儿童肾脏疾病诊疗常规.docx

1、儿童肾脏疾病诊疗常规儿童原发性肾病综合征（ICD编码N04.903）原发性肾病综合征（PNS）是儿童常见的慢性疾病，估计年发病率约2-6/100,000，患病率为6/100,000，可以发生在任何年龄，2-6岁多见，男孩多见，男：女约为3:2。一、病因迄今为止PNS的发病机制尚未完全阐明，可能的机制包括肾小球滤过膜电荷屏障受损；免疫功能紊乱，肾小球通透因子及血管因子表达的异常；足细胞相关分子的表达异常；遗传易感性等。二、临床表现可有前驱感染的病史，表现为大量蛋白尿、低白蛋白血症、水肿及高脂血症。体检可以发现眼睑、颜面和四肢水肿，常呈凹陷性，重度水肿常伴有胸水、腹水和阴囊等全身性水肿。尿检可见大

2、量蛋白尿，24h尿蛋白定量大于50mg/kg，血白蛋白小于25g/L，部分患儿可合并血尿、高血压。三、实验室和其他特殊检查1.必须检查的项目：血常规、尿常规、大便常规和大便隐血；24小时尿蛋白定量、晨尿尿蛋白/尿肌酐比值、尿微量蛋白；肝肾功能、血电解质、血糖、血脂、血浆蛋白；CD系列，免疫球蛋白、补体；乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、HIV；PPD试验；婴幼儿检测甲状腺功能。2. 排除继发性因素，如感染EB病毒和巨细胞病毒检查； ASO；ANA，ANCA和A-ds-DNA等检查3. 腹部B超、胸片、心电图、肾活检肾组织病理检查等。肾活检指征：PNS患儿年龄1岁或10岁；激素耐药型肾病综合征；肾炎型

3、肾病综合征；单纯型肾病并出现激素依赖或频复发，需加用环孢素A和他克莫司前。四、诊断1. 诊断标准：1周内3次尿蛋白定性(+)(+)，或随机或晨尿尿蛋白肌酐(mg/mg)2.0，24h尿蛋白定量50mg/kg；低蛋白血症，血浆白蛋白低于25g/L；高脂血症，血浆胆固醇高于5.7mmol/L；不同程度的水肿。诊断原发性肾病之前应当排除继发性因素。2.临床分型：单纯型肾病:仅有上述表现者；肾炎型肾病：除以上表现外。尚具有以下4项之1或多项者：2周内分别3次以上离心尿检查RBC10个/高倍镜视野(HPF)，并证实为肾小球源性血尿者；反复或持续高血压(血压超过同年龄、同性别、同身高的第95百分位)，并除

4、外使用糖皮质激素等原因所致；肾功能受损，肾小球滤过率下降，并排除由于血容量不足等所致；持续低补体血症。3.按糖皮质激素(简称激素)治疗反应可分以下3型：激素敏感型NS(Steroid-sensitive NS，SSNS)：以泼尼松/泼尼松龙足量（2mg/kg/d)或60mg/m2/d)）治疗4周尿蛋白转阴者。激素耐药型NS(Steroid-resistant NS，SRNS)：以泼尼松/泼尼松龙足量治疗4周尿蛋白仍阳性者。激素依赖型NS(Steroid-dependent NS，SDNS)：指对激素敏感，但连续两次减量或停药2周内复发者。4.PNS复发与频复发复发(Relapse)：连续3天，

5、晨尿蛋白由阴性转为(+)或(+)，或24 h尿蛋白定量50mg/kg或尿蛋白肌酐(mg/mg)2.0。频复发(Frequent relapse，FR)：指肾病病程中半年内复发2次，或1年内复发3次。5.PNS的转归判定临床治愈：完全缓解，停止治疗3年无复发。完全缓解(CR)：血生化及尿检查完全正常。部分缓解(PR)：尿蛋白阳性 5/HPF(高倍镜下视野)，若镜检发现WBC成堆，且见WBC管型，则泌尿道感染诊断意义较大。2尿培养及菌落计数 正确诊断泌尿道感染有赖于对无污染的尿标本进行细菌培养，若有可能应在治疗前采集清洁尿样或中段尿样进行培养，年幼儿也可用耻骨上膀胱穿刺法和导尿法采集尿液。尿标本应

6、尽快送检，并行抗生素敏感性检测。中段尿培养菌落数105/mL，可确诊为泌尿道感染，103105/mL为可疑，当105/mL是重要的指标。在UTI患儿的病史采集中需注意排尿过程、排便规律等问题，体格检查中需重视外阴部及尿道口周围的检查，除外外阴炎等因素。首次发热性UTI患儿相关影像学检查建议：1在 4岁的首次UTI患儿中，B超显像泌尿系统异常者需在感染控制后行 VCUG检查324岁可根据病情而定。五治疗1一般治疗：急性感染时注意休息，多饮水、勤排尿可减少细菌在膀胱内的停留。2抗菌治疗：留取尿标本送细菌培养及药敏试验后，尽早予以抗生素治疗。无细菌培养或药敏结果时，应首选对大肠杆菌有效的抗生素。药物

7、选择一般依据尿培养及药敏试验结果并选择对肾脏损害小的药物。6个月以下的婴幼儿或病情较重伴呕吐者，予静脉输液及抗生素治疗；如一般状态良好，也可予口服抗生素治疗。经验性用药可选用对革兰阴性菌效果好的药物 (如静脉用头孢呋辛、头孢噻肟、，或口服头孢呋辛酯、头孢克肟、阿莫西林维酸钾等)，并根据尿培养和药敏调整治疗。APN疗程为 1014 天，膀胱炎疗程为57天，不推荐短程用药。在抗生素治疗48小时后需通过复查尿检及尿培养细菌学检查来评估治疗效果。足量抗生素治疗疗程结束后建议继续予以小剂量的抗生素口服，直至进一步的影像学检查完成。预防性抗生素治疗主要用于VUR等先天性泌尿系统畸形的患儿。建议预防性应用抗

8、生素的药物和剂量：甲氧苄啶 12 mg/ ( kgd)、 磺胺甲噁唑 12 mg/ ( kgd)、 呋喃妥因 1 mg/ ( kgd)、头孢克洛 2040 mg/ ( kgd) 和阿莫西林维酸钾 40-50 mg/ ( kgd) 等，总剂量的1/41/3晚上睡前顿服。六随访1UTI患儿需在感染控制并停服抗生素后3-5天内随访尿常规。2合并泌尿系畸形的UTI患儿，在随访中需密切注意监测和保护患儿的肾功能。七预防注意儿童外阴部及尿道口局部的清洁卫生，需注意避免刺激性洗液的应用，保持局部皮肤的完整和干燥。同时，对大年龄患儿需注意多饮水、勤排尿、良好的排便习惯等健康生活方式。参考文献：1.中华儿科学儿

9、科学分化肾脏病学组. 儿童常见肾脏疾病诊治循证指南（试行）（七）：泌尿系感染诊断治疗. 中华儿科杂志, 2010, 48（11）:814-8162.徐虹 李晓忠. 儿童常见肾脏疾病诊治循证指南（试行）解读（七）：泌尿系感染诊断治疗. 中华儿科杂志, 2010, 48（11）:817-8183.上海市儿科学会肾脏学组, 上海市小儿外科学会泌尿学组. 儿童尿路感染及原发性膀胱输尿管反流临床诊治的专家共识（2007 上海）. Li临床儿科杂志, 2008, 26:273IgA肾病（ICD编码N02.80）IgA肾病（IgA nephropathy）是当今世界范围内最常见的原发性肾小球疾病。疾病的临床

10、表现（单纯血尿至大量蛋白尿或肾功能不全）、病理类型（轻度系膜病变至肾小球硬化）或疾病进展程度（尿检正常至终末期肾病）错综复杂。一、病因与发病机制1免疫机制：IgA肾病的病因和发病机制目前仍不明确。多数学者认为本病是含有IgA的循环免疫复合物在肾脏内沉积而引起的。复合物中的抗原可能与呼吸道或胃肠道粘膜处感染的病毒、细菌或食物中的某些成分有关。目前相关的研究多集中于沉积在系膜区的IgA1的分子结构、合成部位、生物学特点及其沉积机制上。研究结果提示，IgA肾病患者IgA1水平显著高于正常人，IgA1存在糖基化的异常且IgA1分子所带净负电荷显著高于正常人，这些均可导致IgA1与肾小球系膜细胞的结合能

11、力明显增强。2遗传机制：遗传因素在IgA肾病的发生、发展中占有重要的位置，部分患者具有家族聚集现象。近年来的研究显示，胚泡激肽基因、血管紧张素原基因、Megsin基因、白细胞介素1受体拮抗剂基因、IL4基因等多种基因多态性均与本病的发生和进展有关。二、临床表现IgA肾病临床上以反复发作的肉眼血尿或镜下血尿为主要表现，但此病个体差异大，可有多种临床表现，轻重不一。儿童中IgA肾病发病的高峰年龄为9岁10岁，男女之比为2:16:1。多数病人在血尿发作前1天3天或同时有呼吸道或消化道感染症状，发作间歇期尿检可正常或有持续镜下血尿。部分患儿隐匿起病，在常规检查中因镜下血尿而被发现。除上述典型表现外，也

12、有部分患儿以急性肾炎综合征、肾病综合征、急进性肾炎甚至慢性肾功能不全而起病。根据患儿的临床表现可分型为：孤立性血尿型（包括肉眼血尿和镜下血尿型）；孤立性蛋白尿型；血尿和蛋白尿型；急性肾炎型；肾病综合征型；急进性肾炎型；慢性肾炎型。三、实验室及特殊检查IgA肾病是免疫病理诊断名称，需行肾活检病理检查明确诊断：光镜下以系膜增生为主要表现；免疫荧光检查系膜区有显著的IgA弥漫性沉着为本病最特征性的改变，也是诊断本病的必要条件；电镜检查除系膜增生外，突出表现是系膜区有电子致密物沉积。目前，IgA肾病尚无统一的、完善的病理分型方法，目前临床使用较多的分型方法包括1982年WHO病理分级标准、Lee氏分级

13、系统和Hass分级系统（见表1和表2），2009年国际IgA肾病协作组联合肾脏病理学会又发表了“IgA肾病牛津分型”（见表3）。1982年WHO病理分级标准为：I级为轻微改变，光镜大多肾小球正常，少数部位有轻度系膜增生伴（不伴）细胞增生，无小管及间质损害；II级为不严重变化，少于50%的肾小球有系膜增生，罕见硬化、粘连和小新月体，无小管和间质损害；III级为局灶节段性肾小球肾炎，局灶节段乃至弥漫肾小球系膜增宽伴细胞增生，偶有粘连和小新月体，偶有局灶间质水肿和轻度浸润；IV级为弥漫性系膜增生性肾小球肾炎，全部肾小球示明显的弥漫性系膜增生和硬化，伴不规则分布的、不同程度的细胞增生，经常可见到荒废的

14、肾小球，少于50%的肾小球有粘连和新月体，有明显的小管萎缩和间质炎症；V级为弥漫硬化性肾小球肾炎，与IV级相似但更严重，节段和（或）球性硬化、玻璃样变、球囊粘连，50%以上的肾小球有新月体，小管和间质的损害较IV级更严重。四、诊断及鉴别诊断本病的确诊有赖于肾活检尤其是免疫荧光检查，如有IgA或以IgA为主的免疫复合物在肾小球系膜区弥漫沉积，同时除外能引起系膜区IgA沉积的其他疾病，如紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、干燥综合征、慢性肝病及肿瘤等，则可作出诊断。1链球菌感染后急性肾小球肾炎：常在上呼吸道感染后2周左右出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压，血清抗“O”水平增高，补体C3水平下降。而IgA肾病常在感

15、染同时（1天3天）即出现血尿，部分患者血清IgA水平增高。2非IgA系膜增生性肾小球肾炎：我国发生率高，约有三分之一的患者临床表现为单纯性血尿，与IgA肾病从临床上难以鉴别，需依赖肾活检免疫荧光检查加以区别。3薄基底膜肾病：两病均以血尿为主要临床表现，但薄基底膜肾病患者蛋白尿发生率低且预后良好，与IgA肾病的鉴别需依赖于肾活检电镜的检查。表1Lee氏分级系统分级肾小球改变小管间质改变I绝大多数正常，偶尔轻度系膜增宽，伴/不伴细胞增生无II肾小球局灶系膜增殖和硬化(50%)，罕见小的新月体无III弥漫系膜增殖和增宽，偶见小新月体和粘连局灶间质水肿，偶见细胞浸润，罕见小管萎缩IV重度弥漫系膜增生和

16、硬化，部分或全部肾小球硬化，可见新月体(45%类似IV级病变，但更重表2 Hass分级系统亚型肾小球改变小管和间质改变I肾小球仅有轻度系膜细胞增加，无节段硬化和新月体无病变II肾小球显现类似特发性FSGS样改变，伴肾小球系膜细胞轻度增加，无新月体无病变III50%左右肾小球细胞增生，可见新月体无病变IV50%肾小球细胞增生，可见新月体皮质小管40%的小管萎缩或小管数减少表3 IgA肾病牛津分型病理指标定义积分系膜细胞增殖8 系膜细胞/系膜区3系膜细胞增殖积分取所有肾小球的平均值M00.5M10.5肾小球节段硬化任何不同程度的袢受累，不包括全球受累或粘连S0 无S1 有毛细血管内增殖肾小球毛细血管内细胞增殖致袢腔狭小E0 无E1 有小管萎缩/间质纤维化肾皮质小管萎缩或间质纤维化0%-25% T026%-50% T150% T2五、治疗由于IgA肾病的发病机制尚不明确，且有关IgA肾病特别是儿童IgA肾病治疗的随机对照研究相对较少，所以目前本病尚无特异性或肯定有效的治疗方案。针对影响本病预后指标的有无及程度区别对待，治疗重点在于注意预防和及时控制感染、减少蛋白尿、控