医院感染管理制度大全.docx

1、医院感染管理制度大全医院感染管理制度、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治法实施细则、医院感染管理办法及消毒技术规范等有关规定，并认真履行各项职责,制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施.2、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。3、医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容。4、医院要加强消毒隔离工作,做好病房注射室、病房处置室、口腔科、手术室

2、、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作5、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行抗菌药物临床应用指导原则。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警,对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预,提高抗菌药物临床合理应用水平。6、应当按照医疗废物管理条例、医疗卫生机构废物管理办法、医疗废物的分类的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度,定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训.医院感染管理委员会会议制度1.医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医疗活动中存在的医

3、院感染问题,正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性,针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。2.医院感染管理委员会每季度召开一次例会，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。会议由（医院）感染委员会主任主持，全体委员参加.3.医院感染管理委员主要议定的事项:（1）根据有关的法律、法规，制订全院控制医院感染的规划和管理制度；（2）参与医院消毒药、械的购入，并对其购入、使用、保管进行监督管理;（3）对照医院感染控制的标准,对医院的扩建、改建和新建提出建设性意见；（4）对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审定,对其工作进行考评；（5）遇到紧急问题和突发事

4、件随时召开会议,讨论处理措施及应急预案.4.每次会议均有记录,保存年。医院感染监测报告制度1。临床医师发现所经管的病人出现医院感染时,须及时填写“医院感染病例报告卡(登记表）”，并于两天内报告医院感染管理科或相应职能科室.出院时应在病历首页“院内感染名称”栏上填写医院感染部位的诊断。2。医院感染专职人员至少每2天一次下到病房和微生物室查阅、收集、核实感染病例。确系医院感染后填写“医院感染病例登记表”.3.医院感染专职人员每周到病案室查阅所有的出院病历，发现医院感染病例漏报应及时进行登记，并反馈给漏报科室。4。各病区（科室）加强环境卫生学的自检工作，每月定期做好七项标本的监测(灭菌物品,消毒物品

5、,使用中的消毒液、物体表面、工作人员手、空气、紫外线灯管)特殊科室加强特殊项目的监测(如:供应室对高压锅的监测、血透室对透析器、透析液的监测等）。5医院感染专职护士每月对重点病区(科室）(如：供应室、血透室、手术室、产房、爱婴区、外科病区、监护病房、治疗室等）进行微生物学监测，非重点科室每季度监测一次.。为有效地控制医院感染，医院感染管理专职人员应每月对本院住院病人的医院感染发病情况进行统计及流行病学分析,内容包括全院的医院感染发病率、各病区（科室）的医院感染率,各部位的感染发生率,全院及各科室的医院感染病例漏报率，以及医院感染易感因素、医院感染病原体分布及药敏试验结果、医院环境卫生学监测等项

6、目的统计、分析。医院感染专职人员每月把统计分析出来的结果及时反馈给各科室,并及时上报给主管院长和有关部门如医务科、护理部等，并帮助不合格的科室查找原因，提出控制措施。8。每月的医务例会上主管院长应在会上通报上个月全院医院感染的情况，并提出进一步的要求。9一周内发现同一病区(科室)，发生三例同种病原体引起的感染，病区应在2小时内及时上报给医院感染管理科或相应职能部门，并进一步做病原体的分型鉴定.如确定为医院感染暴发流行,医院感染管理科或相应职能部门应在24小时内上报给医院管理委员会或小组,同时上报上一级卫生行政部门.医院感染管理委员会(小组)要立即召开紧急会议，制定措施.10医院感染专职人员以及

7、各病区（科室）如监测出灭菌物品、消毒物品、使用中的消毒液等出现不合格的情况时应在24小时内查找原因,并上报医院感染管理委员会（或小组)及时制定整改措施。1.各病区(科室）的医院感染管理小组要做好科室医院感染的日常监测工作.医院感染在职教育与培训制度一、对医院感染科专业人员必须加强在职教育，提高医院感染专职人员的业务素质,每季专题讲座外出学习一次。二、对医院感染监控员的培训。由各临床科室挑选有实际工作经验、有威信的医师和护师担任医院感染监控员，由医院感染科对他们进行定期业务培训。三、做好全员医院感染知识再教育，每年对全院医务人员进行医院感染知识普及教育,强化医院感染预防意识。培训方式可采用学习医

8、院感染管理的文件、书刊或讲义，观看医院感染控制教学录像片,请专家作专题讲座，举办学术报告，医院感染知识考试等.四、凡在临床科室任总住院医师或即将晋升主治医师者,均应到医院感染科短期学习一周.五、新分配来院的医护人员在岗前教育课程中应接受医院感染知识培训，未经培训不得上岗。六、有针对性的开展各种专业培训班，对其他人员进行培训。如医生抗生素学习班、护士消毒灭菌学习班、行政人员医院感染管理学习班、清洁工的保洁培训等. 医院感染管理监测制度1。感染管理办公室必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染 发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等,为医院感染控制提供科学依据.2。医院感

9、染管理办公室应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测.每月对监测资料进行汇总、分析,每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。 每年对监测资料进行评估,开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于每年监测人数的10%，漏报率低于20。4。 对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测.5。 有条件的医院可开展目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。. 对重点部位医院感染（呼吸机相关性肺炎、留置导尿管所致尿路感染、血管内导管所致血行感染、手术部位感染）制定监控指标.7. 消毒灭菌效果的监测医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达到100,不合格物

10、品不得进入临床使用部门。监测方法执行医院消毒技术规范.进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品和接触皮肤、黏膜的医疗用品，应符合医院消毒卫生标准8。 环境卫生学的监测环境卫生学监测:包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。手术室、重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液透析室、消毒供应中心、感染性疾病科、检验科.医院感染暴发报告制度、按国家卫生部医院感染管理办法的要求，对本医院内发生例同种同源或例以上临床症候群相似或怀疑有相同感染源感染的，各临床医院感染管理小组必须立即报告院感科.2、医院感染管理科接到报告应于2小时内报告主管院长，协调医务处、护理部、检验科等相关

11、部门参与调查及救治工作。、经调查证实发生医院感染暴发时，医院应于12小时内报告当地卫生行政管理部门及疾控部门.4、临床科室必须及时查找原因，协助调查，对感染病人进行隔离并采取相应消毒措施,切断感染途径。、确诊为传染病的病例,按传染病防治法有关规定进行管理和报告.、医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理,证实流行或暴发计算罹患率,查找感染源,查找引起感染的原因，确定传播途径，制定、组织、落实控制措施，分析调查资料，写出调查报告.7、调查报告及时报主管院长,以便进一步采取措施，降低医院感染造成的危害.8、其他医院发生医院感染流行或暴发时，应对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应措施.医院感染

12、的消毒隔离制度1。医务人员必须遵守消毒灭菌原则,进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染症病人用过的医疗器材和物品,应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理.2。根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法;手术器械及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸气灭菌;油、粉、膏等首选干热灭菌.不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法,如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理

13、方法，不能用物理方法消毒的方可选化学方法。 化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂.使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等,配制时注意有效浓度，并按要求进行监测。更换灭菌剂时,必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。4. 病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路和婴儿温箱等要一人一用一消毒，用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内.湿化瓶应为灭菌水，每日更换或消毒.呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通气筏等可拆卸部分应定期更换消毒5. 手部皮肤的清洁和消毒执行卫生部消毒技术规范（2002 年版)。消毒药械管理

14、制度1.医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理。2。医院感染管理科（办公室）按照国家有关规定,对拟购入的消毒、灭菌药械的资质进行审核，并具体负责医院消毒、灭菌药械的购入、存储和使用进行监督、检查和指导。医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。4。采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的对审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量.5.医院必须建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度并由专人负责。6.医院自配消毒药时，应建立消毒剂使用登记册,登记配制浓度、配制日期、有效日期、操作人姓名等内容,并严

15、格按照无菌技术操作程序和所需浓度配制.7。医院使用消毒器械时也应建立使用登记册，登记消毒对象、消毒时间、操作者和定期消毒效果的监测结果以备查验。使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项;掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等,发现问题及时报告医院感染管理科。9。禁止医院使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。一次性使用无菌医疗用品管理制度1医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购,临床科室不得自行购入和试用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用.2医院感染管理办公室认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职

16、责。3。医院采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应在医院感染管理办公室备案，即医疗器械生产许可证、医疗器械产品注册证医疗器械经营许可证,建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。4。在采购一次性使用无菌医疗用品时，必须进行验收,除订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相一致，查验每箱（包)产品的检验合格证，内外包装应完好无损，包装标识应符合国家标准,进口产品应有中文标识。5.医院设置一次性使用无菌医疗用品库房,建立出入库登记制度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，禁止与其它物品混放,不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。6。临床使用一次性无菌医

17、疗用品前应认真检查，若发现包装标识不符合标准，包装有破损、过效期和产品有无不洁等不得使用;若使用中发生热原反应、感染或其它异常情况时,应立即停止使用，并按规定详细记录现场情况，必须及时留取样本送检，均应及时报告医院感染医院感染的分级防护管理制度1 根据卫生部医院感染管理规范及消毒技术规范制定以下内容:1.1 工作人员上岗着装符合要求（工作帽、白衣，必要时戴口罩、手套、隔离裤、隔离鞋、防护镜、防护面罩)。1.2 工作人员的发生医院感染事件以及锐器伤、化学烧伤及时报告医院感染管理办公室应立即报告医院感染管理办公室。3在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。

18、2。 各类人员均应严格执行医院感染管理制度,做好个人防护和公共环境的保护,完成操作或离开工作区域时应及时摘手套，严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境.。 医院感染实行分级防护的原则3.1 基本防护适用对象:在医院传染病区、发热门(急）诊以外的从事诊疗工作的医护技人员防护配备：白大衣、工作裤、内层圆领工作服、工作鞋、戴工作帽和医用口罩。防护要求：按照标准预防的原则.3预防重点部位医院感染的制度。呼吸机相关性肺炎1。1 严格执行人工机械通气的适应症,只有在必须时才能使用,早用早脱机,尽量采用无创通气的措施.1。2 有人工机械通气操作指南、护理规范及相关感染的控制方法,并对相关人员进行培训

19、与授权,使其能够熟知和严格遵循.3 对建立人工气道患者，有严格的无菌操作规程。1.4 重复使用的呼吸回路管道、雾化器，达到灭菌或高水平消毒要求,每周更换1 次，回路管道如有明显分泌物污染则及时更换。1。5 联接呼吸机的管道上的冷凝水应及时引流、倾去，并有制度保证.6定期进作重点部位病原学检查,在符合“呼吸机相关性肺炎”诊断标准时，应在小时内获得抗菌药治疗,72小时无效重复病原学检查。17 有完整的操作与观察处置记录。1。8 有呼吸机相关性肺炎（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。2.血管内导管所致血行感染。严格执行留置血管内导管的适应症，只有在必须时才能使用,并尽早拔除.2.2有留置

20、血管内导管（尤其是中心静脉导管和周围动脉导管）的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循.。 应用半透明的半浸透性的聚亚安酯敷料,覆盖纱布或覆膜变湿、弄脏时，能及时更换。 三通锁闭保持清洁,发现污垢或残留血迹时,能及时更换.2. 定期进作重点部位病原学检查,在符合“血管内导管所致血行感染”诊断标准时，应在4小时内获得抗菌药治疗，7 小时无效重复病原学检查。2。6 有完整的操作与观察处置记录.。有导管相关血流感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈.3。留置导尿管所致尿路感染3.1 严格执行留置导尿管的适应症，只有在必须时才能使用，并尽

21、早拔除。2 有留置导尿管的操作常规、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训,使其能够熟知和严格遵循。3 插管时应注意无菌操作,动作轻柔，避免损伤,正确固定导尿管，并采用连续密闭的尿液引流系统.3.4 导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开.应保持尿流不受阻断的引流.3。5 不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染。集尿袋低于膀胱水平,不接触地面。3.6保持会阴部清洁干燥，尤其是尿道口。3。7定期进作重点部位病原学检查,采集尿标本作培养时,应在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液，在符合“留置导尿管所致尿路感染诊断标准时，应及时获得治疗,72小时无效重复病原学检查。有完整的操作、观察与处置记录。

22、9有留置导尿管所致尿路感染(发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。4。手术部位感染。择期手术病人,术前住院日应少于3 天，I 切口手术前有感染症状的应暂缓手术.2 如无指征，应术前洗澡，并使用抗菌皂.4。避免不必要的术前备皮。或在手术当天或手术室内备皮.备皮采用不损伤皮肤的脱毛方法。4. 严格按照抗菌药物临床应用指导原则中有关围手术期预防性抗菌药物的使用规范要求使用抗菌药.4。5有手术切口护理和引流的操作规程，并严格实施；换药应严格无菌操作技术.46 按照手术风险程度(NNIS)分级登记手术术后感染，有手术部位感染（发病率、病原菌及其耐药性)的监测、分析与反馈。.血液净化(逶析）相关感

23、染5。1 严格执行血液净化(逶析)的适应症，只有在必须时才能使用5。有血液净化（逶析)的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法,并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。5。血液透析机与水处理设备应符合国家产品质量规定的要求。5.严格按照血液透析器及管路产品说明使用,对可重复使用的产品，有严格的操作与检测规范,定期进行病原学检查,有完整的监测记录. 有完整的血液净化所致的相关感染应急管理预案与处理程序。5。6 透析液的配制符合要求,透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标.5.7 有血液净化（逶析）所致相关感染(发病率、病原菌及其耐药性)的监测、分析与反馈。预防重点部位医院感染

24、制度1。呼吸机相关性肺炎1。 严格执行人工机械通气的适应症，只有在必须时才能使用，早用早脱机，尽量采用无创通气的措施。2有人工机械通气操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循1。3 对建立人工气道患者，有严格的无菌操作规程。1。4重复使用的呼吸回路管道、雾化器,达到灭菌或高水平消毒要求，每周更换12次，回路管道如有明显分泌物污染则及时更换。15 联接呼吸机的管道上的冷凝水应及时引流、倾去,并有制度保证。16 定期进作重点部位病原学检查,在符合“呼吸机相关性肺炎”诊断标准时,应在4 小时内获得抗菌药治疗,72小时无效重复病原学检查。1。7 有完整

25、的操作与观察处置记录.。有呼吸机相关性肺炎（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。2.血管内导管所致血行感染2.1 严格执行留置血管内导管的适应症,只有在必须时才能使用，并尽早拔除.22有留置血管内导管（尤其是中心静脉导管和周围动脉导管）的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法,并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。.3应用半透明的半浸透性的聚亚安酯敷料，覆盖纱布或覆膜变湿、弄脏时，能及时更换。24 三通锁闭保持清洁，发现污垢或残留血迹时，能及时更换。5 定期进作重点部位病原学检查,在符合“血管内导管所致血行感染”诊断标准时，应在4 小时内获得抗菌药治疗，72 小时无效重

26、复病原学检查。2。6有完整的操作与观察处置记录。2。7 有导管相关血流感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈.3。留置导尿管所致尿路感染。1严格执行留置导尿管的适应症，只有在必须时才能使用,并尽早拔除。3. 有留置导尿管的操作常规、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训,使其能够熟知和严格遵循.3。插管时应注意无菌操作,动作轻柔,避免损伤,正确固定导尿管,并采用连续密闭的尿液引流系统。3。 导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开。应保持尿流不受阻断的引流.。5 不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染。集尿袋低于膀胱水平,不接触地面.3。6 保持会阴部清洁干燥，尤其是尿道口。7

27、定期进作重点部位病原学检查，采集尿标本作培养时，应在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液，在符合“留置导尿管所致尿路感染”诊断标准时，应及时获得治疗,72小时无效重复病原学检查。3.8 有完整的操作、观察与处置记录。3。9 有留置导尿管所致尿路感染（发病率、病原菌及其耐药性)的监测、分析与反馈.4。手术部位感染4。1择期手术病人,术前住院日应少于天,I 切口手术前有感染症状的应暂缓手术。4. 如无指征，应术前洗澡,并使用抗菌皂.。避免不必要的术前备皮。或在手术当天或手术室内备皮。备皮采用不损伤皮肤的脱毛方法.4。4 严格按照抗菌药物临床应用指导原则中有关围手术期预防性抗菌药物的使用规范要求使用抗

28、菌药。4.5 有手术切口护理和引流的操作规程，并严格实施;换药应严格无菌操作技术。4. 按照手术风险程度(N)分级登记手术术后感染，有手术部位感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。5。血液净化(逶析）相关感染5。1严格执行血液净化(逶析)的适应症,只有在必须时才能使用.5。 有血液净化（逶析）的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法,并对相关人员进行培训与授权,使其能够熟知和严格遵循。5. 血液透析机与水处理设备应符合国家产品质量规定的要求。5。4严格按照血液透析器及管路产品说明使用，对可重复使用的产品，有严格的操作与检测规范,定期进行病原学检查,有完整的监测记录5。 有完整的血

29、液净化所致的相关感染应急管理预案与处理程序.56 透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。5。7 有血液净化(逶析）所致相关感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。抗菌药物临床应用监督管理制度一、医院抗菌药物管理工作组加强对医院抗菌药物临床应用情况的监督检查。二、 医院建立抗菌药物临床应用情况排名、公示和诫勉谈话制度。对各临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名,对排名情况予以公示；对排名后位或者发现严重问题的部门负责人、医师进行诫勉谈话，情况严重的予以通报。三、医院组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施点评,并将点评结果

30、作为临床科室和医务人员绩效考核依据。 四、 医疗机构应当对出现抗菌药物超常处方3 次以上且无正当理由的医师提出警告,限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现 次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权.五、 医师出现下列情形之一的，医疗机构应当取消其抗菌药物处方权:(一）抗菌药物培训考核不合格的;（二)未按照规定开具抗菌药物处方造成严重后果的;（三）未按照规定使用抗菌药物造成严重后果的;（四）开具抗菌药物处方牟取私利的。六、 药师连续3 次以上未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或者发现处方不适宜、超常处方未进行干预且无正当理由的，取消其抗菌药物调剂资格.七、医师出现以下情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照执业医师法 第三十七条的规定给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动；情节严重的,吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任:（一）未取得抗菌药物处方权或者被取消抗菌药物处方权后仍开具抗菌药物处方的；（二)未按照本办法规定开具抗菌药物处方造成严重后果的;（三）使用未经批准抗菌药物的;（四)索取、收受药品生产、经营企业财物或者通过开具抗菌药物牟取不正当利益的;(五）违反本办法其他规定的。八、药师出现以下情形之一的,由县级以上卫生行政部门按照药品管理法 有关规定,给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，依