人为因素与航空事故.docx

1、人为因素与航空事故人为因素与航空事故引言自从人类于1903年有了第一架飞机后，随着时间的推移，飞机的不断改进世界民航业也得到了巨大的发展，进入20世纪50年后，大量的飞机被投入到了干线运输中，而飞机的事故率也不断的增加。在世界范围内造成飞行事故空勤机组的因素一直保持在80%左右，如果再加上空中交通管制，机务维修机场保障的差错由人为原因造成的飞机事故率可高达90%以上。人为因素已成为影响现代航空安全的核心因素。正文空难、事故、坠毁、死亡、逃生、搜索、救助、善后、调查，压得整个世界的航空业难以呼吸。政府、媒体、航空公司和普通乘客都在质问飞机制造商：到底是什么原因导致航空器的不断坠毁？这一切还是否能

2、用概率来解释？又如何才能在飞机遇到紧急情况的时候保证乘客的安全？人为因素的重要性早期的航空器由于本身的设计缺陷，以及地面通信、导航设备的不完善，造成的事故大多是由于机械故障、天气以及导航方面的原因。国外资料显示：飞机失事的人为因素占80.5%，其中机组人员因素占62%，操作程序占15%，维修不当占3.5%。随着航空科技的飞跃进展，航空事故的特性也慢慢改变，硬件的益发精良，相对反映出人的因素更为重要。波音公司几年前曾对全球飞行安全事故做过一次广泛而深入的调查与研究，其中的一些数据发人深省。他们对1982到1991的10年间，全球发生的287次商用喷气机事故中，具有充分记录的232次加以分析，并将

3、失事预防措施分成机组乘员、航空公司、飞行管制、机场管理、气象信息、飞机设计、维修7大类37项。在所有232个飞行安全事故之中，有的事故只牵涉到一项措施，有些则牵涉到20项，平均是3.77项。而其中与人为因素有关的飞行机组人员、维修人员、空中管制人员的失误是引起航空事故的核心。人为因素的定义人的因素（HumanFactors）,在我国民用航空界也称人为因素。P35它是按照人的解剖学、生理学和心理学等方面的特性，设计“机”，并使之符合人的高效、健康、安全、舒适的各种要求；优化人机环境系统，使三者达到最佳配合，以最小的劳动代价，换取最大的经济效果。现代飞机的自动化程度越来越高，自动控制系统已经达到了

4、相当完善的程度。人的因素研究对象是人，而人的机能特征有：1.决定人的综合素质的三要素：思想意识、作风、知识技能2.感觉是人脑对直接作用于感觉器官的客观事物个别属性的反应。人的感觉有8种：视觉、听觉、嗅觉、味觉、触觉、运动、平衡、内脏感觉。感觉具有单一性、局限性、适应性、关联性和相对性等共性。3.知觉是在感觉的基础上对客观事物所产生的高一级认识。它在很大程度上受到人的知识、经验、情绪、态度等因素的制约和影响。4.视觉系统是人与世界相联系的最主要的途径a.视觉指标包括：视力、视角、视野和视力范围。b.人的视觉特点有折光异常、近视、远视、散光、明暗视觉、明视觉、暗视觉、彩色视觉、色弱、色盲、对比效应

5、、视觉疲劳、亮度感觉差异、视觉分辨力、炫光效应、c.视觉惰性与闪烁感觉、视野局限和视错觉。d.在从事某些特定作业时，应对眼睛采取必要的保护措施，如：在某些区域或机器上工作时应使用眼睛保护装备；焊接工作时要求配戴护目镜、头盔和面罩。影响人工作的因素有：1.影响个人工作表现的因素：本身因素：健康状况、时间压力和期限及工作量超负荷、不足量睡眠和疲劳、酗酒、滥用药物和毒品等。自然及工作环境的影响：微气候又称生产环境的气象条件，是指生产环境局部的气温、湿度、气流速度以及工作现场中的设备、产品、零件和原料的热辐射条件。人最适合的微气候条件：气温：21C3C时感觉时舒适的，湿度：适宜的湿度约为40%60%。

6、气流速度：人感到空气新鲜的平均速度为0.1m/s（3.8小时中,暴露在高于110分贝的噪声环境中不得超过12分钟；持续暴露在85分贝的噪声环境中，要求有听力保护。当喷气发动机，85巡航推力，微调试车时距飞机50m以内用耳套和耳塞，50100m用耳塞；活塞式在额定功率以上运转时，飞机附近的维修人员应该戴耳塞或耳套。）2.工作环境的影响主要有以下几个方面：a.工作场所令人分心的事及常常干扰工作正常进行；b.工作环境过于充满生机，使人的情绪不能稳定下来；c.工作环境的不整洁d.空气污染比较严重，对人类威胁较大的主要是粉尘和一些有害气体，空气污染中粉尘和SO2在40。人为因素的相关理论与人的因素相关的

7、理论有：1、 约翰逊关于人为差错做了如下论述：a.人为差错是进行生产过程中不可避免的副产品，可以测定失误率。b.工作条件可诱发差错，通过改善工作条件来防止人为差错较对人员进行说服教育，训练更有成效。c.某一级别人员的人为差错，反映较高级别人员的职责方面的缺陷；d.人们的行为反应其上级态度，凭直感来解决管理问题，或靠侥幸来维持无事故记录，不会取得长期的成功；e.按惯例编制操作程序的方法有可能促使差错发生。2、非雷尔（RussellFerell）认为，作为该事故原因的人为差错的发生是由于下述三个原因：a.超过人的承受能力的过负荷；b.与外界刺激要求不一致的反应；c.由于不知道正确的方法或故意采取不

8、恰当的行动。3、航空维修人为差错模式:霍金斯SHEL模式事故链海恩法则圆盘漏洞理论Reason模式等。Reason模式1.基本组成部分a.决策者，他负责确定目标并管理可用资源，以达到和平衡安全与有效的运营两个不同目标。b.生产管理，它执行上级管理层的决策。为了使上级管理层的决策和作业线管理的措施行之有效，并变成工作者的生产活动，必须有一个前提，如：设备可用并可靠、工作者技术熟练、有知识和积极性。c.防护和安全措施。通常是为了预防可预测的伤害，损坏或运营中断。2.失效的形式有两种：现行的和潜在的。a.现行失效是指具有直接负面影响的差错和违章行为，通常由生产线工作者所为。b.潜在失效是指因远在事故

9、之前所采取的措施或所做的决定而导致的结果通常产生于决策者、管理当局或生产线管理层c.事故是这两类失效的结合，最后因局部事件在预防体系上打开缺口时发生的。SHEL模型人处于特定的人机界面，可以用SHEL模型来描述。人为失误容易产生于以人为中心的与硬件、软件、环境以及其他人之间的接点上。这些接点也被称为SHEL模型的四个界面：LS界面、LH界面、LE界面、LL界面。其中S（Software）代表软件，H（Hardware）代表硬件，E（Environment）代表环境，L（Liveware）代表人。LS界面是指人与软件之间的关系，研究合理的操作程序、检查单程序以及应急程序等问题，以便简化作业环节，

10、减少人的劳动负荷和劳动强度。LH界面是指人与硬件之间的关系研究人与显示器、操纵器之间的相互适应问题，以及使人机界面设计更为适合人的要求。LE界面指人与其所处的环境的关系，研究特定环境中的噪声、振动、高低温、加速度、生物节律、时差等对人的影响，以及适应过程和反应规律。LL界面指人与人之间的关系，即工作中人与其相关的人之间的配合协调关系。如在驾驶舱环境中，它是研究机组成员之间、机组与航管人员、签派人员之间的人际关系，个体交流、机组协作与配合，机长的领导艺术的管理心理学和社会心理学。人为因素的概述人为因素分类概述：1、人为因素之飞行人员，即飞行人员的错误或玩忽职守常常造成严重后果，有时虽未造成严重后

11、果，但是对飞行安全有潜在危害。如1994年3月22日，俄罗斯国际航空公司一架空客A310飞机，在执行航班任务中，机长允许他的子女进入驾驶舱，并允许其子坐在机长座位上操纵飞机，其女坐在副驾驶座位上。当飞机出现意外情况时，驾驶员不能立即接过来驾驶飞机，造成机毁人亡的惨剧。2、人为因素之维修人员，即由于飞机维修人员的失误造成的飞机不安全飞行或引起飞行事故。由于飞行、空中交通管制、航空器设计、气象、机场原因导致的飞行事故近10年在下降，而与维修有关的事故却在不断上升，与人为因素相关的飞行事故已由原来的20%增加到80%，所以认真研究人为因素对维修工作的影响，努力降低维修工作中的人为差错，是世界各国航空

12、界近年来共同追求的目标。如1994年6月6日,中国西北航空公司图-154型B2610号飞机由西安飞往广州的2303航班，8时13分从西安咸阳机场起飞，仅10min，8时23分,飞机在空中解体,坠毁在西安市长安县内。机上人员160名全部遇难。据调查这是一起由于维修差错引起的责任事故。当日该飞机在机场维修时，机务人员在按规定更换部件过程中将增稳系统的两个信号插头（侧向和俯仰）相互插错，事后又未能检查出来，导致操纵性能异常，起飞后产生飘摆，并不能得到抑制，直至最后造成机毁人亡的重大惨剧。显然，这样的维修应当说是最糟糕的维修。3、人为因素之空中管制人员，即负责提供空中交通管制服务的空中交通管制员的失误

13、引起的航空事故。如20世纪70年代，在西班牙一避暑消夏的小岛上曾发生过民航史上最惨痛的两袈B747大型客机相撞的事故，583人丧生。据称是由于空中交通服务不良造成的航空事故。4、人为因素之飞机设计人员，即由于设计飞行器时，没有充分考虑飞行的安全性，从而使飞行器在投入运营后发生航空事故。如从1952年10月到1954年4月的18个月里，“彗星”还没正式交付使用，“彗星”原型机尚未试飞，在交付给4家航空公司的17架“彗星”中，就有6架相继发生事故，总共99名旅客和机组人员遇难。后来调查得知是设计师为考虑到金属疲劳断裂的巨大隐患。5、人为因素之其他人员，即由其他人员（除飞行人员、维修人员、空中管制人

14、员、飞机设计人员外）引起的航空事故。如拖车驾驶员的失误引起的航空事故。例如2008年1月10日，新加坡航空公司一架飞往澳大利亚悉尼的空中客车A380型客机准备从刚启用的樟宜国际机场第三航站楼飞往悉尼。一辆拖车正把客机拖出停机坪，让客机准备起飞，这时拖车却因发生故障而和客机分开，导致客机滑入草坪，起落架也触及草坪。当时，飞机的引擎还未启动，只靠拖车拖着滑行。为安全起见，飞机上的450名乘客都必须下机，以让飞机被移回跑道，并由工作人员检查机身是否有损坏。虽没造成人员伤亡，但给航空公司带来很大的损失。人为因素分类分析一、人为因素之飞行人员在飞行人员中尤以驾驶员与飞行安全的关系最密切也最复杂，他们的不

15、安全行为给安全带来的威胁也最大。我国民航1949-1999年50年间共发生运输飞行事故38起，因机组失误操纵导致发生事故的有22起、占57.2%。而1959-1994年，全球商用喷气运输机共发生飞行事故520起，其中因飞行机组失误操纵诱发酿成事故的为319起，占总飞行事故的73.7%。研究表明，在简单重复性任务的操纵过程中，人犯错误的频率大约为1/100-1/1000。也就是说，在单调、简单、重复性操纵技能活动中，每100-1000次操作中可能会发生一次或大或小的错误。这可以看成是人类固有的错误常数。训练有素的职业飞行员，发生操作失误的概率或许会小一些，但却不能完全摆脱错误常数的阴影。关资料表

16、明，1978年至1990年美国各航空公司共发生人为重大事故37起，其中80%的事故是在机长驾驶飞机时发生的。驾驶员在37起事故中共出现错误302次，最常见的是与程序、决断和机组间相互配合监视/质询有关的错误。在37起事故中，有31起事故存在着机组成员相互的监视/质询错误。其中90%造成或促成了事故的发生。在监视/质询错误中，最多的情况是机长判断错误而机组其他人员未提出质疑。机长和副驾驶之间的良好配合是飞行安全的重要因素，在37起事故中，有15起事故发生在机长和副驾驶共同执行航班任务的第一天，其中7起事故是在机组首次配合飞行的航班中发生的。从近几年来看，造成世界各航空公司死亡事故的原因中机组错误

17、所占比例较大，且呈上升趋势。近3年来，由于机组错误造成的死亡事故居各种事故原因之首。1993年，世界航空公司发生死亡事故总数共46起，死亡1104人。由机组错误造成的死亡事故27起占事故总数的58.6%，死亡839人，占总死亡人数75.9%。1994年，世界航空公司发生死亡事故总数共47起，死亡1385人。由机组错误造成的死亡事故31起占事故总数65.9%，死亡800人，占总死亡人数57.8%。1995年，世界航空公司发生死亡事故总数共57起，死亡1215人。由机组错误造成的死亡事故37起，占事故总数65%，死亡824人，占总死亡人数68%。本来有些事故可以避免发生，但是有的驾驶员技术不高、心

18、理素质差、没有在任何时候把安全放在第一位，不能正确处理安全与生产的关系，酿成重大飞行事故，现举几例如下：1994年3月22日，俄罗斯国际航空公司一架空客A310飞机，在执行航班任务中，机长允许他的子女进入驾驶舱，并允许其子坐在机长座位上操纵飞机，其女坐在副驾驶座位上。当飞机出现意外情况时，驾驶员不能立即接过来驾驶飞机，造成机毁人亡的惨剧。1994年10月17日，日本朝日新闻和每日新闻的两架直升机，为争相拍摄两艘油轮相撞的镜头而在空中相撞。1994年12月17日，巴布亚新几内亚一架DHC6双水獭飞机本来只允许乘坐1名驾驶员和17名乘客，而飞机上却实际乘坐了28人，有些儿童坐在父母的腿上，飞机严重

19、超载造成事故。1995年3月14日，俄罗斯航空公司一架执行包机任务的安全24飞机，10名机组人员好像都喝醉酒，严重违反飞行规则，忘记给飞机加足燃油，致使飞机燃油耗尽摔机着陆。1995年7月29日，一架俄罗斯制造的米2U直升机在飞行表演时坠入河中。这架直升机设计载人能力为1名驾驶员和4名乘客，飞行表演时共载10人，严重超载和发动机故障造成飞机坠毁。1995年9月20日，蒙古航空公司一架安24飞机，从乌兰巴托飞往木伦途中，飞机无任何故障，由于驾驶员没按飞行规则飞行，又没有服从空管员导航指令，擅自下降高度导致飞机撞山。更有甚者，1994年11月22日，一架塞斯纳441飞机的驾驶员在美国圣路易斯兰勃特

20、国际机场，凭自己主观意念，以抵达时使用的跑道离港，听不进管制人员调度，错误地认为被指定的离港跑道就是他着陆的跑道，结果造成与一架正在离港的麦道82飞机相撞。从以上的事例可以看出，机长的错误或玩忽职守常常造成严重后果，有时虽未造成严重后果，但是对飞行安全有潜在危害。因此为驾驶员制定一个包括法律、规章制度和受多方面可预见和不可预见困难制约的行为规范，以保证驾驶员在困难环境中能按正确方法工作是必要的。为保证飞行安全，中国民航借鉴了国际上有关的航空条约、公约和国际民航组织有关的附件，制定了我国的民用航空法，并把驾驶员的职业道德和行为规范纳入到法律之中。1995年10月31日第八届全国人大常委会第十六次

21、会议通过，于1996年3月起施行的中华人民共和国民用航空法，用于规范机组人员，保证飞行安全。为了减少人为差错，保证飞行安全，有人提出“六道封锁”的防错方案：第一道封锁线：标准程序标准程序的意义在于其能最大程度地减小错误风险和增加错误检测几率。当每个人都以标准方式行动，错误就相对容易被检测出来，它使每一个偏差变得相对明显。标准程序被国际民航公认为安全飞行的基础。泰勒（FWTaylor）在其科学管理论中着重阐述了劳动心理学思想，他的“动作分析”（即将工人劳动过程中的动作加以分析，保留必要动作，取消不必要的动作，并据此制定标准化的操作程序）有利于科学用力、防止疲劳、保证安全、高效生产。所以，现代航空

22、界强调标准操作程序。标准操作程序是经过精心设计的，既考虑了发挥最大经济效益，又留有足够的安全裕度，还照顾到操作简便，因此严格按标准程序操作是现代飞行的基本要求。如何遵循标准飞行程序呢？一是要树立强烈的飞行标准观念；二是善于运用“罐装原理”，将标准程序烂熟于胸（特别是非正常程序）；三是在飞行实施中严格遵循标准程序要求，避免飞行随意性（如严格按标准进、离场和进近图数据飞行）；四是一丝不苟地用“标准喊话”进行监督。第二道封锁线：标准喊话对飞行状态、运行模式、关键参数等实施标准喊话（驾驶舱内，依据飞机和飞行标准程序要求，操纵飞行员与监控飞行员之间凭借语言或手势进行有效飞行信息交流的相对规范的一种行为方

23、式），能够保证机组共享相同的状况认知。喊话也为“错误”的检测提供了机会和条件：如果你依据实际状况的喊话，喊话内容与标准状况不一致，你和听到喊话的人（比如你的机组成员）都有机会意识到这个错误。“标准喊话”是坚持CRM（机组资源管理）原则、积极搞好机组配合的重要内容。正确坚持“标准喊话”是驾驶舱有效管理的重要条件。喊话可以使两名机组成员了解有关飞机系统工作、飞行状态变化以及对方参与的情况。在应喊话之时没有进行标准喊话，则表明飞机系统或指示有故障，或者表明另一名机组成员有可能丧失了工作能力。在高负荷飞行阶段，导致飞行组错误或严重失误的可能性增加。如驾驶舱工作环境的变差也同样会增加失误的机会。飞行组应

24、严格执行“标准喊话”以建立良好的沟通，形成一个和谐的工作环境，使飞行组失误的机会减至最低，同时也会有更充分的时间对飞机实施严密地监控。第三道封锁线：交叉检查交叉检查是加强个人和团队监控的标准安全惯例。交叉检查从定义上看，是集体型的错误检测工具。“旁观者，清。”它很有效是因为别人比我们自己可能更容易地检测到一些错误。交叉检查是对人的注意力单通道性的最好弥补。墨菲定律告诉我们：“凡是有可能搞错的地方，一定会有人摘错，而且是以最坏的方式发生在最不利的时机。”因此，在安全工作中，凡是可能搞错的地方都要设置有效的防范措施，只要消除了搞错的可能性，事故才可以避免。飞行员交叉检查或监督他人的行为动作就是利用

25、冗余系统防止人为差错的一种倍受推崇的飞行方式。机组资源管理（CRM）强调了机组成员为一个整体进行工作，它可以保证机组不致于因个人失误导致整体出差错。飞行员操纵飞机撞地事件由此将不会发生，除非以下4个独立的安全系统同时失效：（1）主控飞机的飞行员；（2）监控飞机的飞行员；（3）空中交通管制员；（4）近地警告系统。前面已经谈到了在简单重复性任务的操纵中，人类的平均错误率大约为1/1001/1000。这就是再优秀的飞行员为什么也可能会发生错误的道理。交叉检查通俗点讲就好比为喝更干净点的水而将自来水经过细沙、棕网等等反复过滤一样，充分发挥机组整体的“过滤”、防护能力，将大大降低失误的总体概率。假如飞行

26、员个人飞错高度的可能性为1/500，若副驾驶参与交叉检查，则同类错误率可望降为1/250000。航管指令听错，执行错。机组分工不明确，出现主控飞行员将操纵飞机、通信工作独揽一身，旁人无法判断其操纵是否符合航管意图，发生错误的可能性将大大增加。设备使用错。飞机设备比较复杂，相互关联多，特别是在情况相对紧急的环境下，个人仓促使用设备，很容易搞错。交叉检查的实质，就是检查主体充分利用尽可能多的判断手段，对检查客体（其中也包含另一主体所做的动作及因此而产生的效果）进行证实性核查，力求挖掘出不妥之处、及时加以弥补，以确保飞机在安全裕度内运行。如何做好交叉检查呢？一是将“标准喊话”落到实处。二是对机组其他

27、人员的动作保持警醒。机组成员之间，要相互依赖，但不能相互迷信。特别是驾驶舱内权力梯度太陡，机长是干部是教员是老同志或者个性较强，而副驾驶是刚上飞机不久的新同志。在这样的机组搭配下，机长对副驾驶的操纵动作、监控起来肯定是实打实的交叉检查；而副驾驶对机长的动作，往往是赞赏多于评判、模仿多于检查，即使是发现了不妥之处，也只是小声提个醒。实际上，在机组内部，每个飞行员都是另一飞行员的备份系统，要及时验证对方的动作并随时准备接替主控飞行员的职责，这是飞行安全所必需的。有问题最好立即得到纠正，避免失误已经呈现出不良后果才去亡羊补牢。三是要监控飞行状态指示牌信息（FMA）的变化。飞机各系统工作的可靠性并不都

28、是绝对的百分之百，因此，对飞机的安全运行要实行全程地、无隙地监控。当主控飞行员因某种客观原因需要暂时减弱对某一部分的监控时（如处置特殊情况、如绕飞复杂天气），要明确将这部分的监控职责完整地移交给另一飞行员，避免出现监控“真空”。要充分利用驾驶舱资源、交叉验证各仪表的指示信息，避免因某一设备的失效性指示而导致飞行陷入危险境地。第四道封锁线：检查单检查单的主要功用就在于错误检测。检查单通常不会检测出很多错误，但是被检测出来的错误通常不容易通过其它方式检测。检查单尤其可以截获从自然监控过程（包括个人的和团队的监控）中遗漏下来的错误。换言之，检查单可以检测到你全神贯注地监控也可能漏掉的错误。第五道封锁

29、线：飞行简令通过飞行简令，完善机组成员之间的默契，加强预前准备。在每个人都有所准备和有明确目标的前提下，任务变得更加明确具体。飞行简令是飞行某一阶段、某一动作实施之前，操纵飞机的飞行员向另一名飞行员说明即将开始的实施意图，即对某一动作的正常和非正常飞行程序、操纵要领、注意事项以及机组分工进行简要复述，使机组成员明确各自的职责，正常时如何办，不正常时如何分工配合，就好比战前演习一样。飞行简令是有效发挥CRM作用的物质基础。常见的有“起飞简令”和“进近简令”。第六道封锁线：指令复诵飞行员和管制员之间的复诵复听循环，是截获“错误”的有效模式。美国航空航天局（NASA）根据航空安全报告制度的资料进行过

30、分析，对地面和空中通话错误在飞行事故中所占的比例，曾做出如下统计：通话内容不正确，包括数据、判断、理解错误，约占14%；通话语言含糊不清，包括非标准用语，约占9.9%；通话用语内容不充分。包括内容不完整，信息不齐全，约占5.5%；通话用语无反馈复诵，约占13%。语言学和信息传播学认为，语言交流的目的是为了传递信息，实现沟通和理解。信息的传递是一个编码、译码到反馈的双向过程，并因此形成一个完整的信息链。空中交通管理活动，实际上是“ATC指令”通过“空中交通管制员”“飞行员”“航空器”这种链式结构来传递和实现的。因此作为“航空器”若要运行“畅通”、“有序”、“安全”，其前提条件是“空中交通管制员”

31、发出的指令必须具有引导性、准确性和唯一性，“飞行员”执行指令必须恰当（根据指令要求和航空器运行反馈信息综合判断，作出正确的操纵）。全程监视“航空器”的动态变化趋势，“空中交通管制员”必须及时发出有效的修正指令或下一步指令，避免没有提前量甚至马后炮现象。从“人”“机”关系看，“空中交通管制员”和“飞行员”都属“人”的范畴，二者之间虽然一个地上一个在天上，但二者工作的终极目标都是为了保证航空器的安全运行，因此两者之间的指令信息传递特别是关键性的动作指令应答，必须是无歧义的、标准化的、内涵和外延都必须重合一致，只能是一令一果，不允许一令多果，只有这样才能保证“航空器”对空管指令不打折扣，才能最终实现飞行安全。如果牢牢控制住这六道封锁线，“高高兴兴起飞，平平安安着陆！”对飞行员来说，就不再是什么奢望之求了。二、人为因素之维修人员对于民航工作来说，安全是永恒的主题，安全飞行是所有航空公司正常运营的共同基础。因此，确保飞行安全、实现运营平衡，成了世界各大航空公司所长期关注的重要课题，这其中，确保飞行安全更是首当其冲，成为重中之重。在广义的航空器营运人范围上来说，所谓安全，就是无事故。一次飞行事故的发生，是在“人、机、