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1、临床路径临床路径临床路径与单病种1.临床路径的定义是什么？答：临床路径是指针对某一疾病建立的一套标准化诊疗、护理模式与程序。临床路径以循证医学证据和诊疗指南为基础，以规范医疗行为，保障医疗质量和医疗安全，提高医疗效率，控制不合理医疗费用为主要目的。相对于临床诊疗指南而言，临床路径针对特定疾病的诊疗全流程，重点关注诊疗过程中诊疗行为的规范性和时间顺序性、各科室见的协同性、以及诊疗的结果，其内容更简洁，操作性更强，是医疗机构加强医疗质量管理与控制、促进科室协作的重要手段。2.临床路径的准入和退出标准是什么？答：临床路径患者准入标准：符合诊断依据、诊断明确、能够按路径的流程和预计时间完成诊疗项目的患

2、者。临床路径患者退出标准：在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要转入其他科室实施治疗；在实施临床路径的过程中，患者要出院、转院或改变治疗方式而不得不中止临床路径诊疗流程；由于入院前检查检验结果报告不准确或其他原因，导致入院第一诊断有误（第一诊断发生变化）而进入临床路径诊疗流程的患者。3.选择实施临床路径病种的原则是什么？答：常见病、多发病；治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少；结合我院实际，优先考虑卫生部已制定临床路径推荐参考文本的病种。4.临床路径实施流程是什么？答：经治医师完成患者的检诊工作，会同个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评

3、估；符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要继续配合的内容；经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；临床路径表中的诊疗项目完成后，执行人应当在相应的签名栏签名；临床路径表及变异记录表在科室单病种与临床路径资料盒里保存。临床路径病例登记表及临床路径病种质量控制情况统计表在次月7日前提交到质控科。5.卫生部公布的需要网络直报

4、的单病种有哪些？答：急性心肌梗死、心力衰竭、社区获得性肺炎（成人，住院）、缺血性卒中/脑梗死、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术、社区获得性肺炎（儿童，住院）、围手术期预防感染、剖宫产、慢性阻塞性肺疾病、围手术预防深静脉血栓栓塞。6.目前我院开展临床路径的科室有：（待科室上交完整临床路径后填写）。7.目前我院需要网络直报单病种的科室有：心内科（2）、呼吸内科（2）、神经内科（1）、骨科（4）、儿科（1）、普外科（1）、妇科（1）、胸外科（1）、神经外科（1）、产科（1）。住院诊疗1.缩短平均住院日应当包括哪些方面的措施？答：有解决影响缩短平均住院日各个环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内

5、会诊、检查结果、术前准备等）；有提升医院信息化建设，合理配置和利用现有医疗资源的措施；应用“临床路径”缩短患者平均住院日；有相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求并落实各项规定。2.卫生部对三级医院平均住院日管理要求？答：卫生部要求三级医院平均住院日12天，择期手术患者术前平均住院日3天。3.我院住院时间超过30天患者的管理实施流程？答：患者住院达到30天，主任组织大查房并进行科室病例讨论，必要时请其他专科或外请专家会诊，对住院超过30天患者进行评估、分析，提交住院时间超过30天的患者管理与评价表至质控科，由质控科审核并共同讨论持续改进方法。患者出院后进行住院超过30天登记，？是出院后才

6、登记的吗？我以为是一到30天就登记了，请核对。科室每季度进行一次平均住院日与住院时间超过30天的总结分析与持续改进讨论。检验、影像、病理、输血1.何谓“危急值”？答：“危急值 ”是指当某种检验或检查结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验或检查结果，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，以获得最佳抢救机会，及时有效挽救患者生命。2.请简述我院“危急值”报告程序。答：医技科室工作人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确；核查检验标本是否有错，检验项目质控、定标、试剂是否正常，仪器传输是否有误。在确认检查（验）过程各

7、环节无异常的情况下，需立即电话通知临床主班护士或值班护士 “危急值”结果，并在危急值报告登记本上逐项做好“危急值”报告登记。必要时应保留标本备查。临床主班护士或值班护士在接到“危急值”报告电话后，应在临床科室危急值报告登记本上做好登记记录，同时及时通知主管医生或值班医生，必要时通知科主任。被通知医生应当及时在危急值登记本上签字确认。主管医师或值班医师如果认为检查结果与患者的临床病情不相符，应进一步对病人进行检查；如认为检验结果不符，应关注标本留取情况。必要时，应重新留取标本送检进行复查。若检查、检验结果与临床相符，应在30分钟内结合临床情况采取相应处理措施，同时及时报告上级医师或科主任。主管医

8、师或值班医师需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和所采取的相关诊疗措施。3.为缩短平均住院日及保证医疗治疗，对影像科、检验科、输血科及病理科的相关要求？答：影像科：医学影像科提供24小时7天的急诊检查服务，平片在30分钟内出具报告并上传到PACS系统，急诊CT、MR等大型设备和特殊检查，在30分钟内打印胶片并上传到PACS系统，2小时内出具报告；影像平诊24小时内出具报告；急诊超声检查后立即出具结果并上传到PACS系统；有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率90%。 检验科：临检常规项目在30分钟内出具报告（血常规、尿常规等），急诊检验项目在2小时内出具报告；生化、免疫常规

9、项目1个工作日出报告；微生物常规项目4个工作日出报告。检验报告合格率100%。 病理科：术中快速冰冻切片30分钟内出具报告并传真到手术室，准确率应95%。常规病理诊断报告应在5个工作日内发出，因特殊原因迟发报告，应向临床医师说明迟发的理由，常规诊断报告准确率99%。 输血科：对于急诊配血申请，输血科在30分钟内完成并发出血液。同时，检验、医学影像、功能、病理等医技科室必须确保各项检验结果的质量。患者安全与患者权利医务一、患者十大安全目标1.中国医院协会最新公布（2014-2015）的患者十大安全目标是什么？严格执行查对制度，正确识别患者身份强化手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式错误加强

10、医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，正确及时传递关键信息减少医院感染的风险提高用药安全强化临床“危急值”报告制度防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害加强医院全员急救培训，保障安全救治鼓励主动报告医疗安全（不良）事件，构建患者安全文化建立医务人员劳动强度评估制度，关注工作负荷对患者安全的影响2、中国医院协会2009年公布的患者十大安全目标是什么？严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。提高用药安全。建立

11、临床实验室“危急值”报告制度。防范与减少患者跌倒事件发生。防范与减少患者压疮发生。主动报告医疗安全（不良）事件。鼓励患者参与医疗安全。二、创建“平安医院”9点要求（一）切实加强医德医风建设。（二）强化医务人员的执业管理。（三）严格执行医疗安全规章制度。（四）增进医患沟通。（五）规范投诉管理。（六）做好预约诊疗服务。（七）建立医疗纠纷应急处理机制预案。（八）建立医疗安全责任追究制度。（九）做好宣传工作。三、核心制度部分内容问答（1）首诊负责制的核心含义是什么？答：首诊医师对所接诊病人全面负责，不仅指病人病情的检查、诊断和治疗，还包括处理会诊、转诊、转科和住院等一系列相关事宜。医院要求急诊、发热门

12、诊、肠道门诊等严格执行首诊负责制，对未明确诊断的，要负责请相关科室专家会诊；诊断明确需要住院治疗或转科（或转院）的，要负责安排病人住院或转至指定地点接受治疗。（2）院内普通会诊及急会诊时限是多少？答：普通会诊：48小时；急会诊10分钟。（3）手术安全核对如何进行？目的是什么？答：手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。手术安全核查的目的是严格防止手术患者、手术部位及手术方式发生错误，保障每一位手术患者的安全，避免因手术后的并发症及死亡，最终实现保障患者健康和医疗安全。（4）三

13、级查房制度如何执行？（各级医师的查房频率）答：主任（或副主任）医师每周至少较全面地查房一次；必须及时审核由下级医师记录其查房内容的病程记录，并在3天内亲笔签名认可。主治医师应每日查房一次。主治医师查房时，对诊疗计划需做到及时制定、及时实施、及时检查。住院医师：24小时负责制、早晚两次查房、病历书写、执行上级医嘱、指导实习医师。（5）危重病人交接班内容？答：危重病人的交班需在床边交接，交接班医师必须及时完成书面交接记录。接班时应详细交代患者昨天晚上的病情变化、有无特殊情况发生、经过哪些处理、目前情况怎样、还需进一步行那些检查处理等。（6）临床用血2000mL注意事项？答：临床一次备血量超过200

14、0ml或24h用血超过2000ml时要履行报批手续，由经治医师提出并填写输血会诊单，经上级医师审核签字后交输血科，分别由医院内外科总值班医师进行会诊，后报医务科审批。（7）病人知情同意制度包括哪些内容？如何记录？答：包括72小时入院医疗谈话制度、术前、术中、术后谈话制度、特殊检查、特殊治疗谈话制度、使用一次性高值耗材进行谈话、创伤性诊断、治疗知情同意、输血知情同意、化疗知情同意、急、危病人处置知情同意。原则上知情同意书应由手术医生先签署，然后由患者或近家属、授权委托人签署。（8）病例讨论制度包括哪些内容？如何记录？答：包括疑难、危重病例讨论制度、手术前讨论制度、死亡病例讨论制度。讨论结果在病历

15、上必须规范地记录，其内容包括：讨论日期、主持人及参加人员名单、专业技术职务、简要病情、讨论目的和讨论后的总结意见等。疑难病例讨论由经治医师负责记录和登记，将讨论经过及结果记录于疑难病例讨论记录本和疑难病例讨论专页，上级医师审阅签名后将疑难病例讨论专页归附病历。四、病人的权利医患关系中的病人权利有：（1）获得基本医疗保健的权利。（2）人格受到尊重的权利，不得歧视、遗弃、侮辱等。（3） 知情同意权。（4）隐私权。（5）自主权。（6） 拒绝治疗权。（7） 有获社会支助的权利。（8）有对医疗机构的批评建议权（无监督权）。（9） 有因医疗事故所造成损害获得赔偿权利（包括请求鉴定权、请求调解权、诉权）条例

16、规定的权利有：知情权；病案资料复印权；共同封存与启封权；共同委托鉴定权；申请再鉴定权；随机抽取专家权；申请回避权；陈述与答辩权；请求调解和处理权；请求赔偿权（诉权）。五、病人的义务（1） 有如实陈述病情的义务。（2） 有配合医疗机构和医务人员进行一切检查治疗的义务（遵守医嘱的义务）。（3）有按时、按数支付医疗费用及其他服务费用的义务。（4）尊重医务人员的劳动及人格尊严的医务。医患之间、患者之间都应互相尊重。不应该轻视医务人员及其他病人，要尊重他们的人格，更不能打骂、侮辱医务人员。（5）有遵守医院各项规章制度与规定的义务。病人要协助医院控制和减少噪音、保持清洁安静、不吸烟、减少探亲来访人员等；有

17、义务遵守医院的规章制度。（6）有不影响他人治疗，不将疾病传染给他人的义务。（7）有爱护公共财物的义务。（8）有接受强制性治疗的义务（急危病人、戒毒、传染病、精神病等）。（9）病愈后有及时出院的义务。（10）有协助医院进行随访工作的义务。医疗质量安全管理1.了解自己所在岗位的规章制度、岗位职责。（详细见医院岗位规章制度及职责）2.医疗（安全）不良事件的定义：本制度所称医疗（安全）不良事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。3. 医疗事故定义：医疗事故是指医疗机

18、构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。4.医疗事故处理原则是：公开、公平、公正、及时、便民。5.重大医疗过失行为有三类： （1）导致患者死亡或可能为二级以上的医疗事故； （2）导致了3人以上人身损害的后果； （3）省级以上卫生行政部门规定的其他情形。6需要12小时内上报的重大医疗事件重大医疗过失行为的,医疗机构应当在12小时内向所在地卫生行政部门报告。一、导致患者死亡或者可能为二级以上医疗事故的。二、导致3人以上人身受到损害的,后果严重的医疗事件。三、卫生部和省卫生厅(局)规定的其他情况。手术安全核查制度及流程1、

19、手术安全核查是由手术医师、麻醉医师、手术护士共同参与，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。核查结果由麻醉医师、手术医师和手术室护士三方共同确认签字。本制度所指的手术医师是指术者或第一助手。2、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。3、实施手术安全核查的内容及流程。（一）麻醉实施前：由手术医师主持、麻醉医师、手术室护士三方按手术安全核查表中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查

20、结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，由核查三方共同核查确认。（二）手术开始前：由麻醉医师主持、手术医师和手术室护士三方按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（三）患者离开手术室前：由手术室护士主持、手术医师和麻醉医师三方按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（四）三方核查人确认后分别签名。（五）核查过程要求主持人唱读。质量与安全管理组织1

21、.什么是PDCA：PDCA是质量管理的基本程序，也是持续改进的重要方法。PPLAN计划：界定问题，确定改进目标，规划人、事、物、对策实施步骤及评估基准。DDO实施：确实执行计划。CCHECK检查：将执行成果与计划中的评估基准进行比较。AACT处理：对未达到目标的项目，采取对策进一步PDCA循环，以达成目标。若以达成或超越目标，则将此新对策标准化。2.质量管理常用工具与技术：答：PDCA循环、鱼骨图、检查表、甘特图、排列图、趋势图、标杆分析法、流程图、散点图等。3.医院的院、科两级质量管理组织：（1）院级：医疗质量与安全管理委员会；病案管理委员会；医院感染管理委员会；输血管理委员会；护理质量管理

22、委员会；药事与药物治疗学委员会；医学伦理委员会。 （2）科级：科室质量与安全管理小组。 每一位员工了解本科室质量管理的相关内容，包括科室质量管理小组成员及职责、质量管理与患者安全计划、质量标准与相关管理制度、质量检查记录、质量监控指标分析、质量改进与患者安全项目。医疗技术管理1.医疗技术分类：第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：（一）涉及重大伦理

23、问题；（二）高风险；（三）安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；（四）需要使用稀缺资源；（五）卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。2.根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。注：微创(腔内)手术根据其技术的复杂性分别列入各分级手术中。3.实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险诊疗技术操作授权管理制度与审批程序流程：一、医师提出申请、填写诊疗资质授权申请表；二、科室医

24、疗质量管理小组审核；三、医务部审核；四、医疗技术管理委员会评审；五、分管副院长审批。4.医疗风险存在因素：医疗管理因素、医务人员个人因素、设备因素。5.医疗分析预警的实施进程：可以归纳为风险识别、风险估测和风险评价三大阶段。6.医疗风险预警目标是：安全、使用、及时、平等。7.非计划再次手术定义：是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行的计划外再次手术。包括医源性因素，即手术或特殊诊治操作严重并发症必须再次进行手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要再次进行手术。手术治疗管理一、手术分级 根据卫生部关于医疗技术临床应用管理办法的要求，根据风险性和难易程度不同，手

25、术分为四级：1、一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。2、二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。3、三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。4、四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。二、手术医师分级 独立开展手术的医师应当为持有医师资格证书和医师执业证书的本院执业医师，经特别审批的除外。各级医师按照其技术职称和行医年限分为如下级别：（一）住院医师1、低年资住院医师：担任住院医师3年以内。2、高年资住院医师：担任住院医师3年以上。（二）主治医师1、低年资主治医师：担任主治医师3年以内。2、高年资主治医师：担任主治医师3年以上。（三）副

26、主任医师1、低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。2、高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。（四）主任医师，受聘主任医师岗位者。三、各级医师手术权限1、低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。2、高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术。3、低年资主治医师：熟练掌握二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。4、高年资主治医师：掌握三级手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些四级手术。5、低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。6、高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四级手术，亦可根

27、据实际情况单独完部分四级手术、新开展的手术和经省级以上卫生行政部门批准的临床试验、研究性手术。7、主任医师：熟练完成四级手术，开展新的手术，或经卫生行政部门批准的重大临床试验、研究性手术。8、对于卫生行政部门有特殊资格准入规定的手术，除符合上述规定外，手术医师还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。9、任何级别手术医师的手术权限均不可超出医院的手术权限。四、手术审批权限 手术审批权限是指对拟实行不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。（一）常规手术：1、四级手术：科主任主持进行术前讨论，需填写手术审批单签署意见后报医务科审核，分管副院长审批，医务科备案，由高年资副主任医师及以上医师签

28、发手术通知单。2、三级手术：科主任审批，由副主任医师及以上医师签发手术通知单。3、二级手术：科主任审批，由高年资主治医师及以上医师签发手术通知单。4、一级手术：科主任审批，由低年资主治医师及以上医师签发手术通知单。各级医师在实施手术过程中遇到未预测的特殊情况，需实行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示，由具备实施手术的相应级别的医师主持手术；紧急抢救生命的手术，按照急诊手术规定处理。术后24小时内完善相应的手术审批手续。麻醉管理一、参照美国麻醉医师协会（ASA）病情分级标准：IV级ASA分级标准： 第级：病人心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器质性病变； 第级：有轻度系统性疾病，

29、但处于功用代偿阶段； 第级：有明显系统性疾病，功用处于早期失代偿阶段； 第级：有严重系统性疾病，功用处于失代偿阶段；第级：无论手术与否，均难以挽救病人的生命。二、特殊手术麻醉及操作技术心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等。三、麻醉与镇痛医师级别依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规范麻醉医师的级别。所有麻醉医师均应依法取得执业医师资格。1、住院医师（1）低年资住院医

30、师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。（2）高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位任务2年以上者。2、主治医师（1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。（2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。3、副主任医师：（1）低年资副主任医师：从事副主任医师岗位任务3年以内。（2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位任务3年以上者。4、主任医师:受聘主任医师岗位任务者。四、麻

31、醉与镇痛医师级别1、住院医师 （1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。（2）高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位任务2年以上者。2、主治医师（1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。 （2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。3、副主任医师： （1）低年资副主任医师：从事副主任医师岗位任务3年以内。 （2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位任务3年以上者。4、主任医师:受聘主任医师岗位任务者。五、各级医师麻醉