妇科疾病诊疗指南.docx

1、妇科疾病诊疗指南妇科疾病临床诊疗规和指南一. 子宫肌瘤 子宫肌瘤是女性生殖器中最常见的一种良性肿瘤，多见于30-50岁妇女。以宫体部肌瘤多见，少数为宫颈肌瘤。临床表现1、多数患者无症状，仅于妇科检查或B超检查时偶被发现。2、阴道流血 多数病例表现为月经量增多、经期延长或周期缩短，少数病例表现为不规则阴道流血，主要取决于肌瘤生长的部位。3、腹部包块 下腹可扪及实性肿块、不规则，特别是在膀胱充盈时腹部包块更为明显。4、白带增多 肌壁间肌瘤可有白带增多，黏膜下肌瘤更为明显，当其感染坏死时可产生多量脓血性排液，伴有臭味。5、压迫症状 肌瘤增大时常可压迫周围邻近器官产生压迫症状，尤多见于子宫体下段及宫颈

2、部肌瘤。压迫膀胱则产生尿频、尿急，甚至尿潴留；压迫直肠产生排便困难。6、腰酸、下腹坠胀、腹痛 一般患者无腹痛，常诉有下腹坠胀、腰背酸痛。浆膜下肌瘤帝扭转时可出现急腹痛。肌瘤红色变性时，腹痛剧烈且伴发热。7、其他症状 患者可伴不孕、继发贫血等8、妇科检查 子宫不规则增大，质硬，表面呈多个球形或结节状隆起。若为黏膜下肌瘤，有时可见宫颈口或颈管有球形实性包块突出，表面暗红色，有时有溃疡、坏死。 诊断要点1、病史及临床表现2、辅助检查（1）超声检查：B型超声显像显示子宫增大，失去正常形态，肌瘤区出现圆形低回声区或近似漩涡状结构的不规则较强回声。B超能较准确地显示肌瘤的数目、大小及部位。（2）诊断性刮宫

3、：探测宫腔大小、宫腔形态及不规则突起。并将刮取所得的子宫膜送病理检查，以除外并存的子宫膜病变。（3）宫腔镜检查：直接窥视宫腔形态，可见突出在宫腔的肌瘤，明确诊断并指导治疗方案。治疗方案及原则子宫肌瘤的处理，根据患者年龄、症状、肌瘤大小、有无变性、生育要求及全身情况全面考虑。1、随访观察 如肌瘤小于妊娠10周子宫大小、无明显症状或近绝经期患者，可3-6个月复查一次。2、手术治疗（1）手术指征：1）肌瘤大于妊娠10周子宫；2）月经过多，继发贫血；3）有压迫症状；4）宫颈肌瘤；5）生长迅速，可疑恶性；（2）手术方式： 1）肌瘤切除术：年轻未婚或未生、希望保留生育功能的患者，可经腹行肌瘤切除。有条件者

4、可在腹腔镜下手术切除肌瘤。 黏膜下肌瘤可在宫腔镜下行肌瘤切除术，黏膜下肌瘤突出宫颈口或阴道者，可经阴道切除肌瘤。 2）子宫切除术：凡肌瘤较大、症状明显、经药物治疗无效、不需保留生育功能，或疑有恶变者，可行子宫次全切除或子宫全切术。若决定行次全子宫切除术，术前应详细检查宫颈除外宫颈癌或癌前病变，术后仍需按照常规定期随访。双侧卵巢正常者应考虑保留。若患者已绝经，在征得患者同意后可同时行双侧附件切除，如患者不愿切除，也可保留。 3、药物治疗 凡肌瘤小于2个半月妊娠子宫大小、症状较轻、近绝经年龄及全身情况不能手术者，可选择下列药物治疗：（1） 雄激素：丙酸睾酮25mg,肌注，5-7日一次，共4次，经期

5、每日注射一次，连用3日，每月总量不宜超过300mg。或甲基睾酮5-10mg，口服，每日用药10-15日。 （2） 促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a）:按说明给药，连续使用3-6个月。用药期间肌瘤明显缩小，症状改善，但停药后肌瘤又可能逐渐增大。GnRH-a长期持续使用可致雌激缺乏，导致骨质疏松症。GnRH-a更适用于拟行肌瘤的术前准备，使手术时易于剥离肌瘤，并减少术中出血。（3）米非司酮：米非司酮12.5-5mg，口服，每日1次，连服3-6个月，不宜长期大量服用米非司酮，以防抗糖皮质激素的副作用。（4）孕三烯酮：孕三烯酮2.5mg，口服，每周2次，连服3-6个月，用药期间需随访肝功能。（5

6、）子宫收缩剂主要用于减少月经量，常用益母草冲剂口服，缩宫素10-20U肌注，或麦角新碱0.2mg肌注等。4、有条件者也可行子宫肌瘤介入治疗，但要严格掌握适应证。5、妊娠合并子宫肌瘤的处理（1） 孕期无症状者，定期产前检查，严密观察，不需特殊处理。（2） 妊娠36周后，根据肌瘤生长部位是否位于子宫下段易发生产道阻塞、胎头高浮不能入盆者应行选择性剖宫产。（3） 剖宫产时除基底部较小的浆膜下肌瘤之外，子宫肌壁间肌瘤及多发或肌瘤较大者应慎行肌瘤切除者。二. 子宫膜癌 子宫膜癌为女性生殖道常见的恶性肿瘤之一，近年来发病率有上升趋势。本病多发生于绝经后或更年期妇女，少数可发生在40岁以下年轻妇女。 临床表

7、现1、病史（1）月经紊乱史，特别是子宫膜增生过长史、不孕史、长期服用雌激素药物史、卵巢肿瘤史。（2）合并肥胖、高血压、糖尿病及不孕不育史。 2、阴道流血 绝经后阴道流血，围绝经期不规则阴道流血，40岁以下妇女经期延长或月经紊乱。 3、阴道异常排液 呈浆液性或学水样。 4、晚期时因癌肿侵润周围组织或压迫神经而引起下腹及腰骶部疼痛。 5、妇科检查 早期患者可无异常发现，稍晚期则子宫增生，有的可扪及转移结节或肿块。 诊断要点1、若有上述病史、易患因素和临床变现应注意患子宫膜癌的可能，应进一步行辅助检查。2、辅助检查（1）细胞学检查：采用宫颈外口及后穹窿涂片，或宫颈、外口涂片及后穹窿涂片做细胞学检查，

8、可能提高阳性率。（2）分段诊断性刮宫：是确诊本病的主要依据。先刮颈管 ，用探针探测宫腔，继之刮宫腔，刮出物分别装瓶固定送病理检查。若刮取得组织量多且呈豆渣样，膜癌的可能性极大，应立即停止搔刮，以防子宫穿孔或癌灶扩散。（3）B超或阴道超声辅以彩色多普勒超声检查：了解子宫大小、宫腔有无占位性病变、子宫膜厚度、肌层侵润深度，以协助诊断。（4）宫腔镜检查：直视下明确宫腔病变部位、围，对可疑部位做活组织检查，有助于发现较小的和早期病变。子宫膜癌的临床分期FIGO分期 TNM分类原发肿瘤无法评估 T无原发肿瘤证据 T00 原位癌 （侵润前癌） TiSI 肿瘤局限于宫体 T1 T1a Ia 肿瘤局限于子宫膜

9、 T1a Ib 肿瘤侵润深度1/2肌层 T1c II 肿瘤侵犯宫颈但无宫体外蔓延 T2 IIa 仅宫颈膜腺体受累 T2a IIb 宫颈间质侵润 T2bIII 局部和/或区域扩散（如IIIa、IIIb及IIIc中详述） T3和/或N1 IIIa 肿瘤侵犯浆膜层和/或附件（直接蔓延或转移），和/或腹水或腹腔洗液 T3a 有癌细胞 IIIb 阴道侵润（直接蔓延或转移） T3b IIIc 盆腔和/或腹主动脉旁淋巴结转移 N1Iva 肿瘤侵犯膀胱和/或直肠粘膜 T4Ivb 远处转移（包括腹腔淋巴结转移，不包括阴道、盆腔浆膜和附件的转 M1 移，以及主动脉旁和/或腹股沟淋巴结转移）子宫膜癌手术病理分期I期

10、 IA G1,2,3 癌瘤局限于子宫膜 IB G1,2,3 癌瘤浸润深度1/2肌层II期 IIA G1,2,3 仅宫颈膜腺体受累 IIB G1,2,3 宫颈间质受累III期 IIIA G1,2,3 癌瘤累及浆膜和（或）附件和（或）腹腔细胞学阳性 IIIB G1,2,3 阴道转移 IIIC G1,2,3 盆腔淋巴结和（或）腹主动脉淋巴结转移IV期 IVA G1,2,3 癌瘤浸及膀胱和（或）直肠粘膜IVB G1,2,3 远处转移，包括腹腔转移和（或）腹股沟淋巴结转移治疗方案及原则子宫膜癌以手术治疗为主，辅以放疗、化疗及激素药物等综合治疗。1、手术治疗 凡手术治疗者均应进行腹腔冲洗液或腹水细胞学检查

11、。进入腹腔后，先注入200ml生理盐水冲洗盆、腹腔，然后吸入冲洗液，查找恶性细胞。继之在探查盆、腹腔腹膜后淋巴结。（1）筋膜外子宫切除或子宫次广泛切除术及双侧附件切除术：适合于Ia、Ib期，癌细胞分化程度为I级或 II级者。（2）子宫广泛切除术及双附件切除术和盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术：适合于Ia、Ib期病例、癌细胞分化程度III级、病理组织学类型较恶性者（浆液乳头状癌、透明细胞癌）、Ic期病例以及II期患者。2、放射治疗（1）癌细胞分化差的I、II期患者，宫旁有浸润着，可先行术前放疗。术前放疗常用腔放疗，根据不同情况可给A点、F点剂量30-40Gy/3-4周，放疗结束2周后手术。（2）癌细

12、胞分化差、深肌层浸润、宫颈已浸润、盆腔有转移灶、血管淋巴管有癌栓、腹膜后淋巴结转移者，术后应补充放射治疗。（3）不宜手术的I、II期病例可单行放射治疗。3、药物治疗（1）激素治疗：不宜手术、放疗或治疗后复发的晚期患者考虑首选激素，另外年轻Ia期患者要求保留生育功能者也可考虑慎重应用。常用药物为：1）己酸孕酮：500mg，肌注，每日一次，连续用6-8周后，改为250mg，肌注，每日一次；或500mg次/周，肌注。2）醋酸甲羟孕酮：即安宫黄体酮，每日100-200mg，口服6个月-1年。 （2）化学药物治疗：晚期或复发病例，可联合化疗。使用方案有顺铂、多柔比星、环磷酰胺，或紫杉醇与顺铂联合使用。三

13、. 异位妊娠受精卵种植在子宫体腔以外部位，称为异位妊娠。异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠等，以输卵管妊娠最为常见，占异位妊娠的95%左右。近年发病率有明显上升。由于B-人绒毛促性腺激素（HCG）检测、超声检查机腹腔镜检查的普及和水平提高，使异位妊娠得以早期诊治，其死亡率显著下降。输卵管妊娠 输卵管妊娠的发生部位以输卵管壶腹部最多，约占60%，其次为峡部，约占25%，伞部和间质部少见。 【临床表现】输卵管妊娠的临床表现与受精卵的着床部位及病变的发展阶段(有无流产或破裂以及腹腔出血多少与时间长短等)相关。1、症状（1）停经：多有6-8周停经史，但有20-30%的患者

14、无明显停经史。输卵管间质部妊娠停经时间可较长。 （2）腹痛：为患者就诊的主要症状，早期可为一侧下腹隐痛，发生流产或破裂时，患者常感一侧下腹部撕裂样疼痛，伴恶心、呕吐。血液聚于子宫直肠陷凹处时，可有肛门坠胀感。随出血增多，可有全腹疼痛或出现胃部或肩胛部放射性疼痛。 （3） 阴道流血：常有少量不规则流血，色暗红或深褐，阴道流血可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排除。 （4） 晕厥与休克：由腹腔出血增多及剧烈腹痛所引起，轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克。短期出血量越多，症状越重。 （5） 盆腔及下腹块：当输卵管妊娠流产或破裂时，出血量较多、时间较长可形成血肿，血肿与周围组织或器官粘连形成盆腔包块。若包块较大

15、或位置较高者，可于下腹部扪及。 2、体征 （1）一般情况：可呈贫血貌。急性大出血时，可有面色苍白、脉快、血压下降等休克表现。体温多正常。 （2）腹部检查：下腹部有压痛及反跳痛，尤以患侧为重，有轻度肌紧。出血较多时有移动性浊音。部分患者下腹部可扪及包块。 （3）盆腔检查：输卵管妊娠未发生流产或破裂时，子宫较软、略大，可有宫颈举痛，可触及一侧附件软性包块，触痛。输卵管妊娠发生流产或破裂者，阴道后穹窿饱满，有触痛，宫颈举痛或摇摆痛明显。出血多时，检查子宫有漂浮感。或在子宫一侧或其后方可触及较大肿块，边界多不清，触痛明显。病变时间长，血肿机化变硬，边界可清楚。 【诊断要点】输卵管妊娠的症状、体征多变，

16、易误或漏诊，特别是在输卵管妊娠未发生流产或破裂时，临床表现不明显，诊断困难，常需辅助检查才能确诊。输卵管妊娠流产或破裂后，多数患者的临床表现典型；若诊断尚不确定时应密切观察患者的生命体征变化。若腹痛加剧、盆腔包块增大以及血红蛋白下降，均有助于诊断。1、临床表现 停经、腹痛、阴道流血及出血的表现（详见上）2、HCG检测 尿-HCG酶联免疫试纸法测定简便，但此法为定性试验，敏感性不高。血清-HCG测定（放免法或酶联法）可定量动态观察血中-HCG的变化（48小时-HCG增高50-60%者异位妊娠的可能性大）。 3、超声检查 B型超省监察有助于异位妊娠的诊断。 异位妊娠B超影响的特点：子宫增大，但宫腔

17、无妊娠囊，无胚芽；附件区出现低回声区，若有妊娠囊、胚芽及原始心管搏动，可确诊异位妊娠；注意区别宫妊娠的妊娠囊与异位妊娠时宫出现的假性妊娠囊；输卵管妊娠流产或破裂，腹腔出现无回声暗区或直肠子宫陷凹处可见液性暗区影像，对异位妊娠亦有诊断价值。诊断早期异位妊娠，单凭B型超声显像有时可能发生错误，若能结合临床表现及-HCG测定等，对诊断帮助较大。 4、阴道后穹窿穿刺及腹腔穿刺 后穹窿穿刺适用于疑有盆腔出血或盆腔包块患者。穿刺抽出不凝血液，说明有盆腔出血。急性大量出血，腹部移动性浊音阳性者可行腹腔穿刺术。 5、腹腔镜检查 适应于输卵管妊娠尚未破裂或流产的患者，也可用于急腹症诊断困难的患者。但有腹腔大量出

18、血或伴有休克者，禁做腹腔镜检查。 6、诊断性刮宫 用于阴道流血较多不能排除宫妊娠流产的患者，诊刮及宫腔容物病理检查为脱模，无绒毛时可排除宫妊娠。 【治疗方案及原则】 治疗原则：以手术为主，其次为药物治疗。 1、紧急抢救 异位妊娠破裂，有腹腔大出血、休克患者应及时输液、输血，在纠正休克的同时做好急诊手术的准备。 2、手术治疗 术式应根据患者年龄、生育状态、患侧输卵管的状况，选用输卵管切除或保留输卵管的保守性手术。 （1）输卵管切除术：多用于年龄较大、不需要保留生育的妇女或输卵管妊娠破裂口大、急性出血多并发休克的患者。应在积极纠正休克的同时尽快开腹，提出患侧输卵管并钳夹出血部位，快速输血，纠正休克

19、，行输卵管切除。 对输卵管间质部妊娠，应力争在其破裂前手术，手术应做子宫角部楔形切除，若因出血危及患者生命或缝合止血困难，必要时可切除子宫。 输卵管妊娠腹腔大量出血情况紧急或缺乏血源是，进行自体输血为抢救患者的有力措施。回收腹腔血液应符合以下条件： 1）妊娠小于12周，胎膜未破。2）出血时间在4小时以，血液未受污染。3）每100ml血液加入3.8%枸橼酸钠10ml（或肝素600U）抗凝，经6-8层纱布或20微孔过滤器过滤，回输。输血400ml可补充10%葡萄糖酸钙10ml。 （2）保守性手术：适用于有生育要求的年轻妇女。根据受精卵着床部位及输卵管病变情况选择术式。壶腹部妊娠可选用输卵管切开术或

20、造口术，峡部妊娠可做节段切除和端端吻合术等。保守性手术多行腹腔镜手术，也可行开腹手术。 3、非手术治疗 药物治疗主要适用于早期异位妊娠，要求保存生育能力的患者。应符合下列条件：1）、输卵管妊娠未发生破裂或流产；2）、输卵管包块直径3cm；3）、无明显出血或出血少于100ml，血-HCG40岁。（2） 子宫明显大于停经月份，葡萄胎排除前HCG值异常升高。（3） 滋养细胞高度增生或伴有不典型增生。（4） 葡萄胎清除后HCG曲线不呈进行性下降，降至一定水平后即不再继续下降或始终处于高值，排除葡萄胎残留。（5） 有咳血史，出现可疑转移灶可给予选择性化疗。化疗方案采用单一药物，一般为单疗程。可供选择的药

21、物有：1）MTX；2）放线菌素D（KSM）；3）5-Fu。如1个疗程后HCG未恢复正常，则按期重复化疗，直至HCG正常。不必巩固治疗。 宫颈癌宫颈癌可分为鳞状细胞癌和腺癌，前者较为常见。【临床表现】1、症状 早期多无症状。主要症状为接触性阴道流血、血性白带。晚期肿瘤侵蚀组织可出现大量阴道流血，组织腐烂坏死可有恶臭味。侵犯临近脏器及神经可出现相应的症状。2、体征 宫颈局部可见癌灶，病变向外生长呈菜花状，向生长侵犯宫颈、子宫，局部增大变硬呈桶状，组织溃烂脱落则形成空洞。肿瘤浸润、转移所形成的病灶可出现相应的体征。【诊断要点】1、病史及临床表现2、辅助检查 （1）阴道脱落细胞涂片检查：对巴氏II级以

22、上者应行阴道镜检查。 （2）阴道镜检查：对可疑部位可行活检。 （3）宫颈活检及宫颈管搔刮术：可确诊。 3、临床分期 FIGO1985年修订，见表7-1宫颈癌的临床分期。 表71 宫颈癌的临床分期FIGO分期 TMN分类原发肿瘤无法评估 T无原发肿瘤证据 T00期 原位癌 （侵润前癌） TiSI期 肿瘤局限于宫体 （扩展至宫体将被忽略） T1 Ia 镜下浸润癌，所有肉眼可见的病灶包括表浅浸润均为IB T1a Ia1 间质浸润深度IA2 T1b Ib1 肉眼可见癌灶最大径线4cm T1b1Ib2 肉眼可见癌灶最大径线4cm T1b2 II期 肿瘤超越子宫，但未达到骨盆壁或未未达阴道下1/3 T2

23、IIa 无宫旁浸润 T2a IIb 有宫旁浸润 T2bIII期 肿瘤扩散到骨盆壁和/或累及阴道下1/3和/或引起肾盂积水或肾无功能 T3 IIIa 肿瘤累及阴道下1/3，没有扩展到骨盆壁 T3a IIIb 肿瘤扩展到骨盆壁和/或引起肾盂积水或肾无功能 T3b IVa 肿瘤侵犯膀胱黏膜或直肠黏膜和/或超出真骨盆b T4IVb 远处转移 M1【治疗方案及原则】1、治疗原则 （！）手术治疗适用于FIGO Iia期及以下的早期患者。 （2）放疗适用于FIGO各期的宫颈癌患者。 （3）化疗是有效的辅助治疗手段，可用于手术或放疗前后，对放射治疗有增敏作用。 （4）宫颈腺癌对放疗及化疗的敏感性均较差，应尽量

24、争取手术治疗，若手术有困难，可于术前或术后加用放疗。2、手术治疗 手术围应根据FIGO分期、组织类型、组织分级等因素决定。 （1） Ia1期可行筋膜外全子宫切除术。 （2） Ia2期可行次广泛子宫切除术。 （3） Ib期及IIa期应广泛子宫切除术及双侧盆腔淋巴结切除术。必要时可行超广泛子宫切除，甚至盆腔脏器轮廓清术及盆腔+腹主动脉旁淋巴结切除术。卵巢无器质性病变者可予保留，但应该将其移位至同侧髂窝以上。术后放置腹膜外引流管，以引流淋巴液及渗液。术后保留导尿管12-15天，去除导尿管后注意排尿情况，测剩余尿。如剩余尿超过80ml者，应继续保留导尿管直至膀胱排尿功能恢复正常。3、放射治疗 极早期患者可行单纯腔照射，其他均应行体、体外联合放疗。 （1）腔照射剂量：高剂量率A点30-36Gy，中剂量A点36-40Gy，低剂量A点52-65Gy. （2）体外照射：针对盆腔及淋巴区域先行全盆腔外照射，累积总放射剂量（DT）25-30Gy，之后行中间挡铅照射15-20Gy。 4、化疗 适用于