口腔门诊医疗质量自查报告.docx

1、口腔门诊医疗质量自查报告口腔门诊医疗质量自查 报告（一）：医疗质量自查报告及整改措施 陇西县红十字眼科医院2013年第一季度医疗质量自查报告 及整改措施 根据医疗机构医疗质量安 全整顿活动的要求，我院对重点科室、 重点部门进行了全面的检查。现就自查 结果及整改意见、措施和具体整改责任 落实汇报如下：一、我院医疗质量、安全管理基本 情况回顾：（一）我院有健全的安全管理体系, 职责明确，责任到人。我们制定了医疗 质量及安全管理方案与考核标准，健全 完善了各项医疗管理制度职责。医疗质 量管理按照管理方案和考核标准的要 求，定期深入科室进行监督检查，督促 核心制度的落实，检查结果以质量分的 形式与医院

2、绩效考核方案挂钩，有效地 促进了医疗质量和医疗安全管理的持续（二）加强了医疗质量和医疗安全 教育，医务人员的安全意识不断提高。我们通过安全大会的形式，对全员 进行质量安全教育，并与各科室有关人 员签定安全责任书。加强了法律、法规 及规章制度的培训和考核。举办了 “医 疗质量安全”等培训。安全检查检查结 束后，院质量控制科召开会议，认真研 究分析检查中发现的问题和纠纷隐患， 找出核心问题和整改措施，然后召开科 长、护士长、业务骨干会议进行质量讲 评，有效促进了医疗质量的提高。加强三基、三严的培训与考核，按 照年初三基培训考核计划，各科室每季 度必须考核一次，医务科、护理部每半 年必须举办一次全院

3、性的三基考核，参考率、合格率 务必达95%以上。（三）健全了防范医疗事故纠纷、 防范非医疗因素引起的意外伤害事件的 预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。（四）护理管理方面（1）护理管理组织能够严格按照护士条例规定实 施护理管理工作，组织护士长及护理人 员认真学习了护士条例，确保做到知 法、守法、依法执业。(2)护理人力资源管理每年制定护士在职培训计划，包括 三基学习、业务讲座、护理查房等。按 计划认真执行完成。(3)临床护理管理树立人性化服务理念，确保将患者 知情同意落到实处。对围手术期患者实 施术前访视和术后回访，设计了规范的 计划。各科室高度重视健康教育工作， 制定了健康教育内容。(五)、

4、医院感染管理(1)建立健全了医院感染管理组织 根据国家医院感染管理办法，我 院建立和完善了医院感染控制小组。业 务院长担任医院感染管理办公室主任，(2)医院感染控制管理组织的工作 职责得到了落实我院根据实际情况和任务要求，每 年制定医院感染管理工作计划，做到组 织落实、责任到人。每年召开医院感染 管理会议，总结近期医院感染管理工作情况，解决日 常工作中发现的带有普遍性的问题，布 置下一时期的工作重点。（3）加强了医院感染管理知识的培 训，不断提高医护人员的医院感染控制 和消毒隔离意识（4）认真开展了医院感染控制与消 毒隔离监测工作，降低了医院感染率， 从未发生医院感染爆发流行现象。加强 了一次

5、性使用用品的管理。各科室严格 执行“一次性使用无菌医疗用品管理办 法”，一次性使用医疗、卫生用品由设备 科统一购进、储存和发放，“三证”齐全。 各科室按需领取，做到先领先用，有效 期内使用。一次性使用用品用后，由专 人集中回收，禁止重复使用和回流市场。【口腔门诊医疗质量自查报告】二、存在问题：（一）某些医疗管理制度还有落实 不够的地方。个别医务人员质量安全意识不够 高，对首诊医师负责制、病例讨论制度 等核心制度有时不能很好的落实，病例 讨论还有应付的情况。患者病情评估制 度不健全，对手术病人的风险评估，仅 限于术前讨论或术前小结中，还没建立 起书面的风险评估制度。（二）抗菌药物的应用仍存在不合

6、理的想象。不别法务人员抗菌药物使用不合 理，普通感冒也使用抗生素；外科围手 术期预防用药不合理，抗生素应用档次 过高，时间过长。（三）住院病历书写中还存在不少 问题。1、病程记录中对修改的医嘱、阳性 化验结果缺少分析，查房内容分析少， 有的象记流水帐。2、存在知情同意书漏签字、自费用 药未签知情同意书。三、整改措施：（一）进一步加强质量安全教育， 提高医务人员的安全、质量意识。医务人员普遍存在重视专业知识而 轻视质量管理知识的学习，质量管理知 识缺乏，质量意识不强，这样就不能自 觉地、主动地将质量要求应用与日常医 疗工作中，就很难保证质量目标的实现。 质量管理是一门学科，要想提高医疗质 量，不

7、但要学习医学理论、医疗技术， 还要学习质量管理的基本知识，不断更 新质量管理理念，适应社会的需求。只 有使医务人员树立起正确的质量管理意 识，掌握质量管理方法，才能变被动的 质量控制为主动的自我质量控制。因此, 培训全体医务人员质量管理知识，增强 质量意识是提高医疗质量的基础工作之-O首先要加强医疗相关法律、法 规、规章制度、各级人员职责的培训。 我院花大力气进行了制度建设，汇编了 各种法律法规、制度及各级人员职责。 要认真组织学习医院工作人员岗位职 责、医院常用法律法规选编、医疗 质量与安全管理手册，医务人员务必掌 握相关法律法规、核心制度、人员职责, 2013年3月份组织一次全员医技、法规

8、、 制度、职责等有关知识的考核，成绩记 入个人档案。加强医务人员的质量管理 基本知识的学习，提高医务人员的质量 意识、安全意识与防范意识。（二）加大监督检查力度，保证核 心制度的落实。1、医务科要进一步加强质量查房和 运行病历检查工作，这项工【口腔门诊 医疗质量自查报告】作对于提高医疗质量是很好的措 施，但是要注重实效，不能流于形式， 对查到的问题除了当面讲解以外，对屡 犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。2、要加强三基训练与考核，要不断 完善考核办法，严肃考核纪律，注重考 核的实效，不能流于形式。科室负责人 要重视三基训练，要经常对医务人员讲 三基学习的重要性，这对提高医务人员 的技术水平至关

9、重要。3、加强病案质量的管理。要进一步健全相关制度及病历检查 标准，以制定奖惩办法，保证住院病历 的及时归档和安全流转。4、进一步加强医院感染的监控。要进一步在医院感染病例监测、消 毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作 上下大功夫，严格执行各项医院感染管 理制度，要将工作做细，不能应付。要 进一步加大医院感染知识的培训和宣传 力度，让每个医务人员都要认识到医院 感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作 技术，做好个人控制环节。发挥科室医 院感染控制小组的职责，配合院感办积 极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。5、进一步加强抗菌药物的使用管 理。根据卫生部进一步加强抗菌药物 临床应用的管理通知精神，制定

10、我院 具体实施办法及奖惩制度，注重监控围 手术期预防用药情况。要进一步落实抗 菌药物分级管理制度，在门诊工作站设 置处方权限，保证制度的落实。提高细 菌培养、药敏试验率，保证合理使用抗口腔门诊医疗质量自查报告（二）：医 疗质量自查报告及整改措施医疗质量自查报告及整改措施根据医疗质量安全整顿工作整改要 求，我科对医疗质量进行了全面的检查。 现就自查结果及下一步整改措施汇报如 下：一、存在问题：（一）某些医疗核心管理制度还有 落实不够的地方。 个别医务人员质 量安全意识不够高，对首诊医师负责制、 病例讨论制度、交接班、会诊等核心制 度有时不能很好的落实，病例讨论还有 应付的情况。患者病情评估制度不

11、健全, 对手术病人的风险评估，仅限于术前讨 论或术前小结中，还没建立起书面的风 险评估制度。（二）抗菌药物的应用仍存在不合 理的想象。个别医务人员抗菌药物使用不合 理，普通感冒也使用抗生素；围手术期 预防用药不合理，抗生素应用档次过高, 时间过长。【口腔门诊医疗质量自查报 告口 （三）住院病历书写中还存在不少 问题。1、病程记录中对修改的医嘱、阳性 化验结果缺少分析，查房内容分析少， 有的象记流水帐，过于形式化。2、存在知情同意书告知、签字不规 范、药品及一次性高低值耗材等自费项 目未签知情同意书。3、病历均为打印，复制粘贴后未及 时查对，姓名、住院号不相符等情况依 然存在，字迹潦草，有涂改现

12、象。（四）个别医务人员的服务意识不 强，工作中时有“生冷硬”现象，医疗风险意识差，法律意识 淡薄，医患沟通技巧不够，对医疗风险 估计不足，造成医患沟通不够到位。（五）专业技术水平有待进一步提 高，不能很好的满足病人的需求，急救 技能尚需要进一步演练。（六）科室管理不够，问题发现后 不能经常性督促整改和落实，造成问题 长期存在。二、下一步整改措施：（一）进一步加强质量安全教育， 提高医务人员的安全、质量意识。医务人员普遍存在重视专业知识而 轻视质量管理知识的学习，质量管理知 识缺乏，质量意识不强，这样就不能自 觉地、主动地将质量要求应用于日常医 疗工作中，就难以保证质量目标的实现。 因此，培训全

13、体医务人员质量管理知识, 增强质量意识是提高医疗质量的基础工 作之一。首先要加强医疗相关法律、法 规、规章制度。医务人员务必掌握相关 法律法规、医疗质量核心制度，提高医 务人员的质量意识、安全意识与防范意 识。八 （二）进一步加大科室管理及监督 检查力度，保证核心制度的落实。1、进一步加强医疗质量三级医师查 房和病历书写检查工作，注重实效，不 能流于形式，对查到的问题除了当面讲 解以外，一周一通报，对屡犯的一定要 通过经济处罚，给予惩戒。2、要加强三基训练与考核，同时对专业知识按照年初学习计划逐步学习到位，在科内广泛开 展岗位练兵活动，要不断完善考核办法, 严肃考核纪律，注重培训的实效。3、加

14、强病案质量的管理。开展病历书写规范培训，进一步健 全相关制度及病历检查标准，保证病历 的规范书写，及时将住院病历归档管理。4、根据卫生部进一步加强抗菌 药物临床应用的管理通知精神，制定 我科具体实施办法及奖惩制度，注重监 控围手术期预防用药情况，禁止滥用抗 生素情况出现。（三）进一步加强科内职业道德教 育，切实提高医务人员的服务水平。根据卫生部医务人员医德规范及 实施办法以及群教活动的要求，对医 务人员进行医德教育。培养谦虚谨慎， 不骄不傲的工作作风，立根在群众，服 务在一线，立志做一个医德高尚，受老 百姓尊敬的医务工作者，真正树立起“以 人为本，以病人为中心”的理念，要真 正做到将病人当成自

15、己的亲人，不谋私 利。（四）继续加强医患沟通技巧训练, 针对病人入院时，医学干预时，病人呼 叫时，手术时，特殊检查时，病情变化 时等情况进行医患沟通技巧的训练，以 增进医患理解，减少医疗纠纷的发生， 同时保证落实知情同意书的签署。医疗质量自查报告及整改措施（2） 根据医疗机构医疗质量安全整顿活 动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。 现就自查结果及整改意见、措施和具体 整改责任落实汇报如下：一、我院医疗质量、安全管理基本 情况回顾：（一）我院有健全的安全管理体系, 职责明确，责任到人。我们制定了医疗 质量及安全管理方案与考核标准，健全 完善了各项医疗管理制度职责。医疗质 量管理按

16、照管理方案和考核标准的要 求，定期深入科室进行监督检查，督促 核心制度的落实，检查结果以质量分的 形式与绩效考核方案挂钩，有效地促进 了医疗质量和医疗安全管理的持续改 进。 （二）加强了医疗质量和医疗安全 教育，医务人员的安全意识不断提高。我们通过安全大会的形式，对全员 进行质量安全教育，并与各科室有关人 员签定安全责任书。加强了法律、法规 及规章制度的培训和考核。举办了 “医 疗质量安全”等培训。安全检查检查结 束后，院质量控制科召开会议，认真研 究分析检查中发现的问题和纠纷隐患， 找出核心问题和整改措施，然后召开科 长、护士长、业务骨干会议进行质量讲 评，有效促进了医疗质量的提高。加强三基、三严的培训与考核，按