食管心房调搏.docx

1、食管心房调搏食管心房调搏 食管心房调搏一、概述经食管心房调搏(TEAP)是经食管电极对心脏进行心外起搏,主要用于测定窦房结功能及诊断和鉴别诊断室上性心动过速(SVT)。 具有无创、安全、不需X光透视、操作方便、无需严格消毒、无需昂贵设备和重复性好等特点,已为国内外广泛采用同济医院TEAP情况病种年份总计怀疑SVT怀疑SSS二、TEAP所需设备刺激仪有较完整的程控功能:SSSSSSSRSPS频率连续可调具有P波或R波同步功能脉冲输出电压:食道V,心内V脉宽:食道ms,心内ms导管电极：食道电极的起搏阈值与电极面积和间距有关,通常呈负相关。 F和F双极和多极起搏导管,目前多采用极导管,电极间距cm

2、,电极宽度mm。 记录仪：单导、三导或多导ECG仪同步记录。 操作方法导管电极先用:戊二醛或的乙醇浸泡分钟,再用生理盐水冲洗,最后涂无菌液体石蜡。 病人取卧位,以的地卡因作咽后壁喷雾麻醉,电极前端略弯一弧度,自鼻孔随吞咽动作缓慢插入食道。 导管插入深度根据病人身高确定即身高(cm),一般为cm或以病人的耳剑间距(耳垂至剑突基底部)加cm为实际插管深度,后者方便实用,次成功率达以上。 插管后记录导管各极的单极ECG,以P波呈正负双向且振幅最大,QRS波呈QR型处的两相邻电极为最佳起搏电极,然后固定电极导管。 将导管输出端与刺激仪相连,用ECG仪监护和记录,以快于受检者自身心率次min的频率刺激,

3、逐渐增加输出电压,直至起搏刺激能稳定夺获心房即为起搏阈值,起搏电压阈值因人而异,一般为V。 以高于阈值电压V为起搏刺激电压,根据病人的实际情况采用不同的刺激方案。 三、检查步骤检查前准备病人应停用可能会影响结果的药物至少个半衰期。 向病人及其家属说明该检查的必要性、安全性和大致操作过程及可能出现的不适反应。 检查ECG仪、刺激仪和电极导管是否正常。 备好除颤器、抢救药品及氧气。 操作方法导管电极先用:戊二醛或的乙醇浸泡分钟,再用生理盐水冲洗,最后涂无菌液体石蜡。 病人取卧位,以的地卡因作咽后壁喷雾麻醉,电极前端略弯一弧度,自鼻孔随吞咽动作缓慢插入食道。 导管插入深度根据病人身高确定即身高cm,

4、一般为cm或以病人的耳剑间距(耳垂至剑突基底部)加cm为实际插管深度,后者方便实用,次成功率达以上。 插管后记录导管各极的单极ECG,以P波呈正负双向且振幅最大,QRS波呈QR型处的两相邻电极为最佳起搏电极,然后固定电极导管。 将导管输出端与刺激仪相连,用ECG仪监护和记录,以快于受检者自身心率次min的频率刺激,逐渐增加输出电压,直至起搏刺激能稳定夺获心房即为起搏阈值,起搏电压阈值因人而异,一般为V。 以高于阈值电压V为起搏刺激电压,根据病人的实际情况采用不同的刺激方案。 四、起搏刺激方法非程控刺激法:SS刺激法,单纯用S作连续或短阵刺激。 分级递增刺激:以快于受检者自身心率次分钟的频率起搏

5、,然后每级递增次分钟,每级持续数秒至数十秒,最快起搏频率根据检查目的而定。 该方法用于测定窦房结恢复时间(SNRT),房室传导文氏点和:阻滞点,检测可疑预激,进行心脏负荷实验。 连续变频刺激:从较低频率开始起搏,连续增加到所需刺激频率,多用于测定房室传导文氏点和:阻滞点,诱发和终止PSVT。 超速刺激:以高于心动过速心率的频率连续刺激几秒至数十秒,用于终止PSVT和AF。 猝发刺激:突然以次分钟的频率刺激心房,每次发放个刺激,如无效可重复几次,用于终止PSVT。 程控刺激法:在受检者自身心律或SS起搏心律基础上引进一个(S)或多个(SS)期前刺激,进行程序扫描。 SS间距逐次增加ms为正扫,相

6、反为反扫,通常用反扫,递增和递减的ms数为步长。 SS刺激:先给个SS刺激,再加上一个S期前刺激。 SS刺激多用于测定不应期、诱发折返性心动过速并测定其诱发窗口、检测双径现象和裂隙现象。 PS或RS刺激:以自身窦性或心动过速的P波或R波为基础周期,感知P波或R波后发出一个S期前刺激,PS或RS可以是正扫也可以是反扫。 SS和SSS刺激:在S基础上再加发一个更为提前的S、S期前刺激,即为SS或SSS。 SS间期、SS间期、SS间期、SS间期和步长应依次设定,通常SSSSSSSS,一般仅最后一个期前刺激进行扫描,其它期前刺激联律间期固定不变。 SS和SSS可增加诱发和终止心动过速的成功率。 五、临

7、床应用(一）评价窦房结功能SNRT（）原理:以明显高于自身窦性节律的频率快速起搏心房,超速抑制窦房结,当快速起搏突然停止时,正常的窦房结能较快地从抑制中温醒过来,恢复起搏。 若窦房结功能不正常,则需较长的时间才能恢复起搏。 （）方法:采用分级递增刺激,以每分钟、次的频率分别起搏心房分钟,间歇分钟,选择P波最明显的II或V导联于起搏结束前秒开始记录至停止起搏后个心动周期。 从最后一个起搏脉冲信号到第一个恢复的窦性P波起点的时距即为SNRT,不同起搏频率时取最长者。 （）结果判断:正常值为ms如ms,应考虑为窦房结功能不全如ms则具有肯定性诊断意义。 校正SNRT(CSNRT):消除基本心动周期对

8、SNRT的影响。 CSNRT=SNRT(AA)(AA为正常窦性周期)。 正常值为ms。 CSNRT现应用较少。 停止起搏后,如果首先恢复的是交界性逸搏或逸搏心律,则只能测定交界区恢复时间(SJRT)。 SJRT较SNRT更有意义。 继发性抑制:调搏停止窦房结复律后,在随后的个心动周期中有某一心动周期突然延长。 判断标准同SNRT。 阿托品mg和心得安mg混合液在分钟内静脉注射完毕,然后重复前述刺激测SNRT并与用药前比较。 如果用药后SNRT较用药前短,常提示迷走神经张力占优势如果用药前SNRT延长,而用药后正常,说明SNRT延长系迷走神经张力增高所致而非窦房结功能不全。 用药后的SNRT更有

9、诊断意义。 固有心率测定（）原理:心律受自主神经的调节和影响,应用阿托品和心得安能暂时阻断这一作用而呈现心脏自身的固有节律。 （）方法:阿托品mg和心得安mg混合液在分钟内静脉注射完毕,分别记录注射后即刻、分钟ECG并测量心率,一般取分钟内稳定心率作为实测固有心率。 （）判断标准:正常次分钟。 次分钟常提示窦房结功能低下。 窦房传导时间(SACT)用连续刺激或适时的心房早搏刺激夺获心房但又不抑制窦房结,当刺激停止时,窦房结能重新安排并发出窦性激动,并形成一个不完全代偿期。 这一不完全代偿期包括激动由心房逆传到窦房结、基本心动周期及激动由窦房结下传到心房的时限之和。 假定激动在窦房结和心房之间正

10、传和逆传的速度相等,以不完全代偿期减去基本心动周期除以即为SACT。 SACT正常值ms,如ms为延长,ms为明显延长。 SACT测算误差较大,重复性较差,诊断价值不如SNRT,已基本上不用。 （二）PSVT的鉴别诊断房室结双径路(DAVNP)的判断:房室结内传导可纵向分离为功能性的快径路（径路传导速度快（AH短）但不应期较长）和慢径路（径路传导速度慢（AH长）不应期短）。 心房期前程序SS刺激时当心房期前刺激的配对间（AA）较长时快慢径皆能应激由于快径路传导速度快优先下传至心室慢径路的传导速度慢遇快径路的激动干扰而不能下传此时AH间期反映快径的传导时间。 当心房期前的配对间期缩短到某一临界值

11、达到快径路的不应期激动不能经快径路下传但此时慢径路仍能应激故激动从慢径路下传AH间期明显延长SR或AH跳跃延长ms,提示存在DAVNPSR呈现多次跳跃延长时,提示存在房室结多径路。 房室结内折返性心动过速(AVNRT):SVT时RPmsPR,同步记录食道导联(E,代表左房)和V导联(代表右房)ECG,P几乎同时出现,常提示为AVNRT。 SS刺激出现SR跳跃性延长后诱发SVT更支持AVNRT,但也有相当一部分AVNRT无明显DAVNP。 此时激动经慢径路下传,快径路逆传,称为慢快型AVNRT,较常见。 少见类型慢慢型和快慢型AVNRT较易误诊和漏诊。 有关房室旁道(AP)的检查可疑AP的判断:

12、WPW时,有时体表ECG上预激波不明显,TEAP常可使预激波更清楚,甚至呈全预激图形,有利于AP的判断和定位。 测定AP不应期:行SS刺激,R突然由宽变窄或未下传,此时SS即为AP不应期。 如果AP不应期ms,此时快速心房率可通过AP下传引起较快的心室率,易诱发室颤,因此称之为高危AP,是射频电流导管消融(RFCA)的绝对适应证。 房室折返性心动过速(AVRT):SVT时msRPPR,同步记录食道和V导联ECG,P不同步支持AVRT。 如果PV早于PE,常提示为右侧AP相反常提示为左侧AP。 此时激动经AVN下传,AP逆传,称为顺向型AVRT,显性和隐匿性AP均可发生。 RP介于ms时,AVR

13、T和AVNRT均有可能。 房性和窦房折返性心动过速RPPR常提示为房性和窦房折返性心动过速,而RPPR常提示为AVRT和AVNRT。 另外,房性和窦房折返性心动过速及AVNRT可伴有房室传导阻滞(AVB),而房室AP引起的AVRT则不可能存在AVB。 本院近年来约例疑为SVT者,经TEAP诊断为AVRT和AVNRT者余例,使部分病人避免了不必要的心内电生理检查。 TEAP对于RFCA术病例的筛选起重要作用。 同济医院共有例病人行RFCA,其中隐匿性房室AP并AVRT例,AVNRT例,RFCA前均在本院行TEAP检查,例AVRT中有例经TEAP诊断为AVNRT,均为前间隔AP例AVNRT中例经T

14、EAP诊断为AVRT,其中例为慢慢型AVNRT,例为快慢型AVNRT。 (三)房室结传导功能的评价采用分级递增刺激,直至房室结呈文氏下传所需的最低频率即为文氏点。 通常次分钟如次分钟,常提示房室结功能低下,此时不适合安装AAI起搏器。 SSS患者如无明显的房性心律失常,准备安装AAI起搏器前应行TEAP测定房室传导文氏点,以了解是否合适。 (四)防治PSVT的药物筛选TEAP可以测定房室结和AP不应期,并可诱发SVT。 因此应用影响房室结和AP不应期或传导的药物进行实验,可找到合适的药物进行预防和治疗。 (五)终止PSVT的发作某些PSVT发作频繁,多种药物不能有效防治,RFCA前可采用TEA

15、P终止。 常采用超速刺激法和猝发刺激法。 (六)宽QRS波心动过速的鉴别诊断宽QRS波包括VT、SVT伴差传、SVT伴束支传导阻滞和反向型AVRT。 关键是处别P波与QRS波的关系,心动过速时普通ECG通常难以看清P或P波,而食道ECG上P或P波很清楚。 P波与QRS波无固定关系,呈室房分离,肯定是VT,另外VT时超速起搏夺获心室的QRS波形态与心动过速的QRS波不同SVT时情况刚好相反。 VT极少数情况下也可出现:室房逆传,此时须结合临床及心内电生理情况来判断少数AVNRT也可出现心室率快于心房率,但通常呈:关系。 (七)心脏负荷实验用于年老体弱或有生理缺陷或患有严重疾病不能进行运动试验者。

16、 通常采用分级递增刺激,使刺激频率达到亚极量运动试验水平,观察有无心绞痛发作或缺血性ECG改变。 (八)食道心室起搏当电极进一步向下到达心室水平(cm)时,可直接激动心室,ECG特征为刺激波后为宽大畸形的QRS波,而无P波,但成功率较心房低。 心室起搏可用于抢救心脏骤停,诱发和终止VT,研究隐匿性AP和室房逆传等。 因心室起搏有诱发VT、VF的危险,应作好除颤准备。 心内电理检查同济医科大学同济医院心内科郭小梅心内电生理检查是利用心导管技术将电极导管置于心腔内记录局部心脏电活动并辅以各种心脏刺激术来探讨和研究心脏电活动的生理病理规律。 一、仪器设备电极导管：FF的极电极导管电极间距mm多导（导

17、）记录仪：须同时记录导体表心电图（、aVF和V）和多个心腔内心电图（高位右房、希氏束、冠状窦和右心室）。 频响范围Hz记录速度为mms,mms。 心脏刺激仪：理想的刺激仪应具备：恒定的电流能在ms范围内以不同周期长度至少在两个不同部位同时起搏可给多个期前刺激程控精确度达ms输出电压范围V刺激脉宽ms可发放四组脉冲即S、S、S、SS为基础刺激S、S、S均为期前刺激。 转换器：将导管分别与记录仪和刺激器相连。 一般设备：X线机、穿刺插管器械、除颤器和抢救药品。 二、术前准备术者在术前应了解电生理检查的目的、检查方法术中术后可能遇到各种并发症并向病人和家属介绍直系亲属签字同意检查。 局麻药（普鲁卡因

18、）和碘过敏试验。 穿刺插管部位备皮。 术前常规检查血常规、血电解质、出凝血时间、肝肾功能。 各种仪器设备须接地线漏电量uA。 三、心导管技术（一）经皮穿刺插管技术股静脉和股动脉穿刺插管法。 锁骨下静脉穿刺法颈内静脉穿刺法（二）电极导管的位置电极导管的位置需要参照X线透视导管的位置和记录心腔内心电图图形结合考虑。 希氏束电极（HBE）定位：经右侧股静脉插入四极电极导管在X线透视下经下腔静脉、右心房至右心室然后后撤导管使导管顶端位于三尖瓣口处头端指向后上方记录仪显示A波与V波振幅大致相等扫描速度mms在A波与V波之间寻找单相或双相的H波（希氏束电图）确认H波的依据为：A波与V波大小相似HV间期ms

19、。 高右房（HRA）电极：将二极或四极导管经右股静脉至右心房放置在右心房与上腔静脉交界处右侧右房壁。 记录仪上此处A波最早常看不到V波。 窦房结功能测定或心房起搏常用该导管。 低右房电极：希氏束导管近端电极记录的是间隔低位右心房电图有A波、V波。 冠状窦电极（CS）：经左锁骨下静脉或在右颈内静脉插入冠状窦电极用于记录左心房心电图冠状窦开口于右心房后部可用以下方法证实导管到位：（）X线透视下导管的特征性“扫帚”样上下摆动。 （）LAO导管插到左心缘头端指向左肩。 （）RAO或侧位导管指向后方。 （）同时记录到心房、心室电图振幅大致相等。 （）导管刺激无室早。 右心室电极：记录图形为V波A波小或无

20、导管刺激可有室性期前收缩。 四、心腔内心电图的测量通常利用希氏束图来测量心脏电活动的各个间期。 PA间期从体表心电图最早的P波起点至HBE处的A波起点代表高右房至间隔低位右房的传导时间正常值为ms。 AH间期：HBE外A波的起点与H波起点的时间代表从间隔低位右房经房室结至希氏束的传导时间粗略代表房室结传导时间正常值ms。 AH间期受自主神经紧张度的影响很大同次检查中AH间期变化可达ms。 HV间期：自HBE的H波起点至体表心电图QRS波或希氏束电图V波的最早点代表从希氏束近端至心室肌的传导时间。 正常值恒定于ms。 H波正常值为ms。 五、常用起搏与刺激程序分级递增刺激：为非程控性SS刺激法用

21、比病人固有心率或基础心率快次频率开始起搏每级递增次min作窦房结功能测定时每级刺激s直至测到最长的窦房结恢复时间而进行心室或心房SS刺激时每级给予个刺激每级之间间隔min。 连续递增起搏：起搏频率逐渐增加次min直至出现房室阻滞并继续使起搏频率再增加次min为止。 适用于：测定某一部位的有效不应期诱发和终止阵发生室上速或阵发性室速。 短阵猝发性起搏或短阵快速起搏：用比原心率快次min左右的起搏脉冲突然连续刺激次min左右夺获心房或心室。 本法最适用于终止各种阵发生室上速或阵发生性室速。 程控期前刺激：这是最常用的电生理刺激法用程控刺激器按事先编排好的程序进行刺激。 常在个基础刺激（SS）基础上

22、给个期前刺激（SS、SSS）或刺激器感知个P波或R波后发放个期前刺激（PSRSPSRS）。 基础刺激周期常比病人自身心率快次min。 六、心脏标测技术用程序刺激方法诱发心动过速然后在心内膜不同部位的多个探查电极同步记录心电活动寻找出心动过速中最早发生电活动的部位即心动过速的起源点。 显性预激综合征窦性心律时同步记录多个电极的心内电图寻找心室预先激动最早点或心室刺激经旁路逆传时心房激动最早点即为旁路位置。 隐匿性旁路需标测心室刺激时心房最早激动点即为隐匿性旁路所在位置。 标测的目的是进行心律失常的定位诊断指导手术治疗或射频消融术。 （一）正常窦性心律时：心房激动顺序HRAHBECS。 （二）房室

23、结内折返性心动过速时：心房呈向心性激动即HBE处心房最早激动。 （三）房室折返性心动过速：心房呈偏心性激动HBE处心房激动晚于CS（左侧旁路）或低右房（右侧旁路）。 （四）心房内膜标测：在心房内放置多根或多极电极导管（如Halo电极）标测心动过速时最早出现电活动的部位和激动顺序常用于房速和房扑时的电生理检查。 （五）心室内膜标测：在心室内放置多根电极或根电极移动标测室速时最早激动点（与体表QRS波比）常用于左室室速的标测。 （六）起搏标测：用电极导管在心室内膜不同部部位起搏心脏同时记录体表导联心电图与自发室性心动过速之QRS波作对照完全一致的部位可能为室性心动过速的起源部位。 七、心脏电生理检

24、查的临床应用（一）评价窦房结功能（二）阐明房室结双径路现象（三）确定房室传导阻滞（AVB）的部位（四）预激综合征房室旁路的诊断随着心房程序期前刺激AA间期的逐步缩短delta波越来越明显QRS波越来越宽HV间期越来越短一旦到了旁路的前向不应期激动只能经房室结下传delta波消失QRS波变窄正常化AH延长。 或同时旁路、房室结均到了不应期不能下传。 应用此法可测定旁路的前向不应期。 经心室刺激可显示出旁路逆向传导的电生理特性。 激动经旁路逆向传导VA间期不随SS间期的缩短而延长。 而经房室结的室房逆传VA间期则随SS间期的缩短而延长直到出现文氏现象。 利用此法可测定旁路的逆向传导不应期。 （五）

25、判断异位搏动的起源当异位搏动的QRS波为宽大畸形时室性期前收缩则V波前无H波或V波前虽有H波但HV间期ms这样短的HV间期可能由于室性融合波或室性搏动逆行地激动希氏束所产生的H波所致。 室上性期前收缩伴室内差异性传导时V波前有H波AHV波有固定关系间期正常或大于正常。 此诊断条件同样适用于鉴别室速和室上速伴室内差异性传导。 （六）研究室上性和室性心动过速的机制与治疗临床上绝大多数阵发性室上性和室性心动过速的发生机制是折返其特点是：适时的期前刺激可以诱发、终止心动过速。 心动过速发作进可以用略快于心动过速的频率的刺激拖带心动过速。 筛选有效的抗心律失常药物。 在对照情况下行程序刺激如能诱发心动过

26、速试用各种抗心律失常药物观察应用哪种药物后不会诱发（或诱发窗口明显缩小）（七）研究房扑的发生机制研究房扑进除放置常规的电极导管外尚需沿三尖瓣环放置一环形电极导管（Halo导管）Halo氏电极上心房的激动顺序有助于判定房扑的类型。 I型房扑时心房激动的运行方向呈逆钟向运行。 II型房扑时激动的运行方向呈顺钟向运行。 （八）阐明房室传导裂隙现象的机制和分型房室传导的裂隙现象表现为：在心动周期中某个时相（称为裂隙带）到达的冲动不能通过传导组织下传而早于和晚于这个时相到达的冲动都能通过传导组织下传心房程序期前刺激可观察房室顺传的裂隙现象心室程序期前刺激可观察室房逆传的裂隙现象。 裂隙现象是房室传导系统

27、两个相邻水平应激性不同所致。 八、心内电生理检查的适应证严重心律失常射频消融和外科手术前检查。 不明原因的晕厥疑与心率失常有关。 研究心律失常的机理。 抗心律失常药物筛选。 心内电生理检查的禁忌证穿刺局部或全身严重感染疾病。 有出血性疾病或出血倾向。 严重心功能不全。 严重肝、肾功能障碍。 严重电解质紊乱及酸碱平衡失调心内电生理检查的并发症与处理穿刺部位出血血栓栓塞静脉炎气胸：锁骨下静脉穿刺并发症。 心律失常：期前刺激或快速心房刺激时很容易诱发房颤多数为一过性不需特殊处理。 除颤方法应用HRA和CS近端电极组成一组电极HRA为正极CS为负极连接除颤器使用J可转复。 偶尔在电生理检查中可诱发室颤应迅速应用电复律。