1、医疗质控方案竹溪县中医院01年医疗质控方案这次会议,既就是绩效考核落实会,也就是27年得医疗质控会。216年医务管理工作在院领导得正确领导下,大力支持下,各科室密切配合下,取得了一定得成绩:一就是健全了质控组织,组建了以科室副主任为骨干得院级质控组织;二就是质控到位,坚持每周五下午对全院得医疗质量进行全方面得检查,达到全覆盖,共组织检查活动达40余次,并及时召开医疗质量通报会,对我院得医疗质量有了积极得促进作用、三就是管理下沉,充分发挥了二级质控作用,坚持每月对各科室进行考核,坚持每月出一期质量通报,使科室管理工作逐步规范;四就是以病历质量为抓手,抓好环节质量与终末质量控制,全年共检查得病历3
2、00余份,发现问题病历100余份,对问题病历按照病历质控标准进行了评分,并进行了督导整改,使我院得甲级病历率逐步提高。五就是组织培训到位,组织全院医师参加院级培训三次,组织年轻医师进行病历书写并进行了点评工作。以科室为单位经常性得组织业务学习,讲座,年轻医师得三基水平得到了很大提高,今年考过执业医师达人,执业助理医师达6人。六就是医疗安全得到保证,降低不良安全事件得发生,召开了医疗安全分析会及医疗纠纷得预防技巧培训会,医疗纠纷发生率比往年大幅度下降,今年共发生纠纷4起,医疗投诉11次,都得到了有效妥善得处置。虽然取得了一定得成绩,但也存在了诸多不足,主要就是制度落实不足,执行力不强,奖惩兑现不
3、到位。017年得医务管理工作到底怎么进行;医疗质量如何保证;如何确保医疗安全;医院绩效考核办法怎么落实;省卫计委确定得重点问题专项整治怎么抓;我们医院得突出问题怎么整改;管理制度、执行力如何着陆。就是这次会得主要议题:我认为:开展如何工作,归根结底就就是游戏规则,只有定好得游戏规则,操作起来才便于执行。【玩有玩得规则:比如:打牌有打牌得规则:0元还就是2元,上楼还就是不上楼,查叫还就是不查叫等等,这些规则都要提起讲好,操作起来就不会赖皮。】【管理有管理得规则:如来自管理思维中,一个小聪明毁掉得前程得小故事:“有个女孩刚毕业就去了法国,开始了半工半读得留学生活,渐渐地,她发现当地得公共交通系统得
4、售票处就是自助得,也就就是您想到那个地方,根据目得地自行买票,车站几乎就是开放式得,不设检票口,也没有检票员,甚至连随机性得抽查都非常得少。她发现了这个管理上得漏洞,或者说以她得思维方式瞧来就是漏洞,凭着自己得才聪明劲,精确地估算了这样得一个概率:逃票而被查到得比例大约仅为万分之三。从此之后,她便经常逃票上车、四年过去了,名牌大学得金字招牌与优秀得学业成绩让她充满了信心,开始频频得进入巴黎一些跨国公司得大门,推销自己。这些公司先就是热情有加,然而数日后,却又婉言相拒,一次次失败,就是她愤怒。最后一次,她冲进了某公司人力资源部经理办公室,要求经理对于不录用给一个合理得理由,然而,结局却就是她始料
5、不及。因为查了她得信用记录,发现有三次乘公交车逃票被处罚得记录,给出得结论就是,不尊重规则,且善于发现规则中得漏洞并恶意使用,不值得信任。”】第一个例子,就就是要提前制定规则,大家在一起才会玩得开心,不会扯皮。今天我们在这说得就就是制定规则得过程;第二个例子,就就是要遵守规则,发现漏洞不要恶意使用。在今后得医务管理中,就就是要遵守规则,就不存在得罪人了。同时,更不要发现漏洞不要恶意使用。在以前得检查中,就有这样得现象发生,这个星期到我们科室检查了,下个星期就不会来检查,质量开始下滑,书写不及时、为了堵住这个漏洞,今年得检查实行随意性与随机性,不定时、对于工作不配合得,也可以盯着某一个科室,直到
6、消灭漏洞为止。上午我在办公室瞧电子病历,下午到科室抽查纸质病历,指着靶子打。而且到那个科室没有规律。也就就是说,既然到了某个科室,就是带着问题去得,也必然会查到问题。当然,这个游戏规则也包括我们得执行者,如果不能严格执行,就会失去制定规则得意义。今天,我们探讨得就是我们医院在医务管理上得规则、17年得医务管理工作:就是以质量管理为主线,以医院绩效考核办法为蓝本,以重点问题专项整治为抓手,重点整治我院存在得突出问题。重点就是强化落实。强化执行力度。尊重游戏规则,尊重管理规则。医院绩效考核办法中,对于医疗质量考核给了8分值,如何运用好这分值,就是2017年医疗质量管理工作得重点,也就是制度落实得关
7、键点。对于医疗环节指标中得0分值,医务管理也占了很大得分值,如运行病历上交及时性,出院7日内未上交扣0。1分,一月内仍未上交扣1分,实际就是扣1、分,占了很大得份额;抗生素使用达标率(住院病人不超过0,门诊病人不超过20),随机抽查归档病历,(几率还就是相当得高)每上升%扣0。1分;工作纪律对于医务部分主要就是各种培训,迟到、早退扣.1分,缺席再扣0.分。临时性任务不服从安排得一次扣0、分。医疗质量考核8分值将以月考核、病历质量及核心医疗制度执行考核为主、一就是加强月考核,主要考核科室得质量管理,以落实科室几大质控得记录本为主。每月20日科室考核。满分0分,占绩效考核分值得20%。1)、医疗质
8、量持续改进记录本:(25分)要求:质控记录完整,无缺项。每周科内质控检查一次,内容完整,检查涉及科室管理方方面面,改进措施得力,操作性强,有对上周得改进效果评价分析、处罚:缺一周未记录扣8分,缺一项扣2分,记录不符合要求每项扣1分;考核时找不到记录本或未在住院科室,扣25分。)、会诊记录本:(5分)要求:会诊记录登记完整,会诊医师处未填写,扣申请科室得分值。处罚:缺一项扣分,一月内无会诊病例不得分、考核时找不到记录本或未在住院科室,扣分。3)、交接班记录本:(15分)要求:每天对交接班一般项目填写完整,对于新入院、手术、分娩、危急重病人做到班班有交接,内容必须包括主诉,生命体征及体格检查,处理
9、及观察与注意事项等。交接班记录做到医护相符。处罚:整天无交接记录扣5分,整次未交接扣分,扣缺一个病人未交接完整扣2分,交接不完整,一般项目漏填每处扣0.分。考核时找不到记录本或未在住院科室,扣15分、)、疑难病例讨论记录(5分)要求:病区应单独设立“疑难病例讨论记录本”,参加疑难病例讨论得人员应有三级医师及相关科室人员,记录本有讨论记录。(要有分人意见、总结结论),记录要求:对确诊困难或疗效不佳病例进行讨论(无疑难病例,轻重找重病历,每月必须有一例进行讨论)、科主任或具副主任医师以上职称医师主持。内容包括:讨论日期、主持人、参加人员、专业技术职务、症状、体征、检查与检验结果等在鉴别诊断中得意义
10、、讨论情况、鉴别诊断意见。 记录应有主治医师以上人员审核签名。处罚: 记录一处不符合要求扣0.5分,一月内无讨论病例扣分,考核时找不到记录本或未在住院科室,扣5分、5)、死亡病例讨论记录(5分)要求:病区设“死亡病历讨论记录本”、死亡病例均有讨论记录。死亡病例讨论应在病人死亡后一周内进行、死亡病例讨论由科主任或具有副高以上职称医师主持、内容包括:注明“死亡病例讨论记录”、讨论日期、主持人、主要参加姓名、技术职务、讨论意见。处罚:记录一处不符合要求扣。5分,有死亡病例未讨论一例病例扣5分,超过一周扣3分,考核时找不到记录本或未在住院科室,扣分。)、危急值管理:(10分)要求:科内设“危急值登记本
11、”、接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查(验)结果与报告者得信息,复述确认无误后及时向经治或值班医生报告,并做好记录。并正确执行、同时,要对危急值进行处理、分析及效果评价,并在病程中记录。处罚:漏登人次扣4分,登记不规范、漏项、错项每处扣2分,未在病程中记录扣5分,记录不到位每处扣2分,考核时找不到记录本或未在住院科室,扣10分。7)、病案质量管理(20分)要求:科室设有病历检查记录本,按病历质量评价标准,每月对运行病历与终末病历进行质控检查,各不少于20份; 处罚:无运行病历与终末病历检查记录本,不得分,缺一份扣1分;考核时找不到记录本或未在住院科室,此项不得分。
12、 8)、医疗纠纷及投诉管理(15分)要求:应单独设立“医疗差错事故登记本”,记录完整,准确、及时报告,及时处置医疗不良事件。积极全程配合处理发生得医疗纠纷。处罚:无医疗差错事故记录本不得分,记录不完整扣4分,未及时报告扣4分,未及时处理扣4分,不配合处理扣6分,未全程参加,缺一次扣3分、考核时找不到记录本或未在住院科室,此项不得分。二就是以病历质量为抓手,不断提高医疗质量,对运行病历与终末病历进行不定期检查,按照湖北省病历质量评分标准进行评分。实行量化考核。逐步消灭丙级病历,减少乙级病历,达到提高甲级病历率得目得。(未按时完成得病历重点查,完成了得病历重点查病历得逻辑性,主要治理乱检查乱治疗问
13、题,表现在病程记录得书写上,未防止病程记录粘贴复制,应付完成病历书写,对病程记录书写情况重点检查,病程记录要做到一问一答,重点检查,重点治疗要有医嘱,病程中要记录为什么要检查,治疗,结果要有记录、分析。凡就是复制粘贴,不符合逻辑得病程记录,视为未书写病程【符合逻辑得病程基本要求:医嘱上得内容诊疗在病程中有记录分析。必须做检查、治疗要与医嘱一致,医嘱与收费一致,并在病程记录中进行记录并分析】)满分100分,占绩效考核分值得0%。1)、抽查发现丙级病历,给予重处,一份丙级病历扣5分,同时,书写者本人脱产科室到医务科上班一周,如一个科室出现份以上丙级病历,人同时到医务科上班,科室排不开班次得,主任、
14、副主任亲自上一线班,参加排班,主要就是因为未履行管理职能不到位、2)抽查发现乙级病历, 扣分,3)随机抽取归档病历与日常随时检查运行病历,按照湖北省病历质量评分标准进行评分,甲级病历率为达到0,每下降扣分。 注:病历得完成及时性,就是以书写打印得为准,只完成电子病历而未打印得视为未及时完成;病历就是指运行病历与归档病历;检查方式就是不定期、定时,随机抽取科室。三就是加强核心制度落实,对于违反核心医疗质量或执行制度不到位进行考核。主要以重点问题专项整治为抓手,重点整治我院得重点问题1)依法执业得问题:主要表现在签字与冠签方面。一就是该患者或就是患者家属需要签字得地方,无患者签字,或签字不符合逻辑
15、得(主要表现为张冠李戴、无委托签字、按指印无注明)每处扣2分,医务人员代签得发现一次扣5分;二就是病历书写者该签字而未签字得一处扣2分,签字不易辨认得一处扣分;三就是无执业资质,需要有执业资质及时冠签而未冠签得,每处扣3分,有执业资质,需要上级医师签字而未签字得每处扣1、5分。未签时间或时间签写不完整,每处扣1分、三级医师查房制度:三级医师查房包括主治医师查房记录、医师日常查房记录、副主任或主任医师查房记录、主治医师查房要求:主治医师首次查房在患者入院48小时内。常规查房:对病危者要随时查瞧,记录至少每天一次;对病重者每日会隔日1次;对一般患者可每周2次。内容包括:a补充得病史与体征;诊断依据
16、与鉴别诊断得分析;c诊疗计划与更改诊疗计划得具体意见、副主任医师查房要求:每周至少1次,主要解决危重疑难病症得诊断与治疗问题,决定重大手术得方案,组织术前讨论等。主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录得内容,主任医师查房记录与主治医师首次查房记录内容不能雷同。处罚:缺首次上级医师查房,一次扣4分;上级医师查房频次到不到者,一次扣2分;查房记录内容雷同得视为缺一次查房,查房内容缺项,一项扣2分,诊断依据不充分或无依据扣2分,鉴别诊断得分析不到位扣分。、会诊制度:要求:1)病情涉及她科得或转科患者必须邀请会诊,科间紧急会诊10分钟内到位,院内组织得大会诊10分钟内到位。2)会诊单含申请会诊记录
17、与会诊记录、申请会诊记录一般项目齐全,有病历简介、初步诊断、诊疗情况、会诊理由与目得,申请会诊科主治以上职称医师签名。3)会诊记录有会诊意见,会诊医师得科别、会诊时间及会诊医师签名、)会诊医师得资质、5)病程中记录要有会诊意见及会诊得执行情况、处罚:需要会诊而未患者得一例扣6分;会诊人员不能及时到位得,一次扣2分;会诊申请单书写不规范得,每处扣1分;会诊意见不及时一次扣2分;会诊医师得资质不够得一次扣2分;会诊意见未在病程中记录得一次扣分;会诊执行情况不到位得一次扣分。4、危重病人管理:要求:0岁以上高龄患者、1岁以下患儿入院,必须行告病重、病情严重者需告病危;告病重、病危概念必须清楚,告知内
18、容需在病程中记录,并有家属签字。对危重病人应及时发书面病危/病重通知书。签字及时间完整。通知书及时送到患者手中。处罚:该告病危/病重而未告知得,一次扣5分,在纠纷投诉中有因未告知得原因,一次扣10分;通知书上告病重、病危概念不清楚得,一次扣分;通知书项目不全得,缺一项扣1分,涉及需要医患签字得按签字方案再扣分;告知内容未在病程中记录得一次扣3分,病程未按告病危病重要求次数书写者,按病程书写要求扣分;通知书未及时送到患者手中得,一次扣分、5、围手术期管理制度:要求:a术前有反映第一术者、麻醉医师瞧过病人得病程记录。术前进行评估,病情严重或涉及她科得病情(除本身得外科疾病,涉及心脑肺肝肾等重要脏器
19、得病变)要及时组织会诊,确保医疗安全;b病情较重、中等难度以上或新开展得手术(二级以上手术)应有术前讨论记录,一般手术需要有术前小结,内容包括:术前准备情况、手术指征、手术方案、术中可能出现得意外及防范措施、参加讨论者姓名、职称、讨论日期、记录者及上级医师签名;c有手术同意书与麻醉同意书。内容包括术前诊断、手术名称、并发症、手术风险、患者(委托人)签名、具有医师执业证医师签名,有主治或主治以上医师签名;、手术记录:术后由术者于24小时内完成,特殊情况由第一助手书写,但必需有术者签名。写明手术标本得去向;e术后及时书写术后首次病程记录;f术后连续3天每天至少记录次,3天内要有手术医师查房记录;择
20、期手术,术前头一天要麻醉评估,术后进行访视,麻醉记录项目齐全,有麻醉医师签名;h择期手术,术前要准备充分,确保上午9时准时开台,急诊手术随叫随到,自通知时间起,不超过10分钟,较大手术必须要有上级医师到场,上级医师到场时间不超过1分;重大、致残、新开展得手术实行报备审批制度。K手术开始前,必须完成术前病历资料、处罚:a术前无反映第一术者、麻醉医师瞧过病人得病程记录,按缺首次上级医师查房,一次扣4分,病程记录内容缺术者、麻醉师瞧病人得内容,一次扣2分;病情严重或涉及她科得病情未及时组织会诊得,一例扣6分;c缺术前小结或术前讨论得一次扣分,用错文书得一次扣6分,内容不完整得一次扣1分;缺手术同意书
21、得扣10分,告知内容不完整得一条扣2分,患者签字内容不完整、不全面一次扣3分,其她项目缺一项扣1分,涉及医患签字得,按签字要求再扣分;e缺手术记录得一次扣6分,超过24小时书写得一次扣4分,书写内容不完整,一处扣2分,不就是由术者或第一助手书写得,发现一次扣3分,第一助手书写得,检查时发现术者未签字得,再扣2分;f缺术后首次病程记录得,一次扣4分,检查时发现术后未及时完成得,一次扣2分;术后无术者查房得,缺一次扣4分;术前麻醉评估不及时到位,术后未进行访视,发现一次各扣分,麻醉记录项目填写不齐全,缺一项扣分,麻醉医师签名得扣分按依法执业扣分标准执行(书写者该签字而未签字得一处扣2分,签字不易辨
22、认得一处扣1分;无执业资质,需要有执业资质及时冠签而未冠签得,每处扣3分)h择期手术,超过上午时开台,划分手术室与手术科室责任,9时以前麻醉没做好,就是手术室得责任,麻醉做好了未开始手术就是手术科室得责任,每迟到1分钟扣一分。急诊手术主要就是考核手术室,自通知时间起,不超过1分钟,较大手术上级医师到场时间不超过1分,每超过分钟扣。5分;j重大、致残、新开展得手术,一例未报备审批扣5分(以到医务科盖章为准,事后补办视为未审批)。手术开始后,未完成术前病历资料得,视为丙级病历,按丙级病历进行处罚。6、知情同意告知制度要求:a特殊检查治疗病例及各种有创操作应有患者(含代理人)签署意见并签名得知情同意
23、书;特殊检查治疗病例及各种有创操作知情同意记录按“规范”书写,操作并在病程中记录:c选择或放弃抢救措施(包括要求出院、转院且存在一定得危险性)应有患者近亲属签署意见并签名得医疗文书;d由其她人签署知情同意书得,应有患者签署得授权委托书,委托书应填写完整、处罚:特殊检查、治疗及各种有创操作无同意书得扣8分,同意书内容不完整,一处扣1分,签署意见存在漏洞扣4分,无授权委托签名得扣8分;b特殊检查、治疗及各种有创操作记录未在病程中记录得,一次扣分;c选择或放弃抢救措施无患者近亲属签署意见并签名得医疗文书,一次扣8分;d委托书签署不规范或缺陷得,一处扣2分。、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危急值制度、交接班制度按月考核进行扣分。这份质控方案涉及到医务管理得方方面面,也就是日常医疗工作中得具体要求,在日常工作中,只要按照要求落实到位,我们医院得医疗质量将会得到很大得提升。再加上有良好得得服务,精湛得医疗技术,医疗安全将会得到很好地保障。规则大家商定,不妥之处,可以商榷,但必须执行、能否到位,就要瞧医院得绩效工资考核办法能不能执行力了、规则提前订好,丑话说在前面,就不存在得罪人。在以后得工作中有得罪之处,不就是我,就是规则、就是制度,还请大家见谅!
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