耐多药结核病临床路径.docx

1、耐多药结核病临床路径耐多药结核病临床路径一、耐多药结核病临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为耐多药肺结核。（二）诊断依据。根据中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)，世界卫生组织耐药结核病规划管理指南（2008年紧急修订版）等。1.临床症状：可出现发热（多为低热）、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。部分患者可无临床症状。2.体征：可出现呼吸频率增快、呼吸音减低或粗糙、肺部啰音等。轻者可无体征。3.影像学检查：显示活动性肺结核病变特征。4.痰液检查：表型药物敏感试验或分子药物敏感试验检查证实，至少对异烟肼和利福平耐药。（三）治疗方案的选择。根据中国结核病防治规划实施工作指南(20

2、08年版)，临床诊疗指南结核病分册，耐药结核病化学治疗指南（2010年版）等。1.药物治疗：（1）根据以下原则选择治疗方案：充分考虑患者既往用药史以及当地耐药结核病流行状况；应当至少包括5种有效或几乎确定有效的药物，其中包括1种氟喹诺酮类药物，1种注射剂；根据体重确定药物的剂量；每天服用抗结核药物；注射剂至少使用6个月，或痰菌阴转后至少4月；治疗疗程应为痰培养阴转后至少18个月。（2）推荐治疗方案：6 Z Cm（Am ，Km, ）Lfx（Mfx）Cs（PAS ，E）Pto /18 Z Lfx（Mfx）Cs（ PAS，E）Pto方案（Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇，Lfx：左氧氟沙星，Mfx：莫西沙

3、星，Am：阿米卡星，Km：卡那霉素，Cm：卷曲霉素，Pto:丙硫异烟胺，PAS：对氨基水杨酸，Cs:环丝氨酸）。注射期使用 Z Cm（ Am ，Km）Lfx（Mfx）Cs（ PAS ，E）Pto方案6个月，非注射期使用Z Lfx（Mfx）Cs（ PAS ，E）Pto方案18个月（括号内为可替代药品）。（3）疗程一般24个月。对于病情严重或存在影响预后的合并症的患者，可适当延长疗程。（4）特殊患者（如儿童、老年人、孕妇、使用免疫抑制以及发生药物不良反应等）可以在上述方案基础上调整药物剂量或药物。2.根据患者存在的并发症或合并症进行对症治疗。（四）标准住院日为42-56天。（五）进入路径标准。1.

4、第一诊断必须符合耐多药肺结核。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病等）；（3）肝肾功能、电解质、血糖、血沉、C反应蛋白、血尿酸；（4）痰抗酸杆菌涂片及镜检，痰分枝杆菌培养；（5）血甲状腺功能检测；（6）心电图、胸片。2.根据患者病情可选择检查项目：（1）听力、视力、视野检测，腹部超声检查；（2）抗结核药物敏感试验（怀疑耐药谱发生改变）；（3）支气管镜检查（怀疑存在支气管结核或肿瘤患者）；（4）胸部CT检查（需与其他疾病鉴别诊断

5、或胸片显示不良者）；（5）胸部超声（胸水、心包积液患者）；（6）尿妊娠试验（育龄期妇女）；（7）细胞免疫功能检查（怀疑免疫异常患者）；（8）痰查癌细胞，血液肿瘤标志物（癌胚抗原等）（怀疑合并肿瘤患者）。（七）出院标准。1.临床症状好转。2.患者可耐受制定的抗结核治疗方案。（八）变异及原因分析。1.出现严重的药物不良反应。2.治疗过程中出现严重合并症或并发症，如肺外结核、咯血、气胸、呼吸衰竭等，需要进一步诊疗，或需转入其他路径。3.原有病情明显加重，导致住院时间延长。4.需要手术治疗。二、耐药肺结核临床路径表单适用对象：第一诊断为耐多药肺结核患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日

6、期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：42-56天时间住院第1-3天住院期间主要诊疗工作询问病史及进行体格检查完善必要检查，初步评估病情完成病历书写根据病情对症、支持治疗上级医师查房，制定诊疗计划确定抗结核治疗方案，签署药物治疗知情同意书，开始抗结核治疗病例讨论，上级医师定期查房，完善诊疗计划处理基础性疾病及对症治疗根据患者病情调整、制定合理治疗方案观察药品不良反应住院医师书写病程记录重点医嘱长期医嘱： 肺结核护理常规 二-三级护理 普食 抗结核药物治疗临时医嘱：血常规、尿常规肝肾功能（含胆红素）检查、电解质、血糖、血尿酸、传染性疾病筛查、血沉、C反应蛋白痰抗酸杆菌涂片镜检，痰

7、分枝杆菌培养心电图、胸片听力、视力、视野（有条件时）血甲状腺功能检测既往基础用药对症治疗其他相关检查（必要时）长期医嘱：肺结核护理常规二-三级护理普食抗结核药物治疗临时医嘱：既往基础用药对症治疗抗结核治疗14天后复查血尿常规、肝肾功能（含胆红素）；以后每月一次，指标异常可增加检查频率使用注射剂或乙胺丁醇者，2-4周复查听力、视力、视野使用卷曲霉素者，2-4周复查电解质治疗强化期痰涂片和培养每月一次，以后1-2月一次其他相关检查复查胸片检查护理工作病房环境、医院制度及医护人员介绍入院护理评估（生命体征测量，病史询问及体格检查）告知各项检查注意事项并协助患者完成指导留痰静脉取血入院健康宣教心理护理

8、完成护理病历书写执行医嘱，用药指导观察患者一般情况及病情变化检验、检查前的宣教做好住院期间的健康宣教正确落实各项治疗性护理措施观察治疗效果及药品反应护理安全措施到位给予正确的饮食指导了解患者心理需求和变化，做好心理护理病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间出院前1-3天出院日主要诊疗工作上级医师查房评估患者病情及治疗效果确定出院日期及治疗方案出院前一天开具出院医嘱完成上级医师查房记录完成常规病程记录、上级医师查房记录、病案首页及出院小结和患者或家属确定出院后治疗管理机构（本院门诊或患者所在地结核病防治机构或医疗机构）向患者或家属交待出院后服药方法及注意事项

9、预约复诊日期重点医嘱长期医嘱：肺结核护理常规 二-三级护理普食抗结核药物治疗临时医嘱：复查肝肾功能、血、尿常规（必要时）胸片（必要时）复查痰抗酸杆菌涂片及镜检根据需要，复查相关检查项目出院医嘱：开具出院带药定期复查肝肾功能、血、尿常规、痰菌、胸片等注意药品不良反应病情变化随时就诊主要护理工作观察患者一般情况观察疗效、各种药物不良反应恢复期生活和心理护理出院准备指导协助患者办理出院手续出院指导病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名初治菌阳肺结核临床路径一、初治菌阳肺结核临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为初治菌阳肺结核（ICD-10A15.018,A1

10、5.019）。（二）诊断依据。根据中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊断标准（WS288-2008），中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)，临床诊疗指南结核病分册。1.临床症状：可出现发热（多为低热）、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血或血痰、胸痛等。部分患者可无临床症状。2.体征：可出现呼吸频率增快、呼吸音减低或粗糙、肺部啰音等。轻者可无体征。3.影像学检查：显示活动性肺结核病变特征。4.痰液检查：痰抗酸杆菌涂片镜检或分枝杆菌培养阳性。5.既往未经抗结核治疗，或抗结核治疗时间少于1个月。（三）治疗方案的选择。根据中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)，临床诊疗指南结核病分册。1.药物治疗

11、：（1）推荐治疗方案：2HRZE/4HR或 2H3R3Z3E3/4H3R3（H：异烟肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇）。强化期使用HRZE方案治疗2个月，继续期使用HR方案治疗4个月。（2）疗程一般6个月。对于病情严重或存在影响预后的合并症的患者，可适当延长疗程。（3）特殊患者（如儿童、老年人、孕妇、使用免疫抑制以及发生药物不良反应等）可以在上述方案基础上调整药物剂量或药物。2.根据患者存在的并发症或合并症进行对症治疗。（四）标准住院日为21-28天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：A15.018,A15.019初治菌阳肺结核疾病编码。2.当患者合并其他疾病，但

12、住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病等）；（3）肝肾功能、电解质、血糖、血沉、C反应蛋白、血尿酸；（4）痰抗酸杆菌涂片及镜检、痰分枝杆菌培养；（5）心电图、胸片。2.根据患者病情可选择检查项目：（1）视力及视野检测、腹部超声检查；（2）抗结核药物敏感试验及菌种鉴定（痰分枝杆菌培养阳性者选做）；（3）支气管镜检查（怀疑存在支气管结核或肿瘤患者）；（4）胸部CT检查（需与其他疾病鉴别诊断或胸片显示不良者）；（5）胸部超声（怀疑胸腔积液、心包积液患者）；（6

13、）尿妊娠试验（育龄期妇女）；（7）细胞免疫功能检查（怀疑免疫异常患者）；（8）痰查癌细胞、血液肿瘤标志物（癌胚抗原等）（怀疑合并肿瘤患者）。（七）出院标准。1.临床症状好转。2.患者可耐受制定的抗结核治疗方案。（八）变异及原因分析。1.出现严重的抗结核药物不良反应。2.治疗过程中出现严重并发症或合并症，如肺外结核、咯血、气胸、呼吸衰竭等，需要进一步诊疗，或需要转入其他路径。3.进一步诊断为耐多药结核病，需要转入其他路径。4.原有病情明显加重，导致住院时间延长。二、初治菌阳肺结核临床路径表单适用对象：第一诊断为初治菌阳肺结核（ICD-10：A15.001）。患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号：

14、住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：21-28天时间住院第1-3天住院期间主要诊疗工作询问病史及进行体格检查初步评估病情完成病历书写完善必要检查根据病情对症、支持治疗上级医师查房，制定诊疗计划确定抗结核治疗方案，签署药物治疗知情同意书，开始抗结核治疗全科病案讨论，上级医师定期查房，完善诊疗计划处理基础性疾病及对症治疗根据患者病情调整、制定合理治疗方案观察药品不良反应住院医师书写病程记录重点医嘱长期医嘱：肺结核护理常规 二-三级护理普食抗结核药物治疗临时医嘱：血常规、尿常规肝肾功能检查（含胆红素）、电解质、血糖、血尿酸、相关感染性疾病筛查、血沉、C反应蛋白痰抗酸

15、杆菌涂片镜检，痰分枝杆菌培养心电图、胸片既往基础用药对症治疗进行其他相关检查长期医嘱：肺结核护理常规二-三级护理普食抗结核药物治疗临时医嘱：既往基础用药对症治疗抗结核治疗14天后复查血常规、肝肾功能（含胆红素）胸片检查（必要时）异常指标复查护理工作病房环境、医院制度及医护人员介绍入院护理评估告知各项检查注意事项并协助患者完成指导留痰静脉取血入院健康宣教心理护理通知营养科新患者饮食完成护理记录书写执行医嘱，用药指导观察患者一般情况及病情变化检验、检查前的宣教做好住院期间的健康宣教正确落实各项治疗性护理措施观察治疗效果及药品反应护理安全措施到位给予正确的饮食指导了解患者心理需求和变化，做好心理护理

16、病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间出院前1-3天出院日主要诊疗工作上级医师查房评估患者病情及治疗效果确定出院日期及治疗方案出院前一天开具出院医嘱完成上级医师查房记录完成常规病程记录、上级医师查房记录、病历首页及出院小结和患者或家属协商出院后治疗管理机构（本院门诊或患者所在地结核病防治机构或医疗机构）向患者或家属交待出院后服药方法及注意事项预约复诊日期重点医嘱长期医嘱：肺结核护理常规 二-三级护理普食抗结核药物治疗临时医嘱：复查肝肾功能、血尿常规（必要时）痰抗酸杆菌涂片检查胸片（必要时）根据需要，复查相关检查项目出院医嘱：开具出院带药定期复查肝肾功能、血

17、、尿常规、痰菌检查、胸片等注意药品不良反应病情变化随时就诊主要护理工作观察患者一般情况观察疗效及药品不良反应恢复期生活和心理护理出院准备指导协助患者办理出院手续出院指导病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名复治肺结核临床路径一、复治肺结核临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为复治肺结核（ICD-10：A15.028,A15.029）。（二）诊断依据。根据中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊断标准（WS288-2008），中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)，临床诊疗指南结核病分册。1. 临床症状：可出现发热（多为低热）、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血或

18、血痰、胸痛等。部分患者可无临床症状。2.体征：可出现呼吸频率增快、呼吸音减低或粗糙、肺部啰音等。轻者可无体征。3.影像学检查：显示活动性肺结核病变特征。4.痰液检查：痰抗酸杆菌涂片镜检或分枝杆菌培养阳性。5.既往抗结核治疗时间大于1个月。（三）治疗方案的选择。根据中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)，临床诊疗指南结核病分册，耐药结核病化学治疗指南（2010年版）。1.药物治疗方案：（1）推荐治疗方案：2SHRZE/6HR或2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3或3HRZE/6HRE（H：异烟肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇，S：链霉素）。强化期使用SHRZE方案治疗2月，继

19、续期使用HRE方案治疗6月；或强化期使用HRZE方案治疗3月，继续期使用HRE方案治疗6月。（2）若患者既往多次抗结核治疗或治疗失败，根据用药史选择二线抗结核药物制订经验性治疗方案。（3）获得患者抗结核药物敏感试验结果后，耐多药结核病患者应转为耐多药结核病临床路径进行治疗；其他耐药类型患者根据耐药谱以及既往治疗史选择合理治疗方案。（4）疗程一般8个月。对于病情严重或存在影响预后的合并症的患者，可适当延长疗程。（5）特殊患者（如儿童、老年人、孕妇、使用免疫抑制以及发生药物不良反应等）可以在上述方案基础上调整药物剂量或药物。2.根据患者存在的并发症或合并症进行对症治疗。（四）标准住院日为28-35

20、天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：A15.028，A15.029复治肺结核疾病编码。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿液常规、粪便常规；（2）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病等）；（3）肝肾功能、电解质、血糖、血沉、C反应蛋白、血尿酸；（4）痰抗酸杆菌涂片及镜检，痰分枝杆菌培养和菌种鉴定（培养阳性者进行药物敏感试验）；（5）心电图、胸片。2.根据患者病情可选择检查项目：（1）听力、视力、视野检测，腹部超声检查；（2）耐药结核病检查；（3）支气管

21、镜检查（怀疑存在支气管结核或肿瘤患者）；（4）胸部CT检查（需与其他疾病鉴别诊断或胸片显示不良者）；（5）胸部超声（怀疑胸腔积液、心包积液患者）；（6）尿妊娠试验（育龄期妇女）；（7）细胞免疫功能检查（怀疑免疫异常患者）；（8）痰查癌细胞，血液肿瘤标志物（癌胚抗原等）（怀疑合并肿瘤患者）。（七）出院标准。1.临床症状好转。2.患者可耐受制定的抗结核治疗方案。（八）变异及原因分析。1.出现严重的药物不良反应。2.治疗过程中出现严重合并症或并发症，如肺外结核、咯血、气胸、呼吸衰竭等，需要进一步诊疗，或需转入其他路径。3.进一步诊断为耐多药结核病，需要转入其他路径。4.原有病情明显加重，导致住院时间

22、延长。二、复治肺结核临床路径表单适用对象：第一诊断为复治肺结核（ICD-10：A16.2）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：28-35天时间住院第1-3天住院期间主要诊疗工作询问病史及进行体格检查完善必要检查，初步评估病情完成病历书写根据病情对症、支持治疗上级医师查房，制定诊疗计划确定抗结核治疗方案，签署药物治疗知情同意书，开始抗结核治疗全科病案讨论，上级医师定期查房，完善诊疗计划处理基础性疾病及对症治疗根据患者病情调整、制定合理治疗方案观察药品不良反应住院医师书写病程记录重点医嘱长期医嘱：肺结核护理常规 二-三级护理普

23、食抗结核药物治疗临时医嘱：血常规、尿常规肝肾功能（含胆红素）、电解质、血糖、传染性疾病筛查、血沉、C反应蛋白痰抗酸杆菌涂片镜检，痰分枝杆菌培养和菌种鉴定（培养阳性者进行药物敏感试验）心电图、胸片听力、视力、视野检查（有条件时）既往基础用药对症治疗其他相关检查（必要时）长期医嘱：肺结核护理常规二-三级护理普食抗结核药物治疗临时医嘱：既往基础用药对症治疗抗结核治疗14天后复查血常规、肝肾功能（含胆红素）胸片检查（必要时）异常指标复查护理工作病房环境、医院制度及医护人员介绍入院护理评估（生命体征测量，病史询问及体格检查）告知各项检查注意事项并协助患者完成指导留痰静脉取血入院健康宣教心理护理通知营养科

24、新患者饮食完成护理病历书写执行医嘱，用药指导观察患者一般情况及病情变化检查检验前的宣教做好住院期间的健康宣教正确落实各项治疗性护理措施观察治疗效果及药品反应护理安全措施到位给予正确的饮食指导了解患者心理需求和变化，做好心理护理病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间出院前1-3天出院日主要诊疗工作上级医师查房评估患者病情及治疗效果确定出院日期及治疗方案出院前一天开具出院医嘱完成上级医师查房记录完成常规病程记录、上级医师查房记录、病历首页及出院小结和患者或家属确定出院后治疗管理机构（本院门诊或患者所在地结核病防治机构或医疗机构）向患者或家属交待出院后服药方法及

25、注意事项预约复诊日期重点医嘱长期医嘱：肺结核护理常规 二-三级护理普食抗结核药物治疗临时医嘱：复查肝肾功能、血、尿常规（必要时）胸片（必要时）复查痰抗酸杆菌涂片镜检根据需要，复查相关检查项目出院医嘱：开具出院带药定期复查肝肾功能、血、尿常规、痰菌、胸片等注意药品不良反应病情变化随时就诊主要护理工作观察患者一般情况观察疗效、各种药物不良反应恢复期生活和心理护理出院准备指导协助患者办理出院手续出院指导病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名初治菌阴肺结核临床路径一、初治菌阴肺结核临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为初治菌阴肺结核。（二）诊断依据。根据中华人

26、民共和国卫生行业标准肺结核诊断标准（WS288-2008），中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)，临床诊疗指南结核病分册。1.临床症状：可出现发热（多为低热）、盗汗、乏力、咳嗽、咳痰、咯血或血痰、胸痛等。部分患者可无临床症状。2.体征：可出现呼吸频率增快、呼吸音减低或粗糙、肺部啰音等。轻者可无体征。3.影像学检查：显示活动性肺结核病变特征。4. 细菌学检查：痰涂片及痰培养阴性。5. 抗结核治疗有效。6. 临床可排除其它非结核性肺部疾患。7. 痰结核分枝杆菌分子生物学检测阳性。8.结核菌素（PPD 5TU）皮肤试验强阳性或-干扰素释放试验阳性或血清抗结核抗体阳性。9. 肺外组织病理检查

27、证实结核病变。10. 支气管或肺部组织病理检查证实结核性改变。11. BALF（支气管肺泡灌洗液）检出抗酸杆菌。既往未经抗结核治疗或抗结核治疗时间少于1个月、肺内有病变且痰抗酸杆菌涂片镜检或分枝杆菌培养阴性，同时具备19项中3项或1011项中任何一项可诊断为初治菌阴肺结核。（三）治疗方案的选择。根据中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)，临床诊疗指南结核病分册。1.药物治疗：（1）推荐治疗方案：2HRZE/4HR或 2H3R3Z3E3/4H3R3（H：异烟肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇）。强化期使用HRZE方案治疗2个月，继续期使用HR方案治疗4个月。（2）疗程一般6个月。对于病情严重或存在影响预后的合并症的患者，可适当延长疗程。（3）特殊患者（如儿童、老年人、孕妇、使用免疫抑制剂以及发生药物不良反应等）可以在上述方案基础上调整药物剂量或药物。2.根据患者存在的并发症或合并症进行对症治疗。（四）标准住院日为7-14天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合初治菌阴肺结核。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、粪便常规；