河南省一级综合医院执业评审细则试行doc.docx

1、河南省一级综合医院执业评审细则试行doc河南省一级综合医院执业评审细则（试行）评审内容一、床位规模二、科室设置三、人员配备序号 评审要点1医院床位数 2099张临床科室：至少设急诊室、内科、外科、妇（产）科和预防保2健科。3临床科室相对独立设置，应规范设置抢救室。医技科室：至少设有药房（库）、化验室、 X光室、消毒供应4室、病案室。5按照卫生行政部门核准的诊疗科目开展诊疗活动。6按照卫生行政部门相关规定规范命名科室名称。每床至少配备 0.7 名卫生技术人员；床位与职工人数比例不少8于 1:1.1 。护士与床位之比 0.4 ：1；护士总数占卫生技术人员比例950。医院至少有一名副高以上职称的医师

2、，一名中级以上职称的护10师。临床科室至少一名具有中级以上职称医师，医师和护士配置数量与科室床位数相适应。卫生技术人员诊疗行为符合申请的诊疗科目、符合执业范围要11求。特殊岗位人员须取得相应的专业岗位培训合格证书，如：大型12医疗设备、母婴保健、手术室、消毒供应等。基本设备：至少包括心电图机 洗胃器 电动吸引器 呼吸球囊妇科检查床 冲洗车 气管插管物品 万能手术床 必要的手术器13械 显微镜 离心机 光机 电冰箱 药品柜 恒温培养箱 高压灭菌设备 空气消毒器 洗衣机 常水、热水、纯水制水设施、净化过滤系统等。分评审方法得分值20张 单项否决 。现场查看床位数与申报床位数是否一致，床位核查医院科

3、室设置、人员注册等情况，门诊必须设立清创缝合室。科室设置不全或设置不符合规定者单项否决 。所有临床科室是否有相对独立设置的病区，并符合国家规定30护理单元设置。未独立设置病区一个扣 10分；未设置抢救室此项不得分。现场查看医技科室设置、人员情况。科室不全或不能满足临床需要 单项否决 。科目相一致。不符合要求单项否决。核查实际开设的诊疗科目或诊疗活动是否与核准登记的诊疗20查看科室标牌及相关资料。每一处不规范扣5分。查阅人员花名册，统计卫生技术人员和职工数。达不到比例单项否决 。 查阅人员花名册，统计护士人数。达不到比例单项否决 。有无副高职称医师或中级职称护师；缺一项扣20分；40必设临床科室

4、有无中级职称以上医师，少一人扣 10分；核查科室医师、护士配置情况，配备不合格扣10分。20抽查医、护人员医师资格证、医师执业证和护士执业证及变更注册手续等，每发现一人违规扣5分。10检查相关人员资质及证书以及大型医用设备上岗人员培训计划，每发现一人不符合规定扣 5分，无培训计划扣 5分。现场抽查设备，查看设备清单、购置票据或设备卡片、设备 档案等。使用先进设备应包含相关基本功能。基本设备（功能）残缺 单项否决 。河南省一级综合医院执业评审细则（试行）评审内容序评审要点分评审方法得分号值14大型医用设备手续完备。20查看大型医用设备购销发票、合格证，一项不合格扣10分。四、设备配置无大型医用设

5、备此项不得分。15具备与申请设置科目相适应的专科医疗器械、设备。10现场查看，缺少或不符合要求不得分。16病房每床单元设施符合原卫生部基本标准。10现场查看，不符合要求不得分。17能够开展传染病网络直报工作。现场查看网络直报相关建设情况。不能开展传染病网络直报 单项否决 。18具备基本的信息化管理系统。10查看医护办公室、收费室等部门是否采用信息化管理系统。未采用不得分。（一）医疗质量管理组织体系建立有医院质量管理责任体系，院长为医疗质量与安全管理第19一责任人，医务科、护理部、医院感染管理科（办公室）、门诊办公室等职能部门有专（兼）职人员负责，并结合医院实际制定院、科两级质量管理岗位职能。制

6、定并组织实施医疗质量管理与安全管理和持续改进方案，进五、医疗管理20行指导、检查、考核和评价工作，如实记录，定期分析，及时反馈，落实整改。强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，规范诊疗技术21。认真落实医疗、护理核心制度，执行国家、省临床技术操作22规范、临床诊疗指南、临床护理实践指南等相关技术操作规程。有病案质量管理体系，组织健全；病历应符合国家病历书写23基本规范和电子病历基本规范要求。（二）临床科室质量管理24医疗文书印制格式规范医疗文书书写客观、真实、准确、及时、完整、规范；医学术25语使用规范、字迹清晰，表述准确、语句通顺、标点正确。查看相关资料、文件、会议记录等，是否明确院、科

7、两级质15 量管理职能。未建立责任体系扣 10分，未制定岗位职能扣 5分。15 查阅相关资料，无实施方案不得分，记录不完整扣 10分。查医务人员“三基”培训计划及落实记录。无培训计划不得10 分，有计划无落实记录扣 5分。抽查 5名临床执业医师和护士，了解医疗护理核心制度的掌握10 情况。一人不知晓或不熟悉扣 2分。检查病案质量管理委员会名单及考核、奖惩制度，无组织不10 得分；组织不健全扣 5分。检查门诊病历、住院病历、护理文书、处方等，每一处不规10 范扣 5分。50 现场模拟考核所有临床科室医护人员，一人一处不合格扣。 2分河南省一级综合医院执业评审细则（试行）评审内容五、医疗管理序号

8、评审要点按照抗菌药物临床应用指导原则、抗菌药物临床应用管26理办法要求合理使用抗菌药物。按照药品管理法、麻醉药品和精神药品管理条例等要27求，规范特殊药品管理。28按照处方管理办法等要求，规范处方管理。按照医疗机构手术分级管理办法（试行）要求，手术科室29应实行手术医师分级授权管理制度。30实行患者病情告知制度。按照国家和省有关麻醉与镇痛治疗管理及质量控制标准，麻醉31工作程序规范，麻醉前、中、后管理措施到位。32加强围手术期质量控制。规范设置抢救室，至少应配备除颤仪、监护仪、负压吸引装置33、吸氧装置、抢救车等设备。抢救车内抢救药品、抢救物品齐全并在有效期内。分评审方法得分值30至少抽查提问

9、 4名医师、 1名药师，了解相关法规、制度掌握情况，一人不熟悉扣 6分。查看药剂室药品管理，麻、精、毒性及高危药品的管理等情10 况。一处不符合要求扣 2分。抽查 4名医师、 1名药师，了解相关法规、制度掌握情况，一30 人不熟悉扣 6分。10 查阅手术资格准入、分级管理制度。每一处不合格扣 2分。是否建立患者病情告知制度，未建立不得分；制度不完善扣5 10 分。现场查看麻醉管理制度与操作规程。每一处不符合要求扣 2分10 。未设立麻醉科，此项不查不得分。随机提问医护人员，查看术前讨论、手术适应症、手术风险10评估、手术安全核查、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通等制度掌握情况。

10、每一人不熟悉扣 2分。10 现场查看，每一处不合格扣 2分。34加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负10现场模拟考核急诊患者到院后处置、会诊、住院、手术、转责制和急会诊制度。诊等环节，每一处不符合要求扣 2分。35急诊医务人员经过市级以上专业培训，能够胜任急诊工作。10现场查看，检查急诊医师排班表，值班医师资质，急诊专业技术培训情况。每一处不合格扣 2分。36急救设备、药品处于备用状态，医护人员能够熟练、正确使用随机抽查急救知识及技能；检查急救设备、设施能否正常使各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏等急救技术。抢救设备完好15用；常备抢救包、药物和抢救物品是否齐备、处于应急状率10

11、0。态； 每发现一处不合格扣 2分。评审内容六、护理管理河南省一级综合医院执业评审细则（试行）序评审要点分评审方法得分号值（一）护理组织管理37根据医院的功能任务，建立完善的护理管理组织体系，按照标3查阅护理管理体系架构图、单位任命文件、护理管理人员岗准配置各层次护理管理人员，岗位职责明确。位职责。每一处不规范扣 1分，体系不完整不得分。38按照护士条例、临床护理实践指南等实施护理管理工作。制定符合医院实际的护理规章制度、岗位职责、疾病护理8抽查医院、病区相关文件或手册。每缺 1项扣 1分。常规、护理技术操作规程、工作规范和标准等。管理责任制。医院有护理工作长期规划、年度计划；护理管理部门实行

12、目标查阅医院护理工作长期规划、年度护理工作计划。病区护理394工作年度计划、目标管理责任书。每项不符合要求扣1分，无计划不得分。40依据综合医院分级护理指导原则，制定符合医院实际的分4查阅医院分级护理制度，访谈护理人员掌握情况，每项不符级护理制度，护理人员掌握分级护理内容及要点。合要求扣 2分。（二）护理人力资源管理41按照医院的功能、规模、任务合理配置护理人员。8查阅护理部全院护士名册；现场查看病区护理人员配置情况，未达标不得分。42有护理人员相应岗位职业防护制度。5查阅护理部、病区文字资料及落实情况，每一处不符合要求扣1分，未执行扣 2分。43有适合医院实际情况的护理人员管理规定和绩效考核

13、制度。5查阅医院、病区文字资料，每一处不符合要求扣1分。44有护理人员在职教育培训计划与考核制度。6查阅医院、病区相关资料及落实情况，每项不符合要求扣1分。45建立全院护理人员业务技术档案。6查阅护全院护理人员档案及相关内容，不符合要求扣1分。（三）临床护理质量管理46认真贯彻落实河南省医疗机构护理核心制度，实行护理质5现场考核 5名护理人员，了解护理核心制度掌握情况，一人未量追踪及持续改进。掌握扣 1分。河南省一级综合医院执业评审细则（试行）评审内容序评审要点分评审方法得分号值47护理人员具备危重患者护理的相关知识与操作技能，对住院患20现场访谈责任护士对危重患者病情掌握情况，随机抽考至少3

14、者提供规范的用药、治疗服务。名护士护理技术操作，每人每项不符合要求扣2分。48及应急预案，建立非惩罚性护理不良事件报告制度。制定符合医院实际的疾病护理常规、技术操作规范、工作流程6查阅医院、病区相关资料，每项不符合要求扣2分。六、护理管理49制定医嘱核对及处理流程、患者围手术期评估制度和护理文件5查阅医院、病区相关资料，每项不符合要求扣2分。书写标准及质量考核标准。（四）手术室护理质量管理50制定并实施手术室管理制度、工作制度、岗位职责、操作常规6查阅医院、手术室相关资料，每项不符合要求扣2分。51度，并有效执行。建立手术部位标记制度、手术安全核查制度、手术患者交接制6查阅医院、手术室相关资料

15、，每项不符合要求扣2分。52建立与医师、患者的良好沟通机制，满足临床工作和患者需要6查阅医院、手术室相关资料，每项不符合要求扣2分。（一）化验室管理化验室制度健全，布局与流程安全、合理，功能分区明确合理，符合医院感染管理和生物安全要求，建立实验室生物安全管理小组，依照病原微生物实验室生物安全管理条例制定现场查看布局和流程，安全操作及废弃物标本管理不达标不七、医技管理 53相关制度及安全操作规程，并组织实施有相关生物安全标志；8得分，相关制度不健全、无生物安全标志、设备和无职业暴配置有安全设备（二级生物安全柜等）及个人防护用品；对生露处置预案。每缺一项扣 2分。物安全防护工作有记录，并执行医院感

16、染管理制度和消毒隔离制度，执行标准预防，避免职业暴露。54按照集中、统一的原则，建立化验室各项规章制度和标准。4查看规章制度和标准及执行情况，每项不规范扣2分。55程。有临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规4查看相关 SOP文件及维护记录，每项不规范扣 2分。评审内容七、医技管理河南省一级综合医院执业评审细则（试行）序评审要点分评审方法得分号值查看相关资料，提供检验项目目录。开展基本常规检验项目56按照医疗机构临床实验室管理办法规定，设置临床实验30不达标扣 15分，不能满足临床需要不得分。（暂不能独立开室，能开展临床血液学、体液学、临床化学、免疫学和临床微展的微生物、输血科相

17、关检验项目可与合格实验室或医疗机生物学检验等，项目数 150项。构签订相关服务合同，由其提供服务。此类化验室不查不得分）。57开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录和收费标准，不开8现场查看，每项不规范扣 2分。展淘汰和未经批准的项目。特殊实验室取得审批许可。58临床检验实验室集中设置，资源共享，统一标准，统一质控，5现场抽查，不达标不得分。保证质量。59落实质量管理与持续改进制度，开展质控、参加室间质评。未4查看有质量管理小组、方案和全面质量管理与改进记录。每开展质控的临床检验项目，不得向临床出具检验报告。项不规范扣 1分。60室间质评、室内质控符合要求，检验报告及时、准确、规范，4查阅相关

18、制度，现场检查实验室室内控制、质间控制及有关有审核制度。记录，每项不规范扣 1分。61遵守设备操作规程，定期校准、更新设备和试剂。8查阅相关制度，查看仪器设备合格证、质检报告，是否有保养操作规程、校准、保养记录。每项不规范扣2分。62有传染病疫情上报制度及流程、有危急值报告制度与流程。5查看制度，每项不规范扣 1分。（二）临床输血管理严格执行献血法、医疗机构临床用血管理办法、河63南省医疗机构血库基本标准的规定和要求。有合格专业技术6现场查看，每一项缺陷扣 1分。未设输血科的不查不得分。人员满足业务工作需要。输血科布局、流程合理，功能分区明确，业务用房面积满足临床需求。64成立生物安全小组，建

19、立相关制度并组织实施。5查看组织文件、制度及活动记录，不符合要求不得分。65落实输血相容性检测的全面质量管理与改进，参加省辖市级以4查相关资料，不符合要求不得分。上室间质评。66血液管理规范，做好血液入库、贮存和发放管理。5现场查看储存场地、设备和相关记录，不符合要求不得分。（三河南省一级综合医院执业评审细则（试行）评审内容七、医技管理序号 评审要点贯彻落实放射性同位素与射线装置安全和防护条例、放67射诊疗管理规定等相关法律、法规和规章。专业设置、人员配备及设备、设施符合医院功能任务要求，满68足临床需要。实施医学影像质量控制，影像学检查合理，执行技术操作规69范，开展临床随访，定期进行质量评

20、价。保证医学影像资料质量，诊断报告及时、规范、准确，建立上70级医师审核、临床随访、定期质量评价制度。环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求，防护措施71符合规范，射线有害标识明显，患者影像检查过程中有放射防护，提供有保护患者隐私的措施。72B超室管理规范，“两禁”标志清晰、明显。分评审方法得分值查看有资质部门出具的测量（验收）报告。不合格单项否决。5现场查验医学影像科设置、相关医师资格、岗位培训记录和影像设备规范检查服务。每一项不合格扣 1分。4现场查看有关资料，每一项不合格扣 1分。4现场查看医学影像质量管理制度资料，每一项不合格扣1分。5现场查看医技人员及患者防护用品（每检查间一套

21、）、警示标示、隐私保护设施等。每一项不合格扣1分。6现场查看，每一项不合格扣 2分。( 四）73药房、药库独立设置，环境卫生整洁、避光、通风，有防尘、防潮、防虫、防鼠等设备，无污染药品的设施物品。按一户一档要求建立供货方档案；在库药品实行色标管理；药5现场查看，每一项不合格扣 1分。74 品按制剂或用途分类存放；特殊药品管理符合国家有关规定。制定保证药品质量的各项管理制度，至少包括药品购进、验收75 、储存、拆零管理制度；药品质量事故处理和报告制度；药品不制良定反医应疗报设告备制保度管等、。使用、保养、定期维修制度；建立贵重设备档案；设专人或兼职人员负责全院设备管理；医疗设备维修76 保养正常

22、，技术状态良好。3、专人管理。（一）医院感染管理组织建设成立医院感染管理委员会，由院长担任主任委员，医院感染管77理委员会成员符合要求。5现场查看，每一项不合格扣 1分。现场查看相关制度、档案和设备维护记录，每一项不合格扣15分。6 查阅医院文件、资料，一项不符合扣 2分。管理评审内容八、医院感染管理河南省一级综合医院执业评审细则（试行）序评审要点分评审方法得分号值78医院感染管理委员会建立会议制度，主任委员参加会议，定期研究、协调和解决本院有关医院感染管理工作的具体问题（4查阅医院文件、资料，制度不完善扣 2分。2次/ 季度）。79健全医院和临床科室的感染管理组织体系和医院感染管理责任10查

23、阅医院文件、资料，无组织或未建立责任制不得分。制。80医院感染管理专职人员应持有省级以上卫生行政部门医院感染10核查专业岗位培训证，无专职人员或专职人员无证书不得分管理专业岗位培训合格证。（二）规章制度及工作计划81、消毒隔离等各项规章制度。依据医院感染管理办法要求，结合实际制定医院感染管理10查看各项规章制度，无制度不得分，一项不合格扣2分。82各项工作，有实施、有评价、有总结、有分析、有反馈。医院感染管理科（办公室）有年度工作计划，并依据计划开展5查看年度工作计划，不符合要求不得分。（三）消毒药械、一次性使用医疗器械、器具、物品等的管理医院感染管理职能部门须对购入的消毒药械、一次性使用医疗

24、查医院感染管理职能部门参与消毒药械、一次性使用医疗器、物品等须具备卫生许可批件、注册证、卫生许可证、经营许器械和器具的相关证件进行审核。一次性使用医疗器械、器具8320械、器具、物品等管理活动的相关记录，未参与管理不得可证。分，每一项不符合要求扣 2分。八、医院感染 84家有关规定。医院使用的消毒药械、一次性使用医疗器械和器具等应符合国查医院感染管理职能部门参与消毒药械、一次性使用医疗器10械、器具、物品等管理活动的相关记录，未参与管理不得管理分，每一项不符合要求扣 2分。（四）执行手卫生规范按照卫生部医务人员手卫生规范要求配备有效、齐全、使85用便捷的手卫生设施及用品（包括非手触式流动水洗手

25、、干手6现场查看，每一处不符合要求扣 2分。设施、医用洗手液、手消毒剂等）。86医务人员严格遵循手卫生要求，医务人员手卫生正确率95%10现场提问 3名以上医务人员手卫生知识知晓情况，一人回答不。完全扣 2分；手卫生检查一人未按要求实施手卫生扣2分。河南省一级综合医院执业评审细则（试行）评审内容序评审要点分评审方法得分号值（五）主要部位院感控制87管等主要部位医院感染预防控制的相关制度与措施。有对下呼吸道、胃管、手术部位、导尿管、尿路、血管、引流依据卫生部外科手术部位感染预防与控制技术指南（试12 行）等相关规定检查。一项制度不健全扣3分；现场查看防控措施每一项落实不到位扣 3分。八、医院感染

26、管理（六）医务人员职业安全管理88防护措施适宜。有根据医务人员在工作时的危险性程度采取分级防护的规定，4查医务人员防护制度及防护措施，每少1项扣 1分。89医务人员使用的消毒与防护用品符合国家医用级别标准，配置3核查防护用品配备情况，每一项不合格扣1分。完整、充足，便于医务人员获取和使用。90有职业暴露的应急预案，处置流程明确，并组织了演练。2查应急预案、演练记录及照片，每一项不合格扣1分。91有职业暴露的完整登记、处置、随访等制度，并根据案例改进3查相关制度资料，每一项不合格扣 1分。职业防护工作。（七）重点部门建设与管理1. 手术室（ 22分）：92确；区域内房间设置，人、物和洁、污流向符合要求。符合医院洁净手术部建筑设计规范布局合理，区域划分明4现场考查，每一项不符合要求扣1分。93。应分设无菌、