精品肾癌NCCN指南.docx

1、精品肾癌NCCN指南【关键字】精品肾癌NCCN指南2016.1版原始地址_Kidney/View.aspx?id=213相对于肾癌NCCN指南2015.3版，2016.1版更新如下KID-3和KID-4脚注脚注i由“对于含肉瘤成分为主的透明细胞型与非透明细胞型肾细胞癌，吉西他滨+多柔比星或吉西他滨+卡培他滨的化疗有一定的疗效(3级)”修改为：“对于含肉瘤成分为主的透明细胞型与非透明细胞型肾细胞癌，吉西他滨+多柔比星(2B级证据)或吉西他滨+舒尼替尼(2B级证据)化疗有一定的疗效(3级)”。脚注k增加“顺铂+吉西他滨”：对于肾集合管癌及髓样癌的治疗，化疗(卡铂+吉西他滨，卡铂+紫杉醇或顺铂+吉西

2、他滨方案)治疗可以获得部分缓解UPDATES肾癌手术治疗原则以下情况可行保留肾单位手术(部分肾切除术)某些小的单侧肿瘤(T1a或选择性T1b、T2a患者)孤立肾、肾功不全、双侧肾癌、遗传性肾癌开放手术、腹腔镜或机器人等技术可以用于开展肾癌根治术或部分肾切除术仅推荐术前影像检查提示肾上腺转移或术中发现肾上腺转移的患者进行区域淋巴结清扫术如未侵及肾上腺或不属于高危肿瘤(根据大小和位置)可保留肾上腺下腔静脉广泛受累患者的手术需相应专业医疗团队配合。观察或消融术(如冷冻或射频消融)：可以用于不能接受手术的T1病变患者;小病灶可以考虑活检以明确诊断，从而指导肿瘤筛查、射频消融治疗等;未开展与常规外科手术

3、(如开放手术，或利用腹腔镜进行肾癌根治术或部分肾切除术)进行疗效比较的期临床试验;射频消融手术的局部复发率高于传统手术晚期患者全身治疗前接受减瘤肾癌切除术通常应符合以下条件：一般情况良好(ECOG评分1.5倍正常值高限HGB10mg/dl(2.5mmol/L)初始诊断至接受全身治疗的时间间隔小于1年KPS评分70转移器官数目2个1Hudes G, Carducci M, Tomczak P, et al. Temsirolimus, interferon alfa, or both for advanced renal-cell carcinoma. N Engl J Med 2007;356

4、:2271-2281.KID-C正文概述据估计美国2014 年约有63,920 例新诊断病例，约13,860 例死亡。肾细胞癌(RCC)占所有恶性肿瘤的3.8%，诊断时中位年龄为64 岁。在过去的10年间(2002-2011)，RCC 发病率年增长1.6%。发病率增长的原因不明。肾脏肿瘤约90%为RCC，其中85%为透明细胞癌。其它少见类型包括乳头，嫌色细胞和集合管癌。集合管癌占肾癌不到1%。髓样癌是集合管癌的特殊亚型，最早被描述见于镰状细胞阳性患者。吸烟和肥胖为肾细胞癌的危险因素。肾癌有一些为遗传类型，最常见为von Hippel-Lindau 病(VHL)，是由VHL 基因突变引起的透明细

5、胞癌。筛查、流行病学以及预后(SEER)数据库分析显示局限期肾癌与进展期肾癌的五年生存率逐年提高(局限期：1992-1995 年的88.4%升至2004-2010 年的91.8%;进展期：1992-1995 年的7.3%升至2004-2010 年的12.3%)。5 年生存率最重要的预后因子为肿瘤分期、分级、局部侵犯程度、区域淋巴结是否转移和是否有远处转移灶。肾细胞癌依次转移至肺、淋巴结、骨、肝、肾上腺和脑。初始评估和分期典型RCC 表现为肾脏可疑肿块，通过CT 等影响学检查可以发现诊断。由于影像学检查(如腹盆腔CT 或B 超)的广泛应用，肾癌诊断率明显得到提高。肾癌导致的常见症状可表现为血尿、

6、腰部肿块及腰痛。还有患者表现为转移灶引发的症状，如骨痛，淋巴结肿大和肺部症状(肺或纵隔转移引起)。其它症状有发热、体重减轻、贫血或精索静脉曲张。低龄肾癌患者(46 岁)有可能是VHL 病，建议前往遗传肿瘤门诊进行进一步的检查与评估。患者应采集完整病史，以及进行仔细的全身体检，实验室检查应包括血常规、生化(包括血钙、肝功、LDH、和血肌酐)，凝血与尿液分析。腹部/盆腔CT(增强或平扫均可)和胸部影像学(胸片或CT)是评估之初最为重要的分期检查。如果考虑下腔静脉肿瘤受侵，应行腹部MRI 检查，或另外患者如果过敏或肾功不全不能使用造影剂时，可以进行MRI 检查来替代CT进行检查来明确肿瘤与分期。中央

7、型肿块应警惕可能为尿路上皮癌，这时候应考虑同时行尿细胞学和输尿管镜检查。除非合并有碱性磷酸酶升高或存在骨痛，否则骨扫描不作为常规检查项目。病史或查体怀疑脑转移时行脑CT 或核磁。细针穿刺活检也可以用于明确肾癌的诊断，以及用于可疑病灶的筛查。(腹部影像学检查有较高的诊断价值，术前细针活检常无必要，尤其是对于那些影像学较为明确的患者。但对于冰冻、射频消融及需密切随访的患者，细针活检通常作为诊断肾癌的依据。)虽然PET 用于肾癌的价值得到肯定，但当前单独应用PET 不是肾癌诊断与术后复查的标准手段。治疗方案的选择依赖于TNM 分期和组织学亚型。局限期的治疗外科手术切除仍是局限期肾癌治疗的一项有效治疗

8、手段，术式可选择根治性肾切除或保留肾单位手术，每种术式后续分别进行阐述。这两种术式都具有各自的优点与风险，需要在长期肾功能以及预计的无病复发时间之间进行平衡。根治性肾切除包括肾周筋膜、肾周脂肪、区域淋巴结和同侧肾上腺的切除。如果肿瘤侵犯下腔静脉，首选肾癌根治术。这些患者约一半获得长期生存。开放性、腹腔镜以及机器人辅助手术也可以开展根治性肾切除术，长期随访表明腹腔镜手术与开放性手术相当。最初保留肾单位手术仅用于行根治术将导致功能性无肾，必须透析的患者，包括孤立肾、对侧肾功能不全，双侧原发RCC 等情况。部分肾切除术目前已经获得与根治性肾切除术相当的预后数据，而肾癌根治术患者增加了罹患慢性肾脏病的

9、风险，而基于人群数据，慢性肾脏病可以增加心血管病的发生率与死亡率。与肾癌根治术比较，部分肾切除术可以保留肾功能，降低总死亡率与减少心血管事件的发生。遗传性肾癌如VHL 综合征，也可以考虑接受保留肾单位手术。现在对于病变为T1a、T1b(最大径7cm)且对侧肾功正常的患者进行保留肾单位手术，且日益增多，其疗效与肾癌根治术相似。因此如果能够使用保留肾单位手术，不应该考虑肾癌根治术。最近越来越多研究显示对于早期肾癌，部分肾切除术较根治性肾切除术可以获得更好的生存预后。目前一些有限的术后随访研究显示腹腔镜行部分肾切除术的肿瘤预后与开放性手术效果相当。部分肾切除术应该在肿瘤局部控制达到最佳的同时将血液阻

10、断时间最小化，达到理想状态下不足30 分钟。但是，有些病灶局限的肾癌，可能由于局部侵犯或位置因素而不适合行部分肾切除术。对于有经验的外科医师，腹腔镜手术、机器人辅助以及开放性部分肾切除术的疗效与预后大体相当。如果医疗条件允许的情况下，从期和期病变的患者应采取手术切除。区域淋巴结清扫区域淋巴结清扫并不能获得治疗益处，但能够提供相应的预后信息，这是因为几乎所有的淋巴结转移患者即使进行了淋巴结清扫术，也很快出现远处转移，淋巴结切除并非治疗目的而是提供预后信息，因所有淋巴结受累的患者尽管行淋巴结切除，但随后常出现复发或远处转移。据最新公布的欧洲肿瘤研究与治疗组织(EORTC)一项期临床研究比较了肾癌根

11、治术进行淋巴结清扫术与单独肾切除术的情况，结果显示两组人群在总生存、疾病进展时间或无进展生存时间方面没有显著差异，但是原发肿瘤的病理特征，如核分级、肉瘤成分、肿瘤大小、分期以及肿瘤坏死是影响肾癌根治术时淋巴结受侵可能的所有因素。淋巴结状态的评估基于影像学(CT/MRI)和手术时所见。但CT/MRI 可能无法探及正常淋巴结中的小转移灶。NCCN 肾癌委员会推荐区域淋巴结清扫术适用于那些术中可触及或术前影像学检查发现淋巴结肿大的患者。CT 发现淋巴结肿大的患者以及那些淋巴结显示正常却需要获取足够分期信息的患者。肾上腺切除术肾上极巨大病变或腹部CT 显示肾上腺异常的患者应该考虑同侧肾上腺切除。而影像

12、学提示肾上腺正常，或基于肿瘤大小与位置而并非高危的患者不适宜进行肾上腺切除。密切监测和消融技术密切监测的定义是用影像学手段，对初始肿瘤进行密切监测可推迟干预时间。适用于早期、肿块小的患者和那些合并其他疾病，且死于肾癌概率较低的患者。对于部分选择性患者，特别是老年人与身体条件高危的患者，密切监测或者射频消融术也是可以作为替代治疗，目前尚未开展射频消融与手术切除比较的随机期临床研究。NCCN 肾癌委员会制定了期(pT1a 和pT1b)、II 期以及期的治疗模式。期(pT1a)治疗NCCN 肾癌委员会推荐部分肾切除术作为期(pT1a)病变患者的首选治疗手段，其中充分的专业技术以及仔细挑选合适的患者是

13、比较重要的。对于单发小病灶，或者遇到需要保留肾功能情况，如孤立肾，或那些肾功能不全、双肾病灶以及遗传性肾癌的患者，绝大部分情况是可以适合部分肾切除术。开放性手术或腹腔镜都可以考虑进行部分肾切除术，如何选择取决于肿瘤的大小、位置以及外科医师的专业技能。一些局限型肾癌不适宜进行部分肾切除术，这时候推荐肾癌根治术。如果泌尿外科医师认为不适合接受部分肾切除术，NCCN 肾癌委员会将肾癌根治术列出作为期(pT1a)病变的替代选择。对于部分选择性期(pT1a)病变患者，可以选择包括密切监测以及热消融。密切监测可以作为局限期患者的一项选择，应该考虑到采用更积极干预措施干预缩短预期寿命以及增加死亡的过度风险。

14、短期与中期肿瘤预后表明对于小病灶密切监测也是合适的策略，如需要，可在进展后给予治疗。消融虽然远处无复发生存率与其他治疗相当，但与常规手术治疗比较，局部复发率增高，因此严格的病例选择以及充分讨论对于这些微创手术是极其重要的。(pT1b)期治疗对于T1b 肿瘤，部分肾切除术与肾癌根治术的预后相当，NCCN 肾癌委员会认为无论是部分肾切除术(可以实施的情况下)，还是肾癌根治术，都是T1b 肿瘤的标准治疗。-III 期的治疗通常情况下，部分肾切除术不适用于局部进展期肾癌。这种情况下，治愈性的治疗仍然是肾癌根治术。如果肿瘤侵犯下腔静脉，肾癌根治术是首选治疗，也是-III 期肾癌的标准治疗。下腔静脉/心房

15、血栓通常需要心血管外科医师协助，甚至建立静脉-静脉通路，或心肺旁路伴或不伴循环暂停。行下腔静脉/心房血栓切除手术根据原发肿瘤局部侵犯程度和下腔静脉的侵犯程度，其治疗相关死亡率可以达到10%，因此需经验丰富的医疗组。NCCN 肾癌委员会认为肾癌根治术是/期肾癌的唯一选择。部分肾切除术可能是小的单侧T2a 肿瘤患者的一种选择。局限期患者术后治疗和随访局限期患者接受手术治疗后约20-30%出现复发。肺是最常见的远处转移部位，发生于50-60%的患者。术后中位复发时间为1-2 年;多数在3 年内出现复发。经过对小肿块肾癌患者和行手术或消融肾癌患者的观察，NCCN 委员会制定出随访框架。NCCN 委员会

16、再次申明随访计划并非适合所有人，必须根据临床个体情况进行调整。尚无NCCN 委员会成员一致认可的随访计划，所有推荐均为2B 类。同样，仅提供术后5 年的随访指南，5 年以上的随访评估由医生决定。回顾性分析结果显示一部分肾癌术后患者复发发生在5 年之后，提示对于某些患者5 年后的随访仍有潜在价值。高风险患者是否需长期随访尚未得到证实，仍需更多研究完善肾癌随访策略。pT1a 期密切监测中的随访处于密切监测期间的随访，NCCN 委员会推荐前2 年每6 个月检查一次，后5 年每年检查一次，内容为：病史和查体及完整的生化检查。为研究肿瘤生长率，NCCN 委员会推荐自开始密切监测的前2 年每6 月内复查腹

17、部CT 或MRI;随后每年一次CT/MRI/US。在一项回顾性研究中，这三种检查方式(US/CT/MRI)均可用于精确预测病理肿瘤大小。因此，影像学检查有助于最佳的临床判断。对于活检阳性肾癌患者，推荐每年进行胸部影像学检查(胸片或CT)，以用于评估肺转移灶。如果有神经性症状、ALP 升高、骨痛或非正常放射痛，委员会推荐进行盆腔影像学检查，颅脑或脊柱CT/MRI 检查。pT1a 期消融治疗后的随访经消融治疗后的随访与密切监测的患者类似。对于消融治疗后的影像学检查，NCCN 委员会推荐除了评估疗效需每3-6 月复查外，腹部CT 或MRI(增强或者不增强)可每年复查一次直至5 年。NCCN 委员会推

18、荐对于活检证实为低危肾癌、非诊断性活检或之前肝转移灶未经活检评估的患者，每年复查一次胸片或胸部CT 评估肺部转移。委员会认为如果影像学提示病情进展，病灶较前增大或治疗区域出现新病灶时需重复活检。I 至III 期肾切除术后治疗与随访肾切除术后(手术完全切除病灶)辅助治疗的地位并没有得到确认。尚未发现全身治疗能降低复发可能。随机试验对比 -IFN、高剂量IL-2 或细胞因子联合治疗与单纯观察组对于局部进展、肾癌完全切除的患者，发现辅助治疗并未延长复发时间，生存并未得到改善。单纯观察随访仍为肾癌术后的标准处理。如果有可能，可选择适宜患者进入临床试验。目前有许多完成或仍在进行的关于靶向药物用于肾癌辅助

19、治疗的临床试验。术后辅助放疗不受益，即使是有淋巴结受累或肿瘤未切净的情况下也是如此。对于部分或根治性肾癌切除术的pT1a 和pT1b 患者：NCCN 委员会推荐在肾切除术后前2 年每6 月复查一次，之后5 年每年一次，内容为：病史、查体、完整的生化检查和其他检查。委员会推荐对于经部分肾切除术或根治术的患者，在术后3-12 月内要进行腹部基线检查(CT，MRI 或US)。如果最初术后检查为阴性，对于接受根治性肾切除术的患者，腹部检查超过12 个月后，复查时间由医生决定。对于接受部分肾切除术的患者，视个体危险因素考虑至少每年一次，为期3 年的复查。小肿瘤部分切除术后局部复发率为1.4%-2%vs

20、大肿瘤10%。委员会推荐视临床情况每年进行胸片或胸部CT 检查，为期3 年，推荐视临床情况进行盆腔、颅脑、脊柱影像学检查或骨扫描。对于II-III 期肾癌根治术患者，大肿块是局部复发和远处转移的高危因素，因此与pT1a 和pT1b 患者相比，需要更加频繁的检查。NCCN 委员会推荐在肾根治术后前3 年每3-6 月复查一次，之后5 年每年一次。5 年之后的随访根据临床情况由医生决定。完整的生化检查和其他检查被推荐前2 年每6 月一次，每年一次直至5 年。胸部CT、腹部CT 或MRI 基线检查应在术后3-6 月内进行，之后的影像学检查(胸部CT 或X 线，腹部MRI/CT/US)至少在前3 年每6 月一次，以后每年一次直至5 年。US 可作为低危患者随访选择，CT 更适合高复发风险患者的随访检查。委员会成员不赞成US 用于III 期患者的随访，对于II 期患者为2B类推荐。委员会提示5 年以上的随访根据临床情况而定。其他检查是指盆腔影像学检查，颅脑或脊柱CT/MRI，骨扫描等，这些检查均由临床情况而定。作为一项可替代的方案，NCCN 肾癌委员会建议基于UCLA 整合分期系统(UISS)的复查方案。UISS 评分系统是根据1997 年AJCC 分期、分级、ECOG评分分为低危、中危、高危用于局限期与进展期肾癌的术后复查