肺癌诊治指南.docx

1、肺癌诊治指南2007年,美国胸科医师学会(ACCP)肺癌诊断和治疗指南(以下简称指南)新版指南发表在2007年9月Chest杂志的增刊上,在原指南基础上增加了一些新章节,如“肺癌的外科病理诊断”、“细支气管肺泡癌”、“肺癌的辅助治疗和个体化肿瘤学”等,同时对许多章节进行了广泛修订,以涵盖最新循证医学证据。指南的所有章节均参考自2002年以来出版的相关文献资料,推荐的建议均标注循证医学证据等级。全文详见Chest 2007,132(3):1S-422S。一、 肺癌的诊断1.肺癌的筛查肺癌的早期诊断是改善预后至关重要的措施，近年来备受关注。由于大多数因症状而就诊的肺癌患者诊断明确时已属晚期，已失去

2、手术治疗的机会。因此，试图通过筛查来发现早期肺癌患者，以提高早期肺癌的诊断率。但尚无明确的循证医学证据表明任何一种筛查方法可提高早期肺癌的诊断率。因此：（1）不推荐低剂量CT（LDCT）作为肺癌的早期筛查，除非有大规模临床试验证据（2C）。LDCT是目前被认为最有效的肺癌筛查技术，但是几个临床研究均提示没有充分的证据认为LDCT可降低肺癌的死亡率。考虑到性价比，LDCT筛查可能对一些“高危”人群有价值。目前至少有2个随机临床试验正在进行，预计在不远的将来这些研究结果会更新我们现有的知识和得出更有价值的结论来指导临床实践。（2）不推荐连续性胸片检查肺癌的早期筛查（1A）。由于胸片（CXR）在分辨

3、率和确定部位等方面明显不如LDCT，早先的几项研究明确提示CXR不能作为肺癌的常规筛查方法。(3)不推荐单独的或连续的痰细胞学检查作为肺癌的早期筛查方法（1A）。要点：目前尚无明确的循证医学证据表明任何一种筛查方法可提高早期肺癌的诊断率和降低病死率。需要设计更完善的临床试验和等待更进一步的循证医学证据。2.肺癌的外科病理学诊断肺癌的确诊依赖于对原发病变和转移性病灶的细胞学和组织学检查。肺癌的病理诊断和临床以及影像学改变提供正确分期、治疗和预后判断的信息。恰当的诊断技术可提高诊断准确性。主要推荐意见如下：（1）对肺癌进行病理诊断时，推荐报告其组织学类型，肿瘤大小和部位、肿瘤分级、淋巴结转移、胸膜

4、受累的范围、外科切除边缘情况以及每站淋巴结的状态和定位（1B）。（2）对于无症状或肿瘤史的危险人群来说，不推荐使用单纯的或连续的痰细胞系检查来筛查肺癌，对于临床没有益处（1A）。痰细胞学检查由于方便、廉价和无创而被广泛用于肺癌的初始诊断。但并非所有的肺癌都可通过痰细胞学检查获得诊断。在所有报道的临床筛查试验中，痰细胞学的阳性率不足20%。（3）对于胸膜肿瘤，当无法区分胸膜腺癌还是恶性胸膜间皮瘤，推荐使用组织化学和免疫组织化学分析来增加诊断的准确性，如果是更复杂的病例可以使用另外的研究比如超微组织学分析（1B）。恶性胸膜间皮瘤和胸膜腺癌因为临床表现和影像学的相似性在临床上常常难以鉴别，病理学鉴别

5、诊断常常也有一定困难，免疫组化胸膜腺癌（CEA和EMA阳性，而Calretinin阴性）、胸膜间皮瘤（EMA、Calretinin阳性，而CEA阴性）。尽管这样仍然有一部分病例无法明确诊断，最终只能依靠超微病理检查进行鉴别诊断。（4）对于肺部实质性的肿瘤，当无法区分小细胞肺癌还是非小细胞肺癌时，推荐使用免疫组织化学分析来增加诊断的准确性，如果是更复杂的病例可以使用另外的方法如超微病理分析（1B）。通常情况下病理学上诊断小细胞肺癌和非小细胞肺癌并不困难。但在部分病例，尤其是某些神经内分泌肿瘤与小细胞肺癌鉴别诊断上有一定难度，这时需要进行超微结构分析以帮助明确诊断。（5）对于腺体来源的肿瘤，推荐区

6、分单纯的细支气管肺泡癌（BAC）还是伴有BAC组织的腺癌（1C）。由于腺癌和BAC的临床过程、生物学特征和预后有较大差异，因此将两者区分开来有助于对不同的病例选择恰当的治疗方案以及对预后进行准确的分析。（6）对于区别肺癌原发性肿瘤还是转移性肿瘤，推荐免疫组化的方法来提高诊断准确性（1C）。（7）对于曾经有病理学特征及临床分期评估的肺癌患者，病理学和分子标志物的评估对于记录的调查是合适的，但是并不推荐用于常规的临床治疗（1C）；（8）对于曾经有病理学特征及临床分期评估的肺癌患者，判断其是否有隐匿病灶或微转移，不推荐使用进一步的病理学或分子生物学技术检查，同时这种检查也没有任何临床益处（1C）。

7、要点：肺癌的外科病理学诊断强调对外科切缘和各站淋巴结的了解；对于无症状或肿瘤史的危险人群，不推荐使用单纯的或连续的痰细胞系检查来筛查肺癌；充分肯定免疫组化在鉴别诊断（腺癌和胸膜间皮瘤、SCLC和NSCLC、原发肺癌和转移癌等）中的价值，同时强调区分单纯BAC和伴有BAC组织的腺癌的临床意义。3.肺结节患者的处理-结节何时演变为肺癌肺部结节性病变的诊断在临床上常常是十分困难的，第二版指南予以重点关注并提出以下详细建议：首先对于每一个孤立性肺结节（SPN）患者，推荐临床医生根据临床经验或有效的方式做检查前的关于恶性可能性的评估（1C）；（2）对于每一个胸部影像学上表现明显的孤立性肺结节患者，推荐复

8、习回顾患者以前的胸部和其他的影像学资料（1C）；（3）对于影像学表现明显增大的肺部孤立性结节的患者，除非特殊的禁忌症推荐使用组织学诊断方法（1C）；（4）影像学表现肺部孤立性结节稳定在2年以上的患者，除非胸部CT表现出毛玻璃样阴影(GGO),不建议做进一步的诊断性评估，但是对于GGO的病人可考虑每年一次的长期随访（2C）；（5）对于钙化的有清晰的良性特征的孤立性的肺部结节，不推荐进一步的诊断学的检查（1C）；（6）对于胸部影像学可见的性质不定的SPN，推荐CT检查，特别是病灶处的薄层扫描（1C）；（7）对于胸部CT可见的性质不定的SPN，推荐复习对照患者以前的胸部影像学资料（1C）；（8）对于

9、肾功能正常的胸部影像学可见的性质不定的SPN，推荐使用增强CT扫描（1C）；（9）对于中度恶性可能性（5%-60%）的及测量直径为8-10mm的性质不定的SPN，推荐使用FDG-PET扫描来判定结节的性质（1B）；（10）对于有高度恶性可能性的（60%）及直径为1cm）而且没有转移性疾病的证据的患者，在给于原发性肿瘤的治疗之前应该进一步对纵隔情况评估（1B）；（3）对于准备治疗的临床分期为IA期肺癌，可考虑行PET检查来评估纵隔及肺外分期（2C）；同时对于准备治疗的临床分期为IB-IIIB期的肺癌，如果条件允许，可行PET检查评估纵隔及肺外分期（1B）；（4）对于FDG-PET检查阳性的纵隔淋

10、巴结，在外科手术切除原发病灶之前，应该对纵隔淋巴结留取样本进行进一步的评估（1B）；胸部MRI检查不应该作为纵隔分期的常规手段，但可以应用于有怀疑上腔静脉压迫或臂丛神经转移的患者（1B）；（5）对于已确诊或仍怀疑肺癌的患者，根据患者的病史和症状（如体重减轻10磅，骨骼肌疼痛、头痛、极度虚弱等）、体征（淋巴结肿大1cm、上腔静脉综合症等）来分析和判断是否有局部和远处转移（1B）；（6）对于有异常临床发现的患者应该进行胸腔外的影像学检查，对于相应部位的症状应进行相对应的特殊检查（如头部CT/MRI检查加全身PET检查或骨骼扫描加腹部CT检查）（1B）；（7）对于IIIA和IIIB的患者，应行常规的

11、胸腔外常规影像学检查（如头部CT/MRI检查加全身PET检查或骨骼扫描加腹部CT检查）（2C）；（8）除非有组织学证据或明确的临床及影像学证据表明远处转移，对仅有远处转移相类似的影像学表现的患者并不能排除在潜在根治性治疗范畴之外（1B）。纵隔的侵袭性分期：对于没有远处转移的NSCLC，明确纵隔淋巴结转移的情况是决定治疗的关键因素，虽然非侵入性检查有一些指导意义，但在多数情况下肺癌纵隔的侵袭性分期是必须的：（1）对于纵隔广泛转移的患者（没有远处转移），可用CT检查评估纵隔淋巴结分期，而不需要侵袭性检查（2C）；（2）对于单个淋巴结增大（没有远处转移）患者，推荐行侵袭性的检查，不管PET检查的结果

12、如何（1B）；许多侵袭性检查（纵隔镜检查，EUS-NA,TBNA,EBUS-NA,TTNA）可以用来评估纵隔淋巴结N2、N3状态（1B）；针吸检查（EUS-NA,TBNA,EBUS-NA,TTNA）结果为良性病变患者应该进一步行纵隔镜检查，不管PET检查的结果如何（1C）；（3）对于纵隔影像学检查正常（通过CT检查），中央型肺癌或N1纵隔淋巴结肿大(没有远处转移)，推荐行侵袭性的检查，不管PET检查的结果如何（1C）；（4）对于中央型肺癌或N1型纵隔淋巴结肿大（没有远处转移）的患者，推荐行侵袭性检查。一般的，建议行纵隔镜检查，但是假如纵隔镜检查结果为阴性，可以考虑EUS-NA, EBUS-NA

13、,检查（2C）；（5）对于临床分期为I期的外周型肺癌，而PET检查结果提示纵隔淋巴结阳性的（没有远处转移），推荐行侵袭性检查。一般建议行纵隔镜检查，但是假如纵隔镜检查结果为阴性，可以考虑EUS-NA, EBUS-NA检查（1C）；如PET检查纵隔淋巴结结果为阴性，不需要行侵袭性的纵隔淋巴结分期（1C）；（6）对于左上叶肺癌，以前推荐行纵隔淋巴结检查，假如其他站的纵隔淋巴结不肿大，建议行侵袭性检查评价其分期包块肺动脉窗淋巴结的评估（2C）。 要点：对于NSCLC的临床（非侵袭性）分期，指南强调全面、系统无创检查（胸腔内和胸腔外）对正确分期的重要性，同时对PET检查在分期中价值进行评价。同时强调纵

14、隔的侵袭性分期对多数患者的重要性，并对一些诊断技术作了推荐如纵隔镜检查，EUS-NA,TBNA,EBUS-NA,TTNA等。8.支气管上皮内瘤变/早期中央气道肺癌大多数肺癌诊断时已属晚期，5年生存率不足15%。早期诊断和治疗是改善肺癌生存和预后的重要策略。与由于白光支气管镜的局限性，近年来发展的荧光支气管镜明显提高早期肺癌的诊断率。指南紧跟新技术的发展，提出以下推荐意见：（1）对于重度非典型增生、原位癌、痰细胞学找到癌细胞但是胸部影像学检查阴性的患者，推荐行标准的白光气管镜检查，如果条件允许可行荧光气管镜检查（1B）；（2）对于原位癌的腔内治疗，推荐行荧光气管镜检查引导的治疗（2C）；（3）对

15、于已知为重度发育不良或中央气道的原位癌，推荐每3-6个月行标准的白光气管镜检查作为随访。如果条件允许可行荧光气管镜检查（2C）；（4）对于没有手术指征的浅表性鳞癌，推荐行光动力疗法，电烙术，冷冻疗法，近距离放射疗法，不推荐行Nd:钇铝柘榴石激光疗法，因其风险较高（1C）。要点：指南重点推荐荧光支气管镜应用于支气管上皮内瘤变/早期中央气道肺癌的诊断。二、非小细胞肺癌（NSCLC）的治疗1.I、II期NSCLC的治疗 仅有25-30%NSCLC患者诊断时属于I、II期，外科治疗是早期肺癌的主要治疗手段，术后辅助治疗对这些患者中的一部分是必须的：(1)对于I期和II期NSCLC，且没有手术禁忌症的患

16、者，推荐行手术切除（1A）；推荐由专攻肺癌的胸外科医师评估患者，即使患者被认为仅适合非手术治疗如经皮消融或立体定向放疗（1A）；(3)对于适合行传统手术治疗的I期和II期NSCLC，推荐行肺叶切除术或大范围的切除术而不行小叶切除术（楔形或肺段切除术）（1A）；对能耐受手术，而因合并其他疾病或肺功能降低不能耐受肺叶或大范围手术切除I期和II期NSCLC，推荐行小叶肺切除术而不行内科治疗（1B）；（4）对于适合行胸腔镜肺叶切除术（肺叶或肺段切除术）的I期NSCLC患者，由经验丰富的外科医师操作的电视辅助胸腔外科是可以接受的选择（1B）；（5）对于行手术治疗的I期和II期NSCLC，推荐行手术期间系统的纵隔淋巴结切除和留样，为了更精确的病理学分期（1B）；（6）对于能够完全切除的中央型或局限型进展期的NSCLC患者，推荐行袖状切除术而非全肺切除，因为袖状切除术同样能达到完全切除的目的（1B）；对于能够完全切除的N1（II期）的NSCLC患者，推荐行袖状切除术而非全肺切除。因为袖状切除术同样能达到完全切除的目的（1B）；（7）对于完全手术切除的IA期NSCLC患者，不推荐行辅助化疗作为常规的临床试验（1A）；对于完全手术切除的 IB期NSCLC患者，不推