慢性鼻窦炎临床路径.docx

1、慢性鼻窦炎临床路径慢性鼻-鼻窦炎临床路径（2015年版）一.适用对象 第一诊断为慢性鼻-鼻窦炎（ICD-10：J32）行鼻内镜下鼻窦手术二.诊断依据 1.症状：鼻塞、黏性或脓性鼻涕、可伴有头痛、面部肿痛等 2.体征：鼻腔、中鼻道粘液或脓性分泌物、鼻腔、中鼻道充血肿胀或伴有鼻息肉3.影像学检查：提示鼻腔、鼻窦粘膜慢性炎症改变三.治疗方案的选择鼻内镜手术（1.中隔矫正术 2.中鼻甲、下鼻甲骨折移位固定术 3.前或后筛窦开放术 4.上颌窦开放术 5.额窦开放术 6.蝶窦开放术 7.眶尖部手术 8.鼻息肉摘除术）四.标准住院日为不大于10天五.进入临床路径1.第一诊断必须符合慢性鼻-鼻窦炎2.当患者同

2、时具有其他疾病诊断，如住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断临床流程的实施时，可以进入路径六.术前准备不大于3天，必须检查的项目 1.血常规、尿常规 2.肝肾功能、电解质、血糖、凝血常规 3.感染性疾病筛查 4.胸片、心电图 5.鼻窦冠状位CT七.预防性抗菌药物选择与使用时机 1.合理使用抗菌药物 2.糖皮质激素：鼻内局部及全身应用八.手术为入院3-4天 1.麻醉方式 局麻或全身麻醉 2.术中用药 全身止血药物及局部减充血剂 3.合理选择手术术式 4.术后鼻腔填塞止血 5.标本送检九.术后住院治疗不大于8天 1.根据病情可选择复查部分检查项目 2.术后用药 合理使用抗生素及激素、止血药物全身应用

3、，术后第二日起每日换药至出院十.出院标准 1.一般情况良好 2.没有需要住院的并发症十一.参考费用标准 5500-6500元慢性鼻鼻窦炎临床路径表单（A路径）适用对象：第一诊断为慢性鼻鼻窦炎（ICD-10：J32）行鼻内镜手术(ICD-9-CM-3：21.31/22.2-22.6)患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：10天时间住院第1天住院第1-3天（术前日）住院第3-4天（手术日）主要诊疗工作询问病史及体格检查完成病历书写上级医师查房与术前评估初步确定手术方式和日期上级医师查房完成术前准备与术前评估根据检查结果等，进行术

4、前讨论，确定手术方案完成必要的相关科室会诊签署手术知情同意书、自费用品协议书、授权委托书手术术者完成手术记录住院医师完成术后病程上级医师查房向患者及家属交代病情及术后注意事项长期医嘱：耳鼻咽喉科护理常规II级护理普食陪护一人抗生素应用 生理盐水250ml 头孢呋辛2.5g 静滴 bid 生理盐水250ml 阿莫西林克拉维酸钾2.4g 静滴 bid生理盐水100ml 地塞米松10 维生素C 2g 静滴 qd呋麻滴鼻液 0.05ml 滴鼻 tid曲安奈德鼻喷雾剂 喷鼻2喷/侧，bid临时医嘱：头孢呋辛皮试（ ）阿莫西林克拉维酸钾皮试（ ）血细胞分析凝血常规尿常规输血前常规肝功能肾功能胸片心电图鼻窦

5、冠状位平扫CT9883.8436.734.162.45151371014592638827229长期医嘱：耳鼻咽喉科护理常规II级护理普食陪护一人抗生素应用 生理盐水250ml 头孢呋辛2.5g 静滴 bid 生理盐水250ml 阿莫西林克拉维酸钾2.4g 静滴 bid生理盐水100ml 地塞米松10 维生素C 2g 静滴 qd呋麻滴鼻液 0.05ml 滴鼻 tid曲安奈德鼻喷雾剂 喷鼻2喷/侧，bid临时医嘱：手术拟于明日下午于表+局麻下行鼻内镜下鼻息肉摘除+鼻窦开放术拟于明日下午于表+局麻下行鼻内镜下鼻中隔矫正+鼻息肉摘除+鼻窦开放术拟于明日下午于表+局麻下行鼻内镜下鼻息肉摘除+鼻窦开放术

6、+上颌窦根治术备皮（修剪鼻毛）0.9%氯化钠 2ml 白眉蛇毒血凝酶 0.5KU 肌肉注射 术前30盐酸哌替啶 50 术前30肌肉注射异丙嗪 25术前30肌肉注射利多卡因注射液 15ml 盐酸肾上腺素 1mg 局麻 术中注射用丁卡因 200mg 盐酸肾上腺素 3mg 表麻 术中9883.8436.734.162.4523.122.8173.36.0951.3长期医嘱：鼻内镜术后护理常规II级护理陪护一人半流质饮食抗生素应用 生理盐水250ml 头孢呋辛2.5g 静滴 bid 生理盐水250ml 阿莫西林克拉维酸钾2.4g 静滴 bid生理盐水100ml 地塞米松10 维生素C 2g 静滴 qd

7、生理盐水 250ml 氨甲苯酸 0.3g 酚磺乙胺 0.75g 维生素K 20mg 静滴 qd临时医嘱：9883.844.16 9.26主要护理工作介绍病房环境、设施和设备入院护理评估按入院流程做入院介绍进行入院健康教育介绍入院各项检查前注意事项按照医嘱执行诊疗护理措施晨晚间护理、夜间巡视戴腕带卫生处置：修剪指甲护理执行医嘱交代检查的目的、意义及注意事项协助患者相关检查消除患者恐惧，稳定情绪教会病人使用鼻腔滴鼻法的正确方法病房床边交接饮食指导二级护理戴腕带静脉采血静脉采血-增加管静脉采血-增加管静脉采血-增加管静脉采血-增加管派送检验标本发放尿常规检验标本术前皮试一次性病人用品住院诊查费卫生垃

8、圾处理费陪护费体检费健康咨询静脉输液静脉输液（续瓶）静脉输液（续瓶）静脉留置针动静脉穿刺术透明敷贴6.000.894.001.001.001.001.0010.0010.415.002.001.0019.004.756.001.001.0042.4020.003.00宣教、备皮等术前准备完成各项入院检查的护理操作。根据医嘱执行各项术前准备。完成常规生命体征的监测交待术前沐浴更衣取下饰品等各项注意事项。术前情志疏导、健康教育。晨晚间护理、夜间巡视饮食指导病房床边交接卫生垃圾处理费陪护费二级护理健康咨询住院诊查费三人间床位费普通间床位费静脉输液静脉输液（续瓶）静脉输液（续瓶）静脉留置针动静脉穿刺术

9、透明敷贴动静脉置管护理动静脉置管护理瓶口贴双人间降温费三人间降温费双人间取暖费三人间取暖费2.001.006.004.7515.0037.0028.006.001.001.0042.4020.003.004.54.51.006.004.006.004.00观察患者病情变化术后心理与生活护理执行医嘱术后健康教育（休息、饮食、卧位等）完成各项术前准备工作。交接病人，检查生命体征及用药情况按医嘱进行治疗随时观察患者情况晨晚间护理、夜间巡视术前宣教及心理护理，消除患者恐惧、稳定情绪病房床边交接饮食指导更换病员服术前与手术室护士交接病人铺麻醉床术后与手术室护士交接病人术后宣教及心理护理，消除患者恐惧、稳

10、定情绪执行术后医嘱、正确给药术后饮食指导监测生命体征观察鼻腔填塞物情况测体温、脉搏、呼吸、3次/日前鼻镜检查加厚护理床垫卫生垃圾处理费陪护费二级护理肌肉注射肌肉注射肌肉注射肌肉注射健康咨询住院诊查费三人间床位费普通间床位费静脉输液静脉输液（续瓶）静脉输液（续瓶）静脉输液（续瓶）1.806.892.001.006.003.003.003.003.004.7515.0037.0028.006.001.001.001.001.00动静脉置管护理动静脉置管护理瓶口贴双人间降温费三人间降温费双人间取暖费三人间取暖费4.504.501.006.004.006.004.00静脉留置针动静脉穿刺术透明敷贴动静

11、脉置管护理动静脉置管护理瓶口贴双人间降温费三人间降温费双人间取暖费三人间取暖费鼻内镜手术后检查处理医用手套主治医师会诊膨胀海绵膨胀海绵42.4020.003.004.54.51.006.004.006.004.00270.02.55.0053.053.0病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名为必选项目；为可选项目；为该组仅选一项时间住院第4-5天（术后第1-2日）住院第6天（术后第3日）主要诊疗工作上级医生查房住院医生完成常规病历书写注意病情变化注意观察生命体征术后48h取出鼻腔填塞物取出鼻腔填塞物后鼻腔冲洗上级医生查房住院医生完成常规病

12、历书写注意病情变化注意观察生命体征重点医嘱长期医嘱：鼻内镜术后护理常规二级护理普食陪护一人抗生素应用 生理盐水250ml 头孢呋辛2.5g 静滴 bid生理盐水250ml 阿莫西林克拉维酸钾2.4g静滴 bid生理盐水 250ml 氨甲苯酸 0.3g 酚磺乙胺 0.75g 维生素K 20mg 静滴 qd生理盐水100ml 地塞米松10 维生素C 2g 静滴 qd临时医嘱：9883.849.264.16长期医嘱：鼻内镜术后护理常规二级护理普食陪护一人抗生素应用 生理盐水250ml 头孢呋辛2.5g 静滴 bid生理盐水250ml 阿莫西林克拉维酸钾2.4g静滴 bid生理盐水 250ml 氨甲苯

13、酸 0.3g 酚磺乙胺 0.75g 维生素K 20mg 静滴 qd生理盐水100ml 地塞米松10 维生素C 2g 静滴 qd9883.869.264.16观察患者情况术后心理与生活护理 随时观察患者病情 执行医嘱观察患者创面情况术后康复、健康教育术后饮食指导协助患者生活护理晨晚间护理、夜间巡视交代检查的目的、意义及注意事项协助患者相关检查主治医师会诊卫生垃圾处理费陪护费二级护理静脉留置针动静脉穿刺术透明敷贴动静脉置管护理动静脉置管护理健康咨询住院诊查费主治医师会诊加厚护理床垫三人间床位费普通间床位费肌肉注射 瓶口贴静脉输液静脉输液（续瓶）静脉输液（续瓶）静脉输液（续瓶）鼻腔冲洗医用手套 特大

14、换药双人间降温费三人间降温费双人间取暖费三人间取暖费5.002.001.006.0042.4020.003.004.54.54.7515.005.006.8937.0028.003.001.006.001.001.001.009.002.547.56.004.006.004.00观察患者情况术后心理与生活护理 随时观察患者病情 执行医嘱观察患者创面情况术后康复、健康教育术后饮食指导协助患者生活护理晨晚间护理、夜间巡视交代检查的目的、意义及注意事项协助患者相关检查主治医师会诊卫生垃圾处理费陪护费二级护理静脉留置针动静脉穿刺术透明敷贴动静脉置管护理动静脉置管护理健康咨询主治医师会诊加厚护理床垫三人

15、间床位费普通间床位费肌肉注射 瓶口贴静脉输液静脉输液（续瓶）静脉输液（续瓶）静脉输液（续瓶）鼻腔冲洗医用手套 特大换药双人间降温费三人间降温费双人间取暖费三人间取暖费5.002.001.006.0042.4020.003.004.54.54.755.006.8937.0028.003.001.006.001.001.001.009.002.547.56.004.006.004.00病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.时间住院第7天（术后第4日）住院第8天（术后第5日，出院日）主要诊疗工作上级医生查房住院医生完成常规病历书写注意病情变化注意观察生命体征上级医生查房，进行手术及

16、伤口评估完成出院记录、出院证明书向患者交代出院后的注意事项重点医嘱长期医嘱：二级护理普食陪护一人抗生素应用 生理盐水250ml 头孢呋辛2.5g 静滴 bid生理盐水250ml 阿莫西林克拉维酸钾2.4g静滴 bid生理盐水 250ml 氨甲苯酸 0.3g 酚磺乙胺 0.75g 维生素K 20mg 静滴 qd生理盐水100ml 地塞米松10 维生素C 2g 静滴 qd曲安奈德鼻喷雾剂 喷鼻2喷/侧，bid呋麻滴鼻液 0.05ml 滴鼻 tid前鼻镜检查 qd临时医嘱：9883.869.264.1636.732.45出院医嘱：停长期医嘱带药：曲安奈德鼻喷雾剂 喷鼻 Bid 4盒头孢呋辛酯分散片

17、0.25g bid 2盒生理盐水 50ml 鼻腔冲洗 4瓶 泼尼松龙 30mg qd 30粒146.9254.14.42.136观察患者情况术后心理与生活护理 随时观察患者病情 执行医嘱观察患者创面情况术后康复、健康教育术后饮食指导协助患者生活护理晨晚间护理、夜间巡视交代检查的目的、意义及注意事项协助患者相关检查主治医师会诊卫生垃圾处理费陪护费二级护理静脉留置针动静脉穿刺术透明敷贴动静脉置管护理动静脉置管护理健康咨询主治医师会诊加厚护理床垫三人间床位费普通间床位费肌肉注射 瓶口贴静脉输液静脉输液（续瓶）静脉输液（续瓶）静脉输液（续瓶）鼻腔冲洗医用手套 特大换药透气胶带双人间降温费三人间降温费双

18、人间取暖费三人间取暖费5.002.001.006.0042.4020.003.004.54.54.755.006.8937.0028.004.53.001.006.001.001.001.009.002.547.52.766.004.006.004.00指导患者办理出院手续随时观察患者病情 执行医嘱指导患者术后康复交待出院后注意事项，进行出院健康宣教指导出院带药用法协助办理出院手续通知出院处主治医师会诊卫生垃圾处理费陪护费二级护理静脉留置针动静脉穿刺术透明敷贴动静脉置管护理动静脉置管护理健康咨询主治医师会诊加厚护理床垫三人间床位费普通间床位费肌肉注射 瓶口贴静脉输液静脉输液（续瓶）静脉输液（续瓶）静脉输液（续瓶）鼻腔冲洗医用手套 特大换药透气胶带双人间降温费三人间降温费双人间取暖费三人间取暖费鼻腔清洗器5.002.001.006.0042.4020.003.004.54.54.755.006.8937.0028.004.53.001.006.001.001.001.009.002.547.52.766.004.006.004.0090病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名为必选项目；为可选项目；为该组仅选一项