1、脑血管病分级诊疗方案设计脑血管病分级诊疗服务技术方案 脑血管病是一组因脑血管病变引发的疾病,具有高发病率、高死亡率和高致残率的特点,目前已成为我国居民第一位死亡原因和成人致残原因,给社会、患者及其家庭带来沉重负担。脑血管病是可以预防和控制的疾病。对脑血管病采取预防为主、早期诊断、早期治疗、早期康复、早期预防再发和危险因素综合管理,可明显降低脑血管病风险,改善患者的生存质量,降低疾病负担。 本方案所称脑血管病包括缺血性卒中、短暂性脑缺血发作、自发性脑出血、动脉瘤性蛛网膜下腔出血和颅静脉系统血栓形成。本方案适用于病情稳定、生命体征平稳的脑血管病患者。 一、我国脑血管病的现状 (一)患病率。现有流行
2、病学统计,2012年我国居民脑血管病患病率约为844.5/10万人,据此推算我国现有脑血管病患者约1125万。 (二)发病率。不完全统计,我国脑血管病发病率约为202/10万人,每年新发脑血管病患者约270万人。 (三)死亡率。不完全统计,2010年我国脑血管病死亡率约为107.9-135.8/10万人,致残率约为2101.5伤残调整寿命年/10万人(伤残调整寿命年,Disability-Adjusted Life Years, DALYs)。 二、脑血管病分级诊疗服务目标、路径与双向转诊标准 (一)目标。充分发挥团队服务的作用,指导患者合理就医和规诊疗,加强院前急救转运、早期诊断、早期治疗、
3、早期康复、早期预防再发和危险因素综合管理的分级诊疗,发挥中医药在脑血管病防治及康复方面的作用,降低脑血管病复发率、致残率及死亡率。 (二)分级诊疗服务流程(如下图)。(三)分级诊疗服务模式。 1.城市三级医院。主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务。收治脑血管疾病急性期患者,下级医疗机构转诊患者,为患者提供相应诊疗服务,开展疾病早期康复,制定脑血管病二级预防方案。 2.城市二级医院。主要接收三级医院转诊的脑血管病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者。提供规的二级预防,早期检查诊断,实施一般性诊断和治疗性干预,维持患者生命体征和基本监护,早期和持续康复治疗等。对超出自身诊疗服务能力的患
4、者转诊至上级医疗机构。 3.慢性病医疗机构。根据自身的功能定位和能力水平,主要为诊断明确、病情稳定的疾病稳定期患者、康复期患者提供治疗、康复、护理服务。基层医疗卫生机构开展公众教育,普及脑血管病症状识别、正确呼救急救系统、知晓脑血管病危险因素等知识;开展脑血管病患者筛查和管理,高危人群管理;开展脑血管病二级预防,包括血压、血糖、血脂等监测,药物依从性、治疗效果和不良反应的监测。康复医院主要开展脑血管疾病患者康复治疗。护理院为脑血管病患者提供护理服务。 (四)双向转诊标准。 1.上转至二级及以上医院的标准。 (1)社区初诊或在社区管理的脑血管病患者,突发以下疑似脑血管病急性症状,应当及时转诊:
5、一侧肢体无力或麻木,可伴有或不伴有面部麻木; 一侧面部麻木或口角歪斜; 说话不清或理解语言困难; 双眼向一侧凝视;一侧或双眼视力模糊或丧失; 眩晕伴呕吐; 既往少见的严重头痛、呕吐; 意识障碍或抽搐; 全面认知障碍,比如记忆力下降或丧失; 其他突然加重的情况。 (2)社区管理的脑血管病患者,出现以下情况之一,应当转诊至上级医疗机构进一步治疗: 出现新的严重临床疾病或原有疾病加重; 患者服用相关二级预防药物后仍出现血压、血糖、血脂等危险因素且难以控制,临床处理有困难; 患者服用相关二级预防药物后出现不能解释或难以处理的不良反应。 (3)脑血管病患者如有以下情况之一,可以转诊: 患者有中医药治疗需
6、求,基层医疗卫生机构不能提供者; 经中医药治疗24小时后症状、体征未改善或症状加重者。 2.下转至慢性病医疗机构的标准。 (1)下转至基层医疗卫生机构。患者诊断明确,治疗方案确定,病情稳定,不伴有需要继续治疗的并发症或合并症,需要进行长期二级预防管理。日常生活基本自理,存在轻度功能障碍,无需住院康复治疗,可行社区或居家持续康复。 (2)下转至康复医院、护理院。病情稳定的恢复期患者,存在较严重的功能障碍,需要持续住院康复、护理的患者。 (3)经中医药治疗,病情稳定,已确定中医辨证治疗方案或中成药治疗方案者。 三、脑血管病患者的筛查、诊断和评估 (一)脑血管病筛查。 1.定期筛查:建议成人定期监测
7、血压、血糖、血脂等脑血管病危险因素。有心脑血管疾病和糖尿病家族史、体重指数为超重、高血压前期、糖耐量异常患者,可适当增加定期筛查的次数。完善卒中风险评估,对高于平均风险的人群,可适当增加定期筛查的次数。科学做好卒中一级预防。 2.机会性筛查:在日常诊疗过程中或健康体检、单位医务室发现脑血管病危险人群。特别是因高血压、糖尿病、心血管病和周围血管病等其他血管疾病就诊的患者,应进行机会性筛查,以发现脑血管病的早期病变。 3.重点人群筛查。 (1)一般重点人群:包括无症状性脑动脉狭窄筛查、脑小血管病和血管性轻度认知障碍的筛查。推荐对55岁且合并心血管危险因素(高血压、糖尿病、吸烟、高脂血症和心血管病)
8、的患者中进行颈动脉狭窄相关筛查,但不推荐对一般人群行无症状性颈动脉狭窄筛查。推荐对老年、高血压病、认知功能减低和步态异常等高危人群进行脑小血管病相关筛查。 (2)特殊重点人群:非致残性高危缺血性脑血管事件(包括短暂性脑缺血发作、轻型卒中和迅速缓解卒中)的筛查。非致残性高危缺血性脑血管事件属于急症,需立即转诊至有条件的二级及以上医院,及时完成病情评估,给予积极治疗。 4.急性脑血管病初筛:急性脑血管病诊疗应在具备相应救治能力的二级及以上医院进行,疑似急性脑血管病初筛流程图如下。5.对于脑血管病高危人群进行中医体质辨识和初步辨证。 (二)脑血管病急性期评估。 1.病史采集。 (1)病史:重点询问症
9、状出现的时间,若患者于睡眠中起病,应以患者表现正常的最后时间作为起病时间。同时询问神经症状发生及进展特征。 (2)既往史:了解有无高血压、糖尿病、血脂异常、心房颤动、脑血管病、冠心病、心力衰竭、外周血管病、睡眠呼吸暂停征等病史。 (3)个人史:生活方式(饮食、酒、烟等),女性妊娠史,体力活动,用药史,身高和体重。 (4)家族史:询问高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中及其发病年龄等家族史。 (5)社会心理因素:了解家庭、工作、个人心理、文化程度等社会心理因素。 2.体格检查。评估气道、呼吸和循环功能后,立即进行一般体格检查和神经系统检查。 用卒中量表评估病情严重程度。常用量表有:(1)中国脑卒中患者
10、临床神经功能缺损程度评分量表。(2)美国国立卫生研究院卒中量表(the National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS),是目前国际上最常用量表。(3)评价脑血管病患者意识程度的格拉斯哥昏迷评分量表(Glasgow coma scale, GCS)。 3.实验室检查。 (1)常规检查项目:快速血糖、血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、心肌缺血标志物、血脂、糖化血红蛋白、餐后血糖、血同型半胱氨酸,氧饱和度等。 ()必要时检查:毒理学筛查、血液酒精水平、妊娠试验、动脉血气、腰穿(怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑卒中继发于感染性疾病)、D二聚体、
11、肿瘤标志物、免疫学检查、易栓症等。 4.靶器官功能损害评估。根据患者病情选择以下检查项目。 (1)脑病变与血管病变评估。 脑病变检查:平扫CT、多模式CT、标准MRI(T1WI,T2WI,FLAIR,DWI)、多模式MRI(灌注加权成像(PWI)、水抑制成像和梯度回波、磁敏感加权成像(SWI)。 血管病变检查:包括颈动脉血管超声、经颅多普勒(TCD)、磁共振脑血管造影(MRA,MRV)、CT血管造影(CTA,CTV)和数字减影血管造影(DSA)等。 侧支循环代偿及脑血流储备评估。 (2)心脏功能评估。 心脏节律:12导联心电图、24小时动态心电图监测(HOLTER)或更长时相心电监测。 心脏结
12、构:经胸超声心动图、经食道超声心动图、TCD发泡试验。 血压监测:常规血压监测和24小时血压动态监测。 (3)外周血管评估。 肾脏血管:肾动脉超声或造影。 下肢血管:下肢血管超声。 (4)其他。胸片或胸CT、脑电图(怀疑痫性发作时)。 5. 发挥中医证候辨识作用。遵循“四诊合参”的原则,重点进行病史、症状与体征、舌脉诊等综合信息采集。 (三)脑血管病诊断。 1.急性缺血性卒中(急性脑梗死)诊断标准: (1)急性起病; (2)局灶神经功能缺损(一侧面部或肢体无力或麻木,语言障碍等),少数为全面神经功能缺损; (3)症状或体征持续时间不限(影像学显示有责任缺血性病灶时),或持续24小时以上(缺乏影
13、像学责任病灶时); (4)排除非血管性病因; (5)脑CTMRI排除脑出血。 2.短暂性脑缺血发作诊断标准: (1)传统诊断标准:由血管原因所致脑、脊髓或视网膜缺血引起的短暂性、局限性神经功能障碍,临床症状持续时间不超过24 小时,不遗留神经功能障碍。 (2)最新诊断标准:由血管原因所致脑、脊髓或视网膜缺血引起的短暂性、局限性神经功能障碍,不伴有急性梗死。 3.自发性脑出血诊断标准: (1)急性起病; (2)局灶神经功能缺损症状,少数为全面神经功能缺损,常伴有头痛、呕吐、血压升高及不同程度意识障碍; (3)头颅CT或MRI显示出血灶; (4)排除非血管性脑部病因。 4.蛛网膜下腔出血诊断标准:
14、 (1)突然出现,迅速达到最剧烈程度的持续性、电击样头痛; (2)可伴有下列一个或多个症状、体征:恶心、呕吐、颈项强直、畏光、短暂性意识丧失或局灶性神经功能障碍(包括脑神经麻痹); (3)CT可见沿着脑沟、裂、池分布的出血征象,脑脊液检查呈均一血性。 5.颅静脉系统血栓形成: (1)临床表现:临床表现复杂多样,主要取决于血栓的性质、大小及部位等。可出现急性或反复发作的头痛、视物模糊、视盘水肿、眼球突出和活动受限、一侧肢体的无力和感觉障碍、失语、偏盲、痫性发作、孤立性颅压增高综合征,或不同程度的意识障碍或精神障碍,可伴或不伴发热。 (2)检查检验:D-二聚体可升高,脑脊液可存在异常,易栓症筛查可
15、异常; (3)影像学检查: CT 检查:平扫时可看到的束带征、高密度三角征;增强扫描可见到空三角征(Delta 征)。间接征象包括脑室变小、脑白质低密度、静脉性脑梗死(包括出血性梗死和非出血性梗死)、条索状高密度影等。 MR平扫时可直接显示颅静脉和静脉窦血栓,以及继发于血栓形成的各种脑实质损害。 CTV、MRV、DSA直接显示静脉窦血栓累及的部位、围和程度。 (四)脑血管病的中医诊断。根据意识障碍的有无进行 “中经络”、“中脏腑”的病类诊断。根据病程分为急性期、恢复期及后遗症期。依据国家中医药管理局医政司发布的中风病(脑梗死)急性期诊疗方案、中风病(脑梗死)恢复期诊疗方案,出血性中风(脑出血)
16、中医诊疗方案,辨析脑血管病基本病机、证候要素等,进行中医辨证、病证结合诊断。 四、脑血管病急性期患者的治疗 脑血管病急性期患者可直接至二级以上医疗机构就诊。 (一)急性缺血性卒中。 1.一般治疗。 (1)尽早、尽可能收入卒中单元进行治疗。 (2)密切监测患者生命体征,如气道和呼吸;心脏监测和心脏病变处理;血压、血糖和体温调控;营养支持。 2.特异性治疗。 (1)再灌注治疗。 静脉溶栓治疗:根据适应证和禁忌证要求,患者发病4.5小时,可给予重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)治疗;发病6小时,可给予尿激酶静脉溶栓治疗。 血管介入治疗:发病6小时,急性前循环大血管闭塞性卒中患者,有取栓指征时应尽快
17、实施。发病4.5小时可在足量静脉溶栓基础上实施。 (2)抗血小板药物治疗。无禁忌证的患者,应在发病后尽早给予抗血小板药物治疗。急性非心源性小卒中(NIHSS3分)患者发病24小时,需给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗,21天后改为阿司匹林或氯吡格雷单药治疗。 (3)中医辨证论治及中医特色疗法。参照国家中医药管理局医政司发布的中风病(脑梗死)急性期诊疗方案合理处方用药,并根据病情需要有针对性地选择针灸、推拿等非药物疗法,适当配合物理治疗、康复训练等,确定个体化的综合治疗方案。 (4)其他治疗:根据患者病情,给予抗凝、降纤、扩容、其他改善脑血循环药物、神经保护和中医中药治疗。 3.急性期并发症的处理。常
18、见并发症包括脑水肿、颅压增高、梗死后出血、癫痫、吞咽困难、肺炎、排尿障碍与尿路感染、深静脉血栓形成和肺栓塞、消化道出血等,需进行对症处理。 (二)短暂性脑缺血发作。 1.风险评估及干预时机。 对怀疑短暂性脑缺血发作患者应早期行ABCD2评分(见下表1),预测其卒中发生风险,并尽早进行全面检查与评估,判断导致短暂性脑缺血发作的病因和可能的发病机制。 表1.短暂性脑缺血发作患者ABCD2评分量表项目患者情况ABCD2得分年龄(A)60 岁1 血压(B)收缩压 140 或 舒压90mmHg 1 临床症状(C)单侧无力2 不伴无力的言语障碍1 症状持续时间(D)60 分钟 2 10-59 分钟 1 糖
19、尿病(D)有1 对新发短暂性脑缺血发作须按急症处理,如果患者在症状发作72小时出现以下情况之一者,建议二级或三级医院诊治:(1)ABCD2评分4分;(2)ABCD2评分0-3分,但不能保证2天能在门诊完成系统检查的患者;(3)ABCD2评分0-3分,并有其他证据提示症状由局部缺血造成。 2.急性期治疗。 (1)药物治疗。 抗血小板治疗:对于非心源性短暂性脑缺血发作患者,首选抗血小板药物治疗。发病24小时,具有高卒中复发风险(ABCD2评分4分)的急性非心源性短暂性脑缺血发作患者,需给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗,21天后改为阿司匹林或氯吡格雷单药治疗。应当根据患者危险因素、耐受性、治疗费用等制订
20、个体化抗血小板药物治疗方案。 抗凝治疗:心源性短暂性脑缺血发作患者,应首选抗凝治疗,包括口服华法林和新型口服抗凝剂。根据患者个体化因素确定药物治疗方案。 中医辨证论治及中医特色疗法:参照国家中医药管理局医政司发布的中风病(脑梗死)急性期诊疗方案合理处方用药,并根据病情需要有针对性地选择针灸、推拿等非药物疗法,适当配合物理治疗、康复训练等,确定个体化的综合治疗方案。 二级预防:参照脑血管病二级预防。 (三)自发性脑出血。 1.科治疗。 (1)一般治疗。发病后最初数天,患者病情往往不稳定,应常规给予持续生命体征监测、神经系统评估、持续心肺监护(包括袖带血压监测、心电图监测、氧饱和度监测)。 (2)
21、控制血压。降压目标值通常为16090 mmHg。急性脑出血患者,收缩压220 mmHg时,应积极使用静脉降压药物降低血压;收缩压180 mmHg时,可使用静脉降压药物控制血压,根据患者临床表现调整降压速度。 (3)控制血糖。监测血糖,将血糖控制在正常水平。 (4)药物治疗。由于止血药物治疗脑出血临床疗效尚不确定,且可能增加血栓栓塞的风险,不推荐常规使用。 (5)针对病因治疗。 (6)并发症治疗。主要包括颅压增高的管理、癫痫发作、深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞的防治。 2.外科治疗。 (1)脑实质出血。对于大多数原发性脑出血患者,外科治疗的有效性尚不能充分确定,应根据患者病情个体化选择外科手术
22、或微创手术治疗,不推荐无选择地使用外科或微创手术。 (2)脑室出血。目前缺乏手术治疗脑室出血的循证医学证据。 (3)脑积水。对伴有意识障碍的脑积水患者可行脑室引流术,以缓解颅压增高。 3.中医辨证论治及中医特色疗法。参照国家中医药管理局医政司发布的出血性中风(出血)中医诊疗方案合理处方用药,并根据病情需要有针对性地选择针灸、推拿等非药物疗法,适当配合物理治疗、康复训练等,确定个体化的综合治疗方案。 (四)蛛网膜下腔出血。 1.一般治疗。 (1)推荐将患者收入重症监护室,密切监测生命体征和神经系统体征的变化,保持气道通畅。避免患者用力及情绪波动,保持大便通畅。 (2)降低颅压:主要使用脱水剂如甘
23、露醇、甘油果糖等。 (3)对症支持治疗:维持水电解质平衡,给予富含蔬菜的饮食,加强护理,预防尿路感染和吸入性肺炎。 2.防治并发症。 (1)预防再出血:绝对卧床休息,控制血压,处理动脉瘤。 (2)防治血管痉挛:所有患者均应口服尼莫地平;保持等容和正常循环血容量;在血管造影尚未出现血管痉挛之前,不预防性使用高血容量或球囊血管成形术。 (3)脑积水的处理:症状性脑积水急性期应采用脑脊液分流的处理方式;慢性症状性脑积水应采用永久性脑脊液分流治疗。 (4)癫痫的防治:脑出血后,可立即预防性使用抗癫痫药物,不推荐常规、长期使用抗癫痫药物。若患者曾有癫痫发作、脑血肿、难治性高血压、脑梗死或大脑中动脉瘤等,
24、可长期使用抗癫痫药物。 (5)低钠血症和低血容量的处理:部分患者需监测中心静脉压、肺动脉楔压和液体平衡状况,评估血容量情况。避免使用大量低渗液体和血容量降低。 3.中医辨证论治及中医特色疗法。参照国家中医药管理局医政司发布的出血性中风(出血)中医诊疗方案合理处方用药,并根据病情需要有针对性地选择针灸、推拿等非药物疗法,适当配合物理治疗、康复训练等,确定个体化的综合治疗方案。 (五)颅静脉系统血栓形成。 1.一般治疗。 (1)推荐将患者收入卒中单元或重症监护室,密切监测生命体征和神经系统体征的变化,保持气道通畅。避免患者用力及情绪波动,保持大便通畅。 (2)降低颅压:主要使用脱水剂如甘露醇、甘油
25、果糖等。 (3)保护视神经:伴有进展性视力降低的严重颅高压患者应紧急处理,必要时手术治疗。 (4)抗癫痫治疗:首次癫痫发作伴有脑实质损害时,应尽早使用抗癫痫药物控制癫痫发作,不建议常规预防性使用抗癫痫药物。 (5)对症支持治疗:维持水电解质平衡,给予富含蔬菜的饮食,加强护理,预防尿路感染和吸入性肺炎。 2.病因治疗。积极治疗病因,感染性血栓应及时足量足疗程使用敏感抗生素治疗;原发部位化脓性病灶必要时可行外科治疗,彻底清除感染源。 3.抗凝和溶栓治疗。 (1)对于无抗凝禁忌的CVST患者应尽早进行抗凝治疗。并发少量颅出血和颅压增高的CVST患者,并不是抗凝治疗的绝对禁忌证。 (2)急性期后应继续
26、口服抗凝药物,控制INR值23之间,根据患者血栓形成倾向和复发风险确定疗程。 (3)经足量抗凝治疗无效,且无颅出血的重症患者,在有相应治疗能力的医院,可在监护条件下慎重实施局部溶栓治疗。 (六)脑血管病的中医药治疗。 在急性期尽早进行中医药干预,在围手术期联合中医药治疗,或在患者不能耐受西药副作用时,或手术及介入治疗出现合并症/并发症时,或规化西医治疗后肢体瘫痪、麻木、言语障碍、吞咽障碍、认知功能等改善不明显者,联合中医药治疗,参照国家中医药管理局医政司发布的中风病(脑梗死)急性期诊疗方案、中风病(脑梗死)恢复期诊疗方案,出血性中风(脑出血)中医诊疗方案,合理处方(中药、中成药、中药注射剂等)
27、,并根据病情需要有针对性地选择针灸、推拿等非药物疗法,适当配合物理治疗、康复训练等,确定个体化的综合治疗方案。 五、脑血管病二级预防 脑血管病患者常伴发多种危险因素,应尽早启动二级预防。由患者就诊的二级以上医疗机构确定二级预防方案。二级预防措施包括: (一)抗血小板治疗。发病24小时,脑卒中高复发风险(ABCD2评分4分)的急性非心源性短暂性脑缺血发作或轻型缺血性脑卒中(NIHSS评分3分)患者,应尽早抗血小板治疗。使用阿司匹林联合氯吡格雷治疗21天,并严密观察出血风险。21天后,单用阿司匹林或氯吡格雷,作为缺血性脑卒中二级预防一线用药。 (二)给予他汀类药物治疗。 (三)积极控制可预防的危险
28、因素,降低脑血管病发生率或复发机率。 (四)健康生活方式,戒烟限酒。 (五)控制合并症。合并高血压进行降压治疗;合并糖尿病进行降血糖治疗;合并脂代异常者进行调脂治疗;合并房颤患者进行抗凝治疗。 (六)根据中医体质辨识、证候分型及合并症等,合理选择中药及针灸、推拿等非药物疗法进行一、二级预防。 六、脑血管病康复 (一)康复治疗原则。条件允许时,应尽早开展适宜、安全的康复治疗,实施适度的强化康复治疗措施,逐步、合理的增加幅度。建议为脑血管病患者提供多学科综合康复治疗,实施医院、社区及家庭三级康复治疗措施并做好衔接,使患者获得接续性诊疗服务。发挥中医药在康复治疗中的重要作用。 (二)康复治疗。分为三
29、级康复。早期康复包括一级康复,长期康复包括二级和三级康复。 1.一级康复。尽早启动“一级康复”,即患者在医院急诊室或神经科的常规治疗及早期康复治疗。脑血管病急性期后,在病情稳定的情况下,患者应尽早开始坐、站、走等活动。卧床患者者在病情允许时,应注意良姿位体位。应重视语言、运动和心理等康复训练,以实现尽量恢复日常生活自理能力的目的。 2.二级康复。指患者在康复病房或康复中心进行的康复治疗。患者病情稳定后,在二级医院或部分三级医院康复病房或康复中心进行康复治疗,主要针对运动功能障碍、感觉障碍、认知和情绪障碍、语言和交流障碍、吞咽障碍、尿便障碍、关节挛缩等继发障碍进行康复治疗,提高患者日常生活能力和
30、生活质量。根据病情可使用矫形器等其他康复措施。 3.三级康复。指患者在社区或居家的继续康复治疗。患者病情稳定后,可转至社区或居家,继续康复治疗。 (三)传统康复。根据疾病分期和病情,进行脏腑、经络等辨证,将针灸、推拿等传统康复技术和现代康复训练、治疗等相结合,进行一级、二级、三级康复训练及治疗。 七、脑血管病患者的管理(一)健康管理。 1.健康体检。对于重点人群每年常规体检一次,检查血脂、空腹血糖、血常规、肾功能、电解质、尿常规、心电图等项目。 2.行为干预。 (1)合理膳食。控制脂肪摄入,控制食盐及含盐量高的食物摄入。 (2)适量运动,控制体重。 (3)戒烟限酒。 (4)保持心理平衡。 3.强化培训。对接受管理的重点人群开展脑血管病防治知识及技能培训。 4.中医健康管理 (1)体质辨识与干预。 (2)辨证施膳。根据中医辨证或体质辨识和食物性味归经给予膳食指导。 (3)情志调理。为患者辨证选择不同的音乐和
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