科技保险系列7高新技术企业高管人员和关键研发人员团体健康保险A款版.docx

1、科技保险系列7高新技术企业高管人员和关键研发人员团体健康保险A款版中国人民财产保险股份有限公司高新技术企业高管人员和关键研发人员团体健康保险条款(A款)(2009版)1 总则1.1 合同构成本保险合同由保险条款、投保单、保险单或其他保险凭证、批单组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。1.2 被保险人为投保人工作且年龄在18周岁（释义见6.1）至70周岁的高管人员、关键研发人员（或投保人认可的其他骨干人员）及其他在职员工可作为本保险合同的被保险人，且被保险人不得为无民事行为能力的人，但需该部分人员书面同意。1.2.1被保资格的获得（1）本合同所约定的团体中的员工，可按以下约定获得被保资

2、格：有关员工必须为投保人合法雇佣的全职员工。新员工或在本合同生效日尚未通过90天等候期（释义见6.2）的员工，必须于等候期满后的三十一天内由投保人提出加入本合同的书面申请并交付相应的保险费，经本公司同意后获得被保资格。在本合同生效日已通过等候期的员工，若未有任何其他不能满足本合同规定的情况，则该员工必须于本合同生效日后的三十一天内由投保人提出加入本合同的书面申请并交付相应的保险费，经本公司同意后获得被保资格。已丧失原被保资格的员工重新申请被保资格将被视为新员工处理，且本公司有权要求投保人或该员工提供可保证明，经本公司同意后该员工获得被保资格。任何上述、及项规定所提及的员工，若因休假、非正常状况

3、或任何其他事故而未能在本合同生效日或等候期满后的第一日从事本合同约定的正常工作，则该员工须延迟至其恢复正常工作后的三十一天内由投保人提出加入本合同的书面申请并交付相应的保险费，经本公司同意后获得被保资格。（2）若本合同所约定的团体中的员工在上述三十一天后由投保人提出加入本合同的书面申请并交付相应的保险费，则本公司有权要求投保人或该员工自费提供新的可保证明，经本公司同意后获得被保资格。（3）获得被保资格的员工将成为本合同的被保险人，但被保险人不得为无民事行为能力的人。经保险人审核同意并出具保险单或批单，以上人员即可获得被保资格，成为被保险人。获得被保资格的日期为保险单所载的保险期间起始日或批单所

4、载生效日，以两者间较晚的时间为准。1.2.2被保资格的丧失或终止在保险期间内，发生下列情况的，被保险人将自动丧失或终止被保资格，保险人（释义见6.3）对该被保险人所承担的保险责任随即终止：（1）被保险人正式成为现役军人；（2）被保险人70周岁后的首个保险单周年日次日零时始本合同项下的被保险人不再包含该被保险人（若被保险人70周岁的生日与保险单周年日是是同一日期，则自该被保险人70周岁生日次日零时始，本合同项下的被保险人不再包含该被保险人）；（3）若被保险人身故或本合同对被保险人已经给付首次诊断保险金的,则自其身故之日起或给付首次诊断保险金之日起,本合同项下的被保险人将不再包含该被保险人；（4）

5、被保险人不再是投保团体中的成员，该被保险人被保资格将于其不再是该投保团体中的成员之日24时丧失，保险人将退还该被保险人项下的现金价值（释义见6.4）。1.3 投保人应为对被保险人有保险利益的、在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）、经过国家主管部门认定的从事高新技术研发、生产等的企业或机构，其团体成员投保的人数必须占该团体人数的75%以上，且投保的人数不低于5人。1.4 受益人本附加险合同保险金的受益人为被保险人本人。2 保障内容2.1 保险责任本合同下的保险责任分为必选责任和可选责任。投保人与保险人订立保险合同时，可以在投保必选责任的基础上，投保可选责任。2.1.1必选责任（1）

6、疾病住院津贴保险人依照下列约定给付保险金，且总给付日数最高以一百八十日为限。（1）在保险期间内，被保险人自获得被保资格之日起90日后患有疾病（续保者不受90日规定的限制），并因该疾病在保险期间内入住中华人民共和国境内（不包括港、澳、台地区）二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构（释义见6.5）进行治疗，对于该被保险人的实际住院日数（释义见6.6），保险人按照津贴给付表的约定给付疾病住院津贴保险金。（2）在保险期间内，若被保险人因同一原因多次住院，前次出院与后次住院日期间隔未达九十日的，则视为同一次住院。津贴给付表实际住院日数每次疾病住院津贴保险金不超过免赔日数无超过免赔日数如（实际住院日数-

7、免赔日数） 每次最高给付日数，则每次疾病住院津贴保险金 = 每日疾病住院津贴金额 每次最高给付日数每日住院金额、免赔日数及每次给付最高日数以保险单上所载的相应数额为准。2.1.2可选责任（1）手术费补偿金在保险期间内，被保险人因疾病在医疗机构住院并进行本合同所附手术费补偿给付表所列手术之一的，保险人按该表所列等级的相应比例乘以手术费补偿金保险金额给付手术费补偿金。在保险期间内，保险人对同一被保险人给付的手术费补偿金累计以手术费补偿金保险金额的两倍为限。（2）重大疾病首次诊断保险金在保险期间内，被保险人自获得被保资格之日起90日后（续保者不受90日规定的限制），首次发病（释义见6.7）并被专科医

8、生（释义见6.8）确诊为本保险合同所约定的重大疾病（释义6.9），保险人依照本保险合同项下该被保险人的重大疾病首次诊断保险金保险金额给付重大疾病首次诊断保险金，对该被保险人的保险责任终止。在保险期间内，保险人对同一被保险人给付的重大疾病首次诊断保险金以一次为限。（3）癌症首次诊断保险金在保险期间内，若任一被保险人自获得被保资格之日起90日后（续保者不受90日规定的限制）首次发病并被专科医生确诊患有本保险合同约定的癌症（释义见6.10），保险人依照本保险合同项下该被保险人的癌症首次诊断保险金保险金额给付癌症首次诊断保险金，对该被保险人的保险责任终止。在保险期间内，保险人对同一被保险人给付的癌症首

9、次诊断保险金以一次为限。2.2 责任免除2.2.1疾病住院津贴、手术费补偿金除外责任因下列原因造成被保险人入住医院，或进行手术治疗的，保险人不承担给付保险金责任：（1）投保人的故意行为；（2）被保险人故意自伤或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；（3）被保险人妊娠、流产、分娩；（4）被保险人未遵医嘱服用、涂用、注射药物；（5）被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响；（6）任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射；（7）既往病症（释义见6.11）及其并发症；（8）先天性疾病和先天性畸形；（9）非因疾病而进行的整容、整形手术，以及因任何原因进行的美容；（

10、10）任何原因导致的视力矫正、为矫正视力而作的眼科验光检查、牙科治疗或手术、牙齿修复或牙齿整形、安装及购买残疾用具（如轮椅、假肢、假眼、假牙或者助听器等）；（11）一般身体检查、疗养、特别护理、静养、康复性治疗、物理治疗或心理治疗；（12）被保险人在家自设病床治疗；（13）投保前已有残疾的治疗和康复；（14）扁桃腺、腺状肿、疝气、女性生殖器官的疾病，但被保险人在本合同持续有效达一百二十天以后接受此四项治疗或外科手术者不在此限。被保险人在下列期间被保险人入住医院，或进行手术治疗，保险人不承担给付保险金责任：（1）战争、军事行动、武装叛乱或暴乱期间；（2）被保险人从事违法、犯罪活动期间或被依法拘留

11、、服刑、在逃期间；（3）被保险人存在精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）为准）期间；（4）被保险人感染艾滋病病毒(HIV呈阳性)或患艾滋病(AIDS)期间（释义见6.12）期间。2.2.2重大疾病首次诊断保险金、癌症首次诊断保险金除外责任任何由下列情形之一导致被保险人发生疾病、达到疾病状态或进行手术的，保险人不承担给付保险金责任：（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；（2）被保险人故意自伤、故意犯罪或拒捕；（3）被保险人服用、吸食或注射毒品；（4）被保险人酒后驾车、无合法有效驾驶证驾驶,或驾驶无有效行驶证的机动车；（5）被保险人感染艾滋病病

12、毒或患艾滋病；（6）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；（7）核爆炸、核辐射或核污染；（8）遗传性疾病（释义见6.13），先天性畸形、变形或染色体异常（释义见6.14）。2.3 保险金额保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。保险金额由投保人和保险人双方约定，并在保险单中载明。保险金额一经确定，在保险期间内不得变更。本合同的必选责任和各可选责任的保险金额是保险人承担给付相应保险金责任的最高限额。2.4 保险期间除另有约定外，保险期间为1年，以保险单载明的起讫时间为准。3 投保人、被保险人义务3.1 交费义务除另有约定外，投保人应当在保险合同成立时交清保险费，保险费交清前发生的保险事故，保险人

13、不承担保险责任。3.2年龄申报义务投保人申请投保时，应按被保险人的周岁年龄填写。投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本保险合同约定的年龄限制的，保险人有权终止对该被保险人的保险责任，并向投保人退还该被保险人项下的现金价值。3.3如实告知义务投保人应如实填写投保单并回答保险人提出的询问，履行如实告知义务。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的

14、发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。3.4 住址或通讯地址变更通知义务投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的，保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已发送给投保人。3.5 被保险人变动通知义务在保险期间内，投保人因其人员变动，需增加、减少被保险人时，应以书面形式向保险人提出申请。保险人同意后出具批单，并在本保险合同中批注。被保险人人数增加时，保险人在审核同意后，于收到申请之日的次日零时开始承担保险责任，并按约定增收未满期保险费。被保险人人数减少时，保险人在审核同意后，于收到申请

15、之日的次日零时起，对减少的被保险人终止保险责任，并按约定退还该被保险人项下的现金价值，但减少的被保险人本人或其保险金申请人（释义见6.15）已领取过任何保险金的，保险人不退还该被保险人项下的现金价值。减少后的被保险人人数不足其在职人员75%或人数低于5人时，保险人有权解除本保险合同，并按约定退还现金价值。3.6 其他内容变更通知义务在保险期间内，投保人需变更合同其他内容的，应以书面形式向保险人提出申请。保险人同意后出具批单，并在本保险合同中批注。若被保险人身故，则保险人不接受本保险合同中有关该被保险人的任何内容的变更申请。3.7 保险事故通知义务发生保险责任范围内的事故后，投保人、被保险人或受

16、益人应及时通知保险人，并书面说明事故发生的原因、经过和损失情况；故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。上述约定，不包括因不可抗力（释义见6.16）而导致的迟延。4 保险金申请与给付4.1 保险金申请保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应填写保险金给付申请书，并提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其它合法有效的材料。若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。保险人

17、按照本保险合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知保险金申请人补充提供。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。4.1.1疾病住院津贴或手术费补偿金申请（1）保险金给付申请书；（2）保险单原件；（3）被保险人的身份证明；（4）完整的门、急诊病历；（5）诊断证明；（6）出院小结；（7）住院医疗费用发票及明细清/账单；（8）专科医生出具的手术证明；（9）投保人和被保险人雇佣关系或劳动关系的证明和资料；（10）保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。4.1.2重大疾病首

18、次诊断保险金或癌症首次诊断保险金申请（1）保险金给付申请书；（2）保险单原件；（3）保险金申请人的身份证明；（4）专科医生出具的附有病历、必需的病理检验、血液检验及其他科学诊断报告的诊断书或手术证明；（5）保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料；（6）投保人和被保险人雇佣关系或劳动关系的证明和资料；（7）保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。4.2 诉讼时效期间保险金申请人对保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为2年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。4.3 保险金的给付保险人在收到保险金申请人提交的

19、本保险条款4.1所列的材料后，应及时就是否属于保险责任做出核定，情形复杂的，保险人在收到保险金申请人的请求后30日内未能核定保险责任的，保险人与保险金申请人根据实际情形商议合理期间，保险人在商定的期间内做出核定结果并通知保险金申请人。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人，对属于保险责任的，保险人应在与保险金申请人达成有关给付保险金数额的协议后10日内，履行给付保险金义务；对不属于保险责任的，应当自做出核定之日起3日内向保险金申请人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定

20、的数额先予支付；保险人最终确定给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。5 合同的解除和争议处理5.1 合同的解除在本保险合同成立后，投保人可以书面形式通知保险人解除合同，但保险人已根据本保险合同约定给付保险金的除外。投保人解除本保险合同时，应填写保险合同解除申请书，并提供下列证明文件和资料：（1）保险合同解除申请书；（2）保险单原件（3）保险费交付凭证；（4）投保人身份证明。投保人要求解除本保险合同，自保险人接到保险合同解除申请书之时起，本保险合同的效力终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起30日内退还保险单的现金价值。保险人依据3.2和3.3所取得的保险合同解除权，自保险人知道有解除事由之

21、日起超过30日不行使而消灭。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。5.2 合同的争议处理因履行本保险合同发生的争议，由当事人协商解决。协商不成的，提交保险单载明的仲裁机构仲裁；保险单未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的，依法向人民法院起诉。与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）。6 释义6.1 周岁以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。6.2 等候期指投保人的员工在其能成为本合同的被保险人以前，所必须正常工作的一段时期。

22、6.3 保险人指与投保人签订本保险合同的中国人民财产保险股份有限公司各分支机构。6.4 现金价值现金价值=保险费1-(保险单已经过天数/保险期间天数) 75%。除另有约定外可调整。经过天数不足一天的按一天计算。6.5 医疗机构是指符合下列所有条件的机构：（1）拥有合法经营执照；（2）设立的主要目的为向受伤者和患病者提供留院治疗和护理服务；（3）有合格的医生和护士提供全日二十四小时的医疗和护理服务；（4）非主要作为康复医院、诊所、护理、疗养、戒酒、戒毒或类似的医疗机构。6.6住院及住院日数住院：是指被保险人确因临床需要，正式办理入院及出院手续，并确实入住医疗机构正式病房接受治疗的行为过程，且入住

23、医疗机构必须达二十四小时以上且由医疗机构收取病房或床位费用。住院日数：是指被保险人在医疗机构住院部病房内实际的住院治疗日数，住院满二十四小时为一日。6.7 发病及首次发病发病，是指被保险人出现本保险合同2.1条所约定的疾病或需接受本保险合同2.1条所列手术的前兆、症状或异常的身体状况，或已经显现足以促使一般普通谨慎人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症。首次发病，是指被保险人第一次发生并首次被确诊患上本合同约定的重大疾病，并且该疾病在保险期间起始日后90天前并未发病或有任何症状；或被保险人第一次接受本合同约定的手术，并且在保险期间起始日后90天前被保险人没有发生该手术所治疗的疾病或其症状。6

24、.8 专科医生专科医生应当同时满足以下四项资格条件：（1）具有有效的中华人民共和国医师资格证书；（2）具有有效的中华人民共和国医师执业证书，并按期到相关部门登记注册；（3）具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的医师职称证书；（4）在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。6.9 重大疾病是指符合下列定义的疾病或被保险人首次接受符合下列定义的手术：（1）恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）

25、的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保障范围内：原位癌；相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；相当于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病；皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。（2）急性心肌梗塞指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：典型临床表现，例如急性胸痛等；新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的 动态性变化；发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。（3

26、）脑中风后遗症指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180 天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：一肢或一肢以上肢体机能完全丧失（注）；语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失（注）；自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动（注）中的三项或三项以上。（4）重大器官移植术或造血干细胞移植术重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的异体移植手术。

27、（5）冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。（6）终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。（7）多个肢体缺失指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端（靠近躯干端）以上完全性断离。（8）急性或亚急性重症肝炎指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死，导致急性肝功能衰竭，且经血清学或病毒学检查证实，并须满足下

28、列全部条件：重度黄疸或黄疸迅速加重；肝性脑病；B 超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩；肝功能指标进行性恶化。（9）良性脑肿瘤指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。（10）慢性肝功能衰竭失代偿期指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件：持续性黄疸；腹水；肝性脑病；充

29、血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内。（11）脑炎后遗症或脑膜炎后遗症指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180 天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：一肢或一肢以上肢体机能完全丧失（注）；语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失（注）；自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动（注）中的三项或三项以上。（12）深度昏迷指因疾病或意外伤害导致的意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级（Glasgow coma scale）结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及

30、其它生命维持系统96小时以上。因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。（13）双耳失聪指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆（注）性丧失，在500赫兹、1000赫兹和2000赫兹语音频率下，平均听阈大于90分贝，且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。（14）双目失明指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆（注）性丧失，双眼中较好眼须满足下列至少一项条件：眼球缺失或摘除；矫正视力低于0.02（采用国际标准视力表，如果使用其它视力表应进行换算）；视野半径小于5 度。（15）瘫痪指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失，指疾病确诊180

31、天后或意外伤害发生180 天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或不能随意识活动。（16）心脏瓣膜手术指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。（17）严重阿尔茨海默病指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失，临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退，其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，且自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动（注）中的三项或三项以上。神经官能症和精神疾病不在保障范围内。（18）严重脑损伤指因头部遭受机械性外力，引起脑重要部位损伤，导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描（C