） 告知清洁灌肠风险长期医嘱： 小儿外科护理常规 二级护理 无渣普食 巨结肠清洁灌肠Qd长期医嘱： 小儿外科护理常规 二级护理 无渣普食 巨结肠清洁灌肠Qd 抗菌药物临时医嘱： 复查钡剂灌肠造影（必要时）临时医嘱： 明晨禁食 拟明日全麻下行先天性巨结肠手术 今晚、明晨洗肠净止 备胃管、导尿管 备血主要护理工作 入院宣教：介绍医护人员、病房环境、设施和设备 入院护理评估

7、 动静脉取血（明晨取血） 指导患者到相关科室完成辅助检查 饮食护理 灌肠护理 观察腹部体征、大便性状 保暖 饮食护理 灌肠护理 观察腹部体征、大便性状 保暖 会阴部准备 手术前沐浴、更衣 手术前肠道准备 手术前物品准备 手术前心理护理 明晨禁食、水病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第11天（手术日）住院第12天（术后第1天）住院第13-14天（术后第2-4天）主要诊疗工作 手术 完成术后医嘱和检查 上级医师查房 向患者家属交待手术中情况和术后注意事项 确定有无手术和麻醉并发症 麻醉科医师随访和书面评价 上

8、级医师查房 仔细观察患儿腹部体征变化，腹腔引流情况 对手术进行评估 上级医师查房 仔细观察患儿腹部体征变化，腹腔引流情况 对手术进行评估仔细观察患儿腹部体征变化，腹腔引流情况（如有），肛门有无出血等等，对手术进行评估 确定有无手术并发症重点医嘱长期医嘱： 今日在全麻下行先天性巨结肠手术 小儿外科护理常规 置监护病房（必要时） 一级护理 禁食 留置肛管（必要时） 持续心电监护 胃肠减压接负压吸引，记量 留置导尿，记量 如有腹腔引流，接袋，记量 肛周护理 甲硝唑静脉滴注 广谱抗菌药物临时医嘱： 按体重和出入量补充液体和电解质 必要时按需输血长期医嘱： 小儿外科护理常规 转入普通病房 一级护理 流质

9、 甲硝唑静脉滴注 广谱抗菌药物 肛周护理如为经腹（腹腔镜或开放）手术，除上述外，则 一级护理 持续心电、血压、SaO2监测 胃肠减压接负压吸引，记量 留置导尿，记量 如有腹腔引流，接袋，记量临时医嘱： 复查血常规、C反应蛋白、电解质、血气分析（必要时） 按体重和出入量补充液体和电解质长期医嘱： 小儿外科护理常规 一或二级护理 半流质 甲硝唑静脉滴注 广谱抗菌药物 肛周护理 去除胃肠减压 拔除导尿管 拔除腹腔引流如为经腹（腹腔镜或开放）手术 流质 转入普通病房 一或二级护理临时医嘱： 复查血常规、C反应蛋白、电解质、血气分析、肝肾功能 按体重和出入量补充液体和电解质主要护理工作 观察患者生命体征

10、、腹部体征 手术后心理与生活护理 完成“患者疼痛程度评分” 会阴部护理、引流管护理 禁用肛表 观察患者生命和腹部体征 手术后心理与生活护理 会阴部护理、引流管护理 药物不良反应观察和护理 禁用肛表 观察患者生命和腹部体征 手术后心理与生活护理 会阴部护理、引流管护理 观察大便性状 伤口护理病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第15天（术后第5天）住院第16-19天（术后第6-9天）住院第20天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房，确定有无手术并发症和手术切口感染 上级医师查房，确定有无手术并发症和手术切口感染 上级医师查房，确定

11、有无手术并发症和手术切口感染 肛指检查了解吻合口情况，并确定扩张器直径，指导患儿家属进行扩肛操作如果该患者可以出院： 通知患者及其家属出院 交待出院后注意事项及术后随访事宜，预约复诊日期及拆线日期重点医嘱长期医嘱： 小儿外科护理常规 二级护理 普食 肛周护理长期医嘱： 小儿外科护理常规 二级护理 普食 肛周护理临时医嘱： 拆线（如腹部有小切口缝线）长期医嘱： 出院带药主要护理工作 观察患者情况 手术后心理与生活护理 会阴部护理 饮食护理 观察患者情况 手术后心理与生活护理 会阴部护理 指导并监督患者术后活动 对患儿家属进行出院准备指导和出院宣教 对患儿家属进行扩肛指导 帮助患儿家属办理出院手续

12、病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名先天性幽门肥厚性狭窄临床路径 一、先天性幽门肥厚性狭窄临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为先天性幽门肥厚性狭窄(ICD-10：Q40.0)行幽门环肌切开术或腹腔镜下幽门环肌切开术（ICD-9-CM-3：43.3）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-小儿外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），临床技术操作规范小儿外科学分册（中华医学会编著，人民军医出版社）1.临床症状表现为：生后24周出现喷射性呕吐，不含胆汁；失水、营养不良。2.体征：右上腹肋缘下腹直肌外缘处橄榄形肿块。3.B超检查：幽门

13、环肌厚度4mm，幽门管长度15mm。 4.X线检查：吞稀钡造影特征表现 （1）胃扩张；（2）胃蠕动增强；（3）幽门管细长如“鸟嘴状”；（4）胃排空延迟。其中3、4可任选一项。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-小儿外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），临床技术操作规范小儿外科学分册（中华医学会编著，人民军医出版社）1.幽门环肌切开术。2.腹腔镜下幽门环肌切开术。（四）标准住院日为4-7天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：Q40.0先天性幽门肥厚性狭窄疾病编码。2.当患儿同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路

14、径。（六）术前准备1-2天。1.必需的检查项目：（1）实验室检查：血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、血气分析、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（2）心电图、胸片(正位)。2.根据病情可选择：（1）超声心动图(心电图异常者)；（2）C反应蛋白等。3.注意补充水、电解质，维持内环境稳定。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。抗菌药物使用：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（八）手术日为入院1-2天。1.麻醉方式：全麻或骶管麻醉(年龄30天者)。2.术中用药：麻醉常规用药。 3.输血：视术中情况和患儿情况而

15、定。（九）术后住院恢复2-5天。1.必须检查的项目：电解质、血常规；2.术后用药：注意补充水、电解质，维持内环境稳定；必要时可选用一代或二代头孢类抗菌药物，使用一般不超过2 天。（十）出院标准。1.一般情况良好，进食可，没有或偶有呕吐。2.伤口愈合良好。3.没有需要住院处理的并发症。（十一）变异及原因分析。1.围手术期并发症等造成住院日延长和费用增加。2.存在其他系统的先天畸形，不能耐受手术的患儿，转入相应的路径治疗。二、先天性幽门肥厚性狭窄临床路径表单适用对象：第一诊断为先天性幽门肥厚性狭窄(ICD-10：Q40.0) 行幽门环肌切开术或腹腔镜下幽门环肌切开术（ICD-9-CM-3：43.3

16、）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：4-7天时间住院第1天住院第1-2天（手术日）主要诊疗工作 询问病史与体格检查 上级医师查房与手术前评估 向患儿家长交代病情，患儿家长签署“手术麻醉知情同意书”和“输血知情同意书” 手术 术者完成手术记录 上级医师查房 向患儿家长交待病情重点医嘱长期医嘱： 小儿外科护理常规 一级护理 禁食 胃肠减压临时医嘱： 血常规、尿常规 肝肾功能、电解质、血气分析、凝血功能、感染性疾病筛查 心电图、胸片(正位) 抗菌药物 纠正水、电解质紊乱长期医嘱： 行幽门环肌切开术 小儿外科护理常规 一级护理

17、胃肠减压46小时 心电监护 头罩吸氧 4小时 术后6小时糖水30ml q3h p.o. 术后12小时婴奶 30ml q3h p.o.临时医嘱： 复查血常规、血气分析、电解质主要护理工作 入院宣教：介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 护理计划 观察患儿情况 手术后生活护理 夜间巡视病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第3天住院第4-7天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房，对手术进行评估 确定该患儿是否可以出院 通知家长明天出院 向家长交待出院的注意事项，预约复诊及拆线日期如果该患儿可以出院： 完成“出院小结” 如果该患儿需继续住院： 上级医师查房

18、，确定患儿情况重点医嘱长期医嘱： 二级护理 母乳或婴奶 60-90ml q3h出院医嘱： 二级护理 母乳或婴奶 60-90ml q3h主要护理工作 观察患儿情况 手术后生活护理 观察患儿情况 手术后生活护理 夜间巡视如果该患儿可以出院： 帮助办理出院手续 将出院小结交给家长如果该患儿需继续住院： 观察患儿情况 手术后生活护理 夜间巡视病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名尿道下裂临床路径 一、尿道下裂临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为尿道下裂(ICD-10：Q54)行阴茎伸直术和尿道成形术(ICD-9-CM-3：58.4501)（二）诊断依据。根据

19、临床诊疗指南-小儿外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），临床技术操作规范小儿外科学分册（中华医学会编著，人民军医出版社）典型的尿道下裂外观：尿道口位置异常、包皮分布于背侧、阴茎下弯。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-小儿外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），临床技术操作规范小儿外科学分册（中华医学会编著，人民军医出版社）阴茎伸直术和尿道成形术。（四）标准住院日为7-14天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：Q54尿道下裂疾病编码。2.无需使用游离移植物的尿道下裂患儿，可以进入路径。3.已排除隐睾、性别畸形，可进行I期手术矫治的患儿，进入路径。4.当患者

20、同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。（六）术前准备1-2天。1.必需的检查项目：（1）实验室检查：血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查；（2）心电图、胸片(正位)。2.根据病情选择的项目：（1）C反应蛋白； （2）泌尿系统超声；（3）超声心动图(心电图异常者)。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。抗菌药物使用：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（八）手术日为入院第2-3天。1.麻醉方式：全麻或椎管内麻醉；2.手术方式：阴茎伸直术和尿道成形术。

21、3.术中用药：麻醉常规用药。4.输血：通常无需输血。 （九）术后住院恢复5-11天。1.术后需要复查的项目：根据患者病情决定。2.术后用药：抗菌药物使用按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（十）出院标准。1.一般情况良好。2.没有需要住院处理的并发症。（十一）变异及原因分析。1.住院治疗期间，发现染色体异常，合并两性畸形患儿，进入其他路径。2.围手术期并发症等造成住院日延长和费用增加。3.术后有尿道瘘等并发症，进入其他路径。二、尿道下裂临床路径表单适用对象：第一诊断为尿道下裂（ICD-10：Q54）行阴茎直伸术和尿道下裂尿道

22、成形术(ICD-9-CM-3：58.4501)患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7-14天时间住院第1天住院第2-3天（手术日）住院第3-4天（术后第1天）主要诊疗工作 询问病史与体格检查 完成病历书写 常规相关检查 上级医师查房与手术前评估 向患者监护人交代病情，签署“手术知情同意书”、“手术麻醉知情同意书” 早晨再次术前评估 手术(阴茎伸直尿道成形术) 上级医师查房 上级医师查房，对手术进行评估 注意有无手术后并发症（龟头血供、血肿等）、导尿通畅情况重点医嘱长期医嘱： 小儿外科护理常规 二级护理 普食临时医嘱： 血常

23、规、凝血功能、肝肾功能、感染性疾病筛查 心电图、胸片(正位) 术前禁食 术前灌肠长期医嘱： 今日行阴茎直伸术和尿道下裂尿道成形术 小儿外科护理常规 一级护理 禁食6小时后半流食 导尿管护理 留置导尿接无菌袋 抗菌药物 镇静剂（必要时） 膀胱舒张药物（必要时）长期医嘱： 小儿外科护理常规 二级护理 普食 导尿管护理 留置导尿接无菌袋 抗菌药物主要护理工作 入院宣教：介绍病房环境、设施和设备、安全教育 入院护理评估 静脉采血 指导病人家长带病人到相关科室进行心电图、胸片等检查 观察患儿情况 手术后生活护理 夜间巡视 观察患儿情况 手术后生活护理 夜间巡视病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原

24、因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4或5天（术后第2天）住院第5-7天（术后第3-4天）住院第8-10天（术后5-6天）住院第10-14天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房，对手术进行评估 注意有无术后并发症、导尿通畅情况 上级医师查房，对手术进行评估 注意有无手术后并发症、导尿通畅情况 注意有无术后并发症、导尿通畅情况 拆除阴茎敷料，观察阴茎皮肤、阴囊情况（有无缺血、血肿、感染等） 观察阴茎皮肤、阴囊情况（有无缺血、血肿、感染等） 向家长交待出院后注意事项，导尿管拔除日期（术后10-12天），预约复诊日期 完成出院小结重点医嘱长期医嘱： 二级护理 普食 导尿管护理

25、 留置导尿接无菌袋 抗菌药物临时医嘱： 复查血常规、尿常规（必要时） 复查电解质（必要时）长期医嘱： 二级护理 普食 导尿管护理 留置导尿接无菌袋 抗菌药物长期医嘱： 二级护理 普食 导尿管护理 留置导尿接无菌袋 口服抗菌药物 出院医嘱 导尿管护理 留置导尿接无菌袋 口服抗菌药物（拔除导尿管停用）主要护理工作 观察患儿情况 手术后生活护理 观察患儿情况 手术后生活护理 观察患儿情况 手术后生活护理 宣教、示范导尿管护理及注意事项 指导家长办理出院手续等事项 出院宣教病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名急性肠套叠临床

26、路径 一、急性肠套叠临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为急性肠套叠（灌肠复位失败）（ICD-10：K56.1）行肠套叠手术复位(ICD-9-CM-3:46.80-46.82)（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-小儿外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），临床技术操作规范小儿外科学分册（中华医学会编著，人民军医出版社）1.病史：阵发性哭闹或伴有呕吐、果酱样便。2.体征：腹部包块。 3.辅助检查：B超提示“同心圆”阴影；钡灌肠见“杯口状”阴影。具备2条以上可确诊。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-小儿外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），临床技术操作规范小儿外科学分册（中华医学会编著，人民军医出版社） 明确诊断急性肠套叠（灌肠复位失败）者，并征得患者及家属的同意，可以行肠套叠手术复位或肠切除术（限于肠坏死，异常病变者）。（四）标准住院日为8天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：K56.1急性肠套叠（灌肠复位失败）疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。（六）术前准备2-4小时。1.必需的检查项目：（1）血常规